Протокол 2602 заседания

хирургического общества Пирогова 12 февраля 2025 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный секретарь - О.Ю. Боско,

референт – А.Н. Галилеева

Председатель - Аветисян Армен Оникович

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ММЦ         ВТ    «Белоостров»    (главный    врач, д.м.н.,        профессор А.А. Завражнов)
Макарова О.А., Мадар Е.М., Алексеева Д.А., Колчанов Г.М.

КОМПЛЕКСНОЕ    ЛЕЧЕНИЕ    ПАЦИЕНТА     С     РАКОМ    ЛЕВОЙ

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ рT3N0M0 III CТ

Цель демонстрации: показать возможность комплексного лечения пациента с ЗНО в короткие сроки, с уменьшением риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, с сохранением целостности лицевого скелета и качества жизни в послеоперационном периоде на высоком уровне.
Пациент Г., 39 лет 15.08.2024г госпитализирован в клинику ММЦ ВТ «Белоостров» по поводу гнойного левостороннего полинусита с жалобами на затруднение носового дыхания преимущественно левой половины носа, головную боль. При КТ ОНП 15.08.2024г выявлено тотальное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, лобной и основной пазух. Выполнена пункция левой верхнечелюстной пазухи, получено большое количество сгустков, фрагментов ткани. Промывные воды отданы на цитологическое исследование. При риноскопии выявлено -отек слизистой левой половины носа, новообразование в проекции естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Цитологическое исследование от 20.08.2024 г.: низкодифференцированная плоскоклеточная карцинома с признаками распада. С 21.08.2024г появились эпизоды носового кровотечения из левого общего носового хода. Пациент дообследован.
При КТ ОГК, ОБП, ОМТ данных за метастатическое поражение не выявлено. Проведен онкологический консилиум, по решению которого пациентку показано хирургическое лечение с последующим морфологическим исследованием удаленной опухоли и химиолучевой терапией.
27.08.2024г повторная госпитализация в ММЦ ВТ «Белоостров», 29.09.2024г выполнена эмболизация микроэмболами ветвей левой НСА для уменьшения риска развития кровотечения вовремя и после хирургического лечения.
30.09.2024г-выполнено хирургическое лечение в объеме удаления опухоли левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта комбинированным доступом: по переходной складке со стороны полости рта доступом midfacedeglowing и эндоскопический эндоназальный.
Послеоперационный период без особенностей, без осложнений. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии в стандартные сроки.
Далее с 07.11.2024г по 18.12.2024г-адъювантный курс химиолучевой терапии СОД до 66,3Гр
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа: Вопрос к коллеге Ольге Алексеевне.
1.Если бы при КТ не было бы в качестве диагноза подозрения на онкопроцесс при пункции, всем пациентам делаете цитологическое исследование? - Нет, у данного пациента гнойный процесс вызывал сомнения, так как гной при пункции верхней челюстной пазухи мы не получили, а получили фрагменты тканей. 2.Но мне казалось, что на компьютерной томографии там четко написано, что есть подозрение на неопроцесс. - Может быть это полипозный процесс, но учитывая сроки давности заболевания и полученные при пункции фрагменты ткани, я решила отправить это на цитологическое исследование. 3.А вообще это не является стандартом? Нет, это не является стандартом. . А.О. Аветисян (председатель): Ольга Алексеевна, у меня два вопроса. 1.Край резекции Вы исследовали на онкопатологию или нет? Не исследовался, потому что мы опухоль удаляли фрагментарно, но вообще сложно определить край резекции, 2.На самом деле это один из сложных элементов хирургии этой опухоли, я не эксперт, просто посмотрел литературу. И второй вопрос, вы ничего не говорили об адьювантной терапии, но больной говорил о лучевой терапии? - Он получил 2 введения цесплотина 100 мг квадратный метр и 66,3 грея суммарная доза облучения. Этого достаточно. Сейчас будут контрольные исследования, он пока наблюдается. Проф. Н.А. Бубнова: Глубокоуважаемая Ольга Алексеевна, спасибо вам большое за сообщение, но у меня такой странный вопрос. Я читаю комплексное лечение пациента с раком левой верхней челюстной пазухи. Объясните мне, пожалуйста, что такое пазуха и что такое верхняя челюсть. Я поняла бы, что рак в верхней челюсти, костное образование. Пазуха это что-то объемное, это пазуха. Вот я что-то не понимаю анатомически, тогда объясните мне пожалуйста.  - Пазуха   воздушное объемное образование верхней челюсти. В верхней челюстной пазухе внутри находится слизистая оболочка. В этом пустом образовании находится слизистая оболочка. При хронических воспалительных процессах в слизистой оболочке начинают возникать раковые процессы. Проф. Д.И. Василевский:  Просветили, сейчас не дискуссия. С Вами полностью согласен, что по русскому языку в общем не бывает рака полости. Скажите, пожалуйста, отдаленные результаты вот такого лечения. Мы ведь хирурги, какова безрецидивная выживаемость при фрагментарном удалении опухоли?
Прения. А.О. Аветисян (председатель): В процессе дечения этого больного участвовали разные специалисты, в том числе и ангиоэндоваскулярные хирурги, Ольга Алексеевна говорила об этом и в общем-то профилактика всех предоперационных осложнений и профилактика рецидива заболевания учтены. Здесь участвовали и онкологи и химиотерапевты и лучевые специалисты. Хочу поздравить за высокий профессионализм, за хорошую работу и за прекрасную демонстрацию.
 
2.Демонстрация представлена сотрудниками:
ММЦ ВТ «Белоостров» (главный врач, д.м.н., профессор А.А. Завражнов) Мадар Е.М., Макарова О.А.

ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ВЫЗВАННОЙ K.PNEUMONIAE С ТЯЖЕЛОЙ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Цель демонстрации: продемонстрировать возможности оказания помощи пациенту с гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи вызванной K. Pneumoniae и страдающим коморбидной патологией.
Пациент С., 57 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, неконтролируемым течением артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, 29.07.2024 госпитализирован бригадой СМП в ММЦ ВТ «Белоостров» с диагнозом «Острый правосторонний околоушный сиалоаденит», при поступлении АД 200/110 мм рт. ст., пульс 120 в мин уд. в мин.
При поступлении в СтОСМП осмотрен врачом скорой помощи, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом, терапевтом. При обследовании – выявлено: уровень лейкоцитов 10,55 *10*9/л, лимфоцитов 15,2 %, глюкоза крови 16,69 ммоль/л, СРБ 93 мг/л, белок мочи 2 г/л, глюкоза мочи 56 ммоль/л. Выполнено МСКТ - КТ-картина воспалительных изменений околоушной железы справа, инфильтративные изменения, увеличение объема мягких тканей парафарингеального и сонного пространств шеи за счет отека.
Выставлен предварительный диагноз основной – «Острый гнойный правосторонний околоушный сиалоаденит. Флегмона правого окологлоточного пространства», сопутствующий «Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Дислипидемия. Ожирение 1 степени. Гипертрофия левого желудочка. Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертензивная). ХБП С3А (СКФ=58мл/мин/1.73м2 CKD EPI). Неосложненный гипертонический криз от 29.07.2024. Гипопротеинемия», фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0%.
В СтОСМП гипертонический криз купирован, начата антибактериальная терапия Амоксиклав 1,2 г 4р/сут., в/в микроструйное введение инсулина короткого действия через инфузомат. Выполнено «Вскрытие и дренирование очага гнойной инфекции мягких тканей шеи» и пациент переведен в ОРИТ.
На вторые сутки после оперативного лечения выявлено острое преренальное повреждение почек на фоне ХБП от 30.07.2024 (СКФ=28мл/мин/1.73м2 CKD EPI). При МСКТ ОГК – выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. Гиповентиляция нижней доли правого легкого. Уровень глюкозы крови - от 9.54 до 17.11 ммоль/л, повышение СРБ до 354 мг/л, прокальцитонин 0,45 нг/мл.
На четвертые сутки, на фоне вновь появления лихорадки, сохраняющегося высокого уровня маркеров воспаления выставлен диагноз «Внутрибольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0 ст.». Выполнена видеобронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж. При микроскопии – выявлены грамотрицательные палочковидные бактерий и грамположительные кокки. Получены данные БАК-анализа отделяемого раны – выявлена Klebsiella pneumoniae, обильный рост, более 10^5, с устойчивостью к ампициллину. Принято решение о смене антибактериальной терапии на Цефепим 1 гр 2р/сут и Ванкомицин 1 г 2р/сут.
После проведения санирующей бронхоскопии пациент отметил ухудшение общего состояния и тахикардию, выполнены ЭКГ и ЭХОКГ - на фоне асинхронного сокращения стенок левого желудочка за счет ПБЛНПГ нельзя исключить гипокинезию МЖП, легкое снижение глобальной сократимости левого желудочка, дилатация левого предсердия, склеродегенеративные изменения аортального клапана, АН 0-1 ст. Тропонин 54 пг/мл (референс до 34). Пациент под наблюдение переведен в ОАРИТ.
На шестые сутки от оперативного лечения – выполнено МСКТ мягких тканей шеи и органов грудной клетки - в сравнении с от 31.07.24г. – уменьшение инфильтрации клетчатки в парафарингеальном и сонном пространстве шеи справа. Восстановление пневматизации, двусторонняя полисегментарная пневмония в стадии обратного разрешения. Дисковидные ателектазы в нижних отделах обоих лёгких. Получены данные   БАК - анализа отделяемого раны – выявлена Klebsiella pneumoniae, обильный рост, более 10^5, с устойчивостью к ампициллину, с высокой чувствительностью к Цефепиму (МИК 0.5 мкг/мл).
На фоне лечения выявлена выраженная гипокалийемия и гипонатрийемия, а также нарастание уровня тропонина в динамике (с 95,89 до 249 пг/мл), на ЭКГ пароксизм тахикардии с широкими комплексами (не исключается фибрилляция - трепетание предсердий) на фоне полной блокада ЛНПГ. Для исключения ишемического генеза нарушения ритма сердца выполнена коронарография. Выявлено - многососудистое поражение коронарного русла с пограничными стенозами, ПБЛНПГ на ЭКГ.
На 12 сутки лечения достигнута нормотермия, купирована гипергликемия проведено наложение вторичных швов на рану, на 15 сутки лечения достигнуты целевые значения АД (130/80 мм рт. ст.).
Продолжительность стационарного лечения составила 17 дней.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Глубокоуважаемый, Евгений Мирославович, спасибо за доклад. Скажите, пожалуйста, учитывая, что я курирую два гнойно-септических отделения больницы Святого Георгия, естественно, меня интересует такой вопрос. Значит, гнойно-воспалительное заболевание челюстно-лицевой области, вызванное клебсиепневмонией, вы начали прекрасно до класса с эскайпа. Это международная аббревиатура. Я с этого каждую лекцию по гнойной хирургии начинаю с эскайпа. Так вот, из этого эскайпа, вы начали с клебсиепневмонии, что наблюдалось дальше за период этого лечения, какие были изменения флоры и чувствительности и так далее. Как-то я не очень поняла из вашего доклада это. Вы простите, пожалуйста, в следующий раз, когда выступаете, все-таки смотрите на народ и акцентируйте внимание на основных моментах. - Да. У пациента была клебсиелопневмония, и больше посева мы не брали из раны. Из легких мы получили такую бактерию, и из раны, гнойное отделяемое, с резистентностью к амоксиклаву, и пенициллинам, и чувствительны к кацифепину и ванкомицину, больше мы не проводили повторные посевы. При смене антибактериальной терапии с эмпирической на специализированную мы получили хороший ответ по температуре, по ЦРБ, по лейкоцитам, ушла лимфопения, и поэтому клинически больше не нужно было брать повторно бакпосев. А.О. Аветисян (председатель): 1. Евгений Мирославович, скажите, пожалуйста, у меня два вопроса. Выполняли ли компьютерную томографию органов грудной клетки при поступлении больного в стационар? Это первый вопрос и второй вопрос в самом тексте вы ничего не говорили про сепсис. По идее по всем данным, это септическое состояние, но ничего вы не говорили. - Диагноз такой не выставлялся потому, что брались посевы крови как положено на момент лихорадки. Данных за сепсис не было и по уровню прокальцитонина тоже он подходил. А КТ, к сожалению, при поступлении не было сделано. Была сделана только рентгенография легких, которая не выявила отклонений. 2.Какой генез этой патологии, все-таки, как вы считаете, была пневмония изначально? - Это понимание изначально было, хотя клинически при осмотре терапевта по рентгену легких пневмонии не было. Но, с другой стороны, есть такой штамм, подштамм клебсиелы, называется гипервирулентный штамм, который может по тканям в зависимости от пневмонии клебсиельной давать мягкие ткани, гнойное воспаление шеи, других органов, то есть получается, что клинически и лабораторно мы пневмонию не подтвердили до оперативного лечения.
Мы получили данные КТ через два дня после операции, через четыре клиническое ухудшение и здесь был выставлен диагноз внутрибольничная пневмония. Проф. М.Д. Ханевич: 1. Скажите, пожалуйста, у вас дренажи были установлены в одной зоне или же в разных зонах? Вот на снимочке не совсем понятно. И почему вы установили три дренажа, а не два или четыре? 4 дренажа установили в клетчатку окологлоточного пространства, откуда получено максимальное количество гнойного отделяемого. 2. А вы всегда придерживаетесь такого количества дренажей? -Нет, не всегда. Бывает ставится и меньше дренажей. Бывает некоторые меняются на перчаточные дренажи. Но у пациента анатомически, короткая шея, довольно тучный. И мне хотелось получить на перевязках широкий раневой канал, чтобы он не был слипшимся через день, через два. Поэтому я могу поставить столько дренажей и через день по одному убирать их. 3. Понятно. А скажите, прокальцитониновый тест выполнялся или нет все-таки для оценки септического состояния? - Да, он выполнялся каждый день, но, к сожалению, у меня данные только по одному дню представлены. Да, и по второму. Проф. Б.В. Сигуа: 1.У вас есть очаг на шее, понятно, что диагноз CL1 имеет право на существование, но эзофагоскопию делали при поступлении пациенту? -Эзофагоскопию нет, пациент был осмотрен ЛОР врачом, гортань была осмотрена. 2.Когда имеется воспалительный процесс на шее, особенно это первая или вторая анатомическая зона, нас интересует, конечно, шейный отдел пищевода. -Да, если бы мы говорили, что у пациента была давность неизвестна появления гнойного очага, или приёма пищи, или травмирования, пациент был бы осмотрен хирургом с эзофагоскопией. У нас клиническое начало начинается, с околоушной железы. По КТ очаг типично расположен. 3.Вот вы знаете, тут предыдущий автор взял, отправил жидкость на цитологию и совершенно случайно поставил диагноз. Может быть и в вашем случае там окажется микроперфорация шейного отдела пищевода, которая на фоне консервативной терапии, дала положительный эффект, кто же узнает. Понимаете, клинический опыт есть, когда мы видим пациента с гнойным заболеванием пазух носа, и он не укладывается в типичную картину гнойного заболевания пазухи носа, мы применяем дополнительные методы исследования, стоматологические, МРТС контрастирование можем использовать. То есть мы понимаем, что мы ищем, или можем найти. В данном случае у пациента типичная картина. Единственное, что очень быстро развивающиеся, нагнаивающиеся железы.
И он захватывает именно только первый этаж для начала. То есть до подъязычной кости. Дальше по КТ. КТ было даже до легких. А, на второй день КТ была вся шея снята. То есть дальше не было ничего. Клинически пациент шел на поправку. Сейчас уже конец зимы. Лечили мы его летом. Если бы были проблемы по микроперфорации пищевода, я думаю, они бы уже проявились. И на вскрытии ложа глубокой доли железы мы получили обильное гнойное отделяемое, больше, чем из пространства окологлоточного. Для меня, как для челюстно-лицевого хирурга, тут клиническая картина типичная. Он не является неясным больным. 4.Последую примеру Наталии Алексеевны. В протоколе у вас написано ревизия или дренирование сонного пространства в аннотации. А что это за пространство анатомическое такое? – Это по описанию КТ. 5.У вас в протоколе это написано, в аннотации. -Да, вы знаете, сейчас я вернусь к этому. Сонное пространство на данный момент рассматривалось раньше, как заднее или второе, или постшиловидное пространство. 6.Насколько я знаю, в топографической анатомии такого пространства нет. -Да, это по заключению КТ. То есть сонное пространство раньше называлось либо задним пространством окологлоточным, либо постшиловидное в англоязычной литературе называется. 7.То, что вам пишут специалисты лучевой диагностики в слепую, не очень имеет смысл и некорректно и тем более, когда вы пишете это в аннотации к демонстрации на Пироговском обществе. Спасибо. А.О. Аветисян (председатель): Скажите, пожалуйста, у меня еще один вопрос, Евгений Мирославович. Все-таки по генезу, чаще всего по данным литературы это лимфогематогенный путь инфицирования. В вашем случае какой генез все-таки? Это, может быть, не точный будет ответ, но ваше мнение? - Инфекция мягких тканей шеи или лёгких. У этого больного на фоне декомпенсированного общего состояния, так называемая условно-патогенная бактерия сыграла максимально неприятную роль. Она вызвала гнойный процесс в железе, который осложнился флегмоной или поражением окологлоточного пространства. То есть это бактерия, которая присутствует, но у здорового пациента с нормальным, скажем, иммунитетом, другие бактерии являются источниками гнойного воспаления.

А.О. Аветисян (председатель):  Мы не эксперты в этой области. Хочу поздравить. Очень сложный случай. Больной, по сути дела, находился в крайне тяжелом состоянии. Очень жаль, что мы не оценили эту ситуацию, как септическое состояние. Очевидно, что это сепсис. Может быть, по - чаще надо было брать кровь на прокальцитонин. И очень жаль, что не было компьютерной томографии при поступлении, потому что чаще всего это лимфогематогенное поражение из зоны воспалительного процесса верхних дыхательных путей и лёгких в том числе. То есть у больного всё-таки вначале была температура, он жаловался на температуру, а потом локальная местная клиника появилась. Возможно, что это внутрибольничная пневмония, если бы была компьютерная томография, и патогенез, и в плане выявления возбудителя было бы быстрее, но в целом, поздравляю, на самом деле тяжелый случай и коморбидный больной, несмотря на относительно молодой возраст. В общем, с честью справились, и я поздравляю.

3. Доклад представлен сотрудниками:
ГБУЗ ''Городской клинический онкологический диспансер'' (гл. врач, проф. Э.Э. Топузов), г. Санкт-Петербург

Колчанов Г.М. Алексеева Д.А. Пищик В.Г. Пелипась Ю.В. Мартиросян В.В.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕКОНСТРУКТИВНО-

ПЛАСТИЧЕСКОМУ ЭТАПУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА

Цель доклада: Освещение непосредственных и отдаленных результатов аутологичных микрохирургических реконструкций комбинированных орофарингеальных дефектов, позволяющих оценить вклад современной реконструктивной хирургии в эффективность комплексной противоопухолевой стратегии лечения местно-распространенных форм рака головы и шеи.
Актуальность: рак полости рта является распространенной формой злокачественных новообразований и в настоящее время отмечается рост заболеваемости во всем мире. Согласно данным статистики в Российской федерации за 2023 год распространённость злокачественных заболеваний полости рта составила 31,9 на 100000 населения, при этом количество впервые выявленных больных раком полости рта составила 9498 случая. Структура заболеваемости занимает шестнадцатое место. Распределение по стадиям заболевания составляет: I, II стадии - 34,4%; III стадия 25,6%; ,IV стадия - 39,5%. Летальность в течении года с момента установления диагноза 27.0 %.
В настоящее время в арсенале врачей для лечения плоскоклеточного рака полости рта применяются различные методы. К ним относятся хирургическое лечение, лучевая терапия, лекарственное лечение, однако при местно-распространённых формах рака полости рта эти методы не всегда эффективны.
Стоит отметить, что местно-распространенной рак полости рта с наличием множества неблагоприятных прогностических факторов, агрессивной гистопатологической картины, зачастую вовлекает в опухолевый процесс несколько анатомических зон и возможность выполнения радикального лечения при применении только хирургического или только химиолучевое лечение не всегда представляется возможной. В то же время хирургический этап лечения местно-распространенных форм плоскоклеточного рака полости рта сопряжен с формированием тяжелых анатомо-функциональных нарушений и снижению качества жизни, что в свою очередь требует одномоментной реконструкции утраченного комплекса тканей.
Вопросы и ответы. А.О. Аветисян (председатель): Фантастический материал. Каждого больного можно было демонстрировать как клинический случай. Спасибо за доклад. Проф. М.Д. Ханевич: Добровольно ушел из Диспансера в 2020 году, проработал там 15 лет. Инициация была еще в то время таких операций, но, конечно, вот такого масштаба операций еще не выполняли. С какого времени произошел прорыв и с чем это было связано? – С 2021 года. Я в диспансере работаю с 2021 года. И с тех пор, как мы в команде с восьмым отделением опухоли головы и шеи начали активно выполнять телереконструкции, понятие микрохирургия. Проф. М.Д. Ханевич: С вами связано? - Ну, наверное, все-таки с командой восьмого отделения, скажем так. Понятие микрохирургия, она же, как пропасть. Чем вы ее больше делаете, тем ее больше получается, тем больше показаний к ней видите, чем дальше, тем ее больше становится. Александр Евгеньевич Неймарк, федеральный центр Алмазова: Скажите, пожалуйста, как долго занимает подготовка вот этого трансплантата? Где вы используете костные фрагменты, потому что это долгая подготовительная работа и так далее, поэтому интересен сам этап по времени, сколько он занимает. Скажите, есть ли у вас опыт какого-то 3d моделирования, потому что сейчас есть какие-то и костные 3d принтеры и так далее, возможно вы это тоже используете, просто не осветили в своей работе. Спасибо. — Значит, первая часть вопроса по срокам. На сегодняшний день мы элементируем наших партнеров, которые нам изготавливают это всё, в течение двух недель мы должны получить уже готовый продукт. Надо понимать, что на момент начала цифрового планирования пациент должен быть полностью обследован, у него должно быть уже готово КТ с контрастом нижней конечности и КТ нижней челюсти. Мы понимаем, что это тоже как минимум неделя, то есть от захода пациента к нам до операции проходит в среднем около трех недель. Мы стараемся сократить эти сроки, но пока в таких сроках мы лимитированы. Что касаемо опыта 3D планирования и может быть институт биоинженерии, но мы понимаем, что за этим будущее. Наверняка когда-то мы будем думать так же, как и думаем сейчас о прошлых клиниках хирургов, что вот это, конечно, было очень агрессивно, что мы калечили одну зону, чтобы восстановить другую, можно же было все напечатать, но пока что это все только на бумаге и нет никаких практических примеров. Проф. Р.Г. Аванесян: Спасибо большое за великолепный доклад, я конечно поражен всем тем, что я увидел, но у меня два вопроса возникло. Вы рассказывали про одномоментные операции, то есть вы планируете одномоментно выполнять пластику и рассказывали про двухмоментные отсроченные так называемые пластики. В каких случаях вы выполняете одномоментно, зависит ли это от объема поражений или от гистологической структуры этой опухоли, а в каких случаях вы выполняете двухмоментно, отсроченно? Это первый вопрос и второй вопрос. Конечно, все красиво выглядит и реабилитация достаточная. Я представляю, если будет синдром отторжения трансплантата. В таких ситуациях что вы делаете? И были ли такие случаи, когда трансплантат просто не прижился? В таких ситуациях это же катастрофа, наверное. Спасибо. - Вопрос очень актуальный. Прежде всего, мы всегда за одномоментную реконструкцию. Мы можем ее только не выполнить в случае, если пациент… у нас КОГ 2, 3, но мы при этом вынуждены все-таки оперировать из показаний онкологических, конечно, мы не пойдем на микрохирургическую реконструкцию, мы выберем какой-то более простой региональный лоскут, это пекторальный лоскут, это торакодорзальный лоскут, и этот ответ перетекает и во второй. Конечно же, ни один микрохирург не скажет, это есть у каждого реконструктивного хирурга — потеря трансплантатов. И, конечно же, это катастрофа с точки зрения того, что мы получаем в итоге. Обычно это происходит следующим образом.
Мы делаем микроэктомию и замещаем, благо, всё-таки есть у нас тот же всё торакодорзальный и пекторальный лоскут, и замещаем это такого рода трансплантатами. Мы всегда за одномоментную реконструкцию. А отсроченная реконструкция мы в основном получаем либо при неудачной реконструкции первичной, такое тоже, к сожалению, бывает, либо это другие учреждения, где все-таки не выполняется реконструкция, технически невозможная, допустим. В первые годы, когда мы начинали, было существенно больше, то есть мы теряли в год примерно 5 потерь. Сейчас вышла такая плата, что один трансплантат в год. Проф. Б.В.Сигуа:
Спасибо огромное, впечатляющий доклад, у меня тоже несколько вопросов. 1. Импланты часто вы теряете, импланты не приживаются часто? Из искусственных материалов, вы же используете наверняка, титановые какие-то вещи, ещё что-то. Просто, когда говорят трансплантат, это то, что берётся у того же самого человека и пришивается, а имплант — это медицинское изделие, которое вживается в тело пациента. - Да, я понял Ваш вопрос. Смотрите, для нас имплант — это лишь вспомогательное средство. Мы не можем такие комплексы ткани замещать аваскулярными тканями. 2.То есть имплант — это каркас? - Да. Исключительно. 3.И с ним проблем, как правило, не бывает? - Если наша ткань васкулиризирована, то нет. 4. Меня как человека, у которого есть определённый опыт в хирургии пищевода, интересует как раз резекция шейного отдела пищевода. Сколько таких наблюдений у вашей команды есть? - Пять кейсов. 5.Пять. Ни одной несостоятельности, я надеюсь. Нет. Замечательно. И микрососудистый этап выполняет общий хирург, абдоминальный хирург, или вы приглашаете сосудистых хирургов для этого? - Лоронколог выполняет. 6.Сами делаете? Да. А.О. Аветисян (председатель): Это фантастический доклад. Георгий Михайлович, скажите, пожалуйста, вот все-таки край резекции. Я посмотрел литературу, я не эксперт в этой области, но это единственная область, где в клинических рекомендациях говорится при Р1 после исследования, оперативное лечение, если это возможно. Вот есть такая фраза, во всех других областях этого нет. Все-таки учитывая, что онкологические процессы были во всех случаях, сколько процентов это было все-таки R1 и что вы делали в таких случаях? - Доклад касался именно местно распространенных форм. Многие из этих пациентов на грани резектабельности. И скажу сразу, если мы не рассчитываем пациента прооперировать R0, то мы его не берем на операцию. Это принципиальная позиция. Безусловно, то, что мы рассчитываем и то, что получается, не всегда совпадает, иногда мы получаем позитивный край. Но в большинстве случаев, честно скажу, недавно такой случай был, у нас получается 0,5 мм, край резекции коагулированн. Но нам сложно понять, где именно, тем более туда уже трансплантат пересажен. Поэтому мы локализуем эту зону для радиотерапевтов, и они добирают эту зону дополнительной лечебной терапией. В любом случае, все эти пациенты прошли через комплексную терапию, то есть адьювантным курсом лучевой терапии, химиолучевой терапией. Это зависит от количества факторов неблагоприятного онкологического прогноза, который мы получили по патоморфологическому исследованию. И из этого количества мы выставляем показания к адьювантному лечению. Мы с такими пациентами сталкиваемся, но только на этапе рецидива заболевания, это очень тяжелая категория пациентов, которая получила радикальный курс. Сейчас в лечении нет предоперационного курса как такого, как этапа лечения. Он самостоятельный этап лечения, радикальное лечение без хирургии, то есть не хирургическая стратегия. Но я показывал достоверный факт о том, что она снижает выживаемость. Поэтому если пациента можно оперировать, его нужно оперировать. Проф. Н.А. Бубнова: Уважаемый Георгий Михайлович, спасибо за очень интересный доклад, очень сложный, психологически трудный. И я понимаю, что, когда мы смотрим на этих людей, которых вы оперируете, делаете такие пластические вмешательства, это очень здорово. У меня один вопрос. Скажите, пожалуйста, а элементы ВАК-терапии во всех ваших вмешательствах имели ли место и в каком объеме? Спасибо. - Вопрос на самом деле очень актуальный, потому что ВАК-система, Юрий Васильевич не даст соврать, она очень актуальна в нашем диспансере, и благодаря ему мы ее часто используем. Буквально вчера была такая ситуация, где Юрий Васильевич поставил ВАК-систему пациенту, где имеется несостоятельность, инфекция в послеоперационной области, в области обдоминопластики, и мы установили ВАК систему. Спасибо вам большое за это. Это позволяет нам бороться с осложнениями, с которыми мы сталкиваемся в нашей работе. Александр Евгеньевич Неймарк, Федеральный центр Алмазова: В продолжение темы, а подскажите, пожалуйста, какое количество пациентов отказываются от таких операций? Потому что, на самом деле, смотришь, реально это впечатляет. Вы треугольник классный нарисовали, где радикальность, функциональность, эстетика. Эстетика для многих очень важный компонент. И все-таки наверняка кому-то вы предлагаете отказываться. Есть какой-то у вас процент, чтобы понимать примерно, кто? - Мы так достоверно не считали, сколько пациентов отказывается. Но, конечно, мы с пациентом, честны, у нас решает пациент. Мы объясняем и рассказываем о том, что есть путь нехирургический, есть хирургический. У хирургического шанс лучше, но и качество жизни может пострадать, может быть несостоятельность трансплантата, может быть несостоятельность анастомозов, и, конечно, пациент уже сам для себя решает. Я могу на сегодняшний день сказать только, что пациенты есть, которые отказываются и уходят на химиолучевое лечение по своему собственному желанию. Сколько их, мне сложно сказать. Нет, не много, конечно же. Но относительно, скажем, два из десяти, вот как-то так. Баландов Станислав Георгиевич, Первый медицинский университет. Спасибо за доклад. Еще раз убедился в том, что посещение заседаний Пироговского общества очень полезно. Кроме бариатрической хирургии сейчас я занимаюсь лечением пациентов в центре сочетанной травмы. Огромное количество у нас сейчас таких пациентов с огнестрельными ранением нижней челюсти, с большими дефектами. Поэтому вопрос следующий. У наших парней часто нет нижних конечностей. 1. Какие есть еще варианты? Крыло подвздошной кости, ребро? 2.Вы такие операции делаете, это квотируется, это ВТМЛ или ОМС, или какие источники финансирования, ну чтобы просто для себя понимать дальнейшее, это понятно, что у нас линия министерства обороны, но тем не менее. Спасибо. - Какие варианты на сегодняшний день актуальны для реконструкции дистальных отделов конечностей? Если мы говорим о нижней конечности, то на сегодняшний день два варианта — это либо малоберцовый трансплантат, либо гребень подвздошной кости. Довольно часто используется, особенно, когда необходимо делать реконструкцию пятки, да, пяточной кости. Насколько мне известно, и тот, и другой вариант довольно хорошо применимы, но вот гребень подвздошной кости, на мой взгляд, он наиболее актуален, хотя у малоберцового трансплантата сосудистая ножка больше позволяет ее наложить выше выполняемого анастостомоза, потому что, насколько мне известно, там протяженное поражение сосудистого русла. На мой взгляд, малоберцовый трансплантат более часто можно применять для этой реконструкции, тем более он обладает довольно массивной кожной порцией для укрытия всей этой конструкции. Что касается финансирования, мы выполняем все эти оперативные вмешательства в рамках федеральной квоты.

Прения. Проф. Д.И. Василевский: Уважаемые коллеги, добрый день. Здесь нет специалистов, которые могли бы оценить. Но все похвалили доклад с места. Я вышел сказать, это блестящий доклад и вообще хорошая идея, когда представители смежных хирургических профессий выступают, рассказывают, поскольку это настолько обогащает кругозор. Спасибо большое. Доклад впечатляющий, уровень хирургической техники впечатляющий. Только поклоны, аплодисменты. Спасибо. Проф. М.Д. Ханевич: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, Я проработал 15 лет в онкологическом диспансере и сотрудничал с отделением ЛОР этого учреждения. Могу сказать, что то, что сегодня было представлено, это массив, огромный массив. В конце десятых годов, 2017−2018, только начало было так, эти формы были, изредка такие операции выполнялись. И неудач было, кстати, много, но вот Диане Анатольевне Алексеевой, она здесь присутствует, заведующая ЛОР отделением, удалось мобилизовать коллектив, собрать новых ребят, которые действительно творят чудеса и хочется поздравить их с таким успешным докладом. Это в первую очередь. Во-вторых, наверное, неплохо было бы, если они сейчас какое-то определенное время еще раз выступили бы и поделились материалом может быть уже со статистическими данными. Сейчас мы в основном видели иллюстрации, к той работе которая была сделана. В общем-то развивается онкологический диспансер и развивается здоровый коллектив в том направлении, в котором развивается в настоящий момент вообще хирургия головы и шеи, микрохирургия вышла на первое место. Проф. Ю.В. Пелипась: Большое спасибо за возможность выступить. Вообще я в очередной раз впечатлен работой своих коллег. Безусловно особенно из зала на это все смотришь и действительно это впечатляет. Что касается тощекишечной пластики, то знаете я и тогда и сейчас понимаю, что наша работа вот в этой команде, это такая капля в море, взять участок тощей кишки с сосудами и отдать его вам. Но я хочу сказать, вот для тех, здесь в основном все-таки присутствуют абдоминальные хирурги, общие хирурги. Диаметр этих сосудов это 2−3 миллиметра, и я был лично свидетелем, когда реваскуляризация происходила после удачно сформированного анастомоза, из-за того, что перекрутилась просто ветвь венозная. Я ухожу, через час прихожу и смотрю - абсолютно синий трансплантат. И вот в этих условиях опять абсолютно, ну это стоическими усилиями нужно обладать, чтобы опять в условиях увеличения под микроскопом повторно сшить сосуды диаметром 3 миллиметра. Ну о чем там мы говорим, когда я сшиваю анастомоз диаметром 4 сантиметра, один из которых аппаратный. Поэтому мои восхищения, конечно, это работа колоссальная, это операции, которые длятся до 9−10 часов вечера, и безусловно это хирургия, которая основана на энтузиастах, то есть поставить ее на поток, для этого нужен очень-очень большой материал такой, да, и концентрация в нескольких центрах всего, так что здесь мое восхищение. Спасибо. А.О. Аветисян (председатель): Я не эксперт этой области, дорогие коллеги, но тоже восхищен. Я хочу сказать, что обратите внимание на состав авторов этого доклада. Двух содокладчиков знаю лично, Вадима Григорьевича и Юрия Васильевича. Это эксперты своей области. И я хочу сказать, что это командная работа, в первую очередь, и сосудистая хирургия и так далее. И, скорее всего, требуется другое мышление и другая философия. Это не обычная хирургия, в том числе и полостная. Это другой философский уровень во всех отношениях. И культура труда в том числе здесь важна. Я не зря спрашивал по поводу края резекции. Край до 5 мм считается достаточным для отрицательного края резекции. И самое главное, как маркировать этот препарат, чтобы не было ложных положительных ответов. Вы согласитесь, что мы и в торакальной хирургии, и в абдоминальной редко занимаемся маркировкой препарата, это редко бывает. Но и то грубыми швами и приблизительно, а здесь очень точно надо локализовать край и от патологоанатомов тоже требуется такая тщательная работа. В целом это фантастический труд и от больных, от своих родственников, от родственников самих больных требуется тоже много сил, энергии, много, наверное, психологической перестройки. В целом, поздравляю еще раз от себя лично и очень жаль, что мало сотрудников, потому что хотя бы понять философию другого вида мышления, другой хирургии, это важно было для любого. Первые две демонстрации, я уже говорил, что из одного учреждения, относительно нового учреждения, где врачи работают меньше года, это клиника Белоостров, к сожалению или к счастью, судьба нашей медицинского учреждения в нашей стране очень часто зависит от одного человека. И в данном случае повезло, главным врачом данного учреждения является Анатолий Анатольевич Завражнов. И сегодня его нет не по той причине, что у него день рождения, а было серьезное совещание в клинике, и он задержался на этом совещании. Позвольте поздравить сегодня профессора Завражнова А. А. с днем рождения, пожелать здоровья и успехов во всех делах.