Протокол 2590-го заседания
хирургического общества Пирогова 24 апреля 2024 года
Председатель правления - А.А.Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - профессор Демко Андрей Евгеньевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ГБУЗ СПб Городской клинический онкологический диспансер - главный врач, д.м.н., профессор Э.Э. ТопузовЭндоскопическое отделение – докладчик А.А. Паратовская, зав. отделением д.м.н. М.Ю. Агапов Отделение торакальной хирургии – А.В. Нохрин Н.В. Алёшина, Н.А. Белинская, Д.В. Бородина, С.И. Ким, Д.Б. Ларина, к.м.н. О.А. НагорнаяG-POEM, КАК ВОЗМОЖНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛЬЮИСА
Цель демонстрации: показать эффективность эндоскопической пероральной миотомии привратника при нарушениях эвакуации из желудка у пациентов после операции Льюиса.
Пациентка К., 69 лет, обратилась в онкологический диспансер для контрольного обследования. На момент осмотра предъявляет жалобы на ежедневную изжогу, отрыжку не переваренной пищей в ночное время, дискомфорт в эпигастрии. Периодически принимала антирефлюксную терапию – без существенного эффекта. Из анамнеза известно, что в 2012 году перенесла резекцию пищевода (операцию Льюиса) по поводу аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии Барретта Т1N0M0. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данных за прогрессирование заболевания в ходе динамического наблюдения до настоящего момента не выявлено. Последняя видео эзофагогастродуоденоскопия была выполнена в 2017 году: выявлен безоар желудочного стебля – лечилась консервативно с положительным эффектом. Пациентке была выполнена видео эзофагогастродуоденоскопия, на которой определяется большое количество не переваренной пищи в желудочном стебле (нарушение эвакуации из желудка), сомкнутый привратник с усилием проходим для стандартного гастроскопа диаметром 9 мм (признаки пилороспазма). При рентгеноскопии пищевода, желудка и ДПК с двойным контрассистированием, определяются частые сокращения привратника с минимальным выбросом бария, признаки пилороспазма. При контроле через 30 минут – барий в желудочном стебле на прежнем уровне. Пациентка госпитализирована в стационар онкологического диспансера для выполнения желудочной пероральной эндоскопической миотомии (G-POEM). Послеоперационный период – гладкий, без осложнений. На вторые сутки пациентка отмечала улучшение состояния, ранее описанные симптомы не беспокоили. Выполнена рентгеноскопия пищевода, желудка и ДПК – контрастное вещество поэтапно эвакуируется из желудочного стебля в тонкую кишку. Пациентка выписана из стационара на 5-е сутки. На сегодняшний день жалоб со стороны ЖКТ не предъявляет, ранее описанные симптомы не беспокоят. Проходит лечение по сопутствующей патологии.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо за интересное сообщение. Скажите, пожалуйста, кто первый применил G–POEM, где в какой стране? - Пероральную миотомию, именно привратника, более 10 лет назад, первый раз применили в Японии, но вообще данная методика чаше всего применяется при аплазии кардии. Это переводится как POEM, пероральная миотомия пищевода, а G это как гастрик – желудок, а именно привратник. Это просто такое сленговое сокращение, которое мы используем внутри нашего отделения.К.м.н. М.А. Атюков:
1. Какая стадия рака пищевода была на момент выполнения операции Льюиса? – Во-первых, пациентка была прооперирована по поводу аденокарциномы дистального отдела пищевода и в гистологическом препарате стоит стадия T1BN0M0. А на 2012 год я не могу объяснить, почему ее в то время не прооперировалиэндоскопически. Сейчас данные пациенты все больше рассматриваются на эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое дляудаления данных образований.
2. Какую операцию по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пациентка переносила перед этим? – Ей была выполнена фундопликация по Ниссену, а я знаю, что при данной операции также выполняются манимуляции с блуждающим нервом и как раз, наверное, частые осложнения при фундопликациях, это пилороспазм в том числе.
3. Повлияла ли выполненная ранее операция по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на выбор тактики хирургического лечения пластики пищевода? – Не повлияла, но сейчас данные пациенты больше рассматриваются на эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое при удаление данных образований.
4. И самый главный вопрос выполнялась ли интраоперационная профилактика пилороспазма?- Что касаемо интраоперационной профи- лактики, операция выполнялась в 2012 году, вот у нас есть хирург, который оперировал, мы обсуждали – ей было выполнено бужирование привратника без пилоропластики.
5. Чем Вы можете объяснить, что десять лет не было пилороспазма, и вдруг он появился? – На самом деле для себя мы тоже до конца не поняли, и не можем объяснить, что дало
началопустя 10 лет такому стойкому пилороспазму, поэтому для нас это тоже остается загадкой. Проф. К.В. Павелец: 1.Пластика была целым желудком или желудочным стеблем? – Отвечает оперирующий хирург к.м.н. А.В. Нохрген: Спасибо за вопрос. Выполнялась резекция желудка классически Льюис, это практически полностью желудок без желудочного стебля с резекцией проксимального отдела желудка; т.е. типа Льюиса, если можно так назвать, по рентгену это видно - это желудок. 2. Как выполнялось бужирование во время операции? –Насчет профилактики: выполнялась пальцевая дигидоклазия, предложенная Борисом Ивановичем Мирошниковым, описанная в его книге. Мы использовали различные методики, я могу в довершение очень кратко рассказать: и пилоропластики по Вейперу, и пилоропластики по Гейнеке – Микуличу, и по дигидоклазии, описанной Борис Ивановичем. Честно говоря большой разницы мы не нашли. И также описывает Михаил Иванович Давыдов в своей монографии по раку пищевода. Они лечили эритромицином, т.е. вот эти стойкие нарушения, о которых пациентка постепенно рассказала, в течение полгода они у нее ликвидировались функционально. Было компенсированное состояние. Мне трудно объяснить. Обычно я хочу сказать, что такой длительный срок наблюдения рака пищевода, в частности нижняя треть пищевода – аденокарцинома, может быть связано с функциональные нарушения, мы постараемся рассмотреть их более детально. Больные после наших операций начали выживать, и мы начали сталкиваться с функциональными нарушениями отдаленного периода. Это очень важно мне кажется в данной демонстрации.
Прения. Проф. К.В.Павелец: Хотел сразу сказать о том, что пилороклазию предложил не Борис Иванович Мирошников, а она была предложена в 70 годы во Франции, но Борис Иванович ее использовал и получил прекрасные результаты. И мы в последующем пользуемся только в общем,дигитопилороклазией. Уже сделано более 500 резекций пищевода при раке, кардиоспазме и химических ожогах. Ни в одном случае, мы не наблюдали гастростаза, который описан как в нашей, так и в зарубежной литературе. Вы совершенно верно сказали, что до 40%, но в среднем это где – то 25-27 %. Различают ранний, и поздний пилоспазм. Вы как раз столкнулись с поздним пилороспазмом, и я хочу сказать, что вы блестяще вышли из этой ситуации, применив POEM. Как он применяется при ахалазии, вы его применили при гастростазе. Прекрасный результат и прекрасный отдаленный результат рака пищевода. Пусть это будет T1В, пусть это будет 12 лет, великолепный результат и больная будет дальше жить и благодарить Вас за то, что вы ей сделали. Проф. А.Е. Демко (председатель): Давайте поблагодарим докладчиков с прекрасным результатом. Хочу сказать спасибо, так как у нас все чаще и чаще стали появляться демонстрации и доклады не только из стационаров скоропомощных, но и онкологические стационары представляют классные доклады с хорошими результатами. Действительно миниинвазивное лечение таких пациентов и лечение их осложнений - это очень хороший результат. Поздравляем авторов, что вышли достойно в такой непростой ситуации. Это, наиболее частое осложнение, купированное таким миниинвазивным методом. Спасибо.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета имени проф. А.М. Ганичкина ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова (ректор - академик РАН, профессор С.Ф. Багненко)Василевский Д.И., Баландов С.Г., Анисимова К.А., Хамид З.М., Берулава Е.Т. РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Цель презентации: показать высокую эффективность бариатриче-ской/метаболической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа, ассоциированного с избыточной массой тела.
За последние десять лет количество больных сахарным диабетом 2 типа в мире выросла более чем в два раза. Пропорционально увеличивается и распространенность системных сосудистых осложнений данного заболевания – нефропатии, ретинопатии, поражений магистральных сосудов сердца, головного мозга, нижних конечностей. Именно эти состояния являются основной причиной инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом 2 типа. Хирургические методы лечения (бариатрическая хирургия) занимают лидирующее положение в лечении морбидного ожирения и приобретают особую роль в коррекции ассоциированного с избыточной массой тела сахарного диабета 2 типа в связи с наибольшей метаболической эффективностью.
Пациентка С., 52 лет, жительница г. Тольятти. Страдала ожирением II степени (ИМТ = 34,5 кг/м2): рост 158 см, вес 86 кг. Сахарный диабет 2 типа в течение 20 лет, инсулинозависимый (инсулин Лантус 10 ед., Актрапид 4-6 ед. - 3 раза в день ежедневно). Глюкоза натощак 15 ммоль/л., НbA1c, 13,0%. Артериальная гипертензия (АД 140/90 на фоне постоянного приема антигипертензивных препаратов), дислипидемия: холестерин 7,0 ммоль/л, триглицериды 3,5 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л. С целью лечения сахарного диабета 2 типа 21.04.2020. пациентке выполненолапароскопическое гастрошунтирование желудка в варианте Roux-en-Y. Послеоперационный период – без осложнений. Через 6 месяцев после операции – отсутствие потребности в инсулине. На фоне приема сахароснижающего препарата Форсига 10 мг глюкоза натощак 5,9 ммоль/л., НbA1c, 5,2%. Через год после операции ИМТ 24,8 кг/м2, глюкоза натощак на фоне приема того же препарата 5,2 ммоль/л., НbA1c, 4,5%. Через четыре года после операции холестерин 4,5 ммоль/л, триглицериды 0,8 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, ЛПНП 3,3 ммоль/л. Глюкоза крови натощак на фоне приема Форсига 10 мг - 4,5 ммоль/л., НbA1c, 4,5%.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: Спасибо за интересную демонстрацию. В своем докладе Вы говорили, что через 5 лет достоверной разницы нет в группах. Но они несравнимы, в плане послеоперационных осложнений, в частности, серьезные осложнения больше мы знаем, что они возникают при шунтирующих операциях. А почему вы выполняли шунтирующую операцию, если можно было выполнить продольную резекцию и получить меньшие осложнения и лучший послеоперационный результат? - Действительно я не просто так сказал о том, что через 5 лет эти результаты идентичны практически. Есть очень известный американский хирург чешского происхождения Бухвальд, который провел грандиозное исследование в Америке на 20000 пациентов из 135 центров, многоцентровое исследование было. Оно показало, что метаболические эффекты от этих операций через 5 лет практически идентичны, соизмеримы. Что касается осложнений, вы абсолютно правы. В нашем центре мы не любим операцию гастрошунтирование, за счет большого количества, скажем так, это не осложнения, а побочные эффекты. Большой обструктивный компонент приводит к тому, что очень тщательно надо следить в первую очередь за альбумином. У женщин, особенно предклимактерического и климактерического возраста, необходимо контролировать кальцие–фосфорный обмен, чтобы не случались остеопорозы и переломы всевозможных костей. Курильщики - это бич - хронические язвы. Гастроэнтероанастомозы до 16 %, а по некоторым данным 20 – 25 % со всеми вытекающими последствиями в виде стенозов, стриктур, кровотечений и малигнизаций. Но все эти вещи во-первых, определяются, в том числе я не даром это сказал, комплоэнтностью пациента и по его приверженности к тем рекомендациям, которые дает доктор, такой пациент должен появляться на осмотре каждый год. Если он приходит и вовремя все коррегируется, если он принимает препараты, микровитамины, нутритивную поддержку если осуществляет, то мы не видим больших честно говоря проблем после таких операций. Технические погрешности тоже безусловно существуют. Сейчас все бариатрическое сообщество склоняется в сторону не аппаратных, а ручных швов. Потому что, скрепочный шов с ишемией тоже приводит ко всем этим вещам, в том числе к развитию стриктур, язв. Много очень хирургов переходит на ручной шов гастроэнтероанастомоза, мы в том числе. Ей сделали ручной анастомоз конкретно. Но в целом, да я с вами согласен, продольная резекция намного лучше и на наш взгляд оговорюсь, потому что, даже по статистике, вот 2008 год в ведущих странах в которых много выполнялось бариатрических вмешательств продольная резекция желудка была приблизительно 5-10% среди общего спектра, а гастрошунтирование в районе 47-75% и в Израйле 95% , т.е. Израйль вообще пропагандирует гастрошунтирование. Прошло достаточно большое количество времени и по статистике 2023-2024 года не знаю, а вот в 2018году все наоборо, продольная резекция 47% -75% во всем мире делается, а гастрошунтирование 12-52%. Вот в Российской Федерации сейчас на уровне 20-21 % в год делается гастрошунтирование. Это как раз из-за того о чем вы говорите. Проф. В.Г.Пищик: 1. Скажите пожалуйста, на сколько я понимаю, сейчас 20 кг потерять это не очень большая проблема, неужели ради того, чтобы больная похудела на 20 кг нужно было выполнить здоровому человеку операцию на желудке? 2. Вам не кажется, что препараты типа Аземпика лишат Вас работы? - Никакой Аземпик к сожалению работы по большому счету нас не лишит, по той простой причине, что при индексе массы тела 35 и выше, а у человека был индекс 38,2 жировая клетка становится самостоятельной эндокринной железой и вопрос не в том, сколько человек теряет в весе и на сколько он прибавляет, а какой индекс массы тела. При индексе 35 и выше жировая клетка начинает выделять до 200 биологически активных субстанций, которые не позволяют человеку похудеть и удержать вес. Похудеть может любой, но удержать вес не может. Это во-первых, во-вторых в данной ситуации, если человек получает 16 единиц длинного инсулина и 4 единицы актропида 3 раза в день - два препарата и при этом сахара 15-17, но сложно назвать его здоровым человеком. Но результат на лицо, это национальные клинические рекомендации, которые мы строго в нашем центре исполняем. Аземпик уменьшает вес избыточный 10-15 %, если у человека индекс массы тела 31-32 10-15 % избыточной массы тела вполне достаточно. Эндокринологи им так и лечат. Если у человека масса тела 40,50, 60 и вес 170-180 кг на Аземпике он снизится на 17-20 кг и станет 150 кг - здоровым от этого он не станет. Это, во-первых, а во-вторых как только Аземпик исключается из терапии, к сожалению, происходит возврат, но беда заключается в том, что возврат происходит не до тех цифр, а с запасом и возникает супер ожирение. Те люди, у которых индекс массы тела 50 и выше - это люди, которые неоднократно проходили консервативное лечение, снизили на 20-30 кг, удержать не смогли и набрали 40 кг. Через год еще одна попытка и т.д., и так получается 150-160-200 кг. К сожалению это вот такая жизнь. Проф. Н.А. Бубнова: Учитывая что эти больные с сахарным диабетом как бы услышать про осложнения какие - то гнойно - септические осложнения у ваших оперированных больных встречались или нет? - Спасибо большое за вопрос. Осложнения естественно после сахарного диабета после любого хирургического вмешательства бывают естественно. К счастью, благодаря тому, что в центре мы пропогандируем мультидисциплинарный подход и у нас занимаются каждым пациентом 10-15 специалистов смежных специальностей. Вот на моей памяти гнойно - септических осложнений не было. К.м.н. М.А. Атюков: Спасибо Вам за интересное сообщение. Входят ли в предоперационное обследование у ваших пациентов, которых вы уже отобрали на хирургическое вмешательство, такие методы исследования как компьютерная томография надпочечников для исключения гормонально активных опухолей или же КТ ангиография, УЗИ, или ангиография почечных артерий для исключения стенозов, если да, то как вы поступаете в такой ситуации? - Конечно же безусловно мы тщательно обследуем пациентов и те 5 %, так называемых гормонозависимых видов ожирения, которые не требуют бариатрического вмешательства - это первая задача, что их нужно исключить: КТ не только брюшной полости, но и грудной клетки, обязательно гипофиз надо смотреть и это все мы обязательно делаем, сомнологи смотрят, а также РH - метрию мы смотрим и суточную РH метрию и манометрию пищевода мы делаем. Обследование у нас на таком уровне происходит, что на сегодняшний момент даже из Москвы к нам стали приезжать оперироваться, именно из-за качества обследования. Если мы видим при ультразвуковом исследовании в почечных сосудах какие - то изменения, дабы исключить патологию, можем отправить их на коронарографию, на сцинтиграфию; на аортокоронарное шунтирование и т. д. К.м.н. Ю.В. Пелипась: 1. Спасибо большое за доклад. У меня вопрос по шунтирующим операциям. Вот этот ремнант - желудок, который остается, который вне пассажа пищи, какова частота образования в нем опухоли - рака желудка? Говорят, что при этом крайне низкая частота, туда ведь и доступа нет при эндоскопии. Почему рак желудка вот в этом ремнанте не образуется? - О частоте аденокарциномы или скажем GIST, в культе желудка остающейся, точные цифры никто не знает и на мой взгляд, это одна из самых больших проблем в этой хирургии. Вот именно гастрошунтирование в том виде в котором было представлено - тот остающийся участок желудка эндоскопистам уже недоступен. Именно поэтому Московские хирурги начали делать некоторые сложные модификации операций, позволяющие осмотреть эндоскопически культю. Но точных данных вам сказать никто не может, и соответственно ответить на вопрос, почему там не образуется я думаю тоже не представляется возможным. Но это действительно такое слабое звено этой операции и в том числе не только из-за онкологической предрасположенности возможной, но и связано с тем, что грелинпродуцирующие зоны сохраняются. Для нас это самое важное. При продольной резекции желудка грилинпродуцирующие зоны уходят и пациент который там на 2-3 сутки после операции очень часто задают вопрос доктор что вы сделали я не хочу есть т.е. раньше он тазиками ел оливье а сейчас он не хочет есть. При гастрошунтировании, к сожалению этого нет - аппетит сохраняется. Это отрицательная сторона на мой взгляд этой операции. Проф. А.Е Демко (председатель): 1. А регистр есть еще какой - то там? - Обязательно. 2. Если есть регистр я хотел бы спросить куда попадают больные с осложнениями? Потому что я Вам объясню: кровотечения не однократно после гастрошунтирования к нам попадали и несостоятельности продольных резекций но почти в каждом стационаре, потому что мы занимаемся свищами и нас иногда приглашают. Почему они возвращаются не по месту операции, если есть регистр? - Бариатрический регистр, который под руководством профессора Б.Б. Хациева создан в Ставрополе, не все его заполняют, к сожалению. 3. Я сам лично дважды оперировал кровотечения - кровоточащие язвы после шунтирующих операций и неоднократно принимал участие в консилиумах по поводу свищей при продольных резекциях. Вот как бы они не хотят обратно идти их не информируют?- Мне сложно об этом сказать. Я могу ответить только за наш центр. Все наши пациенты под наблюдением и если возникает какая-то проблема они приезжают, конечно, к нам. Это то, что я могу сказать про нас.
Прения. Проф. А.Е. Демко (председатель): Спасибо за интересное сообщение. Единственное, что такие оперативные вмешательства надо выполнять мультидисциплинарными командами, которые включают и эндокринологов, и терапевтов, и хирургов. Потому что, к сожалению, у этих больных часто действительно эти операции сопровождаются осложнениями и трудным ведением и послеоперационного периода, и сопровождением этих больных. Но стали появляться все - таки центры, которые ну как бы считают, что это легко и к сожалению тогда и получаются такие осложнения. Спасибо.
3. Доклад представлен сотрудниками:
Кафедры хирургии госпитальной №2 с клиникой им. акад. Ф.Г. Углова. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. ПавловаНИИ хирургии и неотложной медицины (ректор - академик РАН, профессор С.Ф. Багненко) Корольков А. Ю., Танцев А.О., Попов Д.Н.АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ГИБРИДНОГО ГЕМОСТАЗА
В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Цель доклада: показать эффективность лечебного алгоритма с применением методики гибридного гемостаза в лечении хронических дуоденальных язв, осложненных кровотечением.
За последние 20 лет лечебная тактика при язвенных кровотеченияхизменилась коренным образом. Это обусловлено, прежде всего, внедрением в практику эндоскопических методов остановки кровотечения и появлением новых антисекреторных препаратов. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений язвенной болезни, что обусловлено растущим приемом НПВС, антикоагулянтных препаратов, антиагрегантной терапии и их комбинации по поводу различных коморбидных состояний, что приводит к увеличению эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Летальность при данной патологии достигает 16%, несмотря на успехи консервативного лечения и снижение хирургической активности. В докладе отражены результаты многоцентрового ретроспективного анализа лечения пациентов с хроническими дуоденальными язвами, осложненных кровотечением. Определена степень влияния известных факторов риска на вероятность рецидива кровотечения и представлен лечебный алгоритм, основанный на стратификации пациентов, на группы низкого, среднего и высокого риска рецидива кровотечения с применением методик гибридного гемостаза (комбинированный эндоскопический гемостаз и транскатетерная ангиоэмболизация). Показан опыт работы НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова в лечении язвенных кровотечений согласно разработанному алгоритму.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: 1.Скажите, пожалуйста, эмболизацию Вы выполняли во время кровотечения, или после стабилизации остановки кровотечения? – Первично комбинированный гемостаз, состояние пациента, безусловно, оценивалось, и если можно было выполнить эмболизацию, и его можно было транспортировать до эндоваскулярной операционной, то ему выполняли эмболизацию. 2. Часто ли Вы видели эстровазацию во время исследования, и какие сосуды эмболизировались с учетом обильного кровоснабжения желудка? - Чаще всего это была, безусловно, гастродуоденальная артерия. 3. Не зависимо от ситуации? – Да. Проф. А.Е. Демко (председатель): Спасибо большое за такой хороший доклад. Это новый подход в лечении кровотечения, новый взгляд. Проф. Р.Г. Аванесян: 1.Вы превентивно эмболизировали гастродуоденальную артерию, потом в дальнейшем оперировали этих пациентов? – Но это касается в основном пациентов группы высокого риска. 2.Вы не были уверены в источнике кровотечения или Вы не были уверены в локализации этой язвы? Почему в дальнейшем Вы оперировали, если Вы превентивно уже эмболизировали данный сосуд? Или Вы видели коллатерали, которые снабжают эту артерию из другого бассейна? – Безусловно, на основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что пациенты отнесенные к группе высокого риска – они имеют более высокий риск возникновения рецидива кровотечения, все – таки мы понимаем, что ангиоэмболизация это не панацея и даже в случае выполненной ангиоэмболизации случались рецидивы кровотечения. Поэтому, чтобы улучшить результаты лечения пациентов, чтобы не вгонять пациента в тяжелую кровопотерю, чтобы он не рецидивировал, мы их оперировали. Проф. К. В. Павелец: Имели ли место у Вас специфические осложнения после эмболизации гастродуоденальной артерии, но например смещение спирали в общепеченочную артерию и прочие? – Пока данных осложнений мы не наблюдали. Проф. В.Г. Пищик: 1. У меня чисто методологический вопрос. Вы использовали логистическую регрессию для того, чтобы выбрать наиболее значимые параметры и высокие баллы назначить – это я понял. Затем Вы показали, насколько хорошо работает ваша таблица, шкала определения тяжести. На той же выборке, на которой собственно вы ее и использовали, т. е. обучающая и контрольная выборка была одной и той же. Очевидно, что вы получите там, правильную стратификацию. Насколько целесообразно было бы проверить ее на другой ретроспективной группе, взять другие там учреждения и проверить, на сколько она работает, потому что дальше вы же ее не проверяли вы только ее использовали как критерий и оказалось, что действительно, если не ждать рецидива кровотечения, то больные реже умирают. Это достойно научный вывод, но для того, чтобы подтвердить эффективность вашей формы мне кажется было бы целесообразно использовать другую выборку. Что вы об этом думаете? – Думаю то, что работа продолжается, она не останавливается, наверное, мы к этому придем. 2. Значит, это планируется? – Да, безусловно. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо за доклад. Гибридное вмешательство – мы привыкли при сосудистой хирургии – это принятый термин совершенно. Я вот с удивлением прочитала, что теперь гибридный гемостаз в лечении хронических дуоденальных язв. Что Вы понимаете первое, второе, третье вот под этим гибридным гемостазом? – Это применение двух, собственно говоря, методик: эндоскопического комбинированного гемостаза и транскатеторной ангиоэмболизации. Это и есть гибридный гемостаз. Проф. А.Е. Демко (председатель): 1. Скажите, пожалуйста, Вы можете сформулировать показания, для транскатетерной эмболизации у больного с язвенным желудочно-кишечным кровотечением? Или всем надо делать? Потому что это не безобидная процедура. Вы говорите, что больные получали антикоагулянты и т. д. и т. п. Процедура эта сама подразумевает введение антикоагулянтов и когда это делать? Вот поступает больной с кровотечением, и мы должны выполнить сначала эндоскопический гемостаз, потом его подать в ангиографическую операционную? - Собственно поэтому мы и разработали некоторую шкалу для оценки риска рецидива кровотечения. Согласно, в какую группу пациент попадет и построен план ведения пациента. 2. Показания, скажите, например неэффективный гемостаз. Вот раньше были и есть четкие показания, или были, по крайней мере. У вас какие показания, когда мы должны выполнять транскатетерную эмболизацию? Сформулируйте, если можете. Это один вопрос, а следующий, чем предпочтительнее выполнять эмболизацию? Вот это продолжение вопроса Константин Вадимовича, потому что все обладают каким- то опытом ангиоэмболизации. Что лучше использовать: спирали, клей, губку или эмболы? Потому что, это вопрос не праздный. Не зря его задал Константин Вадимович, потому что если выполнять эмболизацию эмболами, например, наш опыт говорит о том, что мы можем получить осложнение в виде дислокации этих эмболов в печеночную артерию. Вы рекомендуете, чем лучше этим больным выполнять эмболизацию? – Зачастую все эмболизации нами выполнялись при помощи спиралей, поэтому однозначно, рекомендовать другой агент сложно. Выбор агента, которым мы закрываем артерию я боюсь, что не могу адекватно оценить. 3. Скажите, пожалуйста, как часто при ангиографии вы видели, что источник кровотечения гастродуоденальная артерия, но кроме нее еще и ветви верхней брыжеечной артерии, панкреатодуоденальная артерия. Потому что, эмболизация гастродуоденальной артерии, она не блокирует по сути дела, вернее может не блокировать источник кровотечения при дуоденальных язвах. Были ли больные, у которых источник из верхней брыжеечной артерии? – Нет, такие тоже не попадались
Прения С.А. Алентьев: Я сотрудник кафедры Общей хирургии ВМА. У нас, также имеется, достаточно приличный опыт ангиоэмболизации и гибридных технологий в лечении кровотечений, использования эндоскопии и эндоваскулярных вмешательств, что позволяет выйти на новый уровень остановки кровотечения у этой сложной группы пациентов, особенно пациенты, имеющие назначенные антикоагулянты или антиагреганты для длительной терапия и у которых нельзя отменить эти препараты. Продемонстрирую Вам маленькую иллюстрацию этой сложной проблемы. Пациент 24 лет с сочетанным ранением головы, таза и нижних конечностей. Поступил к нам с огнестрельным осколочным ранением височной доли левой лобной доли, и развилась у пациента травматическая аневризма правой средней мозговой артерии. Наши коллеги нейрохирурги выполнили эмболизацию травматической аневризмы элемента средней мозговой артерии спиралями и установили стент в среднюю мозговую артерию. Пациенту была назначена двойная антиагрегантная терапия, отменить которую было невозможно. И на 7 сутки у пациента развилось профузное кровотечение из язвы луковицы 12- перстной кишки, потребовавшееэндоскопического гемостаза: клипирование и инъекционный гемостаз. Остановлено кровотечение, однако, через неделю рецидив. Кровотечение на фоне дезагрегантной терапии, потребовавшее повторноэндоскопического гемостаза: клипирование и инъекционный гемостаз. При контроле риск кровотечения очень высокий. Пациенту был выполнен эндоваскулярный гемостаз. Селективная ангиография, при которой выявлена гиперваскуляризация в зоне постановки клипс. Вы видите, что в этой зоне нельзя исключить экстравазацию контрастного препарата, поэтому была выполнена эмболизация передней и задней ветвей и верхних панкреатодуоденальных артерий и ствол гастродуоденальной артерии. Стоп контраст, на контрольной ангтографии, все спокойно. Пациент наблюдается неделю – признаков рецидива кровотечения нет. Это иллюстрация того что, конечно, же мы бываем в очень сложной ситуации, когда пациенту нужно продолжать антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. Если бы мы отменили в данном случае у этого пациента терапию, то встала бы средняя мозговая артерия с тяжелыми последствиями. В тоже время, выполнять пациенту большую открытую операцию на фоне антикоагулянтной терапии, также связано с большим риском геморрагических осложнений. А применение гибридного подхода в этой ситуации, позволило нам без осложнений остановить кровотечение. Мы обеими руками за применение гибридных технологий, позволяющих снизить риск осложнений и повысить эффективность. Мы полностью согласны свыступающими авторами. Проф. А.Е. Демко (председатель): Крайне интересная тема.Вы говорите там о 14%, вы достигли хорощий результат и мне даже интересно, откуда данные. Потому что, в стране у нас за 2022 год последний анализ был – 25 % послеоперационной летальности, 17 % оперативная активность. Как бы мы не говорили, как бы, не развивались методы медикаментозной терапии, конечно, то ли нация другая, то ли у нас подходы другие. За рубежом в годлайнах, на которые ссылался автор – оперативная активность 2 %. 98% справляются, по сути дела, различные эндоскопические методы остановки гемостаза. К сожалению, у нас нет здесь Владимира Ивановича, он бы задал вопрос о трудных язвах. Вы понимаете, вот эти 17% у нас получается в СПб 14% оперативная активность, это тоже, кстати, нормальная оперативная активность при желудочно-кишечных кровотечениях. По стране она 17% это как раз те язвы сложные, которые больших размеров, больше 3 см, или как вы там их называете, полуциркулярные и циркулярные, к сожалению которым, не возможно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз. Его можно пытаться, но в12-перстеноцй кишке мы со всех сторон никак не инъецируем язву. Вот здесь есть место для эндоваскулярных методик гемостаза, но что касается протоколов еще раз, на которые вы ссылаетесь, там четко черным по белому написано, что транскатетерная эмболизация не выполняется профилактически. В этих протоколах, но в последнее время – протоколы 2020 года, а сейчас, 2024 год и поскольку мы занимаемся этой проблемой, все чаще и чаще появляются зарубежные работы, которые четко говорят действительно об эффективности профилактического эндоваскулярного гемостаза. Я согласен с Константином Вадимовичем, надо быть крайне осторожным в выборе эмболизирующего агента. Например, мы сдержанно относимся и считаем его эффективным. Поэтому, когда у больного есть кровотечение, но там некогда вести больного в эндоваскулярную операционную, профилактически, наверное, да. Но мы стараемся пользоваться спиралью. Спирали, либо густые клеи, потому что это единственный способ избежать транслокации эмболизирующего агента в печеночную артерию. Второй момент, конечно, обязательно нужно обращать внимание, на другие источники кровоснабжения. К сожалению, дуоденальные кровотечения, они сопровождаются еще и источником, не только гастродуоденальная артерия, там и панкреатодуоденальная артерия о которой сейчас показал Сергей Александрович.Такой классический пример и нам надо на это обращать внимание. А так доклад хороший и я так понял, что это научная работа. У меня еще такой вопрос, существует общепринятые шкалы риска рецидива. Стоит ли придумывать новые? Но с другой стороны, если шкала работает, какая бы она не была надо ею пользоваться. Потому что, это, наверное сейчас модно стало, шкалы придумывать. Мы пользуемся старыми шкалами риска рецидива кровотечения, но вопрос остается сложным. Операции крайне сложные, хирургов которые могут сделать по дежурству резекцию желудка при сложных язвах, становится все меньше. Поэтому на эту проблему надо обращать внимание. Надо это делать, оперировать, и от этого никуда не деться. Спасибо вам большое. Единственное, мне было сделано замечание со стороны наших уважаемых профессоров, что мы не обсудили второй доклад. У нас аудитория не поменялась, Дмитрий Игоревич, поэтому если кто – то хотел выступить я прошу прощения – мы не обсудили доклад по шунтирующим операциям в бариатрической хирургии. Желающих нет, Дмитрий Игоревич, поэтому мы и не обсуждали. Спасибо большое всем участникам за то, что предоставили доклады. Всего вам доброго.
