Протокол 2591 заседания
хирургического общества Пирогова 22 мая 2024 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - Сергей Ярославович Ивануса
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (ректор д.м.н. проф. Багненко С.Ф.)
СПб ГБУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (гл. врач д.м.н. Стрижелецкий В.В.)
Авдошин И.В., Осадчий А.А., Малин Р.У., Шатиль М.А., Власова И.А., Нагорная О.И., Айламазян А.Н., Пламенева Ю.В., Корсакова А.П., Константинова Е.С., Семак М.В., Гомон Ю.М., Соловейчик А.С., Бубнова Н.А.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НЕКРОТИЗИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Цель демонстрации: представить случай успешного лечения пациента с некротизирующейинфекцией правой верхней конечности, осложненной тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Пациент Д, 38 лет, за 7 дней до поступления в стационар отметил травму – ушиб локтевого сустава в быту. 18.01.2024 пациент потерял сознание дома, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделениебольницы Святого Великомученика Георгия. При поступлении выявлена некротизирующая инфекция правого плеча и предплечья, осложненная тяжелым сепсисом, септическим шоком. Пациент экстренно оперирован: вскрыта обширная флегмона правого плеча и предплечья. В послеоперационном периоде пациент получал интенсивную терапию в реанимационном отделении.
Состояние оставалось крайне тяжелым, прогрессировали явления острого почечного повреждения диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония. С 19.01.2024 проводилась продленная гемодиафильтрация. 21.01.2024 в связи с прогрессированием некротизирующего процесса выполнена повторная ревизия и санация раны, некрэктомия, с установкой системы NPWT.
27.01.2024 – в связи продленной ИВЛ и сохраняющейся дыхательной недостаточностью выполненанижняя трахеостомия. 25.01.2024, 27.01.2024, 01.02.2024 производились этапные оперативные вмешательства, в объёме ревизии ран, некрэктомий со сменой системы NPWT.
С 31.01.2024 была рентгенологически отмечена положительная динамика инфильтративных изменений в легких. 02.02.2024 выполнена деканюляция трахеи, перевод на спонтанное дыхание с кислородной поддержкой.
К 06.02.2024 явления сепсиса, двусторонней полисегментарной пневмонии были купированы,пациент переведен для дальнейшего лечение в профильное отделение. Рана очищалась, гранулировала, что позволило выполнить закрытие раневого дефекта свободной аутодермопластикой. Послеоперационный период протекал без осложнений. 20.02.2024 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Проф.С.Я.Ивануса (председатель): На юбилейном заседании не предполагается задавать вопросы.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (ректор д.м.н. проф. Багненко С.Ф.)
СПб ГБУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (гл. врач д.м.н. Стрижелецкий В.В.)
Курьянов П.С., Гусев А.А., Шатиль М.А., Добрыдин О.Н., Шумахер Р.С., Уртемеев О.В.
ГИБРИДНАЯ IN-SITU АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН СТОПЫ: УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ СПАСЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
Цель демонстрации: показать гибридную in-situ артериализацию глубоких вен стопы, которая позволяет купировать критическую ишемию у некоторых категорий пациентов с невозможностью хирургической реконструкции артерий конечности.
Актуальность: Пациенты с ишемией, угрожающей конечности, вызванной облитерирующим тромбангиитом, часто имеют тотальное поражение артериального русла стопы, что делает выполнение традиционных реконструктивных вмешательств невозможным.
Методы и результаты: Пациентка 50 лет с длительным анамнезом курения поступила с клинической картиной критической ишемии правой нижней конечности, поверхностными некротическими изменениями переднего отдела стопы W-1,I-1,fI-1. В анамнезе неудачная попытка баллонной ангиопластики артерий пораженной конечности. Существенных отклонений в результатах лабораторной диагностики и клинически значимой сопутствующей патологии в ходе предоперационного обследования не выявлено. По данным прямой ангиографии – окклюзия всех магистральных артерий стопы при отсутствии гемодинамически значимых изменений.
Пациентке выполнена гибридная in-situ артериализация глубоких вен правой стопы через большую подкожную вену с хорошим непосредственным клиническим эффектом в виде регресса болей покоя. Далее пациентка наблюдалась амбулаторно. Спустя 3 месяца у пациентки возобновились боли покоя, при обследовании выявлен рестеноз на протяжении аутовенозного кондуита. Проведена баллонная ангиопластика зоны рестеноза с хорошим ангиографическим результатом. Далее в течение 6 месяцев трофические изменения зажили, пациентка вернулась к труду. В настоящий момент срок наблюдения составляет более 2 лет.
Вопросы и ответы: Проф. П.К. Яблонский: 1. Спасибо громадное за преамбулу и за саму демонстрацию. Скажите, пожалуйста, какова доза рентгеновского излучения была потрачена на все это? Есть ли в этом какая – то угроза и видите ли выперспективы создания некой серии подобных наблюдений, может быть у больных с болезнью Бюргера, может с атеросклерозом, как бы Вы видели перспективы этой работы? - Относительно дозы по данному конкретному кейсу не скажу, конечно, точную цифру, но могу сказать, что по продолжительности вмешательства это примерно соответствует обычной баллонной ангиопластике артерий нижних конечностей. На современных низкодозных устройствах, с применением специальных режимов, эти проблемы облучения перестали быть сколь заметной клинической проблемой и на любой международной конференции Вы увидите пару докладов про опасность рентгеновского излучения для рентгено-хирурга, но опасность для пациента как-то ярко уже, давно, не обсуждается. Современные режимы излучения позволяют радикально снизить дозу для пациента. Относительно серии у нас накоплен опыт. Он уже насчитывает, больше дюжины таких случаев, там результаты разные, есть негативные. Мы понимаем, что не всем пациентам эта методика подходит. В частности, по нашим данным, она не работает при обширных и инфицированных трофические изменения. На наш взгляд, это метод выбора, когда собственно говоря, никаких других вариантов уже не осталось,12 случаев - это достаточно много. Самое крупное в литературе исследование, это всего несколько десятков случаев. 2. Отмечаются ли какие – то системные гемодинамические реакции при формировании вот этого анастомоза? – Мы не отмечали каких – либо признаков сердечной недостаточности у таких пациентов. Я думаю, это связано с тем, что диаметр этого коммуниканта, как – то достаточно жестко ограничен. Видимо это как – то лимитирует само собой возможно негативный эффект для системы циркуляции. Возможно, это связано с тем, что у нас много молодых больных как я сказал, с болезнью Бюргера. Если бы мы имели такой опыт лечения пожилых пациентов, большой несколько десятков, может быть, мы встретили бы, какие – то подобные случаи.
Прения. Проф. С. Я. Ивануса (председатель): Я предполагаю, что это крайне интересная и успешная демонстрация, которая в очередной раз подчеркивает пользу Пироговского общества для расширения нашего кругозора и нахождения новых путей в лечении пациентов в крайне тяжелых ишемических ситуациях.
3. Доклад представлен сотрудниками:
СПб ГБУЗ Больница Святого Великомученика (гл. врач д.м.н. Стрижелецкий В.В.)
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (ректор д.м.н. Багненко С.Ф.)
СПбГУ Медицинский институт (ректор проф. Кропачев Н.М.)
Бубнова Н.А., Шатиль М.С., Добрыдин О.Н., Чернышёв О.Б., Осадчий А.А, Чепцов Р.О., Котлов В.О., Старосельский Е.М., Тараненко М.Ю, Семёнов А.Ю., Дегтярёва М.В., Семак М.В., Авраменко Е.А., Нестяк Т.В., Пламенева Ю.В., Айламазян А.Н. ,Малин Р.У., Константинова Е.С., Авдошин И.В., Курьянов П.С., Гусев А.А., Соловейчик А.С.
Цель доклада: показать современное понимание лечения хирургической инфекции которое позволило сформировать мультидисциплинарную командную работу и организовать центр по лечению диабетической стопы и хирургической инфекции.
Хирургическая инфекция — локальное или системное проявление болезни всего организма, требующая интегративного подхода и системного лечения. Высокий коморбидный фон пациентов и наблюдаемая эволюция раневой инфекции, связанная с ростом резистентности и вирулентности штаммов, или развитие сочетанной инфекции (например, с SARS-COV2) способствует пересмотру хирургической тактики лечения, от многоэтапной до отсроченной в зависимости от клинической ситуации. Современный подход к успешному лечению раневого процесса не возможен без использования современных технических средств (УЗ-кавитация, озонирование, горячая/холодная плазма, вакуум-терапия). По мере развития науки и технологий активно развивается хирургическое направление лечения (эндоваскулярные, гибридные, открытые вмешательства) сосудистой патологии, направленной на улучшение трофики периферических отделов конечности.
Таким образом, сегодняшнее понимание хирургической инфекции позволило сформировать мультидисциплинарную командную работу и организовать центр по лечению диабетической стопы и хирургической инфекции.
Прения. Проф. С. Я. Ивануса (председатель): Глубокоуважаемые коллеги позвольте поблагодарить Наталью Алексеевну за блестящий доклад, где глубокое содержание сочеталось с настолько яркой формой изложения, что мы, наверное, избавим Вас от вопросов. Позвольте слово для резюме по докладу предоставить почетному председателю Хирургического Пироговского общества главному хирургу города, директору института Фтизиопульмонологии проф. П.К. Яблонскому: Глубокоуважаемая Наталья Алексеевна, дорогие коллеги, прежде всего, хочу сказать спасибо правлению Пироговского общества т.е. всем вам за сегодняшний праздник. Наталью Алексеевну мы уже поздравляли как ее друзья, ее коллеги по университету, но сегодня с высоты трибуны Пироговского общества поздравить Наталью Алексеевну особая честь. Прежде всего хочу выразить Вам признательность и благодарность от половины сотрудников вверенного мне института, которые являются Вашими учениками. Они либо выпускники первого медицинского университета либо выпускники уже нашего медицинского факультета большого университета. Помнят, знают, любят, цитируют, а многие профессию выбрали благодаря тому, что первым наставником были Вы. Конечно, этот подвижнический труд на протяжении всей своей сознательной жизни. При всех своих личных выдающихся заслугах Наталья Алексеевна никогда не сказала, я, она всегда говорит мы команда. И это искренне. И вот, зная Вас на протяжении уже 40 лет, я могу сказать, что Вы ни в чем не изменились. Остались верны себе, и верны принципам. И это, наверное, самое дорогое. Поэтому сердечно поздравляю Вас с замечательным Юбилеем, с Вашим творческим долголетием и желаю вам продолжить карьеру хирурга, педагога и Большого человека. Спасибо.Проф. А.Е. Демко: я как и Петр Казимирович, хочу передать вам отдельный адрес от института. Вам большой привет от Ваших учеников в нашем институте Скорой помощи. Вы всегда являетесь у нас, как Вы сказали, дежурным оппонентом по стране. Но я хочу сказать, что вы не только Почетный член Пироговского общества, почетных много. Вы наверное один из самых уважаемых членов Пироговского общества Спасибо Вам от всего правления Пироговского общества, членов и всех наших хирургов спасибо Вам большое.
