2611 заседание Хирургического общества Пирогова

25 июня 2025 г. (в 17:00)

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: А.Ю. Корольков

ДЕМОНСТРАЦИЯ

К.В. Павелец^1,2, Л.Е. Федотов^1,2, И.А. Соловьев^1,2,3, С.А. Калюжный¹, М.К. Павелец^1,2, Д.С. Русанов^1,2, В.В. Алферова¹, Ю.А. Петрова¹

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОСПАЗМА

4 СТАДИИ

¹СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». 191014, (главн. врач – д.м.н. И.А. Реутский)

²ФГБОУ ВО МЗ РФ СПбГПМУ (ректор — д.м.н., проф. Д.О. Иванов)

³ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

(нач.— академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. – д.м.н. Суров Д.А.)

Больная С., 53 лет, поступила в 5 ХО Мариинской больницы 16.12.2019 г. с жалобами на дисфагию. Считает себя больной в течение длительного времени. Обследована. По данным ВЭГДС, Rg установлен диагноз: «Кардиоспазм 3-4 стадии». 19.12.2019г. выполнена операция: пероральная эндоскопическая миотомия. Послеоперационное течение гладкое. Выписана 25.12.2019г. в удовлетворительном состоянии с явными улучшениями прохождения пищи. Через 4 месяца дисфагия рецидивировала. Повторно поступила в 5 хирургическое отделение 27.07.2020г. При ФЭГДС пищевод свободно проходим, расширен на всем протяжении, S-образно искривлён, перистальтика отсутствует, в просвете большое количество пены с примесью непереваренной пищи. 28.07.2020г. – гидродилятация кардиоэзофагеального перехода. Выписана 31.07.2020г. В последующем гидродилятация проводилась еще дважды. Учитывая рецидивирующий характер дисфагии в августе 2024 г. госпитализирована в 6 ХО для выполнения оперативного вмешательства в объеме субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом. Оперирована 07.08.2024 г. При ревизии кардиоэзофагеальный переход рубцово изменен. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Дигитопилороклазия. После мобилизации желудка из последнего сформирован трансплантат с сохранением интраорганной сосудистой магистрали. Далее правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5-ом межреберье. При ревизии пищевод на всем протяжении от трахеального сегмента до пищеводного отверстия диафрагмы мешковидно расширен, диаметром 10 см, S-образно искривлен. В куполе плевральной полости пищевод примерно 4 см в диаметре. Пищевод мобилизован до апертуры и пересечен. Препарат удален. Желудочный трансплантат переведен в правую плевральную полость, где в ложе удаленного пищевода в куполе плевральной полости сформирован инвагинационный эзофагогастроанастомоз по Цацаниди. В ходе формирования анастомоза в желудок проведен назогастральный зонд. Плевра над верхней третью трансплантата ушита. Послеоперационный период без особенностей. Рентген-контроль состоятельности ЭГА на 5-е сутки, после чего начато энтеральное питание. Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки.
Гистологическое исследование: Аганглиоз пищевода.
Через 8 месяцев жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо.
Цель демонстрации – обсудить тактику лечения и вариант оперативного пособия при кардиоспазме 4 стадии.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

П.К. Яблонский¹, А.Д. Оборнев¹, С.А. Смирнов², А.О. Нефедов¹,

Г.С. Беляев¹, И.С. Маменко¹, И.А. Гарапач¹

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОТЯЖЕННОГО ПИЩЕВОДНОКОЖНОГО СВИЩА

¹ ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – д.м.н., проф. П.К. Яблонский)

² ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – акад. РАН С.Ф. Багненко)

Перфорации пищевода, приводящие к формированию хронического пищеводнокожного свища встречаются весьма редко. В подавляющем большинстве случаев преобладает клиника острой перфорации. Среди этиологических факторов формирования пищеводного свища преобладают перфорации инородными телами, хронические инфекции и хирургические вмешательства на шейных позвонках. При формировании кожного свища, его отверстие, как правило, располагается на шее или грудной стенке, часто они открываются через хирургическую рану. Хирургическое лечение хронических свищей представляет весьма трудную задачу. Существует значительное количество методик от закрытия фистул с применением фибриновых клеевых составов до обширных хирургических вмешательств.
Женщина 44 лет госпитализирована в СПбНИИФ в феврале 2023. Из анамнеза известно, что в 2016 году через несколько недель после кесарева сечения под наркозом (со слов эпидуральный блок не эффективен) отметила эпизод повышения температуры до 39°С, боле в правом гемитораксе, продолжительностью около 3 недель, температуру и боли купировала приемом НПВС с положительным эффектом через 2 недели.
В дальнейшем подобные эпизоды повторялись 4-5 раз в год. За медицинской помощью не обращалась. В 2021 году отметила появление свищевого отверстия с гнойным отделяемым в правой поясничной области. По месту жительства выполнялись перевязки, периодическая антибактериальная терапия с временным положительным эффектом. Учитывая рецидивы свища, выполнила МСКТ грудной клетки 02.02.2023: свищ нижней трети пищевода в правую плевральную полость с формированием осумкованной эмпиемы, свищевой ход на уровне TH7 из пищевода в правое паравертебральное пространство доуровня TH10. По данным МРТ 03.02.2023 МР-картина костно-фиброзного блока тел Th7-Th8 позвонков, остеомиелит Th7-8.
В СПБНИИФ выполнена ФЭГДС: на 33 см по эндоскопу определяется дефект пищевода диаметром 2 мм окруженный грубыми рубцами. Таким образом, у пациентки имелась клиническая картина протяженного хронического пищеводнокожного свища. С целью уменьшения поступления содержимого через свищ, выполнена эндоскопическая гастростомия. Питание per os прекращено. Решено начать лечение с миниинвазивных вмешательств. 02.03.2023 Выполнено иссечение краев свища, клипирование устья свища. Тем не менее, при контрольной рентгеноскопии пищевода с контрастированием 10.03.2023 выявлено затекание контраста в свищевой ход. Принято решение выписать пациентку на амбулаторный этап с гастростомой ввиду возможности самостоятельного закрытия свища при питании через гастростому. Свищевой ход сохранялся. При МСКТ грудной клетки 11.05.2023 плевропищеводный свищ на уровне Th7- L3 с распространением вдоль поясничной мышцы и выходом на поверхность кожи. В сравнении с МСКТ от 02.02.2023 – размеры полости сохраняются прежними, свищевой ход между плевральной полостью и пищеводом достоверно не прослеживается. Определяются начальные признаки "затухания" спондилита Th8-Th10, L1. При контрольной ФЭГДС 17.05.2023: На 33 см от резцов по правой стенке округлый сквозной дефект до 0,4 см, в окружении рубцовой ткани. Кардия на 40 см от резцов, смыкается не полностью, на уровне хиатуса (ножек диафрагмы), z-линия равномерная. Учитывая сохраняющийся свищ, заподозрено нарушение пассажа содержимого по пищеводу, что может способствовать рецидиву свища. Выполнена эзофагоманометрия. Однако, данных за спастическое расстройство моторики не получено. 31.05.2023 выполнено эндоскопическое туннельное разобщение свища с клипированием его устья. При контрольной ФЭГДС 12.07.2023 на 33 см от резцов визуализируется свищ диаметром 0,1 см, выше свища в просвете визуализируются клипсы.
Вновь госпитализирована в СПБНИИФ 02.10.2023. Выполнена катетеризация кожного отверстия свища. По результатам бактериологического исследования отделяемого определяется рост S.aureus. По катетеру суточный дебет около 150мл. 05.10.2023 хирургическое закрытие свища через торакотомный доступ. Выполнена боковая торакотомия с 5 м/р справа, разделение спаек электрокоагуляцией. Ниже легочной вены визуализирован ход свища, который предварительно контрастирован метиленовым синим. Ниже бифуркации трахеи пищевод циркулярно выделен, вскрыт затек слева от пищевода, визуализировано с эндоскопическим контролем устье свища, циркулярно выделено, прошито сшивающим аппаратом, пересечено. Выполнена интерпозиция лоскута зубчатой мышцы между пищеводом и свищом. Послеоперационный период без осложнений. Энтеральное питание начато на 7 сутки после операции. Плевральный дренаж удален на 10 сутки. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 14 сутки после операции.
Таким образом, в представленном случае попытки миниинвазивного лечения оказались неэффективны несмотря на герметизацию устья свища и прекращение энтерального питания, вероятно, ввиду значительных рубцовых изменений. Тем не менее, обширное хирургическое вмешательство с миопластикой позволило добиться успеха с удовлетворительным качеством жизни.

ДОКЛАД

К.В. Павелец^1,2, Л.Е. Федотов^1,2, Д.С. Русанов^1,2,

М.К. Павелец^1,2, А.Д. Комарова¹

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АХАЛАЗИЕЙ КАРДИИ

¹СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главн. врач – д.м.н. И.А. Реутский)

²ФГБОУ ВО МЗ РФ СПбГПМУ (ректор — д.м.н., проф. Д.О. Иванов)

Цель доклада – показать необходимость дифференцированного и персонифицированного подхода к хирургическому лечению пациентов с различными стадиями ахалазии кардии, оценить влияние морфологической картины аганглиоза пищевода на эффективность использования всевозможных методик лечения ахалазии кардии на различных стадиях.
Материалы и методы. В докладе представлены результаты эндоскопического и хирургического лечения 26 (100%) больных с ахалазией кардии в период с 2021 по 2024 гг. Из них у 10 (38,4%) пациентов диагностирована II стадия ахалазии по Б.В.Петровскому, у 13(50,0%) – III стадия и у 3 (11,6%) – IV стадия ахалазии, соответственно. У 8 (30,7%) пациентов в качестве первичной модальности лечения выбрана баллонная дилатация кардии, в дальнейшем всем 8(30,7%) выполнена пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), 18 (69,3%) пациентам осуществлена ПОЭМ, при этом из них, 1 (3,8%) ранее перенес ПОЭМ, 1 - (3,8%) лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру. Всем пациентам до операции исследовалась моторика пищевода, интраоперационно выполнялась щипцовая биопсия из мышечного слоя с последующей оценкой наличия атрофии межмышечного нервного сплетения пищевода.
Результаты. Из 26 пациентов, которым выполнена ПОЭМ у 20 (76,9%) удалось достичь клинического эффекта в виде купирования симптомов дисфагии, гиперсаливации, средний уровень шкалы Eckardt 2,41. У всех 20 (76,9%) при гистологическом исследовании констатировано наличие межмышечных нервных сплетений.  У 2 (7,7%) с IV стадией ахалазии ПОЭМ был не завершён, ввиду чего через месяц после операции выполнено радикальное лечение в объеме резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом. У 4 (15,3%) пациентов с III стадией ахалазии в течении 6-18 мес. возник рецидив симптоматики, ввиду чего, в качестве предоперационной подготовки им выполнены 1-2 сеанса баллонной дилатации. После рестадирования у всех 4 (15,3%) констатировано прогрессирование заболевания до IV стадии, в связи чем им произведена субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом и формированием эзофагогастроанастомоза в куполе плевральной полости. У всех 6 (23,0%) пациентов, перенесших резекцию пищевода, гистологически был подтвержден аганглиоз межмышечных нервных сплетений. Несостоятельности анастомоза не выявлено ни в одном случае. В отдаленные сроки (12-48 мес.) отмечается удовлетворительная функция желудочного трансплантата, отсутствие дисфагии.
Вывод: пероральная эндоскопическая миотомия, в настоящий момент является «золотым стандартом» лечения ахалазии кардии. В случае атрофии межмышечных сплетений, наличия ахалазии III-IV стадии I манометрического типа для пациентов должен быть рассмотрен радикальный вариант лечения в объеме резекции пищевода. Выполнение биопсии мышечного слоя может во многом определять прогнозы отдалённых результатов эндоскопического лечения ахалазии кардии.