Протокол 2589-го заседания
хирургического общества Пирогова 10 апреля 2024 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - профессор Бадри Валериевич Сигуа
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач - заслуженный работник здравоохранения РФ, кандидат медицинских наук, И.А. Реутский)А.А. Завражнов, К.В. Павелец, Р.М. Тибилов, А.С. Руссин, В.У. Эфендиев, М.А. Снегирев, И.А. Соловьев СИМУЛЬТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С КРИТИЧЕСКИМ КОРОНАРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НА ФОНЕ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Цель демонстрации: показать возможность симультанных вмешательства и междисциплинарный подход к выбору стратегий для пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями и сопутствующими злокачественными новообразованиями.
Распространенность сердечно - сосудистых заболеваний и злокачественных заболеваний растет по мере увеличения доли пожилых людей в общей численности населения в развитых странах. Поэтому врачи могут столкнуться с пациентом с сопутствующим возникновением сердечно - сосудистых заболеваний и злокачественных заболеваний. Этапность лечения пациентов с онкологическими заболеваниями и сопутствующей патологией сердца предмет дискуссий, на данный момент предпочтение отдается поэтапному лечению в зависимости от клинического приоритета. Однако одновременный подход был бы привлекательным для таких пациентов, поскольку уменьшает объём анестезии, сокращает период реабилитации и устраняет потенциальную возможность пери-операционных сердечно - сосудистых событий и, более того, обеспечивает экономическую выгоду. Небольшое количество исследований подтвердили концепцию, согласно которой одновременная операция может безопасно выполняться у ограниченной популяции пациентов. В докладе представлен успешный случай симультанного хирургического лечения больного с острым коронарным синдромом на фоне осложненного рака ободочной кишки.
Больной М. 84 лет доставлен бригадой СМП с представлением о нестабильной стенокардии, ХСН на уровне 3 ФК (NYHA), постоянной формой ФП.Коронарография: стеноз проксимального отдела ПНА 90%, стеноз первой ВТК 90%. В ходе дообследования выявлено ЗНО толстой кишки с формированием кишечной непроходимости. Пациенту выполнено КТ, по данным которого: картина злокачественного новообразования толстой кишки с прорастанием в правую долю печени. Лимфаденопатия - внутрибрюшная (вторичное поражение). Кишечная непроходимость. По результатам осмотра и обсуждения принято решение о симультанном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям в неотложном порядке. Первым этапом – выполнялась - правосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфоаденэктомией, вторым – бимаммарное секвенциальное шунтирование ЛВГА-ПНА, ЛВГА-ПВГА-ВТК1 на работающем сердце. Резекция ушка ЛП. Пациент выписан на 9 сутки.
Клинический случай показывает возможность симультанных вмешательств и междисциплинарный подход к выбору стратегий для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими злокачественными новообразованиями.
Вопросы и ответы. К.м.н. М.А. Атюков: 1. Не могли бы нам пояснить алгоритм принятия решений, последовательности выполнения операций. Я услышал из Вашего доклада, что Вы боялись кровотечения, когда выполняли резекцию кишки с лимфодиссекцией и т. д. На сколько кардиохирурги знали, что 100 % справятся OFF-PUMP без искусственного кровообращения? И почему такая последовательность, а не иная. Потому что причина симультанной операции, на сколько я понимаю, был высокий риск развития инфаркта во время вмешательства на кишке, но все равно Вы сначала оперируете кишку, а потом сердце? – Спасибо за вопрос. Было принято решение по поводу коронарного шунтирования и гемиколэктомии с учетом того, что была обтурационная кишечная непроходимость, и данных за ранее перенесенные инфаркты не было, сохранный был пациент и сердце, поэтому OFF-PUMP хирургия была более привлекательна. При OFF-PUMP хирургии доза системной гепаринизации ниже – уменьшаем риск кровотечения, поэтому это явилось предпочтением. 2. Скажите, пожалуйста, как часто в Вашей клинике используются обе маммарные артерии во время коронарного шунтирования из стернотомного доступа? Как выполняется хирургия OFF PUMP понятно. Объясните, почему зная, о высоком риске развития инфаркта во время вмешательства на кишке Вы сначала оперируете кишку, а потом сердце? – Сложный вопрос. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Докладчик кардиохирург, поэтому ему сложно ответить на этот вопрос. Мы еще вернемся к этому и адресуем данный вопрос соавторам. Проф. А.В. Хохлов: 1.Вопрос онкологический в большей степени. Там все-таки прозвучала 3 стадия онкологического заболевания или даже T4 с инвазией в печень. Химиотерапии там не было. А хирургическое вмешательство,выполнялось в каком объёме? Почему без резекции печени? Если операция выполнялась не в радикальном объеме, то тогда почему не было последующего лечения? - 2. У больного острая кишечная непроходимость. Три дня пациент с непроходимостью находился в стационаре, 4 дня не было стула. Степень компенсации, какова была? – Пациент был компенсирован, так как ему проводилась консервативная терапия. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Докладчик кардиохирург, поэтому ему сложно ответить на эти 2 вопроса. Мы еще вернемся к этому и адресуем данные вопросы соавторам. К.м.н. А.М. Белоусов: А почему не было выполнено стентирование? – У пациента была субокклюзия передней нисходящей артерии в проксимальном сегменте, что является эквивалентом ствола. И так как это было в области бифуркации, огибающей и передней нисходящей артерии, был риск, что стент, может быть дислоцирован. Содокладчик - проф. А.А. Завражнов: Действительно, сочетанная патология требует симультанного подхода. Это подтверждается с того момента, как появилась общая анестезия. Эйфория, возникающая с юношеским максимализмом, выполнить все максимально - определили выполнение симультанных операций, особенно в плановом порядке. Как говорил мой учитель И.А. Ерюхин: Я для себя выделил 2 вида симультанных операций. Это операции симультанно – одномоментные, когда хирургическое вмешательство выполняется двумя бригадами, возможно в двух полостях и симультанно – последовательные операции, когда после одной операции, по ее окончанию, выполняется вторая операция. Большой опыт, накопленный за последние 60 – лет показал, что одномоментные вмешательства, особенно со вскрытием двух полостей, сопровождаются большим риском послеоперационных осложнений, нежели одномоментно – последовательные и это касается плановых операций. Что же касается, когда есть осложнения, какого – то заболевания, то здесь действительно сложный выбор и критерии не определены. Мы исходили из того, что, прежде всего этот пациент мог погибнуть от прогрессирующей кишечной непроходимости, или кровотечения, поэтому и вмешательство по поводу ликвидации кишечной непроходимости явилось первым этапом нашего хирургического лечения. В дальнейшем мы понимали, что кровопотеря, операционная травма, активизация в послеоперационном периоде могли при нестабильной стенокардии трансформироваться в острый коронарный синдром с возможным инфарктом. С учетом зоны поражения: передней нисходящей артерии, огибающей артерии - это был бы, трансмуральный обширный инфаркт и уже оперировать на его фоне было бы тяжело. Взвесив все риски, и имея опыт таких симультанно - последовательных операций, мы выбрали данную последовательность. Хочу сказать, что это работа не только двух хирургических бригад, но работа и анестезиологов, и перфузиологов, реаниматологов в последующем и онкологов. Когда взвешиваются риски анестезии, выбираются малотравматичные комбинированные методы анестезии с использованием общей анестезии, искусственной вентиляции легких и эпидурального блока - это использование и инструментария, и футлярных способов онкологических операций, которые позволяют уменьшить кровопотерю и выполнить онкологические принципы хирургического вмешательства. Конечно же, миниинвазивные вмешательства на коронарных артериях, которые приобретают большую популярность. Мариинская больница накопила уже опыт около двух десятков симультанных операций, которые производятся не только, при онкологических заболеваниях и на коронарных сосудах, но и сосудистые операции, например, одномоментно последовательное вмешательство на коронарных и каротидных артериях. Есть опыт при выполнении вмешательств, при опасных кровотечениях из опухолей пищевода и также коронарных артерий. Этот материал, наверное, будет нами обобщен и представлен для обсуждения общественности. Хочу сказать, что современный подход в многопрофильном стационаре с участием многофункциональной полиморфной бригады все – таки позволяет выполнить безопасно эти вмешательства. Итог, который, вы видели. Единственная трудность, к сожалению – это экономическая. Это две операции, которые носят высокотехнологичный характер, которые должны оплачиваться по-разному. Как их внести в один тариф вызывает много вопросов. Тем не менее мы исходили из интересов пациента и может быть, даже не обращали внимания, на стоимость нашего вмешательства, тем не менее мы не получили осложнений. Был достаточно короткийкурс лечения – 9 койко-дней. Считаю удовлетворительным результатом. Конечно, мы вынесли этот случай для вашего обсуждения, чтобы вы или поддержали или покритиковали нашу тактику для дальнейшего нашего совершенствования. Я благодарен Константину Вадимовичу, который помогал выполнять это оперативное вмешательство. Можете ему тоже задавать вопросы. Прения. К.м.н. М.А. Атюков: Хочу поблагодарить команду с таким замечательным результатом и сказать, что больному повезло. Если бы, не дай Бог, не случилась у него кишечная непроходимость, и он бы попал на плановое кардиохирургическое вмешательство, а еще и в условиях искусственного кровообращения, то точно все закончилось бы плохо с кровотечением из этой опухоли. Что касается симультанных операций, во 2 городской больнице есть достаточно большой опыт симультанных вмешательств. Но в первую очередь, это конечно, симультанные операции при работе торакальных хирургов и кардиохирургов. И эта работа имеет несколько серьезных проблем. Первая проблема, с которой мы сталкивались в своей работе это как раз необходимость искусственного кровообращения, и проблема, связанная с послеоперационными кровотечениями. Поэтому вопрос о том, кто первый выполняет вмешательство, всегда был актуальным; так как системная гепаринизация при искусственном кровообращении не дает возможности выполнять радикальные лимфодиссекции при онкологических заболеваниях. Допустим при удалении нижней доли левого легкого, в принципе не возможно сделать адекватную лимфодиссекцию в области легочной связки, потому что нельзя вывернуть сердце, оно останавливается. Но с развитием технологий, появлением миниинвазивной хирургии торакоскопической и появлением хирургии OFF-PUMP эти проблемы почти ушли. Вторая большая проблема, с которой мы сталкивались при кардиохирургических вмешательствах с искусственным кровообращением это возникновение гематогенного метастазирования опухолей абсолютно не типичных локализаций, которые мы не наблюдаем в обычной жизни у онкологических пациентов. Но еще раз говорю, появление OFF-PUMP в хирургии свело тоже эту проблему к нулю. Но как уже сказал, Анатолий Анатольевич, сохраняются еще 2 большие проблемы: первая – это экономическая, потому что, высокотехнологические операции в кардиохирургии, в нашей ситуации торакальные хирурги спорят, кто из них оформит квоту и разрешит ли администрация сделать эту операцию одновременно. И вторая проблема, что эта хирургия возможна только в многопрофильных стационарах, где есть вот такие совместные бригады хирургов. К сожалению, 116 приказ онкологический, думаю, серьезно затормозит развитие вот такой симультанной хирургии. Что касается, моих вопросов, которые я задавал по поводу очередности. Выбор, который сделал коллектив это в принципе разумный выбор и оправдан. Наркоз, как говорят наши анестезиологи, это самое управляемое состояние в жизни человека, когда они могут поддержать определенное давление, определенную перфузию сердца и тогда хирурги могут выполнить свой этап, а кардиохирурги свой. Проф. В.А. Кащенко: Меня спровоцировало выступление Михаила Александровича, потому что 116 приказ, безусловно, очень жестко регламентирует маршрутизацию и это имеет свои плюсы. Высокопотоковая хирургия нам сегодня подарила те достижения онкологии, которые мы можем наблюдать. Но с другой стороны, поскольку у нас сегодня совместное заседание с московскими коллегами обратите внимание, что в Москве из 5 центров, включенных в маршрутизацию – 3 являются многопрофильными клиниками. Наши московские партнеры уже пришли к выводу о том, что для того, чтобы в полной мере реализовать возможности онкохирургии необходим многопрофильный стационар, поэтому возможно, что и в Санкт-Петербурге, мы также пойдем этим путем. И, наверное, не стоит противопоставлять онкологические и многопрофильные учреждения. Все должны работать в одной общей команде на благо здоровья наших пациентов.Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Начну с такой прелюдии. Не первый раз сталкиваюсь с такой ситуацией, когда пациент готовится к кардиохирургическому вмешательству и поступает с острой кишечной непроходимостью и довольно странно, что кардиохирурги не рекомендуют в плановом порядке ФКС. Это один пунктик и большое количество проблем можно избежать. Что касается симультанных вмешательств, то первое упоминание о симультанном вмешательстве датируется 1735 годом и приписывается некому A. Claudius, который одномоментно выполнил аппендэктомию и устранил грыжу. Само понятие «симультанная операция» появилось в медицинской литературе в 60-е годы прошлого столетия. И с тех пор вот уже 60 лет ведется дискуссия вокруг трех вопросов: Кому? Когда? И в какой последовательности? В рамках сегодняшней демонстрации я хотел бы остановиться на последнем вопросе. Привлекательнее, наверное, было бы начать с кардиохирургического этапа, что, наверное, иногда, очевидно. Но острая кишечная непроходимость, которая явно была, и я бы назвал это субкомпенсированное нарушение кишечного пассажа, потому что непроходимость либо она есть, либо ее нет. И субкомпенсированное нарушение кишечного пассажа внесло свою лепту. Что касается объёма оперативного вмешательства, конечно, хотелось бы, посмотреть гистологию было ли истинное прорастание в правую долю печени. Скорее всего, это был перифокальный процесс, иначе бы не смогли обойтись только правосторонней гемиколэктомией. Вероятнее всего так. Нестандартная ситуация, нестандартное и абсолютно правильное решение. Хотел бы поздравить коллектив Мариинской больницы с очередной победой.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Москва, ГКБ им. С.С.Юдина, Центр хирургического лечения грыжГалкин В.Н., Орлов Б.Б., Юрий А.В.МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТА С БОЛЬШОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ, СТРАДАЮЩЕГО ОЖИРЕНИЕМ
Цель презентации: демонстрация возможности хирургического лечения, как основного метода лечения - выполнена мобилизация кожно-жирового лоскута, герниолапаротомия, адгезиолизис, ретромускулярная пластика Рива Стоппа, абдоминопластика.
Пациентка 55 лет обратилась в герниоцентр больницы им. Юдина с проблемой большой первичной вентральной грыжи - грыжевые ворота 10 см, размер грыжи 15/20 см, содержимое петли тонкой кишки, индекс массы тела 57. Учитывая высокий ИМТ, предложено этапное лечение, после предоперационной подготовки ( низкокалорийная диета) пациентка снизила вес на 10 кг за 2 недели, выполнена продольная резекция желудка. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка наблюдалась через 1, 3, 6 мес. Темп снижения веса обычный, 8-10 кг в первые месяцы. Рекомендовано хирургическое лечение после стабилизации веса - через год. Однако начиная с 8 месяца - послеоперационного периода пациентка начала жаловаться на боли в области грыжевого мешка, периодическое вздутие живота. По поводу чего обратилась в больницу Юдина. Пациентка снизила вес на 67 кг. После предоперационного обследования выявлена интермиттирующая кишечная непроходимость, петли кишки в грыжевом мешке дилатированы, отводящие петли спавшиеся, пассаж контраста по тонкой и толстой кишке замедлен, но сохранен до уровня прямой кишки. Принято решение об операции - выполнена мобилизация кожно-жирового лоскута, герниолапаротомия, адгезиолизис, ретромускулярная пластика Рива Стоппа, абдоминопластика. Послеоперационный период гладкий.
Вопросы и ответы. Проф. В.А.Кащенко: Очень интересная и сложная проблема. Нам психологически очень сложно смириться с тем, что пациент, который приходит с грыжевым дефектом, с грыжей, с клинически симптомной грыжей, мы выбираем стратегию на основании которой мы пациенту второй этап вмешательства откладываем, т.е. пациенту выполняем бариатрическую операцию и он фактически живет с грыжей. 1. Не могли бы Вы прокомментировать все - таки в этой ситуации баланс принятия решений. А если эта грыжа ущемляется, как хирургу, у которого этот пациент был на приеме смириться с этим серьезным осложнением? - Я остановлюсь на собственном опыте и на тех пациентах, которых мы имели с осложнениями, которые прооперированы были с высоким индексом массы тела. В послеоперационном периоде у этих пациентов возникают в большом проценте количество сером и эти пациенты подвержены бесконечным пункциям, а часто эти пункции сопровождаются инфицированием серомы, что приводит к повторным вмешательствам. Наш опыт подтверждает международные данные, поэтому, тем самым, если мы вдруг оперируем пациента с высокой массой тела и с грыжей, с большой грыжей, мы обрекаем его на длительные страдания. И мой доклад этопопытка, мы ищем ту самую золотую жилу, чтобы дать какие - то рекомендации, и как раз наше сегодняшнее заседание на основании Вашей критики, мы можем повлиять на это. 2. Если мы, выполняем бариатрическое вмешательство, пациент меняет свой индекс массы тела, меняет анатомию абдоминальных компартменов, не происходит ли проблем связанных с увеличением риска ущемления за счет того, что грыжевой дефект будет уменьшаться, грыжевое кольцо будет уменьшаться, и это может изменить баланс ущемления, или неущемления в сторону более высокого риска ущемления? - Что касается пациентов, перенесших уже с грыжами бариатрическую операцию, у части этих пациентов действительно уменьшаются грыжевые ворота, меняется анатомия, и Вы видите здесь плюсы и минусы. Плюсы я продемонстрировал. Если изначально этих пациентов оперировать и делать им заднюю сепарационную пластику это будет однозначно, либо двусторонняя ТАР пластика, либо использование плав техники. При достижении пациентом стабилизации веса, а этопроисходит на протяжении около годапослеоперационного периода мы все - таки можем уменьшить объем хирургического вмешательства, используя индекс карбонелы, используя КТ навигацию и планирование операции. И мы, конечно же, получили нескольких пациентов из того большого количества пациентов с грыжами и бариатрическими операциями прошедшие через наши руки когда они не дождались повторного вмешательства и у них действительно возникла кишечная непроходимость в грыжевом мешке и эти пациенты в контрольной группе. Они находились на контроле у лечащего врача и у заведующего отделением. С ними была обратная связь и при появлении жалоб на боли, при появлении жалоб на невправимость в грыжевом мешке, пациенты обращались в клинику повторно. Обследовались, и часть из них оперировалась на протяжении 8 - 9 месяцев, после бариатрического вмешательства. И мы действительно видели как раз при самой неблагоприятной грыже - это грыжа невправимая, когда кишка фиксирована в грыжевом мешке и это конечно является предиктором того, что эта категория пациентов, возможно, будет оперироваться ранее до стабилизации снижения веса. Проф. Б. В. Сигуа (председатель): 1. В каких случаях Вы отдаете предпочтение резекциям, а в каких случаях отдаете предпочтение шунтирующим операциям. У Вас есть какая - то дифференциальная градация? - Пациенты с сахарным диабетом и с высоким индексом массы тела: этим пациентам применима тактика шунтирующих операций, а также в эту группу попадают пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, страдающиеизжогами. Пациентам с невысокиминдексом массы тела до 40 выполняется слив резекция. 2. Почему же тогда в этом клиническом случае при индексе массы тела 57 Вы отдали предпочтение продольной резекции, а не шунтированию? - Не озвучил еще один критерий отбора хирургических вмешательств это комплаентность пациента. Данный кейс, представленный Вашему вниманию, отражает ориентированность пациента и пациентка категорически отказалась от шунтирующего вмешательства, поэтому была выполнена продольная резекция.
Прения. Проф. Д. И. Василевский: Это, наверное, не совсем демонстрация, а скорее такой доклад по проблеме. Действительно, занимаясь и той и другой проблемой лечением ожирения и лечением сопутствующих хирургических заболеваний, у пациентов с избыточной массой тела, могу констатировать, что это действительно проблема далека от решения. Пластики передней брюшной стенки у пациентов с избыточной массой тела, как известно действительно несут высокий риск осложнений. Но вот в сообществе специалистов, которые занимаются прицельно бариатрической хирургией, в целом, конечно, стараются не совмещать эти вмешательства, особенно вот при таких огромных вентральных грыжах, как было показано. Поэтому я, целиком поддерживаю изложенную тактику и хирургическую технику, в том числе и ТАР. Да, наверное, вот за таким подходом будущее. Солидарен с предложенным. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Говорят, что правильно поставленная задача это половина успеха. Как мне представляется, если бы переформулировать название этого доклада в: Мультидисциплинарный подход лечения пациента с ожирением, который страдает заодно и грыжей, то все бы стало на свои места, потому что проблема этой пациентки не наличие грыжи, а в наличии сверхожирения. У нее индекс массы тела 57. Почему я и спросил про виды операции, потому что, опыт бариатрических хирургов говорит о том, что у пациентов со сверхожирением, когда индекс массы тела более 45, надо отдавать предпочтение шунтирующим операциям. Что касается хирургических аспектов лечения вентральной грыжи ну да, я думаю, что они более чем актуально были решены в этом клиническом случае. И вообще отрадно, что в нашей стране есть центры, которые лечат и то и другое. Пациентке, безусловно, повезло.
3. Доклад представлен сотрудниками:
ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, г. МоскваДжемилова З.Н., Доронина Л.П., Галстян Г.Р.МЕТОД ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Цель доклада: показать перспективы для дальнейших исследований и возможного внедрения метода в специализированные центры для диагностики ИУПК, определения показаний к реваскуляризации нижних конечностей и прогноза заживления ран нижних конечностей.
Сахарный диабет (СД) – хроническое заболевание, связанное с нарушением углеводного обмена, ассоциированное с высоким риском развития диабетических осложнений, инвалидизацией и ранней смертностью. СД является фактором риска развития заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК). Точная и своевременная диагностика ЗАНК с верификацией терминальной стадии хронической артериальной недостаточности – ишемии, угрожающей потерей конечности (ИУПК) определяет тактику лечения пациента, прогноз жизни и сохранения конечности. Для верификации тяжести ИУПК используются неинвазивные методы диагностики, однако у пациентов с СД их применение может быть ограничено, а интерпретация результатов исследования затруднительна ввиду особенностей атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у пациентов с СД, а также специфического проявления ишемического поражения.
Перспективным направлением в решении проблем диагностики ИУПК считается метод флуоресцентной ангиографии в ближнем инфракрасном диапазоне (ФА в БИД) с использованием флуорофора индоцианина зеленого (ИЦЗ). В зарубежной практике имеется опыт применения метода ФА в БИД с целью диагностики ЗАНК, ИУПК, определения прогноза заживления ран нижних конечностей у пациентов с ЗАНК и СД. Однако, исследования отличаются по выборке пациентов, анализируемым параметрам ФА и др. Сохраняются вопросы в отношении протокола и условиям проведения ФА в БИД, определения и расчета пороговых значений ФА в БИД для оценки прогноза заживления раневых дефектов у лиц с СД и ЗАНК.
На основе анализа зарубежной литературы, проведено исследование в отделении Диабетическая стопа ГНЦ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с использованием метода ФА в БИД у пациентов с СД и ЗАНК. Разработан протокол проведения исследования, определены параметры для количественного анализа перфузии нижней конечности, а также их средние значения для диагностики ИУПК и ее разрешения после эндоваскулярного лечения нижней конечности. Полученные данные определяют некоторые перспективы для дальнейших исследований и возможного внедрения метода в специализированные центры для диагностики ИУПК, определения показаний к реваскуляризации нижней конечности и прогноза заживления ран нижних конечностей.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: Спасибо за интересный доклад. 1.Скажите, пожалуйста, флюоресцентная ангиография в практическом плане что дает? Вот в зависимости от результатов этого исследования что - то меняется в лечебном плане сегодня или это вопрос будущего? - Я могу сказать так, что самый большой опыт, наверное, работы с данным методом в отношении диабетической стопы в нашем отделении. Есть ситуация, когда доктора действительно не могут принять какого то решения: т.е. они могут сделать и транскутанную оксиметрию, и клинически посмотреть; и не понять, то ли идти на реваскуляризацию, то ли еще что - то. Тогда мы включаем данный метод и уже суммарно с основными методами составляем общее мнение и принимаем решение. Мы идем на реваскуляризацию или нет, мы ждем, может быть все - таки рана ... 2. И все - таки результат этого одного метода Вам что - то дает? - В целом да. Но я могу сказать, что мы все равно в оцениваем все результаты в совокупности. Особенно когда клинически сложные ситуации и нам нужно еще на что-то опираться, тогда мы используем данный метод. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1.Какое принципиальное отличие с КТ - ангиографией и с 3д перфузией и чем они принципиально отличаются? - Но я думаю, что КТ и диагностика с 3д перфузией, как минимум, требует введения вещества, которое может влиять на функцию почек, а у наших пациентов она и так скомпрометирована. А во-вторых, флюоресцентная ангиография в принципе позволяет нам оценить перфузию здесь и сейчас в течение 50 минут. 2. А экономическая составляющая? Какое соотношение экономической выгоды или наоборот невыгоды? - В отношении КТ и 3д перфузии, честно говоря, сложно сказать. 3.Себестоимость одного исследования? - На данном этапе просто зарегистрирован отечественный препарат, и я так понимаю, что одна ампула стоит около 30 000 рублей. Это не дешево. Исследование у нас проводилось в рамках научных исследований, на которые у нас было финансирование, и мы могли это закупить и провести. Возможно, в будущем препарат станет дешевле. Проф. А.А. Завражнов: 1.На самом деле спасибо за доклад, потому что он выходит за рамки простого лечения диабетической стопы. И мы уже говорим, что сейчас волнует хирургов современности - это контроль лечения раневого процесса. Применяются различные методы, и мы услышали еще об одном методе, и не проводилось ли сравнение этого метода флюоресцентной ангиографии с известными традиционными методами: 1. Ретранскутантного напряжения кислорода? - Мы не проводили сравнение. 2. Компьютерной морфометрии раны с использованием метода искусственного интеллекта, чтобы сравнивать с уже известными фазами раневого процесса? - Я все-таки думаю, что это нестандартный метод и он не включен в стандартные методы диагностики и я не знаю, возможно, он не во всех местах доступен. Транскутанную оксиметрию естественно мы проводили. У всей группы пациентов мы оценивалиплече -лодыжечный индекс до и после операции на обеих артериях голени и естественно транскутанная оксиметрия проводилась. У нее есть свои ограничения. Это точно на определенную зону ставится датчик и оценивается состояние перфузии. И при наличии отека стопы или при наличии, какого - либо инфекционного процесса могут быть ложные показатели транскутанного напряжения. Например, в 4 случаях метод не сказал, что там присутствовала транскутанная ишемия, хотя там она была. 3. Эти методы дополняют друг друга, т.е. их нельзя сравнивать? - К сожалению, у всех пациентов с сахарным диабетом ни один заявленный метод не заявлен как золотой стандарт. Все они друг друга дополняют. 4. Еще важный вопрос. Нет ли у Вас данных использования этого метода при диагностике глубины процессов некроза по типу стопы Шарко, когда некроз начинается, мы не видим еще на коже, но он уже начинается с костной деструкции. Вот этот метод помогает выявить очаги деструкции и нарушение кровоснабжения глубоких отделов стопы без кожных проявлений? - В патогенезе стопы Шарко в меньшей степени есть поражение магистрального кровотока, т.е. происходит костная деструкция, но она не является, ни остеомиелитом, ни каким - то иным процессом. Это не маркер нарушения магистрального кровотока. Есть разные версии патогенеза, но ведущая версия заключается в том, что есть некоторое нарушение нервной регуляции остеокластов и остеобластов при повышенном давлении на определенную конечность, при наличии каких - то факторов, происходит костная деструкция. Клинически мы видим так, что это происходит какой - то односторонний отек стопы. Мы видим повышение локальной температуры, а пациенты могут не чувствовать ни какой болевой синдром. Здесь не требуется, какая - либо реваскуляризация. Здесь немножко иная тактика лечения применяется. Я думаю, что этот метод не будет иметь место в диагностике данной формы. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Я хотел бы от лица Пироговского общества поблагодарить Вас за то, что Вы лично приехали к нам из другого города и лично выступили. Спасибо большое.
Прения. Проф. В.А. Кащенко: Очень интересный доклад. Мне представляется, что сегодня мы прослушали чрезвычайно важную информацию, которую я хотел бы подчеркнуть. Речь идет о первом клиническом применении первого отечественного прибора на первом отечественном медикаменте ИЦЗ количественной оценки ИЦЗ перфузии. Мы много с Вами говорим о том, что сегодня, инновационная хирургия предоставляет нам дополнительную информацию для принятия интраоперационных решений, но, то с чем работали хирурги - это качественная оценка. Мы, оценивали интенсивность свечения субьективно, и мы говорили, что вот здесь перфузия хорошая здесь мы сместим линию резекции (речь идет о кишке, о желудке, о диабетической стопе, о любом другом органе).Это универсальный механизм навигационной хирургии, оценки принятия интраоперационного решения. То что мы сегодня прослушали и можем увидеть, то что отошло на вторые роли на самом деле, это фантастический результат, который показывает механизм количественной оценки флюоресценции. Таким образом, данное сообщение вооружает нас возможностями сегодня получать в цифровом формате цифру состояния перфузии при любых интраоперационных решениях, при любой интраоперационной хирургии. Для меня, как абдоминального хирурга, это имеет очень большое значение при операциях в колоректальной хирургии, в хирургии желудка, там, где нам необходимо оценить риски будущей несостоятельности спрогнозировать уровень резекции. Мне представляется, что вот эти, более того, отечественные технологии, отечественный препарат, дают нам уникальную возможность, для того, чтобы продвинуться вперед. Спланировать межцентровые исследования и выйти на, те реальные клинические рекомендации, которые позволят нам более обоснованно принимать интраоперационные решения. Спасибо. Проф. А.А. Завражнов: Спасибо за доклад. Помимо демонстрации нового метода, позволяющего контролировать течение раневого процесса и открывать перспективы в выборе времени и показаний к закрытию раневых дефектов. Я так понимаю, на это направлено использование, прежде всего метода, когда мы сможем накладывать или вторично ранний или поздний шов, или пластические операции, когда раневая поверхность готова к восприятию лоскута на сосудистой ножке или свободного кожного трансплантата по методу Красовитова, тут уже вопрос предпочтения хирурга и опорности последующей конечности. Кажется, что мы увидели изменения парадигмы и подходов в лечении диабетической стопы. Помнится на заре любого молодого хирурга, который работал в отделении раневой инфекции или просто в отделении гнойной хирургии диабетическая стопа заканчивалась, напоминая собой колбасную палку. Начинали с ампутации пальцев, а потом стопа, потом ниже колена, выше колена. Конечность резали как колбасу и в общем - то не только изматывали себя, но и пациента, который после ампутации в 50 случаях становился асоциальной личностью. Привыкал к обезболивающим препаратам, но и речь не об этом. Видите современный подход в многопрофильной клинике с прерогативой, прежде всего, ранней реваскуляризации и мы уже говорим о преимуществах реваскуляризации, а потом своевременного закрытия по методике лечения раневого процесса, что позволяют добиться феноменальных результатов. К сожалению центров сохранения конечности или спасения конечности очень мало. Даже в условиях Санкт-Петербурга это 14 и 4 больницы. Такие маленькие крупицы, которые позволяют нам, например, имея центр эндокринологии (я был там: прекрасный - 8 операционных, интегрированный один из первых в стране, благодаря академику И.И. Дедову). Он тогда возглавлял медицинское отделение академии наук и сумел пробить такие креативные решения. Вот они позволяют в каждом стационаре многопрофильном реализовать вот такие центры. Если есть эндокринологическое отделение, хирургическое, эндоваскулярное можно открыть отделение по спасению конечности. Вот хорошие примеры того, как нужно перестраивать, менять парадигму отношения к этим больным. Более того, обратно же, экономическая составляющая - тарифы на лечение таких пациентов повысились не только в Москве, но и в Санкт-Петербурге. Спасибо. Б.В. Сигуа (председатель): Последние два десятилетия в медицине, наверное, прошли под лозунгами объективизации и визуализации. Мы заслушали прекрасный доклад сегодня, и у нас еще появился один инструмент дополнительной визуализации. Чем больше таких инструментов будет, особенно при лечении и диагностике - тем лучше.
