Протокол 2592-го заседания
хирургического общества Пирогова 26 июня 2024 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - Анатолий Анатольевич Завражнов, Бадри Валериевич Сигуа
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПБГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач проф. C.В. Петров) Чернышев Д.А., Бородулин А.В., Макар Л.В. СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Цель демонстрации – показать благоприятный исход при ранении крупного магистрального сосуда брюшной полости.
Пациент С., 35 лет, поступил в Елизаветинскую больницу 21.11.2023 года в 22 часа 10 минут переводом из городской больницы Святого Великомученика Георгия, куда он первично был доставлен скорой помощью с диагнозом «Проникающее ранение живота». Ранение получил в ходе неосторожного обращения с арбалетом. В приемном отделении данной больницы пациент обследован, была выполнена компьютерная томография брюшной полости с контрастированием. По результатам исследования заподозрено ранение крупного магистрального сосуда – нижней полой вены. В данном стационаре сосудистого хирурга не оказалось, поэтому было принято решение экстренно перевести пациента в Елизаветинскую больницу. Учитывая характер повреждений, пациент сразу же помещен в отделение противошоковых мероприятий, несмотря на то, что состояние расценено как удовлетворительное – средней тяжести. Сознание ясное. Жалобы на боли в области живота. Пульс 90 в мин., АД - 130/70 мм. рт. ст., Частота дыхания 14 в минуту. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, перитонеальные симптомы отрицательные. В области пупка определяется рана до 3 мм в диаметре без наружного кровотечения. Гемоглобин 147 г/л, гематокрит 45%, количество эритроцитов 4,47×10 12 /л. Ретроспективно оценено КТ брюшной полости, переданное с больным из другого стационара - инородное тело продолговатой формы (игла) в забрюшинном пространстве, дорсальный конец в теле L4 позвонка, повреждение нижней половой вены, признаков экстравазации достоверно не выявлено. Выполнено УЗИ брюшной полости – свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Установлен диагноз: Проникающее ранение живота с ранением нижней полой вены. Поставлены показания к экстренной операции. В 22 часа 45 минут (через 35 минут от поступления) выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости выпота нет, петли кишок спавшиеся, в брыжейке тонкой кишки обнаружены два отверстия до 3 мм в диаметре без продолжающегося кровотечения, такое же отверстие обнаружено в париетальной брюшине у корня брыжейки тонкой кишки. Там же располагалась забрюшинная гематома объемом до 100 мл. Вскрыта париетальная брюшина, обнажена нижняя полая вена, в ее передней стенке обнаружено инородное тело – швейная игла толщиной 0,2 см и длинной 6 см. Игла насквозь проходит через вену и внедряется в тело 4 поясничного позвонка. Кровотечения нет. Вена пережата сверху и снизу, игла удалена. Отверстие в стенке вены ушито. Дефекты в брыжейке тонкой кишки так же ушиты. Общая интраоперационная кровопотеря составила 200 мл. Брюшная полость дренирована, ушита наглухо. Послеоперационный диагноз: Проникающее ранение живота с повреждением нижней полой вены и брыжейки тонкой кишки. Забрюшинная гематома. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первично, швы сняты на 7 сутки и пострадавший выписан на амбулаторное лечение 04.12.2023. К настоящему времени жалоб нет, живет полноценной активной жизнью.
Вопросы и ответы. Речь идет о ранении живота, а швейная игла, откуда взялась? – Выстрелил сам себе в живот швейной иглой. Я думаю, что он что – то не договаривает, кто – то в него, скорее всего, выстрелил из арбалета. Проф. А.Н. Петров: 1. Спасибо за доклад. Скажите, а как удалось мобилизовать нижнюю полую вену? И что Вы сделали с отверстием на задней стенке? Это гораздо более интересно. – Нижнюю полую вену мы не мобилизовывали, мы просто обнажили ее переднюю стенку, пережали ее сверху и снизу от инородного тела и наложили кисет вокруг инородного тела. 2.Это на передней стенке? – Да. 3.А на задней? – Заднюю не трогали. 4. Скажите, пожалуйста, в пределах СПб перевод пациента из одного многопрофильного стационара в другой при повреждении крупного кровеносного сосуда с кем согласовывался? Уровень принятия решения и обоснованность? – Насчет перевода я не могу прокомментировать ситуацию, потому что переводили силами дежурной службы. Дежурные хирурги запросили перевод, и бюро госпитализации его согласовало. Состояние пациента было удовлетворительное, очевидно поэтому, перевод был разрешен. Формально имеется ранение крупного сосуда, сосудистого хирурга в штате больницы нет, поэтому они согласовали перевод. 5. Доступ к нижней полой вене как осуществлялся? Есть приемы мобилизации. – Тонкая кишка отклоняется вправо, вскрывается париетальная брюшина, входим в область ее брыжейки, и тупо отслаиваем по ходу раневого канала. 6. Т.е. Вы пошли через брыжейку тонкой кишки, не откидывая правую половину ободочной кишки? – Нет, не откидывал. Проф. А.А. Завражнов (председатель): 1. Если бы было ранение нижней полой вены на передней и задней стенке. Мобилизация нижней полой вены сопровождается повреждением поясничных сосудов, поясничных вен. Каков бы Вы прием использовали, если бы Вам нужно было ушить переднюю стенку нижней полой вены? - Три года назад мы докладывали подобный случай и там ранение нижней полой вены было ножом и на передней стенке был дефект около 1,5 см. Тогда ситуация была более серьезная, чем то, что мы видим сейчас. Тогда мы поступили следующим образом. Мы также тупо пережали вену сверху и снизу. Через дефект передней стенки ушили заднюю стенку, а потом ушили переднюю. 2. Транспросветно? - Да. В данной ситуации, поскольку там очень маленький дефект 2 мм, поэтому мы решили так не поступать. 3. Я ждал этого ответа. Скажите, пережатие нижней полой вены сопровождается уменьшением венозного возврата к камерам сердца. Как анестезиологи Вам отвечали и как они Вам помогали? Пережать просвет нижней полой вены - это снижение сердечного выброса, это всегда падение АД. Но они были готовы, мы их предупредили, что сейчас будет подобная манипуляция и как конкретно, честно говоря, я затрудняюсь сказать, что они делали. Но они сказали: Мы готовы, давайте.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Необходимо поблагодарить Дениса Александровича. Спасибо большое за интересный клинический случай. Прокомментирую одну вещь.Недавно один из наших коллег прислал мне такую информацию, оказывается, была проведена в городе экспертиза, конкретного клинического случая и эксперт ссылался на выступление на заседании Пироговского общества, в рамках прений. И собственно это было использовано в качестве аргумента. Один из экспертов профессоров, выступая на заседании Пироговского общества, посчитал, что такой аналогичный случай являлсядиагностической или тактической ошибкой. Я бы очень хотел предостеречь всех, в том числе и себя, выступая на обществе, очень взвешенно следить за текстом своего выступления, и в самом деле, было лишнее, говорить из какого учреждения был переведен пациент. Это не совсем, наверное, целесообразно. Что касается вопросов, которые звучали, они правомочны и правомерны и доступ к нижней полой вене и как ушивался дефект в нестандартной ситуации. Мне кажется, что хирурги поступили, не совсем стандартно, но оказались победителями. Наверное, диаметр иглы оказался столь незначительным, что этим дефектом на задней стенке можно было бы пренебречь. Так оно и оказалось. Можно еще раз поздравить автора. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Получилось, что ваш председатель сегодня защищал кандидатскую диссертацию по ранениям крупных сосудов живота. Мой личный опыт более 50 операций ранений нижней полой вены. Ситуация следующая. Действительно нижняя полая вена - чем хороша? Когда образуется забрюшинная гематома, образуется забрюшинная тампонада и кровотечение останавливается. Здесь нужно сделать разумную гипотонию, чтобы довезти такого пациента до стационара. Как дальше поступать? И кафедрой военно-полевой хирургии поставлен новый витокоперирования таких поддиафрагмальных ранений, когда применяется метод REBOA - это эндоваскулярная окклюзия брюшной аорты. Когда вам привозят пациента с гипотонией, так называемым поддиафрагмальным ранением очень правильно ввести баллонный зонд, а эндоваскулярная хирургия это позволяет - стационары оснащены рентгенэндоваскулярными операционными. Если делаете лапаротомию, снижаете внутрибрюшное давление, и у вас начинается гипотония, профузное кровотечение - выраздуваете баллон и на фоне этого начинаете ревизию органов брюшной полости. Эндоваскулярный баллонный зонд позволяет предотвратить так называемое поддиафрагмальное кровотечение и выиграть время для того, чтобы определиться в объеме оперативного вмешательства. Действительно существуют способы мобилизации органов живота для доступа к брюшной аорте, прием Кохера - известный доступ к нижней полой вене при мобилизации 12-перстной кишки. И тогда вы определяетесь с объемом повреждения. Действительно очень трудно, если ранение передней и задней стенки, вывернуть нижнюю полую вену, чтобы ушить заднюю стенку - тогда мы идем на рискованный прием ушивание ранения задней стенки изнутри. Продлевается разрез нижней полой вены вниз, вверх и изнутри ушиваем ранение задней стенки. Хирургам повезло, что видимо диаметр повреждения был незначительный, кровопотеря не такая массивная, что позволило выиграть время. Но я действительно ставлю вопрос о том, как может из экстренного стационара пациент перевестись в другой экстренный стационар для того, чтобы был доступ к сосудистому хирургу. Еще раз говорю, что сосудистый шов это прием, которым должен владеть любой хирург. Если он не научился шить сосуд грош ему цена. Потому что сосудистый этап - это этап любой хирургической операции, которую должен выполнять, наверное, каждый хирург.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
442 ВКГ, 422 ВГ, Военно-медицинская академия им. С.М. КироваКасимов Р.Р., Исинов А.Э., Петров А.Н., Попов В.А.СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3 УРОВНЯ ТЯЖЕЛОГО ОСКОЛОЧНОГО РАНЕНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ И ГРУДИ: ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ, ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ, ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ, ВНУТРЕННЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА
Цель демонстрации: показать возможности военно-медицинской организации 3 уровняв диагностике и выборе тактики лечения тяжелых раненых с повреждением магистральных сосудов.
Диагноз. Множественные осколочные огнестрельные слепые цервико-торакальные ранения 2-3 зон шеи справа с краевым повреждением общей сонной артерии, разрушением внутренней яремной вены, подключичной артерии, отрывом позвоночной артерии справа. Пульсирующая гематома шеи справа. Правосторонний гемоторакс. Острая кровопотеря тяжелой степени тяжести. Шок 1-2 ст. Раненый П., 1993 года рождения. Поступил на этап оказания первой врачебной помощи через 1 час 22 минуты от получения ранения. Выполнено дренирование правой плевральной полости по поводу правостороннего гемопневмоторакса. Доставлен в ВМО 3 уровня минуя этап квалифицированной хирургической помощи через 11 часов 40 минут после получения ранения в стабильном состоянии, ясном сознании с клиникой напряженной гематомы шеи справа. В емкости по Бюллау – 500 мл жидкой крови из правой плевральной полости. Выполнено ангио-КТ. Выявили экстравазацию контрастного вещества из общей сонной артерии, зоны плечеголовного ствола. По плевральному дренажу поступление жидкой крови в общем объеме до 1800 мл – продолжающееся внутри плевральное кровотечение. Взяли в операционную в срочном порядке (через 17 часов с момента получения ранения). Выполнена операция: колотомия справа, ревизия сосудисто-нервного пучка шеи. Ушивание краевой раны общей сонной артерии. Стернотомия. Остановка продолжающегося кровотечения. Пластика сосудистым протезом поврежденной на протяжении подключичной артерии. Перевязка внутренней яремной вены, позвоночной артерии. Общая продолжительность операции – 4 часа. Объём интраоперационной кровопотери – 500 мл. Интраоперационно перелито 7 доз СЗП, 5 доз эритроцитарной взвеси. На следующие сутки пациент экстубирован, эвакуирован в ВМО 5 уровня в условии реанимационного места.
Вопросы и ответы. Проф. В.И. Бадалов: На дальнейшем этапе оказания помощи контроль КТ головы делали? Зоны ишемии сформировались или нет (в мозжечке, в полушариях) после пережатия сосудов и их перевязки? – По просьбе пациента он оперировался в главном учреждении – НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, где выполнялось КТ: грудь, голова, шея в ангиорежиме. Признаков ишемических изменений со стороны головного мозга и нарушения кровотока не выявлено. Единственно выявлен тромб в левой подключичной вене (поэтому левая рука забинтована у пациента), в связи с этим он получает антикоагулянтную терапию. Другой локализации новых тромбов у него не выявлено. Проф. А.А. Завражнов (председатель): 1. Повреждения левой подключичной вены у него не было? – Нет, не было. 2. Какое количество операций было выполнено Вами? - За 3 месяца командировки, суммарно, на предыдущих этапах и на наших, выполнено порядка 40-45 сосудистых вмешательств: от обычного восстановления проходимости, пластики, включая новые протезы, которые у нас появились совсем недавно: это забранные сосуды крупного рогатого скота разного диаметра от 7 мм до 3,5; артерио–венозные фистулы, пульсирующие гематомы абсолютно разной локализации шеи. Суммарно, наверное, в Белгороде выполнил около 20 операций, включая сосудистые вмешательства и повреждения других анатомических областей. 3. Знания необходимые общему хирургу, чтобы оперировать такие ранения? Учитывая то, что наша кафедра, помимо практической помощи, всегда оказывала еще методическую и учебную помощь. Благодаря главному хирургу, который организовал врачей, у нас суммарно прочитано 24 мои лекции и 4 лекции Касимова Р.Р. по организации. Необходимо понимать, что сосудистые повреждения могут встретиться у любого пациента, любого профиля. И, если нет рядом сосудистого хирурга, то это порой может завершиться гибелью конечности и даже гибелью самого пациента. Поэтому требования к общему хирургу – должен владеть навыками сосудистого шва. В его арсенале должны быть инструменты, должна быть нить и конечно знания. Должно быть понимание ориентиров, потому что оперировали от аорты до задних берцовых артерий, а также от нижней полой вены; т.е. абсолютно разная патология. Нам иногда помогал город во входящем потоке, если мы видели пациентов с осколками и признаками наличия крови в перикардиальной сумке. Таких пациентов мы сразу переправляли в кардиоцентр. Их было немного около 8 – 9 человек за эти три месяца. 4. Скажите, пожалуйста, на этапе медицинской эвакуации и на этапе квалифицированной помощи, мы не всегда можем найти и сосудистого хирурга и кардиохирурга. В данной ситуации, что необходимо сделать, чтобы правильно оказать помощь? Какими навыками нужно обладать общему хирургу, чтобы спасти таких раненых? – Еще Самохвалов 20 лет назад, читая лекции по ангиотравматологии в военно-полевой хирургии по разделу травм повреждения сосудов, а также Анатолий Анатольевич в Ваших лекциях мы помним, первое что должны понимать, что существует некий промежуток, когда можно рассматривать спасение конечности. В некоторых случаях, к сожалению, наступают необратимые изменения. Ишемия и длительные сроки эвакуации приводят к тому, что пациент уже поступает заведомо под какую-то ампутационную хирургию. А из всех полученных знаний необходимо оценить степень ишемии. Если конечность подлежит сохранению, наверное, самое простое – временное протезирование. Для этого можно взять (на передовых этапах привозили) обрезанный детский желудочный зонд вместо временного протеза, чтобы он не перегибался; или взять систему для инфузий, но более плотную, чем наши стандартные капельницы. В городе Валуйки есть сосудистый хирург, в Белгороде есть сосудистый хирург, или обычный хирург, который владеет всей сосудистой хирургией от шеи до нижних конечностей. Некоторые этапы, куда поступают первичные раненые, благодаря организации нынешнего эвакуационного этапного лечения, оснащены и сосудистыми наборами, и нитками, и хирургами, включая сосудистых хирургов, которые могут и даже на этапе квалифицированной помощи в подвале, на первом этаже разрушенных больниц есть возможность оказывать эту помощь. Сейчас все по-другому и война поменялась уже. Вопрос (женщина): У меня вопрос по раненому. С такой патологией, с таким ранением ориентировочные сроки реабилитации и в последующем он годный или нет к военной службе? – Давайте отвечу так. Каждый раненый индивидуален. По конкретному пациенту можно говорить лишь после того, когда он пройдет реабилитацию. Сейчас он находится в отпуске, потом будет проведено ВВК о степени годности и после этого, только будет принято решение, будет он служить или нет. Я думаю, что учитывая его повреждения, для службы в вооруженных силах он будет признан годным. Другое дело насколько он реабилитируется, насколько он восстановится; потому что проблема с голосом для военнослужащегонеобходимо у ЛОР специалиста спросить будет ли он годен в связи с последствиями ранения. Сосуды восстановлены, кровоток везде есть, степени ишемии для головного мозга сейчас не существует. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Стернотомия была выполнена тотальная или частичная? – Тотальная. 2. Используете Вы доступ типа люка, когда делается частичная стернотомия и передняя торакотомия в 3 – м межреберье. Такой способ в литературе описан, мне интересно Ваше отношение к этому? – Мы такой доступ делали в клинике ВПХ. Было ножевое торакальное ранение, 1,5 см от аорты была ранена левая общая сонная артерия. 3. Ваше отношение к доступу типа люка. Это хорошо или плохо? – По – моему, быстрее сделать полную стернотомию и в этом доступе все перед глазами.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Раньше такие ранения считались безвозвратными потерями. Пациенты погибали на этапах медицинской эвакуации в лечебное учреждение. Сейчас благодаря тактической медицине, которой занимается главный хирург Северо-Западного округа и благодаря подходам, которые позволяют выполнять стернотомии, такие агрессивные доступы – мы научились их спасать. Поэтому мне бы хотелось, чтобы все молодые хирурги, которые присутствуют здесь взяли на вооружение эти подходы и использовали их для своей клинической практики.
3. Доклад представлен сотрудниками:
ФГБВОУВО «ВмедА им С. М. Кирова» МО РФ; Клиника ММЦ ВТ «Белоостров»
Завражнов А.А., Петров А.И., Кащенко В.А., Косимов Р.Р., Боско О.Ю.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЦЕРВИКОТОРАКАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
Цель доклада: показать современные возможности лечения и применение современной тактики раннего лечения цервикоторакальных ранений.
Цервикоторакальными называют сочетанные ранения шеи, характеризующиеся распространением раневого канала с шеи в средостение или плевральную полость с повреждением и/или без повреждения органов и сосудов шеи и груди.
Актуальность проблемы обусловлена высокой общей летальностью (23-86%), вероятностью развития осложнений (50-70%) и высокой частотой диагностических ошибок(7-38%). Дан обзор методов лечения и спасения жизни, применяемых при первом контакте с подобными ранеными, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, ликвидацию открытого и напряженного пневмоторакса, временную остановку кровотечения. Сделан акцент на оборудование и оснащение лечебных учреждений и условия оказания ургентной помощи в лечебных учреждениях. Рассмотрен выбор хирургической тактики на основании выделения 4-х групп пациентов, выделенных по отношению к тяжести повреждений структур шеи и угрозе жизни. Для раненых с жизнеугрожающими последствиями и достоверными признаками повреждений структур шеи очевиден выбор активной хирургической тактики. Для стабильных раненых без достоверных признаков повреждения структур шеи возможен выбор между выжидательной (консервативной), тактикой селективного лечения и обязательной эксплоративной ревизиейшеи. Этот выбор во многом зависит от уровня оснащенности лечебного учреждения или этапа эвакуации, где находится раненый. Также имеет значение локализация повреждений в зависимости от зон шеи. Вторая зона шеи наиболее часто, в 70% случаев требует активной хирургической тактики. Дан обзор анестезиологического и хирургического обеспечения, техники безопасного выполнения ревизии шеи при ранениях, классификация торакотомий, возможностей расширенных и комбинированных доступов. Освещены возможности раннего восстановления анатомической целостности сосудов шеи, повреждений гортани и пищевода, ранений шейного отдела позвоночника.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа (председатель):
Цервикоторакальные ранения чаще всего встречаются при ранении первой или второй анатомической зоны шеи. Как логика подсказывает, очевидно, при ранении первой, но не всегда логика со статистикой дружит. – В нашей практике мирного времени чаще встречались при ранении первой анатомической зоны. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо Вам большое за такой очень важный доклад. Какие возможности есть в Вашей клинике «Белоостров» для того, чтобы осуществлять такие вмешательства? – Самые современные. На самом деле, мы гордимся с Олегом Юрьевичем Боско клиникой «Белоостров», потому что нам, удалось реализовать гибридную операционную, которая не совмещена в одной операционной, а мы их разделили. И у нас есть противошоковая операционная и буквально через стенку КТ и ангиография, поэтому мы, не парализуя работу КТ и ангиографии, можем открыто оперировать и при необходимости выполнить рентгенэндоваскулярное вмешательство и провести дополнительную диагностику. Проф. С.Я. Ивануса: Считаете ли Вы, возможным отказ от методологии эксплоративной колотомии при современном хорошем технологическом обеспечении даже этапов медицинской эвакуации КТ с возможностью ангиографии и последующего динамического наблюдения, не говоря уже о госпитале 5 уровня? – Считаю обоснованным, действительно, если нет показаний к оперативному вмешательству при проведении всего объема диагностики, таких раненых можно не оперировать, но при этом, если это огнестрельное ранение, вызванное высокоэнергетическим ранящим снарядом нужно проводить, как минимум, первичную хирургическую обработку. Проф. В.А. Кащенко: Есть ли точка приложения торакоскопическим технологиям, есть ли у кого - то опыт использования торакоскопии при цервикоторакальных ранениях? – Да, конечно. Вчера нашу клинику посещали два академика: академик Порханов и академик Паршин. Я очень горжусь их приездом. Они оценили уровень нашей клиники и во-вторых у Владимира Алексеевича Порханова есть опыт торакоскопического ушивания ран сердца, дренирование перикарда и ушивания сосудов. Конечно, есть и миниинвазивные технологии. Они входят в нашу практику, ими не нужно пренебрегать, но при условии их реализации в многопрофильном стационаре, когда есть бригада дежурных хирургов и узких специалистов. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Это эксклюзив или это та технология, которую можно повторять и рекомендовать? – Мы много обсуждали с Вами тактику неоперативного подхода к лечению травм живота и наконец – то с Вами решили, что она имеет право на существование. Наверное, тактика неоперативногоподхода травм лечения шеи тоже имеет право на существование.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Шея — это сложная анатомическая область. Я позволю себе не согласиться с Анатолием Анатольевичем, что любой общий хирург может заниматься ранениями шеи. Это совершенно не так. Очень небольшой участок тела где сконцентрированы: сосудистая, пищеварительная, нервная, эндокринная и многие другие системы. Хирург должен быть универсалом. Он должен прекрасно ориентироваться в сложной анатомии шеи, он должен хорошо владеть сосудистым швом, он должен уметь обращаться с пищеводом, он должен ориентироваться и не пропустить, в том числе цервикоторакальный характер ранения и это должны быть специалисты, которые максимально подготовленные для оперативных вмешательств в этой зоне. Поэтому это штучные специалисты и в любом скоропомощном стационаре, я думаю, найдется не более 2-3 человек, которые в полном объеме смогут оказать помощь при ранениях шеи. Конечно вопрос к нам, преподавателям. Такие кадры нужно готовить, учить, целенаправленно учить, но, это мне кажется высший пилотаж. Я еще раз хочу поблагодарить Анатолия Анатольевича за системный доклад.
Проф. А.А. Завражнов (председатель): Мы завершаем работу весенней сессии Общества Пирогова, надеюсь, что осенью темы наших докладов будут не менее интересны. Спасибо.
