Протокол 2595-го заседания
хирургического общества Пирогова 9 октября 2024 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - Василевский Дмитрий Игоревич
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
ММЦ ВТ «Белоостров» (главный врач – д.м.н., профессор А.А. Завражнов)
Завражнов А.А., Кащенко В.А., Шелухин Д.А., Сиркис М.А., Капустников И.В., Яковлев П.Н.СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ВЕНОЗНЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ
Цель демонстрации – показать возможности современных подходов к диагностике и выбору хирургической тактики успешного консервативного лечения при остром венозном мезентериальном тромбозе. По современным данным больные с острым нарушением мезентерального кровообращения составляют лишь 0,2% пациентов от всех экстренных поступлений в хирургический стационар, среди них 5-15% имеют венозный тромбоз.
Больной С., 47 лет 15.07.2024года самостоятельно обратился в ОСМП ММЦ ВТ Белоостров. Предъявлял жалобы на боли в животе высокой интенсивности, общую слабость. При обследовании по данным КТ - картина тромбоза верхней брыжеечной вены и её притоков, признаки гипоперфузии подвздошной кишки. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. С целью уточнения жизнеспособности кишки и определения тактики дальнейшего лечения больному были выставлены показания к диагностической лапароскопии. На операции: в правой подвздошной ямке и по правому боковому каналу - около 100,0 серозного выпота, начиная от илеоцекального угла, на протяжении 30-40 см - петли подвздошной кишки с явлениями острого венозного стаза: стенка багрового цвета, утолщена, брыжейка кишки инфильтрирована. Перистальтика ослаблена. Макроскопически кишка, на момент операции признана жизнеспособной.
Пациент после операции был переведен в ОАРИТ, начато консервативное лечение, в том числе эпидуральная анестезия и внутривенная гепаринотерапия под контролем АЧТВ.
На 2 сутки была проведена программная диагностическая лапароскопия. На операции отчетливо положительная динамика, продолжена консервативная терапия.
Больной на 13 сутки послеоперационного периода выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен иобследован через месяц после операции – жалоб не предъявляет.
Вопросы и ответы.
Проф. Соловьев И.А.: Очень важная тема поднята и мы в дискуссии об этом скажем, наверное. В общем то стандартная ситуация, лечение согласно клиническим рекомендациям, что мезентериальный тромбоз лечится консервативно. Но Вы представили демонстрацию, и, значит, преследовали определенную цель показать, в том числе молодым хирургам, необычный случай. Можно задать несколько вопросов?
1. В чем заключается уникальность этого случая?
– Уникальный случай заключается в том, что когда ты интраоперационно макроскопически видишь такую кишку, да еще в ночное время, принять такое решение не так просто, и я знаю, что основная часть аудитории тоже это понимает. Но это наверное больше для молодых наших коллег демонстрация, что при венозном тромбозе нужно пытаться лечить консервативно, как бы не страшна была макроскопическая картина. Я вот каждый раз смотрю и удивляюсь. Но на самом деле пациент поблагодарил только Виктора Анатольевича и меня. Я бы еще поблагодарил Анатолия Анатольевича, который настоял на отказе от резекционной операции, о которой, правда, мы очень серьезно задумывались. Пациенты вершину айсберга не видят, поэтому так и говорят. Вот я и хочу сказать спасибо Анатолию Анатольевичу за науку. Мысли у нас тогда были разные, Анатолий Анатольевич был в клинике, и его решение стало определяющим, и результат налицо.
2. Расскажите все-таки более подробно. Потому что в неотложной хирургии пациентов с мезентериальным тромбозом, портальным тромбозом поступает достаточно много, и тактика зависит от распространения по самой верхней брыжеечной артерии. Какова была локализация тромба и протяженность? По КТ данным это было начало верхней брыжеечной вены, и это была полная окклюзия. Ствол верхней брыжеечной вены до воротной вены?
- Да, вот если посмотреть на боковом сагиттальном снимке цифра 1 - это видно. А интраоперационно выявлены изменения стенки кишки от начала илеоцекального угла порядка 40 см.
3. Вы сказали, что лапароскопия предпринималась с целью макроскопической оценки. Я готов подискутировать, и считаю, что показания к лапароскопии это сомнительная жизнеспособность кишки, наличие или отсутствие перитонита. А у Вас какая была мотивация действий?
- Пациент вел себя очень беспокойно, хоть это и не показание, безусловно. Отмечался очень выраженный болевой синдром, пациент прямо метался. Была ли перитонеальная симптоматика? – Была такая клиническая картина, что мы без сомнения понимали, что должны посмотреть непосредственно.
4. С какой целью на следующие сутки делалась лапароскопия? Был выявлен венозный тромбоз, живая кишка. На следующие сутки с какой целью выполнялась повторная лапароскопия?
- Я, наверное, сначала отвечу на первый Ваш вопрос - что уникальное в данном наблюдении? Все мы знаем клинические рекомендации, но на следующие сутки у пациента отмечался значительный рост маркеров воспаления и наличие симптомов раздражения брюшины. Это очень нас смутило. Поэтому мы, наверное, немножко перестраховались и решили сделать релапароскопию, при которой было уже отчетливо понятно, что мы на правильном пути.
Доц. Кулагин В.И.: Скажите, пожалуйста, функция кишки у пациента страдала или нет? Диарея или какое-то неблагополучие имело место быть? Или не отмечалось? И как со стулом было после операции? Сколько времени пациент голодал и когда его начали кормить? Когда пациента перевели на пероральные антикоагулянты, какие препараты и в каких дозировках применялись? Если тромбофилия не нашла подтверждения при обследовании, то как долго он будет их получать?
- Жидкий стул у пациента отмечался за несколько дней до болевого синдрома. Обычный стул - просто жидкий. Мы собирали анамнез, но не связали это никак с характером заболевания. Введение гепарина пациенту началось сразу. Препарат вводился первые трое суток под контролем АЧТВ, далее пациент был переведен на непрямые антикоагулянты в лечебной дозе на 3 сутки - клексан 0,8 мл 2 раза. Перистальтика у пациента достаточно быстро восстановилась, на 3-4 сутки был нормальный стул.
Проф. Сигуа Б.В.: Пациент сейчас считает себя полностью здоровым, и до заболевания у него все было прекрасно. Но вот для себя смогли Вы ответить на вопрос, какой пусковой механизм возникновения довольно массивного венозного тромбоза? Вы же наверняка пытались разобраться, что случилось?
- Пациент почему-то не отметил, что он в нашей клинике через месяц после операции прошел полное обследование: онкоскрининг, ФГДС, ФКС, КТ груди и живота с контрастом, осмотр уролога. Он прошел и онкологический checkup - там все в порядке. Трудно сказать, может это какое-то эхо перенесенной ковид-инфекции. Он болел один раз, но с реанимацией с большим поражением легких. Может быть, эти последствия и явились причиной - личное мнение такое. Ничего больше сказать по этому поводу не могу.
Проф. Аветисян А.О.: Поздравляю, Михаил Александрович, с тем, что попали в десятку по многим параметрам. Вы выполнили КТ с контрастированием. Всем больным Вы назначаете КТ или Вы заподозрили, что может быть мезентериальный тромбоз или сосудистые осложнения? И Вы дважды выполняли КТ?
- У нас достаточно хорошие возможности в клинике. Мы в круглосуточном режиме можем оперативно выполнить КТ. О мезентериальном тромбозе мы задумались сразу, потому что у пациента, как я говорил, был выраженный абдоминальный болевойсиндром, он прямо метался на кровати. Был очень высокий лейкоцитоз почти 28000. В общем-то вот эти 2 признака позволили задуматься. Поэтому мы сразу сделали МСКТ и в течение 40 минут у нас диагноз уже был. Мы понимали, с чем имеем дело.
Проф. Аветисян А.О.: Санацию брюшной полости Вы проводили?
- Санацию мы, естественно, осуществили, хотя на релапароскопии видно, что выпот опять образовался. Дренирование мы не выполняли, не сочли это необходимым.
Прения. Проф. Соловьев И.А.:
Хотел бы поблагодарить авторов за крайне интересное и крайне важное сообщение. Его ценность, на мой взгляд, прежде всего, заключается в том, что пациентов с венозным мезентериальным тромбозом не много и опыт их лечения в хирургических стационарах небольшой. И здесь самое главное, как Михаил Александрович сказал, что был опытный человек, руководитель, который, в общем-то, посоветовал хирургам воздержаться от выполнения, я так понимаю, планируемого потенциально резекционного оперативного вмешательства. В Мариинской больнице у нас тоже было несколько подобных случаев, и Анатолий Анатольевич Завражнов тоже нам в свое время заложил аналогичный вектор лечебной тактики. И мы его развиваем, поддерживаем. О венозном тромбозе были споры с хирургами, и приходилось действительно настойчиво убеждать в отсутствии необходимости выполнения резекционных вмешательств при данной патологии. Показание к резекции здесь только одно - явный некроз тонкой или толстой кишки. Явный некроз - это черная кишка, это зеленая кишка, не дай Бог перфорация. Тогда - да, конечно, следует выполнять резекционные вмешательства. Во всех остальных случаях - лечение сугубо консервативное. Как Вы показали антикоагулянты, контроль АЧТВ и т. д. Успех консервативного лечения, в данном случае приближается к 90-100 %. При отказе от хирургической тактики в пользу консервативного лечения результаты лечения данной категории больных лучше, чем агрессивная хирургическая тактика. Еще раз благодарю авторов. Единственное, что хочу добавить - необычно, что за один день произошли такие изменения, такая метаморфоза визуальной картины. На первой операции темно-багровая отечная кишка, брыжейка, а на следующий день она практически близка к норме. Вот это не очень понятно - такая быстрая реканализация венозного русла, или коллатеральный кровоток включился в этом случае. Это меня немного удивило, нохирургическая тактика абсолютно оправдана.
Доц. Кулагин В.И.: Великолепно, что такие сообщения на обществе представляются, и мы их пытаемся анализировать и осмыслить. Венозные тромбозы появились не сегодня и не вчера - известны были давно, и диагностировать их было сложно, как сегодня, так и раньше. Патология крайне редкая. Статистика 3 случая на 100000 человек в год, это на наш город 150 человек всего. На десять стационаров это 1 человек в год. Это столько поступает в год в нашем крупном городе, и хирург даже много оперирующий, постоянно оперирующий, он за свою жизнь увидит, например, как я видел раза 3 или 4 за 40 лет своей профессиональной деятельности. Я вспоминаю самое начало своей трудовой деятельности, и такой необычный случай, когда вдруг профессор Земляной Анатолий Григорьевич позвал всех ординаторов клиники, посмотреть на необычную ситуацию, которую обнаружили у молодой женщины при операции по поводу болей в животе, перитонита. Вся кишка напоминала полосатую зебру. Т.е., участок багрово-синюшного цвета, участок здоровой кишки. И таких участков было много, ну, она вся была такая. Встал вопрос о том, удалять всю эту кишку, или не удалять? Поэтому профессора позвали посмотреть, и он сказал делать ничего не надо - зашивайте. Для опытных людей понятно, что венозные тромбозы оперировать не надо. Это было давно известно. И их никогда не оперируют. Единственное, что здесь вызывает такой вот интерес, это выраженный болевой синдром, который для венозного тромбоза не очень характерен. Венозный тромбоз – это отек, это нарушение оттока. Кишка отекает, она делает это не быстро, она делает это растянуто по времени. Быстро возникает тромбоз - артериальная ишемия, это мгновенный спазм кишки, она становится белой, человек кричит от боли, как при илеусе, как при странгуляции. Потом такие кишки становятся зелеными, черными, возникает перитонит. А венозный тромбоз развивается очень долго. Пациенты умирают через 7 - 10 суток, если заболевание прогрессирует. В принципе гепаринотерапия - это основное лечение. Возможно, наверное, применение и каких-то других методов лечения, например интервенционных, о которых говорили - эндоваскулярных. Но если всего десяток наблюдений их применения на весь мир, единичные сообщения, то эффективность не известна. А так - сообщение для молодежи, что нужно знать венозные тромбозы и что их не надо оперировать. Кстати, у Богдана Николаевича Котива тоже было прекрасное сообщение о таком же наблюдении, и что не надо венозные тромбозы оперировать. Еще одно интересное замечание. Из всех причин венозного тромбоза, которые упомянуты, не назвали, на мой взгляд те, которые препятствуют оттоку по воротной системе, а это: заболевания печени, алкоголизм, цирроз печени, вирусные гепатиты. Вот эти проблемы надо как-то выяснять. И плюс тромбофилия, которую нужно у данного пациента наверное в первую очередь оценить и понять, ему пожизненно нужно принимать ксарелту или 6 месяцев. Обязательно нужно определиться. Очень интересное сообщение.
Проф. Завражнов А.А.: Для такой уважаемой аудитории, как наше общество, демонстрировать подобные клинические случаи, может быть, и не нужно, но мы целенаправленно вынесли данное наблюдение на заседание общества, в основном рассчитывая на молодежь. Потому что меняются технологии диагностики, меняются подходы к лечению и принципы неоперативного лечения. На первый план выходит не консервативное, а я бы назвал это - неоперативное лечение. То есть, мы применяем все методы, в том числе инвазивной диагностики, для того, чтобы оценивать динамику течения заболевания. И в этой связи хотел бы выделить определенные постулаты. Венозный тромбоз, скорее всего, является следствием перенесенной ковидной инфекции. Однако – это телепатия. Может быть, диагностика выявит другие причины. Сам пациент сказал, что ему предстоит обследование на тромбофилию с целью определения тактики дальнейшего приема антикоагулянтов. Далее, если не лечить венозный тромбоз, как будут развиваться события?По-разному. Наталья Алексеевна Бубнова отмечала: сначала по типу синей флегмазии, потом - серой флегмазии. То есть нарушение венозного оттока приводит к спазму прекапиллярных сфинктеров и вторичной артериальной ишемии. Далее развивается некроз кишки с последующей перфорацией, требующий выполнения резекционных операций. Поэтому необходимо лечить. Основной метод лечения это, конечно, антикогулянтная терапия. Мы ставили вопрос о системном тромболизисе, но не нашли данных в литературе, поэтому и не рискнули применять системный тромболизис. Тем не менее, именно нефракционированный гепарин при внутривенном введении, при контроле АЧТВ, который должен превышать нормальные значения в 2-2,5 раза, является основным методом лечения. И даже фракционированный гепарин и даже непрямые антикогулянты, они не дают такой эффект рассасывания тромбов, как нефракционированный гепарин. Поэтому пациент получал изначально это лечение, потом постепенно был переведен на таблетированные гепариноиды, которые продолжает принимать. Следующий аспект – повторная лапароскопия на следующий день. Существует же запрограммированная релапаротомия, которая может выполняться по типу тактики damage control, second look или санации. Так и здесь мы сразу поставили вопрос о запрограммированной релапароскопии, чтобы оценить динамику разрешения тромбоза, которая себя совершенно оправдала. Мы видели две клинические картины, совершенно различающиеся друг от друга. По первой операции действительно поднималась рука выполнить реакционную операцию. Но мы знали динамику, предполагали и удержались резекционной операции. Вторая запрограммированная релапароскопия показала положительную динамику. Ну, а дальше - дело техники. Помимо системной антибиотикотерапии, гепаринотерапии, применялась и селективная деконтаминация, И ранняя энтеральная поддержка мономерными смесями, чтобы сохранить живучесть гликокаликса слизистой оболочки тонкой кишки, ибо повреждение гликокаликса в период ишемии и венозного, и артериального тромбоза способствует транслокации микрофлоры. Транслокация, видимо, все-таки состоялась, поскольку был системный токсикоз, поэтому променяли экстракорпоральные методы выведения токсинов. И в совокупности, это сыграло положительную роль в результате лечения, которое мы видим. Резюмируя, мы хотели продемонстрировать для молодых хирургов тактику неоперативного лечения с оперативными приемами контроля за ходом лечения. Благодарю за внимание.
Проф. Василевский Д.И.(председатель): Я не вижу смысла еще раз подводить какие-то итоги, поскольку в дискуссии уважаемые выступающие, в общем-то, все подробно прокомментировали. Данное наблюдение - лишняя иллюстрация того, что клинические рекомендации пишутся не напрасно. Я бы только сделал акцент на том, что, конечно, диагностика именно венозного тромбоза на дооперационном этапе дала очень сильное подспорье в понимании того, что же с пациентом произошло. Поскольку представленные фото диагностической лапароскопии искушали, конечно, выполнить резекцию кишки. Благодарю, большое спасибо всем, и докладчику, и содокладчикам, и выступавшим в дискуссии, и всем, кто задавал вопросы. Давайте двигаться дальше по повестке.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1. Кафедра факультетской хирургии им.проф. А.А. Русанова ФГБОУ ВПО «СПб ГПМУ» МЗ РФ (ректор - проф. Д.О. Иванов, зав. каф. - проф. Н.Ю. Коханенко)2. СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач - заслуженный работник здравоохранения, к.м.н. И.А. Реутский)А.А. Кашинцев 1, Н.Ю. Коханенко 1, К.В. Павелец 1,2, И.А. Соловьев2, Д.С. Русанов1,2, М.В. Антипова1,2, М.К. Павелец1,2РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель демонстрации: В данном наблюдении мы хотели продемонстрировать, что для верификации неоплазий поджелудочной железы требуется мультидисциплинарный подход с вовлечением дополнительных методов исследования, так как они позволяют получить важные данные и выбрать верную тактику лечения.
Диагностика рака поджелудочной железы на ранней стадии является важной, но нерешенной задачей. Пациенты с кистозными неоплазиями являются группой высокого риска, но верифицировать их злокачественный потенциал существующими методами не всегда возможно.
Приводим наше наблюдение: пациент В., мужчина 60 лет наблюдался по поводу хронического панкреатита, при МСКТ в 2023 году было выявлено кистозное новообразование в области головки поджелудочной железы 45см с утолщением стенок и накапливающим контрастное вещество, а также расширение панкреатического протока. Чрескожная биопсия была выполнена в ноябре 2023 года гистологическое исследование не выявило дисплазии и/или злокачественной патологии. Рекомендовано выполнить ЭУС с ТАБ, данная манипуляция проведена дважды, при этом картина соответствует ВПМН с наличием солидного компонента, связью с главным панкреатическим протоком. Результат цитологического исследования в одном случае выявил муцинпродуцирующий эпителий с нарушением полярности ядер, что соответствовало высокой степени дисплазии, во-втором, не выявило атипии. Для дополнительного анализа больному выполнен забор смеси желчи и панкреатического сока, в результате установлено, что уровень РЭА – 303нг/мл, в осадке эпителиальные клетки со слабой атипией. Согласно национальным рекомендациям, а также CAPS 2020, Fukuoka 2017, подобные кистозные новообразования (наличие клеток с различной степенью атипии, РЭА более 192нг/мл) подлежат радикальному хирургическому лечению.
Пациенту выполнена панкреатодуоденальная резекция в апреле 2024 года, при гистологическом исследовании выявлена ВПМН с мультифокальным типом роста кишечный тип с высокой степенью дисплазии, а также инвазивной карциномы. Генетическое исследование парафинового блока указало на наличие дефекта гена KRAS. Анализ осадка и надосадочной жидкости смеси желчи и панкреатического сока методом droplet - PCR не выявила дефектного аллеля KRAS Q61H. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписан на 10 сутки под наблюдение онколога по месту жительства.
Вопросы и ответы.
Проф. Прядко А.С.: Скажите, пожалуйста, всё-таки, с каким диагнозом пациент был взят на операцию? Какой у вас послеоперационный окончательный диагноз? Какая гистология? И был ли хронический панкреатит при гистологическом исследовании. Имеется в виду ткань поджелудочной железы.
- Пациент поступил с диагнозом “Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия”. А диагноз, окончательно, мы показывали гистологическое заключение - рак головки поджелудочной железы in situ. Поступал пациент с “внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазией”. Выписывали мы его, конечно, с диагнозом “рак поджелудочной железы”. По результатам гистологического исследовании признаки хронического панкреатита имелись, да.
Проф. Аванесян Р.Г.: Интересная методика. Как я понимаю между двумя блокированными баллонами в ограниченном пространстве вы собираете все жидкости и исследуете на определенные гены мутаций и т.д. При этом Вы ставите диагноз “ранний рак” именно по концентрации клеток с какими-то мутациями. Было бы эффективнее, если бы при внутрипротоковой панкреатической гипертензии, как здесь, установить наружный дренаж в панкреатический проток, собрать чистый панкреатический сок для исследования. Как вы думаете, как исследователь, было бы эффективнее, или Вам необходимы энзимы тонкой кишки тоже?
- Во-первых, канюляция панкреатического протока - это процедура, которую необходимо выполнять в стационаре, а мы предлагаемметодику, которую можно выполнить в первичном звене. Одна из идей в том и заключается, чтобы пациенты при наличии выявления кистозных неоплазий поджелудочной железы поступали в стационар на то же самое эндоскопическое и ультразвуковое исследование, уже имея некоторые более конкретные данные, например, раковый эмбриональный антиген или уже анализ клеточного состава. И более того, в ряде случаев это вообще помогло бы исключить любые инвазивные манипуляции. В последних клинических рекомендациях этому уделяется большое внимание: даже при пункционных манипуляциях, даже при ЭдоУЗИ, возможны кровотечение, нагноение и диссеминацию опухолевых клеток. Поэтому конечная идея немного иная.
Проф. Аванесян Р.Г.: Вы говорите про опухоль желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы?
Опухоль поджелудочной железы. Да, есть такие работы, которые демонстрируют возможность выполнить селективную канюляцию и получить секрет для исследования. Именно об этом мы сейчас говорим. У нас нет опыта применения селективной канюляции при опухолях желчевыводящих протоков. Хотя такие методики, типа брашбиопсии и получения смывов, сейчас существуют, конечно.
Проф. Кащенко В.А.: 1.Что дала Вам данная методика с точки зрения принятия решения? То что, Вы показали все фукуокские критерии показаний к операции внутрипротоковых муцинозных опухолей поджелудочной железы: муральный компонент, рост образования, размеры образования, вид образования. Насколько нужна была для Вас морфологическая верификация опухоли в этой клинической ситуации (я имею в виду и цитологию и ваш метод, потому что только на основании критериев Фукуока 2010 годапациента нужно было оперировать)? Это первый вопрос. И второй вопрос. 2. Все-таки как настроена ваша система? Что вы хотите выявить? Вы хотите обнаружить ранний рак? Или вы хотите диагностировать high-grade дисплазию, без 5 минут рак? Ведь когда инвазивная карцинома уже состоялась, Вы ничего не выигрываете: первая, вторая стадия, Вы все равно получаете потерю по выживаемости. Вот здесь интересно поймать тот момент, когда опухоль еще не стала инвазивной карциномой, но имеется high-grade дисплазия. На что Вы настраиваете вашу систему с точки зрения чувствительности и специфичности?
-Спасибо за вопрос. Давайте посмотрим на эту историю немножко по-другому. Этот пациент пришел с кистозной трансформацией поджелудочной железы к своему районному онкологу. Онколог выполнил биопсию, и она была отрицательная. Более того, в истории этого пациента биопсия выполнялась три раза. Две тонкоигольные и одна классическая. И только одна дала ему какой-то результат. Во-первых, я считаю, что, и мы это слышим от гастроэнтерологов, мы постоянно с этим сталкиваемся, что доктора не знают, что делать. Они видят кистозное изменение поджелудочной железы, и не знают, что с ним делать. Вот районный онколог конкретно сказал пациенту, ничего делать не надо. Давайте будем наблюдать. Поэтому, если у вас есть методика, которую легко сделать в любой поликлинике, и которая показывает высокий раковый эмбриональный антиген и даже атипичные клетки, вы, наверное, предпримите дальнейшие действия. Это раз. Второе. Если мы видим кистозную неоплазию с high-grade dysplasia, (в последних рекомендациях 2023 года введен данный термин) - считайте синоним карцинома in situ, то это повод для лечения. То есть, если вы получаете высокий уровень раково-эмбрионального антигена при анализе панкреатического сока, и даже, например, без клеток, уже нужно думать, а не является ли это ранним раком. То есть тактика ведения этих неоплазей становится более активной. Если же говорить об истории тонкоигольных аспирационных биопсий, да, ей уже 40 лет. К сожалению, данная методика принципиально не поменяла правила игры относительно рака поджелудочной железы. У нас в стране не увеличилось количество выполняемых ранних вмешательств, выявляемых ранних раков. Почему? Все-таки эта методика весьма сложна. И вот здесь как раз наша методика позволяет тем же специалистам, которые выполняют ЭндоУЗИ, знать, что это не просто кистозная неоплазия, а опухоль с очень высоким уровнем ракового эмбрионального антигена. Может быть, диагност получше посмотрит, может быть он сделает дополнительный забор материала. Предлагаемый нами метод - первичный. Мы продемонстрировали наш опыт. За последнее временя у нас было больше 10 пациентов, когда мы меняли тактику лечения, принимая решение о радикальной операции и наоборот, на основании данного метода исследования. Поэтому нужно работать дальше, набирать материал.
Прения.
Проф. Прядко А.С.: Добрый день, уважаемые коллеги. Понимаете, кистозные опухоли поджелудочной железы являются, наверное, самой “серой зоной”, как в диагностике, так и в лечении, в хирургическом лечении. Подобные опухоли - “серая зона” потому, что очень мало хирургов представляет вообще, что это такое. Хотя все клинические рекомендации известны, но этих пациентов немного и они очень сложны для диагностики. И наши возможности верификации данной патологии - то, о чем говорил Виктор Анатольевич Кащенко, наверное, в значительной степени зависят от нашего уровня оснащенности. Потому что, если мы берем фукуокские критерии, то их основным положением является качественное выполнение эндоскопической ультрасонографии. И вот почему Виктор Анатольевич, наверное, был частично удовлетворен ответом на вопрос о том, что если рассмотреть у этого пациента фукуокские критерии, то ему не нужно было делать все три пункции. По одним только этим критериям и при грамотно выполненной эндоскопической ультрасонографии можно было ставить показания к хирургическому лечению. Недавно у нас была конференция, и мы сделали секцию докладов с приглашением специалистов УЗИ, эндоскопистов, рентгенологов, патоморфологов и хирургов. И каждый эксперт высказал свое мнение именно по кистозным опухолям поджелудочной железы. И все пять специалистов имели разногласия в понимании данной проблемы. В Казани 30 ноября планируется принятие российского консенсуса по диагностике и хирургическому лечению кистозных опухолей. Поэтому, надеюсь, будет подведен итог, и мы получим какие-то наши российские рекомендации. А так, вывод из этого сообщения можно сделать только один – проблема требует еще очень много усилий для ее понимания. Вот, например, в нашей клинике, в Ленинградской областной клинической больнице, когда мы захотели написать статью по кистозным опухолям поджелудочной железы, обнаружили данные о всего 34 пациентах, которых мы с подобными опухолями прооперировали за много лет. Это не значит, что мы молодцы. Это значит, что мы очень много тех опухолей, которые надо оперировать, пропустили, потому что их должно было быть гораздо больше. Поэтому, проанализировав эту ситуацию, мы немножко переделали свою собственную работу и свое понимание вот этих вот кистозных опухолей. Еще один вывод - это то, что именно вот эти больные должны концентрироваться в тех центрах, где их оперируют часто, где есть качественное ЭндоУЗИ. А методику, которую вы представили, безусловно, она простая, она шикарная. И в спорных случаях она может быть с успехом применена. Поэтому спасибо еще раз за прекрасное сообщение.
Проф. Кащенко В.А.: Когда я впервые познакомился с этой методикой, я несколько недооценил её потенциал, и вот сегодня мне представляется, что на самом деле она, несмотря на свою простоту, имеет широкий потенциал применения в рамках города, страны. Речь идет, прежде всего, о скрининге рака поджелудочной железы.Нужно сказать, что скрининг рака поджелудочной железы в настоящее время отрицается, считается, что его быть не может. Но мне представляется, что авторы нащупали очень интересный подход, который действительно может стать, несмотря на свою простоту, революционным. Дело в том, что кистозные неоплазии на самом деле распространены очень широко. Я думаю, что 10-15% людей в популяции имеют различные виды кистозных неоплазий. Это своего рода такая панкреатическая эндотелиопатия, и многие живут с этим, не замечая или не придавая значения. Мы обратили внимание, что удаляемые даже в ходе панкреатодоуденальной резекции аденокарциномы имеют фон в виде маленьких кистозных включений. То есть, эта кистозная патология может стать определенным триггером, как эволюции муцинозного рака по линии прогрессирования кистозных муцинозных неоплазий, так и быть предиктором аденокарциномы из протокового эпителия. И в целом, вот такая простая методика, которая может быть реализована во многих региональных амбулаторно-поликлинических центрах, она обращает на себя внимание тем, чтопроводя скрининг, создавая вот такой определенный популяционный регистр, мы можем выйти на действительно уникальную систему выявления предикторов риска развития аденокарциномы. В дальнейшем этот комплекс уже может быть приложен к высокотехнологичным методам обследования, включая эндосонографию, тонкоигольную биопсию, и так далее. Поэтому очень интересно понаблюдать за дальнейшим развитием этой методики. Мне представляется, что потенциал для ее развития и внедрения в городе существует очень большой. Спасибо.
Проф. Павелец К.В.: Все присутствующие знают прекрасно, что чем раньше диагностируется рак, тем лучше отдаленный результат лечения. Поэтому, я думаю, надо прикладывать максимум усилий и пытаться делать различные варианты исследований для верификации заболевания. Я не в укор, конечно, онкологической службе хочу сказать, но пациент был у онколога, ему сказали, не надо ничего делать, давайте дальше наблюдаться. Дальше, ну я не знаю, сколько бы он наблюдался. Все мы прекрасно знаем, что желтуха это далеко не ранний признак рака поджелудочной железы, как и боли, которые иррадиируют в спину, и когда появляются - мы уже не можем удалить опухоль радикально. Поэтому мне кажется, что тот вариант диагностики, который мы применили и получили положительный, в общем-то, результат, надо внедрять в нашу клиническую практику.
Проф. Василевский Д.И. (председатель): Я тоже буквально два слова скажу. Я, наверное, занимаю позицию Виктора Анатольевича Кащенко, и думаю, что у методики найдется и много других спектров применения. Если наши сегодняшние диагностические возможности дополнятся еще и такой не инвазивной методикой, это только обогатит наше представление о характере патологии, которую мы лечим. Спасибо.Еще хотел сказать, что первая демонстрация о случае успешного лечения венозного мезентериального тромбоза, как раз иллюстрация того, что не надо искать чего-то необычного, что удивит окружающих. Хирургическая жизнь состоит вот из таких и им подобных случаев. А цель нашего общества, в том числе, и просветительская - учить молодых, растущих хирургов. Спасибо. Переходим к докладу.
