Протокол 2596-го заседания

хирургического общества Пирогова 23 октября 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель -  Демко Андрей Евгеньевич

       1. Демонстрация представлена сотрудниками:
1.СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – И.А. Реутский
2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, ректор – проф. Д.О. Иванов.
3.ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник – академик РАН Е.В. Крюков
Соловьев И.А.1,2,3., Плетнев М.Ю.1,2, Гогин Д.Н.1,2, Спесивцев Ю.А.1,2, Аванесян Р.Г.1,2.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНОГО С ГИГАНТСКОЙ ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКОЙ ГРЫЖЕЙ И МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ III СТ.
Цель демонстрации – показать возможности мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении тяжелых коморбидных больных. Параколостомическая грыжа — это патологическое выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через ранее сформированное отверстие в области кишечной стомы. Данное осложнение встречается у 30-78% больных с выведенными стомами. Чаще всего проявляется как асимметричная деформация передней брюшной стенки, значительно увеличивающаяся при вертикальном положении тела, при этом возникают затруднения при смене калоприемников, осложняются болевым синдромом, запором, кишечной непроходимостью, ухудшается общее качество жизни. Грыжа может развиться при любом варианте формирования стомы - чрезбрюшинном и забрюшинном. Считается, что колостома, чаще подвержена формированию грыжи, чем илеостома. Хотя данная патология широко освещена в литературе, приводимый случай интересен, как размерами самой параколостомической грыжи, так и морбидной патологией пациента в связи с чем, мы представляем Вам наше клиническое наблюдение.
 Больной «С» 48 лет, поступил 06.2023г., в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». В анамнезе: в 2014 году выполнена операция типа Гартмана по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки. Спустя 1,5 года отметил появление параколостомической грыжи, которая постепенно увеличивалась в размерах. Многократно обращался в различные учреждения, как Костромской области, так и Санкт-Петербурга для восстановления непрерывности ободочной кишки, в виду выраженного морбидного ожирения и сопутствующей соматической патологии в оперативном лечении было отказано. Был обследован на амбулаторном этапе. Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, неинсулинзависимый. Гипертоническая болезнь II ст, АГ 1 ст., рССО4. Ожирение III степени, ИМТ 54,1. Варикозное расширение вен нижних конечностей, состояние после флебэктомии, лимфостаз правой нижней конечности.
При осмотре: Живот не вздут, увеличен за счет ПЖК. В левом мезогастрии определяется гигантская параколостомическая невправимая многокамерная грыжа размером 60х45х30см, безболезненная при пальпации, кожа не изменена, в центре определяется колостома. На основании инструментально-лабораторных данных, данных осмотра установлен диагноз: Гигантская невправимая многокамерная параколостомическая грыжа L2W3R0, послеоперационные вентральные грыжи (Перфорация дивертикула сигмовидной кишки, операция Гартмана от 2014 года). Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II фк., Гипертоническая болезнь II, риск ССО4. Фон: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина меньше 7 %. Ожирение III ст. После обследования и подготовки 03.07.2023 выполнено оперативное лечение в объеме: Герниолапаротомия, восстановление непрерывности ободочной кишки (операция Гартмана II этап), пластика параколостомической грыжи и послеоперационных вентральных грыж (2) местными тканями. Послеоперационный период осложнился некрозом кожного лоскута, выполнялись некрэктомии с установкой NPWT системы. После подготовки раны, была произведена пластика расщепленным кожным лоскутом. В результате лечения у больного был восстановлен пассаж по толстой кишке, ликвидированы грыжи, устранен раневой дефект кожи передней брюшной стенки.
Вопросы и ответы. Проф. Бубнова Н.А.: Уважаемые коллеги, спасибо за ваше сообщение. Я не очень поняла, вот то, что я увидела на слайдах, это было в послеоперационном периоде,  как некротизирующая инфекция. Что росло в ране? Я о флоре ничего неуслышала. А занимаясь гнойной хирургической инфекцией, тем более такой объём колоссальный был, то, что вы сделали это совершенно потрясающе конечно, но хотелось бы еще узнать, что с кишечником, что с дивертикулами и т. д. этого я не поняла. Скажите, пожалуйста, что росло? - У нас не было данных, за какое – либо воспаление, посевы также брались и они были отрицательные. Признаков и данных за некротизирующую инфекцию собственно  не было. Изначально, как было указано на 4 - е сутки появилась гиперемия поверхности, а затем на следующий день, она побледнела и на представленных фотографиях к 7 - м суткам уже появились пузыри. Но, так как системно он никак не отреагировал: не лихорадил, лейкоцитоз не повышалось, СРБ после операции только снижался, и у нас не было данных за некротизирующую инфекцию. С дивертикулами, которые остались на отводящей части культи, мы собственно ничего не стали делать, так как у нас в клинике принято если нет данных за ближайшие несколько лет воспаления, то в резекции нет потребности. Наложили на свободный участок от дивертикулов бок в бок анастомоз и собственно проблем у нас, Слава Богу, не возникло. Проф. Яблонский П.К.: 1. Каков был вес удаленного препарата? – Вес препарата, его не взвешивали специально, но на ощупь, приблизительно, около 10 кг. 2. Не показалось ли, что некоторое  натяжение было при ушивании кожи, на этом огромном животе?  И это был ишемический некроз, связанный с перерастяжением кожи, как причина, вот этого покраснения, а потом побледнения со всеми вытекающими последствиями, потому что, мне так показалось. Ваше мнение? - Натяжения не было абсолютно никакого, потому что сама даже кожа над грыжей ее было большое количество. И нам даже пришлось убирать её, чтобы сложить. Также на фотографиях в презентации, было видно, что след от лапаротомной раны, где собственно находился рубец, он находится фактически по центру самой ишемии и при выделении был также отек и были некоторые сомнения при препаровке лоскута и признаки того что все – таки в дальнейшем может возникнуть очаг ишемизации. Но натяжения как такового у нас не было. Проф.  АветисянА.О.:  Спасибо за прекрасную демонстрацию. Скажите, пожалуйста, было ли обсуждение, я понимаю, что это повышение риска, и т. д. о выполнении какой – либо бариатрической операции во время той операции или после. Учитывая, что у больного не получается, как хотелось бы, сбросить вес, планируете ли вы выполнять какую - то бариатрическую операцию сейчас или потом? - Изначально, когда больной к нам поступал, он поступал с определенной проблемой. Проблемы у него: это грыжа гигантских размеров, которая ему мешала жить, носить одежду и  стома, которая у него в наличии уже 9 лет. По поводу лишнего веса, да, его это  конечно беспокоило, он старался  сбавлять его, и у  него даже была положительная тенденция на фоне  применения диеты. Поэтому, в период обследования, разговор мы такой не заводили. Если учесть, интраоперационно, что возможно было сделать какую – то бариатрическую операцию -  там был очень выраженный спаечный процесс. При заходе в живот, выделении грыжевого мешка и погружении его, там был только частичный энтеролиз поиском конца заглушенной кишки и учитывая, всю его соматическую патологию, выполнение  в тот период, я считаю не надо было такое делать. В дальнейшем, сейчас, в принципе сам он не предъявляет больших жалоб в отношении своего веса, сохраняет диету и принимает таблетки. Такой вопрос пациенту в отношении бариатрии не задавал. К.м.н. Протченков М.А.: Как Вы относитесь,  к распространенному мнению современных  герниологов о том,  что,  пациенту с индексом массы тела  выше 40 кг на метр квадратный, не показано  какое - либо оперативное вмешательство по устранению сложной парастомальной вентральной послеоперационной грыжи. Т.е. осознанно ли Вы шли на все возможные предрекаемые осложнения, с таким высоким индексом коморбидности, индексом массы тела? Или эти осложнения явились для вас неожиданностью, и какой вы даете прогноз на риск рецидива грыжи? – Изначально этот пациент, когда к нам пришел, конечно же, обсуждался коллегиально. Показывался множеству специалистов с назначением рекомендаций. Первая его госпитализация у нас заняла 14 дней. Фактически весь спектр исследований всеми специалистами был в этот промежуток времени. И конечно, риски мы учитывали, и пытались максимально снизить их, включая даже бандажирование грудной клетки, чтобы больной привыкал к создаваемому потом внутрибрюшному давлению. Были, конечно, у нас сомнения в плане возникновения каких – либо осложнений, вплоть до и из-за самого кожного лоскута. В принципе прогнозировали то, что может произойти. Прогноз рецидива с его массой тела высокий. Проф. Демко А.Е. (председатель): 1. Какая методика дермотензии  использовалась для лечения большого дефекта? - Пластика у нас использовалась расщепленным кожным лоскутом натяжная без завязывания с постепенным затягиванием швов. 2. Антибактериальная терапия все - таки, это параколостомическая грыжа, были ли какие - то отклонения от стандартов у пациента с плановой операцией, учитывая локализацию грыжи, источник, вот эти все коморбидные факторы, препараты и длительность? - По антибиотикам, учитывая его коморбидную патологию, мы все - таки, приняли решение, учитывая риски и объем самого оперативного вмешательства - системное. Он их получал около 10 дней, но потом решили еще продлить антибактериальную терапию, учитывая развитие ишемии и риск присоединения вторичной инфекции. 3. Если Вы увидели, что имеет место некроз, какие были основания идти такой экстремальной моделью до струпа? Почему сразу не была выполнена обработка раны с использованием VAC - ассистированной методики? - Изначально мы не пошли на это так как оценили по системе воспаления маркеров есть ли какое либо воспаление и не было четкой линии демаркации. Т.е. начиналось все с небольших размеров, а к 7 суткам пришло то, что увидели окончательные размеры и учитывая также, что  не было дальнейшего распространения, не было гиперемии, больной не лихорадил решили, скажем так, даже пойти на риск и дождаться сухого струпа, ну и что оправдало себя.
 Прения. Проф. Василевский Д.И.: Судя по тому, сколько вопросов было задано докладчику тема очень интересная и всех касается. Я на самом деле с огромным уважением отношусь кхирургам,  которые взялись за столь сложного пациента, потому что молодой мужчина, вот все, что в вопросах было, все то, что звучало в подтексте все понятно, что абсолютно все противопоказания к лечению, только дальше куда этому, далеко не старому социализируемому пациенту податься. Худеть самостоятельно он не может в силу веса и огромной грыжи, а выполнить бариатрическую операцию, но к сожалению, вот как вариант, наверное ему можно было предварительно выполнить продольную резекцию желудка, но человек, который живет в российской глубинке вряд ли найдет 250000 для выполнения такой операции за свой счет, в госгарантии пока эта операция не входит. Поэтому хирурги пошли на то решение, на которое пошли, и блестяще справились. По-моему и у всех остальных, здесь присутствующих, получилось бы, наверное, не лучше. Про  себя я думаю, что, мы бы тоже, крепко призадумались,  но, тоже, наверное, отказывать бы не стали, куда этому человеку дальше идти. Спасибо. Проф. Демко А.Е. (председатель): Поздравляю, я присоединяюсь к Дмитрию Игоревичу, с успешным лечением. Много спорных вопросов возникает при лечении данного пациента, но результат мы видим прекрасный. Я бы наверное, просто не рискнули бы мы наверное при виде некроза кожи. Правильно автор сказал, что мы рискнули, но если бы пошло не так, проблема с некротизирующим целофасциитом, вы бы получили намного больше проблем. Но победителей не судят. Теперь по поводу методики - методика свободной кожной пластики, также бы сделали. А что касается объема, восстановления я тоже полностью присоединяюсь, мы также подходим к этому вопросу, как и многие авторы. Мы,  не ищем дивертикулы дальше. Потому, что нет гарантии, что мы не оставим какой-то дивертикул, поэтому просто накладывается анастомоз на свободный участок  от дивертикула, а иногда и с дивертикулом толстой кишки. Поэтому единственное, конечно такие операции должны выполнять в многопрофильных стационарах, что и было сделано, которые обладают всем спектром инструментального обеспечения и всеми специалистами, которые смогли решить эту проблему. Но, а к вопросу рецидива, давайте посмотрим на этого больного, года через три и тогда будем обсуждать.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1.ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор Яблонский П.К.)
2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» (ректор – член-корреспондент РАН Кропачев Н.М.)
Наумов Д.Г., Аветисян А.О., Нефедов А.О., Семенов Д.Ю., Яблонский П.К.
УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОРДОМЫ КРЕСТЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА
Цель демонстрации: показать результаты применения мультидисциплинарного хирургического подхода в лечении хордомы крестца.
Опухоли крестца представляют собой этиологически разнородную группу заболеваний, преимущественно представленную злокачественными новообразованиями - хордомами. Разнообразие морфологических вариантов поражений, характеризующихся вовлечением костных структур, позвоночного канала, паравертебральных мягких тканей и малого таза диктует необходимость использования мультидисциплинарного подхода в лечении данной когорты пациентов. Вместе с тем, отсутствие значимого клинического эффекта от изолированной системной противоопухолевой терапии, в т.ч. радиотерапии, определяет приоритет использования хирургических методов. Пациентка С., 73 лет, обратилась в ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России с жалобами на боли в области крестца и копчика, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Длительность диагностической паузы составила 5 месяцев. При обследовании по данным МРТ выявлено патологическое объемное образования крестца с наличием экстраоссального опухолевого компонента. По данным КТ - крестец (нижние отделы боковых масс крестца, в большей степени слева, тела S2-S5 позвонков) представлены крупным мягкотканным образованием, общими размерами 62х72мм (преобладает увеличение крестца в передне-заднем размере), с пресакральным распространением, экспансивным ростом и лизисом костной ткани. С целью этиологической верификации пациентке выполнена диагностическая трепанбиопсия, заключение – хордома. После проведения мультидисциплинарного консилиума выполнено одномоментное хирургическое вмешательство из изолированного дорсального доступа в объеме верхней en-blocсакрэктомии с радикулолизом S1 корешков спинного мозга билатерально, ампутацией дурального мешка на уровне S2-5. Хордома удалена блоком с крестцовыми позвонками S2-5, боковыми массами крестца без нарушения стабильности тазового кольца. Гистологическое заключение – хордома, края резекции вне опухоли. По данным контрольного МРТ – культя дурального мешка состоятельна, в зоне проведенного вмешательства без признаков остаточного объема опухоли. Выписана на 6-е сутки после операции, без двигательных и чувствительных нарушений со стороны нижних конечностей. Катамнез прослежен в сроки 3 месяца, без отрицательной динамики, достигнут локальный опухолевый контроль, признаки рецидива отсутствуют.  
Вопросы и ответы. Проф. Коханенко Н.Ю.: 1.Это конечно редкая опухоль, но по данным литературы, а какова вообще резектабельность? - Я отвечу с двух аспектов. Первый аспект - это отдаленные результаты, а именно блок резекции, где демонстрируют - 5 летнюю выживаемость у 98 % больных. Возможности блок резекции данного типа опухоли, это удел специализированных центров. На потоке это не выполняется.  2. Но не всегда же можно выполнить резекцию, если опухоль в голову и прорастает везде. Я и говорю резектабельность, край головки поджелудочной железы 80%, а здесь, какие - то данные? - В данной ситуации резекцию с привлечением команды специалистов можно выполнить в любой ситуации даже и при гигантских размерах опухоли. Да, резектабельность 100%.  3.Скажите пожалуйста вот Вы сказали, что 5 лет живут 98 % - хорошие результаты, здесь 3 месяца, это непосредственные результаты наверное. - Несомненно. 4. Почему она обратилась в институт фтизиатрии с опухолью?- Если позволите я отвечу еще на один вопрос в отношении отдаленных результатов, мы действительно при планировании участия в сегодняшнем заседании Пироговского общества исходно хотели поделиться опытом 9 операций которые уже накоплены опытом в течении 4- х лет. У первых пациентов, которые были оперированы в 2020 году и им выполнена блок резекция позволило достигнуть локального контроля и рецидивов не отмечено. Эта пациентка действительно проживает в Петербурге и я достаточно скромно сказал, она врач, более того она заслуженный врач в Петербурге она врач терапевт, она вернулась к профессиональной деятельности и в силу своей скромности  думаю она это не прокомментировала. Если говорить про то почему она обратилась к нам, исторически Институт Фтизиопульмонологии занимается деструкциями костей. Вариант опухолевой деструкции по большому счету требует на первом этапе верификации т. е. диагностики, а на втором этапе большой хирургии, которой на сегодня в нашем городе располагает в полной мере наш институт. Мы проводим такие операции. 5. И онкологи Вы их привлекали они считают, что только операция? - Эта опухоль не чувствительна ни к химиотерапии, ни к лучевой терапии, поэтому методом выбора является блок резекция. Проф. Соловьев И.А.: Спасибо за интересное сообщение. Вы могли бы более детально рассказать как Вы закрывали образовавшийся дефект, чтобы профилактировать сакральные грыжи в дальнейшем? - Я также, если позволите обращусь в целом к нашему опыту и скажу, чтона первых этапах, когда мы выполняли у двух пациентов тотальную сакроэктомию, т. е. мы резецировали крестец с боковыми массами восстанавливали тазовое кольцо путем позвоночно - тазовой инструментальной фиксации мы в одном из этих случаев использовали сетку, Армен Оникович даже более детально сможет прокомментировать, так как, как раз тем хирургом, который на этом этапе  участвовал, был он. В послеоперационном периоде мы поняли, что, к сожалению, использование сетчатого импланта для герметизации задней стенки, и по сути реконструкция тазового дна, создает большую полость пострезекционную,а это приводило в ряде ситуаций к вторичному заживлению раны и к длительному нахождению активного дренажа, активной аспирации и в последующем, когда опять же  мы проконсультировались с нашими зарубежными коллегами, мы поняли, что наилучший вариант пластики, является пластика мышечными тканями, местными. И сегодня, этот метод, который мы, если можно так выразиться, рутинно используется нами, он  позволяет избежать во – первых, крупного послеоперационного дефекта, т. е.  по - сути кишка, она заполняет этот дефект вместе с мезоректальной клетчаткой. А вариант грыж, о которых Вы сказали, мы не наблюдали у наших пациентов. Думаю, это можно связать с достаточно герметичным закрытием этого дефекта ягодичными мышцами. Проф. Демко А.Е. (председатель): Удалено С2 и ниже, плюс в аннотации написано, еще и боковые массы ушли. Как пациентка реабилитировалась? Сколько она в положении лежа находилась? Почему не применяются конструкции, стабилизирующие позвоночно – подвздошные отделы или это не надо, потому что на самом деле, сложный такой вопрос? – Здесь,на самом деле, алгоритм уже существует. Если мы выполняем тотальную сакрэктомию, или ампутацию крестца, когда доходим до 5 поясничного позвонка и граница резекции лежит на диске L5 -  С1 без конструкции не обойтись никак, потому что стабильность  заднего отдела тазового кольца тотально нарушено и мы выполняем стабилизацию многокомпонентными конструкциями, и дополнительно используем трансплантат малоберцовой кости, чтобы восполнить этот дефект между крыльями таза. В этой ситуации, мы смогли выполнить, ну скажем,  экономную резекцию боковой массы в пределах здоровых тканей, но при этом не нарушили стабильности, поэтому не потребовалось инструментальной стабилизации. Но, когда, тотальная сакрэктомия,  всегда это нужно. 2. И ей не потребовалось длительное нахождение в постели? - Она на первые сутки вертикализирована. Мы наоборот, к этому ее сподвигли, чтобы минимизировать во-первых риски вторичных осложнений тромбоэмболических и с точки зрения восстановления двигательных функций, чтобы она сразу же почувствовала опору ног и их возможности к передвижению.  3. Инвазия сосуда или это только прилежание к сосудам было? - У этой пациентки было прилежание  и именно поэтому, мы смогли обойтись только задним доступом. Когда мы имеем дело с инвазией капсулы, используем комбинированный подход, когда из переднего внебрюшинного доступа мы сначала мобилизуем сосуды, перевязываем те, которые проникают в капсулу, и потом, повернув пациента на живот, выполняем заднюю резекцию. 

Прения. Проф. Коханенко Н. Ю.: Демонстрация безумно интересная и опухоль довольно редкая. Не смотря на то, что это институт Фтизиопульмонологии, опыт довольно большой, и я думаю, поэтому больные идут. Редкая опухоль и 9 наблюдений за такой небольшой период. И больные живут 5 лет – 98% - это очень хорошие такие результаты. Вот я так, вспоминаю, наверное, Петр Казимирович помнит тоже, когда Николай Васильевич Путов был адъюнктом, адъюнкт в академии - это как аспирант в гражданском вузе, так вот, Николай Васильевич рассказывал, он будучи адъюнктом помогал оперировать профессору Варанцей в академии и профессор буквально опухоль срезал с подвздошной кости и Николаю Васильевичу уже было около 80 лет, и он говорил пациентка до сих пор меня поздравляет с Новым годом и с Днем Рождения. Т.е. были потрясающие результаты, не смотря на то, что как бы с онкологической точки зрения, опухоль была довольно запущена, и опять Николай Васильевич Путов говорил, почему 5 – летняя выживаемость это хорошо, кто бы из нас отказался от года жизни. А здесь 98% - 5 лет, но это потрясающие результаты и резентабельность 100% еще более, потрясающе. Еще раз поздравляю авторов. Проф. Демко А.Е. (председатель): Хочется поздравить авторов с такими успехами, которые они достигли в лечении крайне редкой патологии, потому что это один из немногих центров, который занимается лечением именно этой патологии. Хирурги встречаются наверное с инвазией опухоли, то о чем Иван Анатольевич спрашивал здесь как раз есть возможность и задним доступом но по мимо редкости этой патологии, здесь к сожалению  пациенты  с этой болезнью к нам приходят, когда есть какие - то функциональные, либо болевой синдром, т.е. уже большие опухоли и вариантов лечения крайне мало потому что все таки эффективность лечения у таких больных оно заключается не только в той хирургической акробатике, которую можно показать хирургу а все таки в функциональных результатах и пойти на резекцию если взять пациента, например с нижней параплегией с недержанием мочи, наверное не надо. В данном случае мы посмотрели и убедились, что в стационаре действительно имеется взвешенный подход к лечению опухоли такой локализации и такой морфологии. Поэтому поздравляем авторов. Удачи Вам с накоплением опыта. Спасибо большое.

3. Доклад представлен сотрудниками:
1.ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В.Вишневского» МЗ РФ, Москва (директор - академик РАН А.Ш. Ревишвили)
2.ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Москва (директор – академик РАН Д.Б. Никитюк)
Ручкин Д.В., Козлов В.А., Исаков В.А., Пилипенко В.И.

СЕГМЕНТ ТОЩЕЙ КИШКИ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Цель доклада: показать безопасность и эффективность первичных и повторных резекционных вмешательств на желудке и пищеводе путем использования сегмента тощей кишки на сосудистой ножке.
Современный аналитический уровень знаний о функции пищеварительной системы, указывают на теневые стороны желудочной хирургии с позиции критического осмысления ее отдаленных результатов, где ключевым критерием эффективности выступают болезни оперированного желудка (БОЖ), возникающие в разные сроки после хирургического лечения. Частота их составляет 30-50%, а клинические проявления протекают тяжелее, чем патология ставшая причиной операции.
В основе патогенеза БОЖ лежит потеря части или всего органа с утратой резервуарной функции, привратникового механизма и дуоденального пассажа пищи. Совокупный ущерб пищеварению превышает его компенсаторные возможности и неизбежно приводит к развитию таких патологических состояний, как: демпинг- синдрома, синдрома мальабсорбции, агастральной астении, кахексии и т.п. Желание избежать, тяжелые нарушения пищеварения после операций на желудке, давнее стремление хирургов, о чем свидетельствует большое количество фундаментальных работ по созданию и поиску наиболее физиологических вариантов реконструкции после резекции желудка и гастрэктомии. В тематической литературе намечена тенденция ухода от традиционных модификаций в пользу более сложных, но выгодных для пищеварения способов. Предложенные варианты направлены на создание клапанных анастомозов и резервуаров на петлях по Ру и по Брауну. Но они не решают основной недостаток петлевой реконструкции – выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения, являющееся основной причиной БОЖ. Еще в 50-х годах XX столетия была сформулировала доктрина реконструктивной хирургии желудка, согласно которой физиологический вариант гастропластики должен реализовать основные два постулата: редуоденизация - сохранение дуоденального пассажа пищи и резервуарность – т.е. создание кишечного резервуара. У истоков которой стояли отечественные хирурги П.А. Куприянов (1925), Е.И. Захаров (1938), чьи идеи были воплощены в одном из наиболее простых и физиологических способов восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после резекции желудка и ГЭ – изоперистальтическая еюногастропластика (ЕГП). За 100-летнюю историю рутинного применения ЕГП так и не получила, главным образом по причине ее технической сложности. Так с уходом основоположников и новаторов оказалась практически забыта, а исторические приоритеты отечественных хирургов и вовсе утрачены. 
В зарубежной литературе, интерес к физиологическим вариантам гастропластики сохранился, однако существующие работы до сих пор не многочисленны, а выводы различных сравнительных исследований с традиционными способами реконструкции после ГЭ и резекции желудка противоречивы. Несправедливо забыта тощекишечная эзофагопластика, которая на заре реконстурктивной хирургии являлась основным вариантом замещения пищевода. Все это поддерживает особый научный и практический интерес к применению интерпонированного тощекишечного сегмента для полного или частичного замещения желудка, и пищевода.    
В НМИЦХ имени А.В. Вишневского разработаны и внедрены оригинальные методики пластики желудка и пищевода сегментом тощей кишки на сосудистой ножке, при первичных и повторных операциях. В докладе систематизирован и проанализирован накопленный опыт центра – более 300 операций, подведен некий итог практической и научной деятельности отделения, указывая на дальнейшие пути развития и перспективы еюногастро(эзофаго)пластики. Разработана концепция ЕГП при первичных, и реконструктивных вмешательствах на желудке и пищеводе, с учетом объема операции и индивидуальных особенностей больного. Исследование направлено на профилактику и лечение болезней оперированного пищевода и желудка с целью скорейшей социальной и трудовой реабилитации пациентов.

Вопросы и ответы. Проф. Хохлов А.В.: Скажите, пожалуйста, каким-то все-таки объективным способом изучался рефлюкс после гастропластики тонкой кишкой? Почему этот вопрос я задаю, потому что метаанализы на больших исследованиях доказали, что Ру самый оптимальный способ реконструкции. Именно потому, что остается длинная алиментарная петля, не менее 40 см, которая препятствует щелочному рефлюксу. Потому что, если делать ее меньше, щелочные рефлюксы, анастомозиты и язвы в анастомозе. А здесь, вы напрямую соединяете, и фактически даете путь, щелочному содержимому. - Спасибо за вопрос, но объективный, какой метод. Здесь же основная проблема – эзофагит, метаплазия. Мы боимся дисплазии, и воздействие агрессивного содержимого, в данном случае желчь, неизбежно приведет к эзофагитам. Но эндоскопия, это, наверное, самый такой объективный метод. Если жалобы, говорить про изжогу, но изжога она и есть у пациентов, не оперированных на желудке. Мы же, вот видите, не просто таксделали эти операции и ездим, и говорим о том, какие они хорошие. У нас проводится многоцентровое исследование, поэтому мы и подключили НИИ питания. Начитавшись литературы, статей мы к ним сразу пришли. Давайте проводить Ph и импендансометрию. Но вы поймите, здесь есть и свои объективные стороны, во-первых, как расположить датчики, во вторых, что мы ищем. Мы их будем лечить, гасить щелочную вот эту среду, секреции то нет желудочной, больные без желудка. Они нас отговорили от этого. Считают, что самый объективный вариант, чего мы хирурги все боимся – это эзофагит, но вот эндоскопия это оптимально. Проф. Василевский Д.И.: Спасибо большое за очень интересный и содержательный доклад. Вы говорите о резервуарной функции того кондуита, который формируете. В чем идея его, смоделировать желудок, но ведь у желудка другая функция не резервуарная, а механическое и химическое переваривание пищи. Если взять два сегмента кишки и пересечь циркулярный мышечный слой, то мы в общем–то получаем неперестальтирующий, или мало перестальтирующий резервуар, который не имеет ни ферментов, ни мышечного аппарата для механической обработки пиши? – Но резервуар в первую очередь мы имеем депо пищи, где бы она хранилась и в последующем благодаря активности 12- перстной кишки, где заложен весь ритм тонкого кишечника за счет хотя бы накоплении, какого – то часть контраста, пищи, что мы видим. Вот в этом мы понимаем резервуарную функцию этого сегмента и его расширения, накопления  какого - то. По рентгенограмме мы видим, что контраст сохраняется там в течение какого - то времени и мы полагаем что и пища там сохраняется. Проф. Соловьев И.А.: 1. Спасибо большое за интересное сообщение. У меня ряд вопросов. У вас несколько отделений хирургических? Это рутинная практика всего вашего стационара или это авторская методика и используется только конкретными хирургами? – Нет, у нас одно отделение пищевода и желудка в центре. И оно занимается этим. Мы стараемся рутинно применять. Вот этот накопленный опыт за 10 лет. 2. Вы от традиционных методов реконструкции отошли? - 85 Ру петель мы сделали за это время, а остальное все еюногастропластика. Вот то, что мы в сравнении и указали. 3.Вы не удовлетворены функциональными результатами, в связи с высокой частотой рефлюкс эзофагита после реконструктивных вмешательств? И поэтому, Вы стали искать альтернативные пути? Не совсем понятно, реконструкция по Ру, единичные возможно случаи, вот так в практике, отмечают, что рефлюкс эзофагит действительно 40 – 60 см петля хорошие результаты. Извините, через 3 – 6 месяцев, пациент может, есть любую пищу в любых объемах. Крайне редко возникают такие жалобы. Идеология непонятна. Если честно не убедили. - Мы не имеем против ничего по поводу Ру петли выполняют ее уже столетиями и весь мир уже перешел на нее и все довольны и счастливы, но мы ищем варианты лучше, что здесь спорить. Если есть вариант, восстановите естественный пассаж пищи. Мы для того и затеяли это исследование, чтобы доказать, что еюногастропластика, она, безопасная по частоте осложнений, у нас такая научная идея во главе с нашим руководителем в большей степени. Проф. Павелец К.В.: 1. Спасибо большое за представленный доклад. У меня два вопроса. Имеет ли значение, по Вашему мнению, методика формирования эзофагогастро и эзофагоэнтероанастомоза в развитии рефлюкс эзофагита? Потому что основная масса как я понимаю это рефлюкс эзофагит и плохие функциональные результаты. Я имею в виду - различные есть методики: по Сапожкову, по Цицианиди, по Гилеровичу, аппаратные там, но различные методикиформирования анастамозов. - Вы имеете в виду по нашему мнению? Откровенно говоря мы не делаем другие анастомозы. По традиции школы нам сказали, как Дмитрий Валерьевич Ручкин, как его учили однорядный пищеводнотонкокишечный анастомоз конец в конец. Мы его и выполняем, у нас, мы, не видели других, т.е. не выполняли сами. И сложно нам сказать что один лучше, а один хуже, если мы не делаем их. У нас нет такого. 2. Это Ваш личный материал или все - таки к вам поступают больные на реконструктивные операции оперированные во всей стране? Если это так то сколько примерно больных поступило к вам которые оперированы в других лечебных учреждениях. Или это все ваши пациенты которых вы согласно своей стратегии уже оперируете так как ваша школа в общем-то решила? - Нет вот эти пациенты которым была выполнена реконструктивная еюногастропластика это пациенты не оперированы у нас в центре - они к нам обратились с этой проблемой и мы их оперировали. Это пациенты с петлевыми вариантами пластики мы им делали редуоденизацию - 56 больных. Проф. Демко А.Е. (председатель): У меня был вопрос похожий по поводу анастомозов. У вас принципиально в реконструктивной хирургии ручной или аппаратный анастомоз? - Только ручной. У нас принципиально ручной. В.В. член нутрициологической команды ПСПбГМУ им. И.П. Павлова: Почему в качестве методов оценки достаточности нутритивного статуса пациента вы используете только белковые компоненты, а именно гемоглобин и альбумин, при этом исключаете различные электролитные патологии как уровень К и Na и в частности уровень фосфатов, ведь доказано, что пациенты с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта находятся в группе риска по рейтин синдрому, который наиболее часто встречается после начала энтерального питания у пациентов? - Здесь видите, в чем дело. Это только перечень небольших маркеров питания которые оцениваются в институте Питания с которым мы работаем. Если сейчас указывать все это будет демонстрация минут на 5 как минимум. Дополнительные слайду нужно будет загружать. Здесь были отражены лишь только те статистические различия между ними по этим критериям, которые указаны в докладе.          Прения. Проф. Павелец К.В.: Большое спасибо за представленный материал, но если честно сказать, я запутался во всех вариантах вставок в каком случае какую нужно делать. Это понятно, что для каждой операции существуют свои показания. Я не зря спросил о том, что это больные ваши или они поступали к вам со всех городов, весей нашей страны. Но я помню, когда я был совсем молодой и осваивал вариант резекции желудка, в свое время резекция желудка была высшим пилотажем, и количество постгастрорезекционных синдромов, ну порядка было чуть ли не до 40 %. Люди писали диссертации и различные исследования проводили. Совершенствованием резекции желудка занимались - там же тоже есть много разных моментов, когда возникает демпинг - синдром, когда не возникает, когда возникает синдром приводящей петли и люди, которые занимались этой хирургией, они достигли определенных высот в отсутствии именно постгастрорезекционных синдромов, но в единичных случаях. Так в общем - то и тут. В ваших руках вероятно это все в общем - то выглядит красиво, но мне трудно представить, как после проксимальной резекции желудка нужно делать вставку, для того чтобы не было рефлюкс - эзофагита. Поэтому с учетом того, что вы в первой столице работаете, к вам стекается вероятно большое количество больных, которых в общем - то оперировали мягко говоря не совсем профессионалы. А так я вас благодарю за ваш материал. Я слышал вас на РОХе, но я не стал задавать вопрос по проксимальным резекциям, время было ограничено. Я с удовольствием послушал более расширенный ваш доклад на нашем Пироговском обществе. Вы абсолютно правы, для каждого пациента должны быть определенные показания для реконструктивной операции. Меня больше поразило то, но это ваша направленность, если к вам поступает пациент, изначально с раком желудка, как я понял, вы делаете гастроэктомию и сами делаете вставки и не используете наиболее используемые в настоящее время петлю по Ру. Но это доказано, что петля по Ру дает оптимальный функциональный результат. И если сформировать межкишечный анастомоз в 60 см от эзофагоанастомоза, ну не будет никакого рефлюкс эзофагита. Потом естественно большое значение имеют методики формирования пищеводного анастомоза. Мне импонирует то, что вы за ручной анастомоз. Но однорядный анастомоз, он всегда будет давать рефлюкс, если несоблюсти достаточное расстояние от эзофаго до межкишечного анастомоза. Большое спасибо. Проф. Демко А.Е. (председатель): Также хочу поблагодарить авторов, которые приехали к нам. Институт хирургии имени Вишневского наверное такое учреждение, которому нельзя не доверять и я поддерживаю Константина Вадимовича, что хватило бы наверное доклада и представленных данных, касающихся реконструктивных операций после где - то сделанных неудачно операций. Но поскольку страна большая и пациенты все равно будут обращаться в общем хорошо, что есть центр, где могут помочь таким больным, потому что, они должны концентрироваться там, где есть большой опыт реконструктивных операций, потому что, эти операции крайне высокого наверное уровня. Мы мало этим занимаемся, исторически сложилось, что раньше занимались такой хирургией. Но, что касается реконструктивной хирургии, это видно по тем представленным слайдам, т.е. те реконструкции кишечные, которые выполняются на фоне выраженного спаечного процесса, а я тоже не зря задал этот вопрос, потому что и наши данные, мы выполнили большое количество реконструктивных операций на тонкой кишке у больных со свищами. Так вот, все реконструктивные операции такого уровня, когда ты оперируешь на фоне выраженного спаечного процесса, мы пришли к тому, что отказались от выполнения аппаратных анастомозов у таких больных, даже пересечение кишки и даже трехрядным швом аппаратом мы всегда укрываем швами. И вы знаете, к этому приходишь, наверное, через годы. Сейчас появились статьи многоцентровые исследования, касающиеся вообще реконструктивных операций по поводу кишечных свищей, где действительно доказано достоверно, что применение ручного шва, именно у больных с реконструктивными операциями на фоне спаечного процесса, дает лучшие результаты, чем аппаратного. Поэтому еще раз спасибо авторам, за то, что они набрались мужества приехать. Спасибо всем за участие.