Протокол 2593-го заседания
хирургического общества Пирогова 11 сентября 2024 года
Председатель правления - А.А.Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатели - Аветисян Армен Оникович
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
1. СПб ГБУЗ «Городская больница №26»2. ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России3. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Решетов А.В.1,2, Литвинов А.Ю.1,2, Великий К.Ф.1, Яковенко С.В.1, Петросян А.А.1, Протченков М.А.1,3, Елькин А.В.2ГАСТРОПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ СВИЩ КАК РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПО НИССЕНУ
Цель демонстрации: Показать редкое осложнение рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и возможность его успешного лечения из трансторакального доступа.
По современным данным до 5% фундопликаций по Ниссену осложняются изъязвлением желудка, которые возникают высоко на малой кривизне в непосредственной близости от места фундопликации, нередко сочетаясь с рецидивом грыжи пищеводного отверстия. В этих условиях язва желудка может пенетрировать в бронхи, аорту, камеры сердца и перикард с образованием гастроперикардиального свища, который демонстрирует летальность более 50%. Вопросы диагностики и лечения в литературе представлены единичными сообщениями, в связи с чем наше наблюдение может представлять интерес. Больной Б., 59 лет, доставлен в ГБ № 26 18.03.2024 с диагнозом «острый живот». Предъявлял жалобы на боли в верхних отделах живота высокой интенсивности, схваткообразного характера. При обследовании в приёмном отделении данных за острую хирургическую патологию органов брюшной полости и показаний к экстренной операции не выявлено. При рентгеновском исследовании органов груди обнаружены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Из анамнеза удалось выяснить, что 3 года назад выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с укреплением диафрагмы сетчатым имплантом. Больной госпитализирован в хирургическое отделение. 20.03.2024 в 16:30 состояние больного резко ухудшилось. К болям в эпигастрии, интенсивность которых уменьшалась, добавились боли за грудиной, одышка, угнетение сознания и гемодинамики (АД 70 и 40 мм Hg ст., пульс 138/мин., нитевидный, частота дыхания 28/мин.). Проводили дифференциальный диагноз между острой коронарной патологией и ущемлением диафрагмальной грыжи, в процессе чего выполнена КТ грудной клетки, которая обнаружила массивный пневмоперикард. Из субксифоидального доступа выполнено дренирование перикарда, эвакуация из него воздуха. Состояние больного и его гемодинамика стабилизировались: АД 120/70 мм Hg ст., пульс 96/мин., удовлетворительных характеристик. С подозрением на ущемлённую диафрагмальную грыжу больной взят в операционную. На операции выполнена ВГДС, выявившая в верхней трети желудка язвенный дефект, сообщающийся с полостью перикарда. Выполнена боковая торакотомия в 7 межреберье слева. В плевральной полости грыжевой мешок 10х12 см из разрушенного истончённого купола диафрагмы, содержащий дно и тело желудка. После рассечения грыжевого мешка обнаружен инфильтрат воспалительного характера стенки желудка, распространяющийся на средостение и перикард, после разъединения которого, обнаружено перфоративное отверстие стенки желудка и перикарда. Язвенный дефект стенки желудка ушит двухрядным швом, стенка перикарда не ушивалась. Желудок перемещён в брюшную полость, выполнена задняя крурорафия и пластика диафрагмы местными тканями. Операцию закончили дренированием брюшной и плевральной полостей. Послеоперационное течение протекало гладко, больной на 14 сутки послеоперационного периода выписался в удовлетворительном состоянии.Пациент осмотрен и обследован через месяц, после операции – жалоб не предъявляет.
Вопросы и ответы. Проф. Павелец К.В.: 1.Вы, очевидно, созванивались с Кащенко В.А. Rtg - контрастное исследование пищевода перед первой операцией ему выполняли? - Мы не имели рентгеновских снимков перед и после первой операции. Мы планировали в процессе обследования связаться с оперирующим хирургом, чтобы обсудить дальнейшую тактику и возможно даже перевести пациента по месту первой операции или пригласить хирурга на операцию, но стремительно развивающаяся картина внесла изменения в наши планы. Из представленных бумажных документов, мы представляли, что пациенту по поводу больших размеров аксиальной грыжи, выполнена фундопликация по Ниссену, задней крурорафии и аллопластика дефекта пищеводного отверстия диафрагмы. В чем мы убедились на операции, что там была часть разрушенной диафрагмы со следами сетки. Других сведений не было. Также пациент говорил, что кроме этих жалоб, потом его беспокоила изжога. Присутствовала клиника рефлюксной болезни. Жалобы после операции прошли, кроме того могу добавить, что пациент постоянно работал. Очевидно, таков был патогенез заболевания. С его слов он перенес сальмонеллез - вздутие живота и многократный жидкий стул. Очевидно, это вздутие живота и явилось определенным тригером развития вот этого обострения заболевания - поражение желудка, кроме других факторов. Вопрос 2.Локализация дефекта, где конкретно была? - Это в/3 желудка между малойи большой кривизной, выше угла.
Ответ: Желудок был значительно деформирован, но это не кардиальный и не субкардиальный отдел - точно. Честно говоря, манжету там не увидел.
Вопрос: К.м.н. Атюков М.А.: 1.Во время вашего оперативного вмешательства Вы удаляли остатки сетки?-
Ответ: Да, удаляли.
Вопрос 2: Почему пациенту не делали КТ? -
Вопрос: Пациент поступил в вечернее время, у нас существует определенная маршрутизация. Да у него сразу данных за острую хирургическую патологию не было, поэтому не было показаний к экстренной КТ. Синдром "острый живот" был практически сразу купирован и КТ ему планировалась сразу после контрастного исследования желудочно - кишечного тракта водорастворимым контрастом.
Аветисян А. О (председатель): 1.Знали ли Вы место перфорации до операции? У Вас не было точного плана операции?
Ответ: Не знали. Выполняли ФГДС уже под наркозом на операционном столе для уточнения места дефекта. Мы не могли точно исключить наличие дефекта в кардиальном отделе или пищеводе. В литературе описаны пищеводно - перикардиальные свищи. У нас не было опыта лечения таких пациентов. Больших знаний не было, уже потом под влиянием литературных данных пришло понимание выполнить ФГДС на вводном наркозе, чтобы определиться с тактикой и скорректировать ее. Точно также, как мы считаем, что у пациента с синдромом Бурхаве допустимо применять тактику выполнения ФГДС на операционном столе. В ряде случаев, клиническая картина с подозрением на синдром Бурхаве, затеки в средостение при выраженном пневмомедиастинуме и клинике острого живота ФГДС позволило нам отказаться от лапаротомии и от торокотомии, исключила синдром Бурхаве, а причина болезни была перфорация опухоли сигмы.
Проф. Павелец К.В.: Когда Вы оперировали больного у Вас не сложилось впечатление, что у него короткий пищевод?-
Ответ: Нет, не заметил. После операционного Rtg - обследования у меня такого впечатления не сложилось.
Проф.Рутенбург Г.М.: Как выглядела манжета?
Ответ: Был выраженный воспалительный процесс, желудок деформирован рубцовым процессом и честно говоря следов манжеты я не видел. Язвенный дефект стенки желудка ушит двухрядным швом, стенка перикарда не ушивалась. Желудок перемещён в брюшную полость, выполнена задняя крурорафия и пластика диафрагмы местными тканями. Разрушенную часть диафрагмы мы коррегировали путем пликации. Контрольная ФГДС выполнялась. Пациент обследован и сейчас в условиях стационара повторно выполнили ФГДС. Рефлюкса у него нет.
Прения. Проф. Павелец К.В.: Хотел бы отметить в первую очередь то, что удалось пациента вылечить и пациент поправился. Вот что касается тактики я не зря спросил о изначальных снимках. Вот у нас то что касается я неоднократно об этом говорил, если грыжа пищеводного отверстия, не параэзофагеальная, а именно, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы располагается выше диафрагмы более чем на 5 см , то стремиться ее низвести в живот, то что делает большинство хирургов, абсолютно не нужно; потому что пищевод потом сокращается, этим обусловлены рецидивы, т. н. синдром телескопа, потому что мы все знаем, для того, чтобы сделать операцию Ниссена нужно очень хорошо мобилизовать дно желудка. У профессора Василевского Д.И. даже в диссертации написано, что это не всегда удается, из-за малой площади дна. При хорошей мобилизации, а это практически вся большая кривизна до места анастомозирования правых и левых желудочных сосудов. В этом случае да, возможно создать манжету. При создании манжеты всегда имеются фиксирующие швы, которые захватывают правую и левую стенку и соответственно пищеводно - желудочный переход и пищевод. И если грыжа располагается высоко, то можно низвести все что угодно. Но потом возникают рецидивы, вот он рассказывал что у него возникали болевые синдромы и скорее всего, что манжета эта естественно слетела. А так как она слетела, возникли предпосылки для развития осложнений. Я конечно не знаю насколько это язвы - операторамвиднее, но дефект был. К сожалению такие осложнения бывают. Петр Казимирович меня 3 года назад тоже не пустил домой. Пришлось оперировать пациента после лапароскопической фундопликации и сделать там было вообще ничего невозможно - мы его демонстрировали. Пришлось вообще делать резекцию пищеводно-желудочного перехода. Но конечно авторы блестяще справились, единственное что я не совсем понял, это низведение желудка после последней операции в брюшную полость, повторное низведение. Но я так понял, что каких -то оперативных приемов направленных на устранение этой грыжи и рефлюкса не выполнялось, а задача была только спасти больного - устранить этот дефект, свищ, что и было выполнено.
Аветисян А. О (председатель): Поздравляю авторов с прекрасным результатом. Достаточно редкий случай. Во - первых имея снимок при поступлении - так выглядит иногда эмпиема плевральной полости с уровнем и т. д. Я рецензировал 2 истории в своей практике, когда с диагнозом эмпиема дренировался желудок. Поэтому я считаю, что КТ можно было выполнить. Второй аспект то, что не было ушивания перикарда - обратите на это внимание - это достаточно правильное решение, потому, что инфицировав перикард - возникает перикардит и может стать очень серьезной проблемой в виде перикардита, хронического перикардита и т. д. Поэтому даже иногда можно выполнять фенестрацию ограниченно при ранее инфицированном перикардите. И третий момент то, что выбран правильный доступ. Имея на КТ воздух в брюшной полости, хирурги пошли на торокотомию, это в большей степени благодаря интуиции и опыту - здесь сложно дать какой-то совет докторам. Когда надо выполнять так – трудно сказать. Поэтому на основании интуиции и опыта они выбрали на мой взгляд правильное решение. Поздравляю.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (главный врач – д.м.н., профессор В.А.Волчков)О.А. Жемчугова-Зеленова, А.С.Петров, О.Н.Бертова, И.Ю.Земцова, М.А.АтюковРЕДКАЯ ПРИЧИНА ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ ЖАЛОБ, ТРЕБУЮЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Цель демонстрации: показать редкую причину развития тяжелых пульмонологических жалоб, требующую хирургического лечения.
Больной К., 65 лет с осени 2023 года отметил возникновения неконтролируемого сухого кашля с развитием эпизодов потери сознания. В один из подобных эпизодов отметил формирование гематомы передней брюшной стенки. В декабре 2023 года находился на стационарном обследовании в одной из больниц СПб, где по данным КТ грудной полости диагностирован перелом IX ребра слева с отрывом левой реберной дуги и формированием легочной грыжи. В январе 2024 года госпитализирован в отделение торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2». При поступлении беспокоила одышка при минимальных физических нагрузках, приступообразный сухой кашель, нарушение сна. По результатам стационарного обследования выявлено снижение показателей ФВД (ЖЕЛ=2,72 л, 68%; ОФВ1=1,89 л, 63%; индекс Тиффно=69%), обструктивное апноэ сна по данным ночной пульсоксиметрии со снижением сатурации до 62%, резкое повышение Ig G к Bordatella pertussis (бактерия Борде-Жангу, палочка коклюша), резкое нарушение механики дыхания за счет нарушения реберного каркаса с формированием легочной грыжи. Учитывая выраженную сопутствующую патологию, принято решение о проведении консервативной терапии (бронхолитики, противокашлевые препараты периферического действия (Омнитус), СРАР – терапия с ограниченным давлением, коррекция проявлений ГЭРБ). На фоне проводимой терапии отмечено уменьшение степени выраженности кашля, но появление выраженного болевого синдрома в грудной клетке слева. По данным контрольной КТ грудной полости отмечено появление перелома заднего отрезка VIII ребра слева и перелом головки X ребра слева с подвывихом и диастазом отломков. Принято решение о хирургическом лечении больного. 30.01.2024 выполнена пластика грудной стенки слева с применением сетчатого имплантата. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на амбулаторное лечение на 10 сутки послеоперационного периода. При контрольном обследовании через 1,5 месяца одышка и болевой синдром регрессировали, сохраняется сухой кашель. Отмечена нормализация показателей ФВД, устранение признаков легочной грыжи по данным рентгеноскопии и КТ. Продолжена терапия ХОБЛ, обструктивного апноэ сна, лечение ГЭРБ.
Вопросы и ответы. К.м.н. Наумов Д.Г.: До момента заболевания коклюшем у него никаких проблем с костями не было?
Ответ: Вы совершенно правильно заметили. У него вдействительности в динамике появился новый перелом ребра, который он никаким образом сам не заметил, т.е. у него отсутствовал болевой синдром, находится в зоне ниже предыдущих ребер, т. е. не связан с реберной дугой. Такой идеи не было и не было скорее всего потому что до момента заболевания пациента коклюшем у него естественно никаких проблем с костями не было. А как мы знаем с литературы, что в действительности коклюш может приводить к переломам ребер и собственно к формированию таких грыж.
Аветисян А. О (председатель): Этиология этих переломов, с чем связана?
Ответ: За счет сильного приступообразного кашля и разрыва межреберных мышц и происходит данный перелом. Других причин не выявили. Он кашлял так, что терял сознание. Мы раскручивали идею того, что может во время потери сознания он ударился реберной дугой, но такого точно не было. С ним присутствовали его члены семьи, и они это отрицают.
Прения. К.м.н. Наумов Д.Г.: Я, как ортопед по своему базовому образованию, обратил внимание, на следующие моменты: первая интересная идея которая возникла в ходе выступления все - таки нет ли у пациента признаков снижения плотности костной ткани, что могло бы отчасти объяснять, эти рецидивирующие переломы. С одной стороны это никак не вносит корректировки в хирургическую тактику; но с другой в послеоперационном периоде если компенсировать эту проблему приемом тех же самых препаратов может быть было бы эффективнее для больного. Следующий момент на который я хотел бы обратить внимание мы выполняем реконструктивные операции на позвоночнике и не редко выполняем их из комбинированных в том числе боковых доступов и часто используем торакоабдоминальные доступы при реконструкциях поясничного отдела. И тут как раз таки третий компонент нейрохирургический нервные окончания межреберные - нервы на уровне 9 - 12 грудного позвонков как раз таки иннервируют в переднюю брюшную стенку и когда мы проводим торакотомию мы видим, что в послеоперационном периоде практически наверное на круг из 10 оперированных больных - у 3 может сформироваться подобная грыжа передней брюшной стенки, связанной в первую очередь с нарушением иннервации мышечных волокон передней брюшной стенки и наряду с формированием грыжи это дает достаточно выраженную боль. Пациент нам не сказал о том, что у него есть болевой синдром, но упомянул о дискомфорте и на сегодня существует метод, который называется криоабляция, когда межреберный нерв у своего отхождения у твердой мозговой оболочки не прижигается высокой температурой, а замораживается, что описано сейчас в литературе и мне кажется, эту технологию Вы могли бы ему рекомендовать. Ну и если позволите такой интересный уже к последующей дискуссии идея, учитывая, что все таки Вы не могли исключить никак повторные риски переломов ребер не было ли идеи с помощью эндоскопических технологий я имею в виду торакоскопию выполнить установку сетчатого импланта с внутренней стороны грудной клетки, укрыть его возможно плеврой и вообще не синтезировать ребра. Проф. Петров А.В.(соавтор данного сообщения): Я с высокой долей вероятности не по прямым, но по косвенным признакам могу сказать, что никакого остеопороза у него не было. Это отчасти видно и по компьютерной томограмме.Интраоперационно было видно, что ребрадостаточно крепкие. Повторюсь, что мыне выполняли ему более подробные исследования, но все же мы считаем, т.е. мы один раз уже сталкивались с таким случаем, что действительно с одной стороны очень сильный кашель, с другой стороны какой - то дисбаланс в работе мышц; которому способствует эта гиперстеническая конституция. Гиперстеником немного полным человеком он был всегда. И какие - то мышцы по - видимому у него раньше плохо функционировали и вот такой дисбаланс приводил к тому что у него ребра ломались, причем 2 ребра сломались прямо у нас на глазах, когда пациент не падал; он прямо на осмотре покашлял и поехали на КТ и увидели; буквально через 3 дня от предыдущего КТ, что еще 2 сломанных ребра и у нас появился такой же страх, что если не предпринять какие - то действия, то ребра начнут вот как ломаться вверх от 4 до 3 ребра и т.д. и это было связано с тем, что от его исходного дисбаланса до реберной дуги такой огромный диастаз между ребрами полностью нарушал координацию работы его дыхательных кашлевых мышц. Поэтому думаю, что причина все - таки в этом. На счет криоабляции мы обязательно рассмотрим этот вариант. Это интересная идея, но все - таки более подробно с пациентом побеседуем насчет болевых ощущений. Все - таки он болевых ощущений как таковых не отмечал. Дискомфорт, тяжесть в животе в целом с левой стороны, поэтому подумаем об этом, если болевой синдром выйдет на первый план.
Проф. Яблонский П.К.: Я вышел, чтобы поздравить коллег с этим необычным и интересным наблюдением у этого пациента. Сказать по правде, второе наблюдение, которое вижу я в своей жизни, и первое, тоже было у Михаила Александровича, которое показали. Вот фрагмент во время нынешней демонстрации и действительно мы увидели впервые в жизни перелом титановых имплантов и с помощью какой - то сетчатой технологии удалось выйти из положения, хотя удовлетворительного косметического эффекта мы не получили. На самом деле демонстрация озаглавлена очень широко, как легочная грыжа,но на самом деле чаще всего в мировой литературе я был участником одной дискуссии во время европейской конференции ассоциации сердечно - сосудистых и торакальных хирургов. Когда речь идет о грыжах в зоне торакального доступа, чаще после миниинвазивной хирургии. Хирургам не удается ушивать в межреберных промежутках, и формируется грыжа и у нас был один такой случай, роботическая операция, пришлось просто ушить ребра. Это, как правило, не проблема. А вот все что связано с реберной дугой это большая проблема. И вот оба эти наблюдения, которые могу вспомнить, которые видел, как правило, это очень плотные мужчины вес живота у них кг 40, а то и 60 и памятуя к чему крепятся мышцы брюшного пресса, конечно, отрывают реберную дугу просто на раз. Удивительно, что сломалось 9 ребро и мой вопрос, был бы таков, а какое было самое верхнее ребро? До 6 Вы дошли или к 9 привязались? Потому что, если сломается 7 ребро, будет еще хуже. Потому, что чем выше в данной ситуации привязываетесь к истинным ребрам, тем лучше с точки зрения именно крепости и т. д. Что касается дискуссии относительно парастезии, относительно иннервации думаю, что у этих мужчин просто снижен болевой порог. Я не верю, что такие тяжелейшие испытания, вот нормальный человек с нормальным болевым порогом так легко может переносить. Во всяком случае, те переломы ребер о которых коллеги рассказывают и их я видел сам. А первый мужчина был моего роста толще меня в 2 или 3 раза, медвежатник. Он и простудился на базе. Потом уже был дома в своей постели, у него была пневмония, он все время кашлял и возник перелом. Вот такая необычная ситуация. Остеопорозы идея хорошая, нужно будет посмотреть и обследовать. Но коллеги в любом случае я очень горд тем, что мультидисциплинарная команда с пульмонологами, сердечно - сосудистыми хирургами честь и хвала коллективу 2 городской больнице. Во - первых так грамотно сформулировали все диагнозы, во - вторых четко выстроили лечебную тактику. Никто не бегал с ножом за пациентом - я умею ликвидировать грыжу; каскадно, этапно и т. д. . Единственное, что надо вспомнить несколько поговорок и одна из них работаем с материалом заказчика. В данной ситуации пациент не очень может болевые качества включить и участковые врачи очень с ним мучаются, учитывая весь его коморбидный фон, я бы за него сильно тревожился. Но вопросы касающиеся любой операции на брюшной полости после всего того, что у него было, кажется, требует особенного хирургического консилиума и я бы его сделал. Во 2 - ю больницу пригласил бы Александра Васильевича и всех кто имеет опыт подобных операций, потому что легкой прогулкой у этого пациента не будет ни одна операция. Но если он не похудеет мы его не вылечим ни от одной его болезни. И в данной ситуации надо думать о разных, в том числе хирургических технологиях на которые пациент должен согласиться. Поэтому еще раз мои поздравления, респект и ту хирургическую раздумчивость, которая сегодня была продемонстрирована.
Аветисян А. О (председатель): Хочу поздравить авторов с достаточно интересным случаем, самое главное - редкое наблюдение. У нас есть опыт небольшой по поводу операций легочных грыж. Это в основном после торакоскопических операций, но бывает все равно и после торакотомии, когда происходит перелом ребра во время операции. У меня был такой один больной, но это конечно другая история. Я, единственное подумал, у нас была одна больная с переломом ребра, тоже во время кашлевого сильного толчка. Мы ее не оперировали, но может стать причиной вот такого перелома. Сколько людей живет на планете, все кашляют и все - таки это очень редкое осложнение. И вот я думал об этом, и Ольга Александровна назвала и говорила о потере сознания. Во время кашля все - таки происходит напряжение мышц рефлекторно и мышцы напрягаются и защищают реберный каркас. Скорее всего, гипоксемия и нарушение потери сознания, вот это, скорее всего, сыграло ключевую роль, и произошла десинхронизация между растяжением и напряжением мышц. Вот это мое мнение. Поздравляю всех авторов.
