3.Доклад представлен сотрудниками:
1. ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (генеральный директор – д.м.н., профессор, академик РАН Шляхто Е.В.), Санкт-Петербург.2. ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор института – д.м.н., профессор Мануковский В.А.), Санкт-Петербург.3. ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор Сайганов С.А.), Санкт-Петербург.4. СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач – д.м.н., профессор Петров С.В.), Санкт-Петербург.5. ГАУЗ ПК «ГКБ №4» (главный врач – Ронзин А.В.), ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор д.м.н., профессор Благонравова А.С.), г. Пермь.6. СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница” (главный врач – Реутский И.А.), Санкт-Петербург.7. ГАУЗ СО "Городская клиническая больница №40", (гл. врач – Прудков А.И.), Екатеринбург.8. ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград (ректор – д.м.н., профессор Шкарин В.В.), Волгоград9. ГБУЗ “Челябинская областная клиническая больница» (главный врач – д.м.н., профессор Альтман Д.А.), ЧелябинскБ.В. Сигуа1,3, А.Е. Демко2, С.В. Петров 3,4, В.А. Самарцев5, А.А. Завражнов6, П.А. Котков1,4, И.А. Соловьев6, Е.В. Нишневич7, И.В. Михин8, И.Я. Бондаревский9, А.В. Глебова 6, М.П. Кузнецова5, А.А. Курков3, В.П. Земляной3МНОГОЦЕНТРОВОЕ НЕРАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ ТОНКОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Цель доклада: показать оценку эффективности и безопасности способов декомпрессии тонкой кишки у пациентов с доброкачественными формами тонкокишечной непроходимости.
Успех лечения больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) определятся множеством факторов, среди которых фигурирует коррекция явлений интраабдоминальной гипертензии и эндотоксикоза путем проведения интраоперационной декомпрессии тонкой кишки. Отсутствие в отечественной практике убедительной доказательной базы в пользу выбора конкретного метода зондовой декомпрессии кишки у больных с острой кишечной непроходимостью и послужило основанием для данного сравнительного исследования.
Настоящая работа была проведена в формате многоцентрового когортного ретроспективного исследования, включавшего анализ результатов лечения 315 больных, оперированных по поводу доброкачественных форм кишечной непроходимости, которым интраоперационно выполнялся один из 3 вариантов декомпрессии кишки – установка зонда в желудок (175), за связку Трейтца (68) и тотальная назоинтестинальная интубация (72). Так как работа было посвящена оценке эффективности различных методик зондовой декомпрессии кишки, хирургические манипуляции, неизбежно сопровождающиеся вскрытием просвета ЖКТ и эвакуацией кишечного содержимого, были исключены из клинического материала, как и наличие осложненной хирургической инфекции. Сравниваемые группы формировались с применением процедуры оптимального сопоставления во избежание влияния на исход отобранных конфаундеров, среди которых фигурировали возраст, длительность ОКН, сумма баллов по шкалам CIRS-G и APACHE II, а также уровень креатинина.
На основании проведенного исследования были сформулированы следующие заключения:
- выбор между простым назогастральным дренированием и заведением зонда за связку Трейтца не влияет на скорость восстановления адекватной перистальтики в послеоперационном периоде (2,0±1,0 против 2,1±1,1 суток соответственно), хотя извлечение зонда, установленного интраоперационно в начальные отделы тонкой кишки, осуществляется в среднем на сутки позже (р=0,62). Что касается частоты структуры послеоперационных осложнений и летальных исходов, то значимых отличий по данным параметрам среди сравниваемых больных выявлено не было: частота летальных исходов среди больных с назогастральным дренированием составила 3,0% (2 больных) против 8,8% (6 пациентов) в группе пациентов с интубацией начальных отделов тонкой кишки (р=0,14);
- установка длинного кишечного зонда не способствует ускорению восстановления перистальтики, напротив, у больных с назогастральным зондом адекватная кишечная деятельность фиксировалась в среднем на сутки раньше (2,6±0,7 против 1,5±0,7 суток, р=0,01). Влияния назоинтестинальной интубации на частоту и структуру нелетальных осложнений обнаружено не было, чего нельзя сказать о послеоперационной летальности, которая была в группе больных с длинными кишечными зондами наиболее высокой, составив 19,4% (14 пациентов). При этом, наиболее часто причина летального исхода была связана с развитием интраабдоминального осложнения, в то время как среди пациентов с короткими зондами такой тенденции не наблюдалось.
Установка длинных кишечных зондов для осуществления декомпрессии кишки у больных с доброкачественными формами ОКН была ассоциирована с наиболее высокой летальностью за счет роста количества интраабдоминальных осложнений. Сделать однозначный выбор между дренированием начальных отделов тонкой кишки или изолированной установки зонда в желудок на основании полученных данных невозможно, т.к. существенных отличий по изучаемым исходам у этих групп больных выявлено не было. Процедура PSM несколько повышает методологическое качество ретроспективных исследований, но более уверенные выводы можно делать лишь на основании рандомизированных работ, что обосновывает целесообразность их проведения.
Вопросы и ответы
Проф. Н.А. Бубнова: Глубокоуважаемые коллеги, глубокоуважаемый Павел Александрович, я присутствую почти на всех заседаниях Пироговского общества. Сегодня, благодарю Вас за выступление, необычно, что девять учреждений участвуют в этом докладе. Вот мне хотелось бы узнать, мы знаем все наши родные представленные здесь учреждения, а вот роль Перми, Екатеринбурга, Волгограда и Челябинска, будьте добры, отразите. Спасибо.
- Если говорить про конкретный объем клинического материала, то в Петербурге основная масса пациентов была набрана действительно в Елизаветинской больнице, Институте Скорой помощи, Мариинской больнице. Чуть-чуть больше из Елизаветинской больницы и чуть меньше из прочих. Что касается петербургских стационаров, на них приходится порядка 35 процентов клинического материала.
Проф. Н.А. Бубнова: Что такое доброкачественная кишечная непроходимость? Не понимаю, если где-то в литературе кто-то это пишет или переводится на английский язык, ну возможно. Но как может доброкачественная непроходимость быть? Откуда этот термин-то взялся? У Вас название написано. Да, у Вас в названии написано “доброкачественная кишечная непроходимость”. Вот ответьте, пожалуйста, что это такое?
- Да, здесь вы, безусловно, правы. Вероятно, термин “неопухолевая” был бы удачнее.
Проф. Э. Э. Топузов: Получше. Ну, она не называется доброкачественной или злокачественной. Вы же сейчас говорите не про опухоль, а про непроходимость. То есть непроходимость бывает злокачественная, а бывает доброкачественная? Это абсолютно неправильный термин. Вы извините, что я так критически выступаю.
Проф. Э. Э. Топузов: Из доклада, честно говоря, может, я уже организатором совсем стал или просто онкологом, но я половину не понял представленных цифр. В слайде у Вас вижу, что, если в желудок установить зонд, койко-день в реанимации 1,9, а если его поставить в кишку, там длинный, либо за связку Трейца, он получается почти 3 дня. То есть вывод напрашивается такой, надо дренировать только желудок. Так получается? А выводы совершенно другие. Проф. Э. Э. Топузов: Скажите, пожалуйста, в одном из слайдов, может я неправильно увидел, но мне показалось, что у вас указана летальность 19,4%. Вы тоже прокомментируйте, пожалуйста, что это за такая летальность при доброкачественной тонкокишечной непроходимости.
- Что касается конкретных сроков пребывания в реанимационных отделениях, там и общий койко-день тоже был. Действительно, у больных с длинными зондами эти показатели были в среднем выше. Почему так? - Вероятно, потому что сам по себе установленный длинный кишечный зонт предрасполагает к более длительному пребыванию в реанимационном отделении, а это косвенно отражается на длительности пребывания больного в стационаре в целом. Это то, что касается длительности пребывания. Летальность 19,4%, с чем она может быть связана? Вероятно, с тем, что мы, как правило, рассматривали пациентов, у которых изначально были показания к дренированию тонкой кишки. Это больные с изначально достаточно тяжелой формой кишечной непроходимости, То есть, это пациенты, у которых расширенная тонкая кишка. Был слайд, га котором показано, что средний диаметр кишки составлял порядка 4−5 см в разных группах. Опять-таки, у существенного количества больных были достаточно серьезные признаки микроциркуляторных расстройств. То есть, имели место признаки, которые являлись показаниями для дренирования тонкой кишки.
Проф. Э. Э. Топузов: Я редко бываю на Пироговском обществе, но, честно говоря, удивлен. Вы говорите, что это тяжелые больные, с летальностью 94%. А в следующем слайде указано, что таким больным надо ставить зонд только в желудок. Критерии отбора какие? Слова красивые, а пациенты в исследовании не рандомизированные. И я, честно говоря, не совсем понимаю, как так. В докладе рассматривается эффективность различных способов декомпрессии при кишечной непроходимости. Вы говорите, что дренирование желудка - эффективный способ. А это больные такие же, когорты сравнения одинаковые? Надо написать, что в первой группе были больные с благоприятным прогнозом, и им ставили зонд, или не ставили. У Вас в докладе начинается с того, что в рекомендациях написано не ставить зонд, а в докладе Вы говорите о том, что выбираете больных, которым надо ставить зонд. Я не понял, просто объясните мне, в чем суть… Я не критикую, я даже выступать не буду после этого.
- Мы планировали наше исследование и проводили его до последних клинических рекомендаций 2025 года, и тогда рассматривались показания к дренированию. Что касается полученных результатов, то да, интестинальная интубация длинным зондом продемонстрировала наихудшие результаты. Поэтому мы, собственно, и не рекомендуем.
Проф. Н. Ю. Коханенко: Скажите, пожалуйста, насколько корректно группировать больных из разных городов, из разных районов. Иван Анатольевич докладывал, в их учреждении такая же тактика. А у других - иная тактика… Как можно сравнивать - это первый вопрос.
- Насколько корректно сравнивать группы больных полученных из разных лечебных учреждений с какими-то местными различными? Скажем так, своими правилами лечения, подходами, приказами и прочее? Действительно, это накладывает свой определенный отпечаток на исследование. С другой стороны, надо понимать, что мы отбирали из перечисленных учреждений не отдельную группу, о всех пациентов с кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. Иными словами, из каждого учреждения были включены пациенты, которым ставили длинный зонд, и пациенты, которым ставили зонд за связку Трэйтца, и пациенты с обычным назогастральным дренированием. По идее, такой подход должен нивелировать отличия. По большому счёту, с такой же проблемой мы сталкиваемся, когда проводим систематические обзоры и метаанализы. Мы берём рандомизированные исследования, которые проводили совершенно разные люди в разное время, а может быть и в разных странах. В то же время, это не мешает нам проводить систематические обзоры и на этом основании делать какие-то выводы. Да, определенные ограничения, безусловно, это накладывает, но мы миримся с ними в угоду повышения мощности исследования и увеличения количества больных, которые в него входят.
Проф. Н. Ю. Коханенко: Насколько корректно вот то, что Эльдар Эскандерович сказал: кому ставить желудочный зонд, понятно. Если не запущенная кишечная непроходимость - зонда хватит. Запущенная, нужно интубировать. Как их сравнивать? Летальность у тяжелых пациентов 20%, а у тех, кому зонда достаточно, вообще нет летальности?
- Что касается однородности сравниваемых групп, у всех пациентов имело место достоверное расширение кишки до 4 см. По большому счету, им всем было показан тот или иной вариант дренирования пищеварительного такта. Кому-то это был сделано интестинальным путем на всю длину тонкой кишки, кому-то - просто зонд в желудок. То есть, эти группы были по основным параметрам сравнимы. Критерии, по которым группы различались - это 4 указанных. Мы провели математическую процедуру, которая позволила выровнять эти параметры.
Проф. М.Д. Ханевич: Вы знаете, как ни странно, мне вообще-то понравился доклад, который прозвучал сейчас. Взяты совершенно разные учреждения, где была выбрана одинаковая тактика. Четыре сантиметра диаметра тонкой кишки и более, да, для того, поставить показания. Потому что, к счастью, кишечная непроходимость, как и перитонит, не являются показаниями к интубации тонкой кишки. Показанием к интубации тонкой кишки является ее состояние. Единственное, на что хочу обратить внимание, это очень высокая летальность. Вот что Эльдар Эскандерович отметил, сумасшедшая летальность. Второй важный момент, который вы исключили, это коморбидность пациентов. Не рассмотрено вскрытие тонкой кишки во время операции, то есть ее резекция. У вас такая группа пациентов в итоге получилась, что вообще летальности не должно быть. И под сомнение ставится даже вопрос о целесообразности интубирования кишки вообще. Наверное, всем надо было ставить в желудок зонд и на этом заканчивать операцию. Потому что сама интубация в таких случаях приносит больше вреда, чем пользы. Надо кишку интубировать по показаниям. Вопрос в том, кто определял эти все критерии? Это было задание от хирургического сообщества в России, или как? На чём основывалось это исследование, инициация шла откуда?
- Нами предварительно был оформлен протокол исследования, где все эти аспекты были указаны критерии отбора пациентов, исключительно больных, которым по интраоперационной картине показана была интубация тонкой кишки. То есть это были больные с существенным расширением тонкой кишки. И это было не госзадание, то есть это не спонсируемое исследование, если вы об этом.
Проф. М.Д. Ханевич: Это не спонсируемое исследование, просто возник интерес к проблеме?
- И мой, в том числе.
Проф. А.С. Прядко: Спасибо за интересный доклад! Тем более что у нас в России очень мало таких исследований мультицентровых. И, по всей видимости, вы проводили без соответствующего финансирования и без статистической группы поддержки, как это делается за рубежом. Есть наши национальные рекомендации, есть европейские, есть американские. Вы нашли какие-то национальные особенности интубации тонкой кишки, которые отличаются от общепринятого положения за рубежом. А нашли ли вы те положения по результатам своего исследования, которые можно потом будет включить в наши клинические рекомендации?
- Отличительная черта полученных в исследовании результатов то, что у нас по-прежнему достаточно часто практикуется установка длинных кишечных зондов. Около 20% больных были с тотальной интубацией. Следующий момент, у нас редко практикуется дооперационная интубация тонкой кишки, установка зонда за связку Трейтца. Напротив, это является выраженным зарубежным трендом. В зарубежной литературе в большей степени ведутся споры не об интраоперационном варианте декомпрессии, а дооперационном, в рамках неоперативного лечения. Что касается какого-то внедрения в клинические рекомендации, то вопрос, на самом деле, наверное, дискуссионный. Всё, что мы можем с достаточно большой степенью уверенности сказать, что длинные кишечные зонды связаны результатами лечения, мягко говоря, хуже, чем все прочие. Выбирать следует между простым назагастальным дренированием и установкой зонда в проксимальный отдел тонкой кишки. А что лучше - пока какой-то вывод однозначно сделать мы не можем. Спасибо.
Проф. Р.Г. Аванесян: Большое спасибо за доклад, Александр Ильич. У меня вопрос перекликается с вопросом Андрея Станиславовича. Вы ихзучиди много метаанализов, где указывались такие же практически исследования, но уже контролируемые и так далее. Ваши данные коррелируют с их данными или нет? Или не похожи?
- Да, в целом коррелируют. Единственное -за рубежом нет исследований, которые бы включали пациентов с длинными кишечными зондами, поэтому сравнить особо не с чем. Что касается простого назогастального либо назоинтестинального дренирования, то, опять-таки, в большей степени предпочтение отдаётся дренированию начальных отделов тонкой кишки. Так что, в целом, совпадают.
Д.м.н. М.В. Лазуткин: Каким образом оценивалось восстановление перистальтики кишки во всех стационарах, которые участвовали в этом исследовании? Это, по сути, субъективные данные: дневниковая запись, что выслушиваются кишечные шумы, факт в истории болезни отхождения газа или стула, или какой-то объективный критерий? Как минимум УЗИ признаки восстановления перистальтики, пассаж и так далее?
- Проводилась исключительно субъективная оценка: аускультация живота. То есть каких-то специфических инструментальных исследований - УЗИ, пассажа контраста - не выполнялось. Как правило, необходимость инструментальных исследований возникала, если имел место какой-то кишечный спазм. Вот там инструментальные исследования практиковались. В рядовых случаях обычная аускультация.
К.м.н. Р.Э. Топузов: Коллега, большое спасибо за доклад. В ходе ответов на предыдущие вопросы прозвучало, что за рубежом нет исследований с длинными зондами, но есть исследования с гастроинтестинальными зондами. И у вас длинный зонд и назогастральный были представлены как разные методы лечения. Назрел вопрос, а какое определение длинного зонда? Что его отличает от обычного назогастрального? Вероятно, есть какая-то длина, до которой это назоинтестинальный, а далее - длинный? Или как еще? Как вы различали, тем более по записям истории болезни, какой зонд используется? Длинный или назоинтестинальный?
- Здесь значение имеет действительно длина и толщина зонда. Мы говорим про дренирование начальных отделов тонкой кишки. По сути, это тот же самый назогастральный зонд, заведенный за связку Трейца. То есть, какого-то специфического зонда для начальных отделов тонкой кишки, насколько я знаю, не существует. Что касается тотальной интестинальной интубации, то стандартный зонд по типу Эббота-Миллера, трехметровый. То есть, каких-то специфических зондов для интестинальной интубации начальных отделов мы не применяли. По сути, насколько хватало желудочного, столько и интубировали.
К.м.н. Р.Э. Топузов: Вероятно, по длине. Где граница между тем, что Вы интерпретировали как обычный назогастроинтестинальный зонд, и длинным зондом? Вы сейчас озвучили в ходе ответа на первый вопрос, что разница в длине. Какой размер? Больше, какой длины? От какого параметра считается, что зонд длинный, а короче это - назогастроинтестинальный зонд?
- Нет существенных вариаций по длине. Есть кишечный зонд трехметровый толстый, и есть назогастральный стандартной длины. Промежуточных каких-то вариантов нет.
Прения
Проф. А.С. Прядко: Уважаемый председатель, уважаемые коллеги, мне очень понравился доклад, потому что, это очень сложная тема. Взяться за многоцентровое исследование… Коллектив авторов настолько уважаемый, но все равно - это разные школы, разные регионы, разные подходы в хирургии. Возможно, докладчик немножко не сумел расставить акценты работы. Следует признать, что отрицательный опыт, в том числе - высокая летальность при интубации всей тонкой кишки - полезный опыт. Потому что он показывает именно то, что мы делаем неправильно. И те догмы, которые у нас в хирургических школах сложились, особенно за пределами мегаполисов, и от которых надо уходить. Если брать, например, наш регион, Ленинградскую область, то, несмотря на запрет установки зондов Эббота-Миллера, появляются новые хирурги, которые приезжают из других регионов и, вы не поверите, они связывают обычные зонды для того, чтобы сделать из них длинный зонд и всё равно интубировать кишку. Я спрашивал о национальных особенностях. Есть ли национальные особенности? Они есть. И, к сожалению, они не в лучшую сторону, эти национальные особенности. Если мы будем проводить такие мультицентровые исследования и показывать, что делать не нужно, тогда в наших рекомендациях, можно писать более смелые вещи. Не просто, что кому-то показана, а может быть не показана интубация кишки. Можно будет написать более конкретные рекомендации, которые будут выполнять не только в мегаполисах, но и во всех регионах. Поэтому, мне кажется, что это прекрасный доклад, И это только первый опыт. Очень сложно проводить такие исследования. Первый камень в фундамент, который заложен. Спасибо.
Проф. Н.Ю. Коханенко: Доклад, безусловно, интересный. Решили проанализировать проблему во всей стране. Такая попытка, наверное, имеет право быть и приветствуется, но, по-моему, это некоторые положения не очень корректны. Я согласен, на Западе этим занимаются специальные компании, они вырабатывают критерии включения, анализируют… И статистическая обработка у них гораздо сложнее. Даже на своем опыте, а я работал в пяти больницах, начиная от Первого медицинского университета, кафедры госпитальной хирургии. Везде немножко разная тактика. Иван Анатольевич в своей демонстрации показал, что в некоторых больницах операции идут по 12 часов при спаечной болезни. Совершенно правильно, есть и такой подход. Поэтому, я повторяю, даже в нашем городе разные подходы в разных больницах, а в стране - тем более. И как сравнивать клиники Перми и Санкт-Петербурга? Как сравнивать зонды для интубации? Есть 6. а есть 20 миллиметров в диаметре. Каким зондом интубировали? И как долго его держали? И как сравнивать группы, которым поставили только назогастральный зонд? Кому интубировать кишку при острой кишечной непроходимости? Тоже очень все сложно сопоставлять. В отношении целесообразности применения водорастворимого контраста и бария я хочу поддержать Ивана Анатольевича. Я перинатальный центр в Педиатрическом институте консультирую с его основания, наверное, лет 15. И не так давно, у больной развилась ранняя кишечная непроходимость. Сказал дать барий. Дали водорастворимый контраст. Два рентгенолога. Говорят, контраст в толстой кишке. Пока я не приехал, не сравнил снимки. Да там ничего не видно при водорастовримом контрасте. Дали барий и через 6 часов мне было ясно, что дальше делать.
Проф. Д.И.Василевский (председатель): Уважаемый Николай Юрьевич, мы сейчас говорим про целесообразность установки зондов, а не про барий.
- И про контраст тоже. Я попросил, покажите мне снимок с водорастворимым контрастом. Не показали. Смотреть, анализировать этот снимок через двадцать четыре часа - да. В отношении интубации: запущенную непроходимость - да, нужно. Если петли кишки расширены более 5 сантиметров - надо интубировать. И назогастральный зонд вряд ли поможет. Если есть перитонит, если сделана резекция тонкой кишки, если есть странгуляционная непроходимость - я считаю, что нужно проводить интубацию. Михаил Дмитриевич больше специалист в отношении непроходимости, сторонник безусловной интубации. Наверное, он скажет более конкретно. На самом деле еще раз хочу сказать: то, что докладчики занимаются этой проблемой и занимаются давно и упорно - вот это нужно приветствовать, безусловно. И доклад многим понравился, и мне в том числе. Проф. М. Д. Ханевич: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, в этом году уже второй раз поднимается вопрос о применении кишечных зондов для интраоперационной декомпрессии тонкой кишки. Сразу несколько замечаний. Первое, это назоинтестинальный зонд. Можно назвать его назогастроинтестинальный зонд, но это не зонд Миллера-Эббота. Зонд Миллера-Эббота предназначался для консервативного разрешения, в том числе и спаечной кишечной непроходимости, когда под силой тяжести различных приспособлений в начальном отделе тонкой кишки зонд продвигался по мере опорожнения тонкой кишки. Давайте называть вещи своими именами. Назоинтестинальный зонд - это первое. Второй момент. Очень сложный доклад и сложная тематика. Я думаю, Бадри Валерьевич, что его нужно было делать Вам, а не молодому доктору. Потому что, может быть, Вы бы построили доклад по-другому. Очень интересная, актуальная тема, продолжает быть актуальной. Тем более, что каждое новое предложение к рекомендациям по лечению кишечной непроходимости и перитониту касается только интубации тонкой кишки, всё остальное - остаётся. А вот по кишке - то интубировать, то не интубировать… И так далее. Всё-таки интубировать или не интубировать? Конечно, интубировать, но должны быть четкие показания. Многие ссылаются на зарубежных авторов. Уважаемые коллеги, многие из вас, может быть, посещали зарубежные клиники. Мне посчастливилось немного попрактиковаться в клинике Амарда Хаммера в Нью-Йорке. Возможно, вы знаете эту клинику, она недалеко от Харлема находится, известного негритянского района. Я могу сказать, наши приемные отделения на 50%, а может даже больше, выглядят приличнее, чем приемный покой там. Там надо побывать. Вот и я видел кишечную непроходимость по скорой помощи. У них это рутинная методика - дренирование тонкой кишки при кишечной непроходимости. Единственно, что решается - это вопрос об одномоментной интубации. Большинство, 90% случаев, делается одномоментно. То есть интубируют и все. На они этом заканчивают с кишкой. Значит, какая бы кишка, в общем-то, ни была, они интубируют. А потом проводят послеоперационное медикаментозное воздействие, и таким образом стараются стимулировать моторику тонкой кишки. Поэтому, когда говорят, что вот мы должны писать… Они могут писать, а могут и не писать. Это их компетенция. Следующий момент - вопрос касается показаний. Расширение просвета тонкой кишки не является показанием для ее интубации. Показанием для интубации тонкой кишки является ее паралитическое состояние, парез. Мы оперируем кишечную непроходимость эндовидеохирургически. Бывает кишка 3-3,5-4 см, даже больше, одну спайку рассекаем - и активизировалась перистальтика, и содержимое пошло в дистальные отделы, и никто не интубирует. Зонд в желудок, да, заводится, и на этом все заканчивается. А если это тяжелый спаечный процесс, когда вовлечено больше половины тонкой кишки или вся тонкая кишка, а еще и толстая кишка, как ее не интубировать? Надо интубировать. Другое дело, что нужно интубировать по правилам, по законам. Они уже отработаны. Частично они изложены в этих двух монографиях. Называется глава “дренирование тонкой кишки”. Я две книжки взял. В одной монографии при перитоните, в другой при кишечной непроходимости. Бадри Валерьевич, я вам хочу вручить их, возьмите, пожалуйста, они написаны были еще в 1984 году. Я думаю, монографии не потеряли значение. Посмотрите их. Спасибо.
К.м.н. А.М. Белоусов: Уважаемый председатель, уважаемые коллеги, после столь авторитетных докладчиков, что-то говорить сложно. Я вышел, чтобы с извинением сместить акцент внимания именно с интестинальной интубации, на методологию исследования. Ведь перед нами уникальная работа для нашей российской хирургической школы, потому что представлено большое количество ведущих по данному вопросу лечебных учреждений, как нашего города, так и нашей страны. Проведен колоссальный труд, огромная титаническая работа по вычленению одного единственного фактора. Методология этой работы открывает перед нами новые возможности по проведению многофакторных анализов, по исследованию конкретного влияния, конкретного критерия на исход заболевания. Я думаю, что публикации по этой работе уже есть и будут дальнейшие. Они сопоставимы с масштабными западными публикациями, на которые мы даже в рамках дискуссии ссылаемся, как на основополагающие. Не удалось задать докладчику вопрос. Я думаю, на основании этого исследования вполне возможно следует провести проспективное исследование по оценке влияния на исход лечения конкретно этого фактора. Поэтому я хотел бы выразить восхищение именно статистической частью этой работы, которая, я думаю, была колоссальная. Спасибо.
Проф. Д.И. Василевски1й (председатель): Я 15 лет назад в этой аудитории рассказывал про комбинированное лечение пищевода Барретта: эндоскопия, хирургия, отдаленные результаты. Доклад был на 20 минут. Потом еще приблизительно час были критические выступления в разных интерпретациях: “что такое пищевод Барретта?”, “это вообще врожденная патология и встречается в детском возрасте”, “я его никогда не видел, но видел рак пищевода” и т.д. Я вспомнил к тому, что любые спорные темы, конечно, вызывают дискуссию, в том числе и полярную. Это прекрасно. Занимать позицию авторов доклада или любого из выступивших в дискуссии уважаемых профессоров, дело взглядов. Каждый имеет право на личную точку зрения. Я озвучу свою, прежде чем пригласить Бадри Валерьевича, как идеолога этого исследования. На мой взгляд, просто праздник математики. Мне, как любителю Виктора Пелевина, вообще все понравилось. Трансгуманизм.
Прошу вас, Бадри Валерьевич. Просьба выступать кратко, по существу.
Проф. Б.В. Сигуа: Кратко не получится, но по существу. Глубокоуважаемый Дмитрий Игоревич, дорогие коллеги. В 1934 году два гастроэнтеролога Эббот и Миллер разработали зонд, не с лечебной целью, а с диагностической. Они никакого отношения к хирургии не имели. А зонд так и называется Эббота и Миллера, а само дренирование называется “по Вангенстину”. Это историческая справка. Я позволю себе высказаться, именно потому, что я знал, что будет такая дискуссия. И решил выступить в конце, с учетом того что это спорный доклад. Таким образом, в середине 20 века в англоязычной литературе интубация тонкой кишки по Вангенстину зондом Эббота-Миллера получила большое распространение. Но к началу 90-х все публикации по интубированию тонкой кишки зондом Эббота-Миллера по методу Вангенстина исчезла в англоязычной литературе и осталась только работах на просторах постсоветского пространства. С учетом того, что Антон Павлович Чехов в свое время сказал, что национальной таблицы умножения не существует, как не существует и национальной науки, мы позволили себе посмотреть, а что происходит в мире вообще, в целом, в этом направлении. И в 2017 году в четвертом номере Вестника хирургии имени И.И. Грекова у нас вышла статья, довольно интересная с моей точки зрения, буду не скромен. Называется она «Зонд Эббота - Миллера. Ставить или нет?». И когда мы обнаружили, что в мире никто этим не занимается, мы решили выяснить, а почему, собственно говоря. Почему? Только на просторах постсоветского пространства мы используем эту методику. И, конечно, Эльдар Эскандерович абсолютно прав, задав вопрос о названии доклада. Конечно, это название, заимствованное из англоязычной литературы. Речь идет, конечно, о неопухолевой острой кишечной непроходимости. Но оно взято именно потому, что у нас в каждом учреждении, в каждом городе, на каждой кафедре есть своя терминологическая база. И их довольно сложно сопоставлять в целом. По поводу самого исследования, я, во-первых, хочу поблагодарить всех, соавторов. Четыре учреждения из Санкт-Петербурга… Прозвучал вопрос по поводу остальных учреждений, представляющих другие регионы. Это Волгоградский университет, это Пермский университет, крупная больница из города Екатеринбурга номер 40, где главным врачом является хирург, профессор Прудков Александр Иосифович. И больница из Челябинска крупная. Как же нам было привести в соответствие ключевые параметры исследования? Для этого был разработан протокол, и мы очень долго и тщательно обсуждали все пункты этого протокола. Не могу не вспомнить, конечно, книжку Моше Шайна, который сказал, что я выделяю 8 степеней доказательности. Восьмая степень доказательности - это личное мнение эксперта. Седьмая степень доказательности - у меня была группа пациентов, я ее никогда не публиковал, но результаты у меня были лучше. Первая степень доказательности - это многоцентровые исследования, рандомизированные, это самые сложные исследования. Мы пациентов для исследования набирали полтора года. И обрабатывали данные еще полгода. Собственно говоря, о чем речь-то идет? Вопрос очень простой. Почему нигде в мире длинный зонд Эбботта-Миллера по методу Вангенстина не ставят? А мы продолжаем это ставить. И мы пришли к таким очень скромным выводам, потому что мощность исследования не позволяет делать однозначных выводов. Не знаю, это плохо или это хорошо. Ставить зонд за связку Трейца, как показал опыт, этого достаточно. Да, мы просим прощения за то, что доклад действительно перегружен математическими подробностями. Откуда летальность 20%? Летальность 20% у больных с кишечной непроходимостью, с явлениями полиорганной дисфункции, это еще небольшая цифра. Возможно ли, сопоставлять данные с разных учреждений? Да. Если мы не научимся это делать, у нас, к сожалению, не будет таких больших данных, которые позволят нам постулировать те или иные положения рекомендаций. Еще одна вещь, о которой я хотел бы сказать, и с большим удовольствием на этом остановлюсь. Это первое многоцентровое исследование, которое было проведено в нашей стране, первое, по интубации тонкой кишки. И второе исследование, о котором Иван Анатольевич обмолвился, также было в содружестве с теми же учреждениями - по консервативному ведению пациентов с кишечной непроходимостью. Это было тоже первое исследование многоцентровое, которое было доведено до ума и опубликовано. Это действительно большой, очень большой труд большого коллектива. Я хочу поблагодарить всех, кто выступил сегодня в дискуссии. Тема открытая, мы не поставили на ней точку, мы поставили многоточие. Пока из того, что у нас получилось, довольно сложно психологически себя заставить, и Михаил Дмитриевич абсолютно прав, не использовать длинные зонды для интубации кишки. Конечно, если отсутствует перистальтическая волна, если расширения кишки в виде баллонов, довольно сложно себя заставить не поставить, извините за тавтологию, длинный зонд Эббота-Миллера по методу Вангенстина. Сложно это сделать. Но все данные говорят о том, что мы с точки зрения доказательной медицины только можем навредить пациенту. Достаточно завести зонд за связку Трейца, и этого оказывается достаточно. Спасибо вам большое. Если был излишне эмоционален, простите.
Проф. Д.И. Василевский (председатель): Спасибо. Господа, я думаю, что на этом мы можем завершать. Бадри Валерьевич и все участники этого замечательного проекта заслуживают искреннего уважения и благодарности. Мне кажется, что все окончательно по местам расставит проспективное, рандомизированное клиническое исследование. Об этом, по сути, говорили все выходящие на трибуну. Хочется еще чуть-чуть больше доказательности. А для этого требуется еще поработать. Мы все ждем конечного результата. Спасибо всем.
