Протокол 2586-го заседания

хирургического общества Пирогова 28 февраля 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель -  Анатолий Анатольевич Завражнов

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова (начальник – член-корр. РАН Ромащенко П.Н.)
Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Алиев Р.К., Макаров И.А.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАКУУМ-ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Цель демонстрации: показать сложности лечебно-диагностического процесса при этапном хирургическом лечении пострадавшего с осложненным течением травматической болезни, обусловленным перитонитом на фоне множественных огнестрельных ранений полых органов живота, и продемонстрировать возможности применения вакуум-инстилляционной терапии у данной категории пациентов.
Пациент А., 43 лет, поступил в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова   с диагнозом: «Сочетанное огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением желудка, тонкой кишки, поперечной ободочной кишки, разлитой каловый перитонит, осколочное ранение правой нижней конечности с огнестрельным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрушением таранной и пяточной костей. Необратимая ишемия правой стопы. Острая кровопотеря. Травматический шок II ст.».
Из анамнеза известно, что спустя 4 часа после получения ранения пациенту была оказана квалифицированная хирургическая помощь в сокращенном объеме: лапаротомия, ушивание ран желудка, обструктивная резекция тонкой и поперечной ободочной кишки, фиксация правой голени и стопы. На 2-е сутки после ранения выполнена этапная ревизия органов брюшной полости, формирование двух тонко-тонкокишечных и трансверзосигмоанастамоза, назогастроинтестинальная интубация, ушивание лапаротомной раны. На 3-и сутки после ранения госпитализирован, в клинику факультетской хирургии. На момент поступления: при интегральной оценке по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-СС получены высокие показатели: 15 и 68 баллов соответственно. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационных ран, без перитонеальной симптоматики. Перистальтика вялая. Диагностировано развитие анемии, синдрома системной воспалительной реакции, энтеральной и белково-энергетической недостаточности на фоне тяжелого течения травматической болезни, в связи с чем, пациент помещен в отделение интенсивной терапии для проведения комплексной инфузионной терапии. Учитывая критическую ишемию правой стопы, пострадавшему выполнена ампутация на уровне нижней трети голени. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Однако к концу вторых суток пациент привлек внимание нарастанием признаков эндогенной интоксикации с тенденцией к гипотензии. При этом на фоне отсутствия перитонеальной симптоматики отмечено поступление кишечного отделяемого по дренажу из брюшной полости, что трактовалось как абсолютный признак перфорации кишки и послужило показанием для выполнения неотложной релапаротомии. 
При ревизии брюшной полости отмечены признаки распространенного фибринозного перитонита, источником которого явилась несостоятельность проксимального тонко-тонкокишечного анастомоза (в 30 см от связки Трейца), а также острая перфоративная язва тонкой кишки (110 см от связки Трейца). Кроме того, отмечалась дилатация петель тонкой кишки до 4 см, в связи с ее неадекватной декомпрессией на предыдущем этапе. Для уточнения хирургической тактики произведена оценка риска прогрессирования перитонита с помощью разработанной на кафедре шкалы (приоритетная справка на изобретение №2024100144). При этом получены высокие показатели: общая сумма – 13 баллов, что послужило показанием к вак-лапаростомии. Учитывая распространенный характер перитонита с обширными участками фибринозных напластований, было принято решение о применении вакуум-инстилляционной терапии. Выполнено ушивание несостоятельности анастомоза и острой перфоративной язвы тонкой кишки, коррекция интестинального зонда, сформирована вакуум-инстилляционная лапаростома. Далее с периодичностью 1 раз в 2 суток, выполнялись программные санации брюшной полости со сменой вакуум-инстилляционной системы.
На 6-е сутки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, снижения признаков эндогенной интоксикации у пациента отмечено поступление кишечного отделяемого по ВАК-системе. При программной ревизии брюшной полости обнаружена острая перфоративная язва тонкой кишки на расстоянии 250 см от связки Трейца. Выполнено ее ушивание и формирование петлевой илеостомы на расстоянии 240 см от дуоденоеюнального перехода. При следующей программной ревизии (№5) обнаружена острая перфоративная язва тонкой кишки уже на расстоянии 140 см от связки Трейца, выполнено ее ушивание и формирование второй петлевой илеостомы на 10 см проксимальнее ушитого участка.
В дальнейшем на фоне вакуум-инстилляционной терапии с программными ревизиями, проводимыми через каждые 48 часов, отмечалась отчетливая положительная динамика в виде регресса клинических и макроскопических признаков перитонита, что коррелировало с данными микробиологических исследований. Была достигнута полная элиминация Klebsiella Pneumoniae и значимое снижение титра Pseudomonas aeruginosa с 107 до 103 КОЕ. Это позволило устранить вакуум-инстилляционную лапаростому на 16-е сутки с момента её формирования (при программной санации №8). Далее пациент проходил консервативное лечение в условиях общего отделения, а на 32-е сутки в удовлетворительном состоянии был переведен на следующий этап оказания медицинской помощи.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа: Какие параметры входят в Вашу шкалу оценки риска прогрессирующего перитонита? – Наша шкала состоит из 7 пунктов оценки риска прогрессирующего перитонита. Она достаточно проста и занимает 10 минут времени. Проф. А.О. Аветисян: Что явилось причиной возникновения острых перфоративных язв? – По нашему мнению причиной возникновения острых перфоративных язв явилось скорее всего нарушение микроциркуляции, связанное с неадекватной установкой декомпрессии кишки. Здесь не связано с воспалением.
 Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Проблема перитонита до сих пор всех будоражит. Возникновение острых перфоративных язв очень тревожит всех. Применение ВАК систем дает значительно хорошие результаты. Давайте перейдем дальше. Спасибо.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,
(начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра военно-полевой хирургии (начальник – проф. Бадалов В.И.)
Бадалов В.И., Семенов Е.А., Секеев А.Н., Рудь А.А., Коскин В.С.
СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ СОЧЕТАННЫМ МИННО-ВЗРЫВНЫМ РАНЕНИЕМ
Цель демонстрации: показать актуальную патологию боевой травмы и вариант этапного лечения с применением реконструктивно-пластических методик и микрохирургической техники.
Пациент Х., 37 лет, поступил в клинику Военно-полевой хирургии Военно-Медицинской академии имени С.М.Кирова для этапного лечения сочетанного минно-взрывного ранения (3 сутки от ранения). После дообследования сформулирован диагноз:
Минно-взрывное ранение. Тяжелое сочетанное ранение головы, конечностей. Осколочное касательное ранение мягких тканей подбородочной области. Акубаротравма. Множественное осколочное ранение конечностей. Осколочное слепое ранение мягких тканей правого плеча. Осколочное слепое ранение левого плеча с огнестрельным переломом нижний трети диафиза плечевой кости со смещением отломков. Осколочное касательное ранение мягких тканей левой кисти. Полный отрыв 2,3 пальцев правой кисти на уровне проксимальной фаланги пальцев. Полный отрыв левой нижней конечности на уровне коленного сустава. Множественные осколочные сквозные и слепые ранение правого бедра с огнестрельным переломом правой бедренной кости в нижней трети диафиза со смещением отломков. Множественные осколочные ранения правой голени и стопы с огнестрельным переломом большеберцовой кости в нижней трети диафиза и повреждением задней большеберцовой артерии, с огнестрельным оскольчатым переломом 1,2,3 плюсневых костей. Переломом пяточной кости правой стопы, с обширным дефектом мягких тканей стопы. Множественные инородные тела металлической плотности (осколки) конечностей.
Пациент получал этапное хирургическое лечение, дефект стопы закрыт с помощью преламинированного свободного торако-дорзального лоскута.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Сохранять - нельзя - ампутировать. Где поставить запятую – дилемма. Стопа имеет три точки опоры, если повреждены две точки – всегда идут на ампутацию. Но здесь хирурги рискнули, выбрали 2-х этапный вариант лечения. Очень интересный подход к пересадке сухожилия. Разрешите поздравить с полученным замечательным результатом – конечность удалось сохранить.

3. Демонстрация представлена сотрудниками:
1.ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник – академик РАН Крюков Евгений Владимирович
2.ФГБУ «РНЦХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России, директор – профессор Майстренко Дмитрий Николаевич
Котив Б.Н.1, Дзидзава И.И. 1, Гранов Д. А.21, Пасичник А.С. 1, Алентьев С.А. 1, Поликарпов А.А.2, Петров Н.А. 1, Моисеенко А.В.2, Солдатов С.А. 1, Баринов О.В. 1
           УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНОГО С МИННО-ВЗРЫВНОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКОГО, ПЕЧЕНИ, ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ, РАЗВИТИЕМ АРТЕРИО-БИЛИАРНОЙ ФИСТУЛЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕМОБИЛИЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Цель демонстрации: показать эффективность эндоваскулярного вмешательства в лечении последствий ранения печени.
Больной Ш., 33 года, исполняя служебные обязанности при выполнении специальной задачи, 10.09.2023г. получил ранение. В течение 2 часов доставлен в отдельный медицинский батальон, где обследован, установлен диагноз: МВТ, осколочное слепое проникающее ранение грудной клетки с повреждением легкого, гемоторакс, осколочное проникающее слепое ранение живота с повреждением печени (AAST 1ст.), осколочные ранения верхних и нижних конечностей, левого плеча, острая массивная кровопотеря, травматический шок 1 степени. Выполнено срочное оперативное вмешательство в объеме торакоцентеза, дренирования правой плевральной полости по Бюлау, лапаротомии, остановки кровотечения из паренхимы печени и раневого канала 4 сегмента печени с помощь электрокоагуляции, санации, дренирования брюшной полости, ПХО ран верхних и нижних конечностей. Осуществлена этапная эвакуация в ВМедА имени С.М. Кирова, госпитализирован в клинику госпитальной хирургии на 7 сутки после ранения. Диагноз при поступлении: МВТ, сочетанная травма груди, живота, конечностей, осколочное проникающее ранение груди с повреждением правого легкого, правосторонний гемопневмоторакс, осколочное проникающее ранение живота с повреждением печени (AAST 1 ст.), множественные осколочные ранения конечностей, острая массивная кровопотеря, травматический шок 1 степени, желудочно-кишечное кровотечение. По данным лабораторных исследований отмечалась анемия средней степени тяжести (гемоглобин 90г/л), гипербилирубинемия до 70 мкмоль/л (прямой билирубин 52 мкмоль/л), повышение трансаминаз до 10 норм, признаки острой системной воспалительной реакции (лейкоцитоз до 10х109/л, СРБ 10 мг/л, прокальцитонин 4,91 нг/мл). По данным ЭФГДС на момент поступления синдром Мейлори-Вейсса?, гемостаз устойчивый, эрозивный контактный эзофагит, признаков продолжающегося кровотечения нет. Выполнена компьютерная томография груди, живота, таза, при которой отмечены правосторонний гемоторакс (объем 500 мл) с компрессией прилегающей легочной ткани, ушиб правого легкого, инородное тело (осколок) 3х3 мм паравертебрально на границе тела 7 грудной позвонка справа; инородное тело в воротах печени, прилегающее к портальной вене и правой печеночной артерии. Вокруг осколка отмечено скопление неоднородного содержимого с наличием «озерца» контрастного вещества в артериальную фазу 18х10мм (псевдоаневризма?), раневой канал в S4 печени 65х9 мм. С целью круглосуточного мониторинга под динамическое наблюдение помещен в ОАРИТ. 21.09.2023г. выполнена диагностическая ангиография – прямая целиакография, верхняя мезентерикография. В проекции правой печеночной артерии определяется псевдоаневризма 2х2 см, признаков экстравазации контрастного вещества не выявлено. 22.09.2023г. в ходе консилиума принято решение о необходимости стентирования правой печеночной артерии с эмболизацией аневризмы с целью снижения рисков рецидива кровотечения. При повторной целиакографии отмечены признаки окклюзии общей печеночной артерии, катетеризация отделов артериального русла дистальнее места окклюзии сопряжена с высокими рисками диссекции и тромбоза. При верхней мезентерикографии отмечено наличие активного коллатерального кровотока печени через ветви гастродуоденальной артерии, а также сохранение контрастирования аневризмы правой печеночной артерии. Ввиду высоких послеоперационных рисков стентирования правой печеночной артерии и эмболизации аневризмы принято решение о ведении пациента консервативно, активном динамическом наблюдении. Однако 27.09.2023г. диагностирован рецидив желудочно-кишечного кровотечения в виде рвоты неизмененной кровью, мелены. По данным ЭФГДС: признаки состоявшегося кровотечения из области БДС. При повторной компьютерной томографии: сохраняется субокклюзия приустьевого сегмента чревного ствола (диаметр просвета 1 мм), чревный ствол сужен в устье до 3,3мм за счет дугообразной связки диафрагмы, сохраняется псевдоаневризма с признаками формирования локального тромбоза по боковой стенке, псевдоаневризма интимно прилежит к стенке гематикохоледоха, активной экстравазации не выявлено. В виду нестабильности гемодинамики, склонности к гипотонии переведен в ОАРИТ, продолжена консервативная терапия. 29.09.2023г. совместно со специалистами «РНЦХТ им. ак. А.М. Гранова» выполнена операция: прямая целиако- и верхняя мезентерикография, стентирование правой печеночной артерии стент-графтом. В последующем признаков желудочно-кишечного кровотечения не наблюдалось. 04.10.2023г. выполнена операция – видеоторакоскопия справа, удаление свернувшегося гемоторакса справа, декортикация правого легкого, дренирование правой плевральной полости. Послеоперационное течение гладкое. На 3 сутки дренажи из плевральной полости полости удалены. В удовлетворительном состоянии переведён на следующий этап реабилитационного лечения.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа: - Рассматривался ли вопрос о постановке стента в чревный ствол? Экстравазальный стеноз чревного ствола.- Мы не рассматривали. Главное было остановить кровотечение. Стеноз имел место после первого диагностического исследования. Мы также выполняли стентирования правой печеночной артерии с эмболизацией аневризмы с целью снижения рисков рецидива кровотечения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Санацию гемоторакса Вы специально откладывали? – Да, в связи с тяжёлым состоянием пациента. При стабилизации состояния все было выполнено. Проф. С.Я. Ивануса: Какие рекомендации по дезагрегантной и антикоагулянтной терапии? – С целью профилактики была назначена антикоагулянтная терапия – ксарелто 10 мг.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Наличие эндоваскулярной хирургии позволяет нам на сегодняшний день выполнять чудеса, устраняя подобные аневризмы печеночной артерии. Спасибо докторам за хороший полученный результат.

4. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (академик РАН Крюков Е.В.)
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко»
Ивануса¹ С.Я., Белевич¹ В.Л., Любимов¹ А.И., Неганов¹ И.М., Мещеряков² Д.С.,
Скворцов¹ Ю.Р., Петрачков¹ С.А., Керимова¹ А.Г.
СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ОТМОРОЖЕНИЯ ОБЕИХ КИСТЕЙ
Цель демонстрации: показать возможности оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации при тяжелом огнестрельном ранении органов живота, осложненном острой массивной кровопотерей, сепсисом, полиорганной недостаточностью в комбинации с отморожением дистальных отделов обеих кистей.
Больной Ю., 23 года, на территории ЛНР при артобстреле 14.12.2023 г. получил проникающее ранение органов живота. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в приграничный районный центр РФ, где 14.12.2023 г. специалистами усиленной передовой медицинской группы выполнена операция: лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия. Эвакуация обширной гематомы забрюшинного пространства справа. Ушивание сквозного ранения нижней полой вены.Тампонада поясничной области справа. Холецистостомия. Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростомия. Первичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки.
Послеоперационный диагноз: осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением передней стенки двенадцатиперстной кишки, обширным повреждением восходящего отдела ободочной кишки, сквозным ранением нижней полой вены. Обширная гематома забрюшинного пространства справа. Гемоперитонеум. Разлитой каловый перитонит, реактивная фаза. Острая массивная кровопотеря (3,5л). Шок 3 степени. Отморожение 1,5% (1,25%) II-IV степени пальцев обеих кистей.
15.12.2024г. больной эвакуирован в медицинское учреждение областного центра, где выполнена программная ревизия и санация брюшной полости, лапаростомия. Течение ранения осложнилось развитием острой почечной недостаточности, олигоанурией.
16.12.2023г. Программная санация брюшной полости, удаление тампона забрюшинного пространства, выведение концевой илеостомы, устранение лапаростомы. Гемодиализ.
           18.12.2023г. наложение трахеостомы. Гемодиализ.
21.12.2023г. осуществлена аэромедицинская эвакуация в ВМедА имени С. М. Кирова. Пациент доставлен в тяжелом состоянии на респираторной поддержке аппаратом ИВЛ, в медикаментозной седации, с признаками полиорганной недостаточности, преимущественно дыхательной, почечной.
             Продолжена респираторная поддержка в режиме вспомогательной вентиляции легких через трахеостомическую трубку аппаратом Hamilton C1 в режиме HiFLOW с параметрами 45 л/минуту с FiО2 55%. На фоне проведения комбинированной антибактериальной терапии, ежедневных санационных бронхоскопий, отмечено снижение клинических и рентгенологических признаков пневмонии, постепенное увеличение индекса оксигенации сь180 до 400, в связи с чем 25.12.2024 г. переведен на самостоятельное дыхание через трахеостому с продолжением санационных мероприятий трахеобронхиального дерева. 17.01.2024г. удалена трахеостомическая трубка.
            На момент перевода признаки острой почечной недостаточности в стадии олигурии. Диурез через уретральный катетер за сутки 400 мл. На фоне проводимой сбалансированной инфузионной и диуретической терапии с 23.12.2024г. - полиурии, диурез 2900 - 3500 мл. С 29.12.2024 г. восстановление диуреза до нормальных значений.
24.12.2023г. в связи с формированием отграниченного скопления жидкости верхнего этажа брюшной полости с признаками инфицирования, выполнено дренирование отграниченного жидкостного скопления.            
16.01.2024. выполнена ампутация пальцев кистей с закрытием дефектов дистальных поверхностей фаланг правой кисти паховым лоскутом на временной питающей ножке. 29.01.2024. пересечение пахового лоскута. 08.02. 15.02. 22.02. 2024г. - этапное моделирование культей пальцев правой кисти.
В настоящий момент все этапы хирургического лечения окончены. Пациенту планируется восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта через 6 месяцев с момента травмы.
Вопросы и ответы. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Каким образом ушивали рану задней стенки нижней полой вены? – Удалось вывернуть нижнюю полую вену на 180 градусов и её ушить. Проф. Б.Н. Котив: Как сочеталось тяжелое ранение брюшной полости с отморожением конечностей. Пациент достаточно быстро был доставлен на этап квалифицированной помощи (4 часа) и уже имел тяжёлое отморожение кистей. Может быть отморожение он получил до обширного ранения? – Это было, когда были очень сильные морозы -30 градусов и он еще до ранения получил отморожение. Проф. И.И. Дзидзава: У пациента сформирована концевая  илеостома. Как сейчас обеспечивается питание, каковы потери по стоме и как Вы добиваетесь прибавки веса? – Потеря 1200 мл в сутки. Питание обычное + получает энергетики до 400 мл. Поправился после операций на 12 кг. Доцент А.В. Гончаров: На каком этапе, и по каким показаниям была наложена холецистостома? – В приграничном районном центре РФ, 14.12.2023 г. специалистами усиленной передовой медицинской группы выполнена операция: лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия. Эвакуация обширной гематомы забрюшинного пространства справа. Ушивание сквозного ранения нижней полой вены. Тампонада поясничной области справа. Холецистостомия. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Что такое передовые медицинские группы? – Это группа которая состоит из двух хирургов, одного травматолога и двух анестезиологов. Входят в состав отдельного медицинского батальона. Группа состоит из сотрудников ВМА.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Мы видели не только мужество бойцов, но и мужество хирургов. Сейчас я вижу, что благодаря наличию мобильной группы данный пациент выжил. Правильно выбранная тактика позволяет спасти пациента.

5. Доклад представлен сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,
(начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра военно-полевой хирургии (начальник – проф. Бадалов В.И.)
Бадалов Вадим Измайлович, Самохвалов И.М., Рева В.А., Петров А.Н., Гончаров А.В., Суворов В.В.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЫ (ПРОБЛЕМЫ И ИХ РЕШЕНИЯ)
Цель доклада:показать внедренные организационные подходы к оказанию хирургической помощи в ходе современной войны, которые позволяют добиться существенного улучшения исходов ранений и возвратить в строй до 97 % военнослужащих.
Современные войны имеют ряд особенностей, существенно отличающих их от локальных войн и вооруженных конфликтов, с которыми сталкивалась наша страна в конце 20 – начале 21 века. Современная боевая хирургическая патология существенно изменилась за счет превалирования во входящем потоке осколочных ранений, нанесенных высокоэнергетическими ранящими снарядами, высокой частоты минно-взрывных ранений, а также множественных и сочетанных осколочных ранений (за счет широкого применения противником кассетных боеприпасов и высокоточного оружия.
Особенности ведения боевых действий, величина и структура санитарных потерь хирургического профиля потребовали эшелонированного развертывания этапов медицинской эвакуации.  Спасение жизней раненых во многом достигается эффективным оказанием догоспитальной помощи, которая осуществляется в рамках перспективной развивающейся концепции «тактической медицины». Качественная и своевременная квалифицированная хирургическая помощь в современной войне осуществляется по новым принципам с широким применением лечебной стратегии «контроля повреждения», направленной на спасение жизни раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями.  Эшелонированное оказание специализированной хирургической помощи раненым в военно-медицинских организациях окружного и центрального подчинения, а также в лечебных учреждениях Минздрава и ФМБА позволяет своевременно проводить исчерпывающую диагностику повреждений, выполнять все виды специализированной хирургической помощи, в том числе высокотехнологичной и осуществлять последующее реабилитационно-восстановительное лечение.
Вопросы и ответы. Проф. К.Н. Мовчан: Скажите пожалуйста, есть ли что – то в военно - полевой хирургии, что не вызывает проблем? – Это самоотверженность наших хирургов, которые спасают раненых. Проф. Н.А. Бубнова: Дорогие мужчины! Cпасибо, что вы есть. Поздравляю с прошедшим праздником. П.И.Богданов: Было сказано, что Вы осуществляете вначале лечение мягких тканей, а только затем лечите кости. Как такое может быть? – Я не оговорился. При переломе длинной трубчатой кости накладываем аппарат внешней фиксации и пытаемся заживить раны. После заживления ран через две недели стараемся выполнить остеосинтез. И у нас с травматологами полное взаимопонимание. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Вы сказали, что первая врачебная помощь оказывается в ПМГ, а в отдельных медицинских батальонах оказывается квалифицированная помощь? – Этап первой медицинской помощи – это медицинская рота.

Прения. Проф. Б.Н. Котив: Пациенты, которые поступают к нам, у них жгут может лежать 24 часа; эвакуация происходит только ночью, тогда и задумались над созданием отдельных медицинских батальонов. Наши сотрудники побывали несколько раз. Хочу поздравить всех с прошедшим праздником. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Что мы вынесли с доклада, мы узнали, что война изменилась. Раньше были вертолеты. Сейчас другое – и мы увидели, что необходима профессиональная квалифицированная помощь. Впервые стали принимать участие в лечении пациентов гражданские врачи. Появились новые технологии в лечении этих пациентов. Процент летальности достаточно низкий. Актуальность в лечении серьёзных повреждений, с которыми сталкиваемся при лечении раненых. Всем всего самого доброго. Спасибо за посещение нашего заседания.

Протокол 2587-го заседания

хирургического общества Пирогова 13 марта 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - профессор Бадри Валериевич Сигуа

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ (директор – проф. П.К. Яблонский)
А.О. Аветисян, А.В. Чаусов, А.А. Скороход, В.Ф. Ли, И.С. Серезвин, Е.А. Давыденкова, И.А.Табанакова, Г.С. Беляев, Г.Г. Кудряшов, П.К. Яблонский
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПИЩЕВОДНОПЛЕВРАЛЬНЫМ СВИЩОМ ПОСЛЕ ПРАВОСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
Цель демонстрации: показать нестандартный персонифицированный подход к лечению пищеводно-плеврального свища в условиях отсутствия легкого у пациента, перенесшего ряд операций по поводу осложненного туберкулеза легкого.
Мужчина 50 лет, госпитализирован в Центр торакальной хирургии ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ в плановом порядке в сентябре 2020 г. с диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, МБТ (-), осложненный смешанной эмпиемой плевры справа с бронхоплеврокожным свищем. Функционирующая торакостома справа от 11.2019 г.
Из анамнеза установлено, что в январе 2019 г. в связи с появлением боли в правой половине груди выполнена обзорная рентгенография легких, установлено наличие диссеминированного поражения легких с гидропневмотораксом справа. Выполнено дренирование плевральной полости, получен гной. При исследовании дренажного отделяемого и мокроты выделена культура МБТ с сохраненной лекарственной чувствительностью, а также получен рост Ps. Aeruginosa из плевральной полости. Заболевание сопровождалось продленным сбросом воздуха по дренажу, в связи с чем дважды предпринята попытка достижения хирургического аэростаза путем торакотомии с декортикацией легкого и частичной плеврэктомией, а в дальнейшем была сформирована торакостома с резекцией боковых отрезков 7-8 ребер (ноябрь 2019 г.). Ввиду неэффективной санации эмпиемы пациент был направлен на лечение в СПбНИИФ. В период с осени 2020г. по лето 2021г. пациенту выполнен ряд операций:
23.09.2020 Трансцервикальнаявидеоассистированная резекция правого главного бронха
20.10.2020г. - правосторонняя плевропневмонэктомия
07.12.2020г. Правосторонняя, экстраплевральная верхнезадняя 5 реберная торакомиопластика
21.05.2021г. торакомиопластическое закрытие торакостомы
12.06.2021 был выписан в ПТД по месту жительства для продолжения лечения. Ухудшение самочувствия с 10.11.21 после эпизода многократной рвоты. Рентгенологически - отмечается уровень содержимого, полость в верхних отделах сообщается с пищеводом – пищеводно-плевральный свищ. При ФГДС определяется округлый дефект пищевода с сообщением с плевральной полостью. За время нахождения в Крымском центре фтизиатрии выполнено дренирование плевральной полости и гастростомия. Пациент питался через гастростому. После заочной консультации госпитализирован в 3ХО СПбНИИФ. После непродолжительного обследования пациенту выполнена торакостомия (01.04.2022) для эффективной санации правой плевральной полости, а также визуальной оценки пищеводного свища со стороны плевральной полости. На фоне ежедневных санаций и вакуум-аспирационного дренирования достигнуто уменьшение размеров остаточной плевральной полости, однако диаметр свища пищевода оставался прежних размеров и сохранялся рост неспецифической микрофлоры. Так как дефект был более 1см в диаметре, эндопросветные методики лечения свищей пищевода были признаны неэффективными изначально. 11.11.2022 выполнена операция – из заднего доступа выполнена частичная резекция 6-го ребра справа, задняя торакотомия, иссечение, ушивание наружного пищеводного свища, миопластика трапециевидной мышцей. В послеоперационном периоде налажено вакуум-аспирационное дренирование остаточной плевральной полости. На этом фоне отмечена положительная динамика в виде уменьшения объема полости до щелевидной, однако сохранялся рост неспецифической микрофлоры. 21.07.23 выполнена торакомиопластика остаточной плевральной полости с применением лоскута остатков широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы с резекцией 7 ребра, переднего отрезка 6-го ребра. В дальнейшем, за 14 дней до выписки пациента гастростомическая трубка была удалена, ушитый дефект передней брюшной стенки зажил первичным натяжением. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан в поликлинику по месту жительства.
Вопросы и ответы. Доцент А.С. Петров: Что послужило главным фактором формирования пищеводного свища? – Окончательного ответа нет, но возможно прогрессирование эмпиемы плевры. К.м.н. К.Г. Шостка: Может ли VAC–терапия стать причиной рецидива свища? – Возможно, рецидив возник после миопластики. Проф. А.Л. Акопов: 1. Вы сказали, что когда пациент поступил, лечение начали с VAC – терапии, но ведь у пациента не было герметичности? – Нам удалось достичь герметичности. 2. Когда произошёл разрыв пищевода, плевральная полость увеличилась и была больше, чем 100 мл. Чем Вы можете это объяснить? – Небольшое увеличение плевральной полости объясняется отсутствием каркасности. 3.Пациент поступил истощённый – 45 кг, не рассматривали ли Вы резекцию пищевода у данного пациента? – Нет, не рассматривали. К.м.н. М.А. Аскеров: Как изменились результаты лечения эмпиемы плевры с применением VAC – терапии? – Как изменилась летальность в цифрах я сказать не могу, но улучшение результатов лечения мы наблюдаем. Доцент В.И. Кулагин: От туберкулеза пациент на каком этапе вылечился? – Через год после первой операции. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. На каком уровне сформировался свищ в пищеводе? – 30 см от резцов. 2. Во время предыдущего оперативного вмешательства был ли контакт с пищеводом? – нет. 3. Был ли у Вас план Б в случае несостоятельности швов пищевода? – нет. 4. Если план Б у Вас отсутствовал, а нужно ли было оперировать? – Да, на тот случай мы думали про эзофагэктомию с пластикой желудком.
Прения. Проф. К.В. Павелец: Когда мне показали пациента, он был крайне истощён. Можно было из левого доступа резецировать пищевод, но функционально пациент эту операцию бы не перенёс. Реализованная тактика была единственно правильной для пациента. Я Вас поздравляю. Вы подарили пациенту жизнь. Проф. А.Л. Акопов: У меня нет опыта лечения таких больных. То, что этот больной выжил – это чудо. Риск осложнений у пациента есть. Но то, что он жив сейчас – это чудо. Проф. П.К. Яблонский: Сейчас нет операций простых и сложных. Есть операции короткие и длинные. Только русские могли догадаться использовать заднюю группу мышц для пластики. И достаточно хорошо нужно видеть геометрию грудной клетки. И понять, что иссекая 6 ребро, мы сразу выйдем на пищеводный свищ. И вдобавок пациента необходимо было кормить. Я согласен Андрей Леонидович с Вашим мнением, что в будущем, исключить возникновение свища невозможно. Принимая таких тяжёлых пациентов и помогая им нужно сказать спасибо всей команде. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Данная демонстрация является ярким подтверждением того, что хирургия — это коллективный труд. Пациент вместе с врачами прошел длинный путь к выздоровлению. Основной вопрос, который всех, наверное, в зале интересует, какой из факторов являлся триггерным для формирования пищеводного свища? Понятно, что производящий фактор — это многократная рвота. На синдром Бурхаве, на который намекал докладчик, не очень похоже. Какой же был предрасполагающий фактор? Возможно, имело место формирование локального рубца пищевода в зоне операции с образованием стриктуры и сужение его просвета. Все это вкупе могло привести к развитию свища. Но это только предположение. Я хотел бы поздравить коллектив института фтизиопульмонологии с очередной победой и хорошим результатом лечения невероятно трудной категории пациентов.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», директор – д.м.н. Шкарупа Д.Д.
Шостка К.Г., Черных М.А., Манкевич Н.В., Федулов Р.И., Белоусов А.М.
УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШОЙ РАСПАДАЮЩЕЙСЯ ОПУХОЛИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель презентации: демонстрация возможности хирургического лечения, как основного метода, местно-распространенного злокачественного новообразования головки поджелудочной железы, осложненного параканкрозным абсцессом, сложность верификации морфологического типа опухоли.
У пациента В., 63 лет, в феврале 2023 года во время обследования по поводу аденомы предстательной железы выявлено новообразование головки поджелудочной железы. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия. При цитологическом исследовании полученного материала опухолевых клеток не обнаружено. В конце апреля появилась желтушность кожных покровов, диагностирована механическая желтуха, в связи с чем 03.05.2023 выполнена лапароскопическая холецистостомия, инцизионная биопсия новообразования головки поджелудочной железы.По данным гистологического исследования – опухолевого роста не выявлено. В июне 2023 года в связи с развитием абдоминального болевого синдрома, субфебрильной лихорадки, экстренно госпитализирован в ГБУЗ МРЦКБ г. Саранск, диагностирован абсцесс в области головки поджелудочной железы, 22.06.2023 выполнена лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцесса, инцизионная биопсия опухоли. По данным гистологического исследования – злокачественный карциноид поджелудочной железы. Данный материал был пересмотрен в Республиканском онкологическом диспансере г. Саранска, получено заключение – умереннодифференцированная, протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Пациент дообследован в объеме КТ ОГК, ОБП, ОМТ и МРТ ОБП. По данным обследования определяется образование неправильной формы с нечеткими контурами в головке поджелудочной железы с распространением на парапанкреатическую клетчатку, общими размерами 75х68х63 мм, с зоной центрального некроза; в полости некроза визуализируется дренажная трубка. Выявлено прилегание опухоли до 100 градусов к медиальной стенке воротной вены на протяжении до 34 мм, немногочисленные увеличенные парапанкреатические лимфоузлы до 12х16 мм, данных за отдаленные метастазы не получено.
По месту жительства, и в соседних регионах в оперативном лечение было отказано, также отказано в проведение системной лекарственной терапии из-за наличия гнойно-септических осложнений в виде сохраняющегося мутного отделяемого по дренажной трубке.
Пациент обратился к онкологу КВМТ им. Н.И. Пирогова для рассмотрения вопроса о возможности хирургического лечения
Решением онкологического консилиума КВМТ им. Н.И. Пирогова пациенту рекомендовано выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции с лимфодиссекцией.
5 сентября пациент госпитализирован в КВМТ им. Н.И. Пирогова для планового оперативного лечения. При поступлении, согласно принятой в клинике методике, были выполнены скрининговые тесты на выявление резистентной флоры. Согласно результатам скрининга была подобрана периоперационная антибиотикопрофилактика, продленная до 72 часов в послеоперационном периоде.
После предоперационной подготовки 6 сентября 2023 выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Выявлен опухолевый конгломерат, прорастающий в поперечную ободочную кишку, в связи с чем принято решение об увеличении объема операции до гастропанкреатодуоденальной резекции с расширенной правосторонней гемиколэктомией.
Ближайший послеоперационный период осложнился острой задержкой мочи, выполнена троакарная эпицистостомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. На 12 сутки пациент выписан в удовлетворительном состояние на амбулаторный этап лечения.
По данным гистологического исследования операционного материала - нейроэндокринная опухоль головки поджелудочной железы диаметром 11,0 см, G3, с массивными некрозами, исследовано 12 лимфатических узлов – без признаков опухолевого поражения.
Далее пациенту выполнено ИГХ, по данным которого получен ответ ацинарная аденокарцинома с гистологическим «лицом» схожим с НЭО.
Вопросы и ответы. Проф. С.Я. Ивануса: 1. Условно резектабельная опухоль или резектабельная? – Да, условно резектабельная. Но распад опухоли не давал шансов на проведение неоадъювантной химиотерапии 2. Как Вы оцениваете борьбу морфологических референс-центров, которые дают противоречивые результаты? – Морфология дело тонкое, конечно хотелось бы иметь лабораторию, которая сразу даст правильное заключение. Но у нас клинически была нейроэндокринная опухоль, поэтому мы сразу и согласились. Проф. Н.Ю. Коханенко: Правда ли было сказано, что вена была сдавлена на 3,5 см? – Это был воспалительный процесс и поэтому относительно легко отошли от вены, так как это была не опухолевая инфильтрация. Проф. К.В. Павелец: Чем обусловлен выбор правосторонней гемиколэктомии, а не резекции поперечно–ободочной кишки? – Потому что илеотрансверзоанастомоз более безопасен. Доцент В.И. Кулагин: Вы впервые видели такой распад опухоли? – Чтобы опухоль перфорировала, видел впервые. Проф. П.К. Яблонский: 1. Пациент выписан на 12 сутки. Это норма? – У пациента гладкое течение и смысла держать не было. Не было объективной причины. 2. Касательно потери веса – это проблема. Мы даже планировали ввести специального доктора – нутрициолога, который бы вёл этих пациентов и всё объяснял им в отношении питания. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. На догоспитальном этапе изучали онкомаркеры? – Да, конечно. Они не зашкаливали. 2. Делали пункцию плевральной полости. Отправляли ли полученную плевральную жидкость на цитологию? – Нет, не отправляли.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Н.Н. Артемьева – раньше только она делала такие операции. Сейчас около 20 хирургов выполняют операции на поджелудочной железе. Опыт довольно большой, но я не помню, чтобы оперировали такую большую опухоль. Решиться на такую большую операцию это не только профессионализм, но и мужество. Конечно, если опухоль можно удалить – её нужно удалять. Поздравляем всех с замечательным результатом. Проф. К.В. Павелец: Хочу поздравить хирурга и его помощников с таким результатом. Резектабельность опухоли нужно определять во время операции и не всегда придают значение гистологии. Неоадъювантная химиотерапия даёт эффект не более 25%. Поэтому я здесь полностью поддерживаю К.Г. Шостка, когда есть шанс пациента нужно оперировать. Проф. С.Я. Ивануса: В ходе дискуссии мы выяснили, что у Кирилла Георгиевича был и план Б в случае прорастания воротной вены. В основе великолепная хирургическая техника и могли бы это в презентации показать, а мы бы могли этому поучиться. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Хотел бы поблагодарить авторов за то, что они почтили память своего учителя блестящей демонстрацией. Эта та самая ситуация, когда наличие гистологического и даже цитологического заключения усыпляет бдительность врачей, которые начинают игнорировать здравый смысл. Игнорировать те основы, которыми сильна Российская медицина, которая всегда во главу угла ставит клиническую картину.


Конечно, нельзя недооценивать возможности неоадъювантной химиотерапии и существующих протоколов ведения подобных больных и поэтому потеря 3- х месяцев не следует считать нормой. Отдельно хотелось бы сказать, что у онкологических пациентов любой биологический материал необходимо отправлять на цитологическое либо гистологическое исследование. Хирурги оказались в крайне тяжелой, безальтернативной ситуации, когда единственным методом лечения оказалось оперативное вмешательство. Я хочу от всей души поздравить коллег с блестящим результатом и пожелать дальнейших успехов в нашем нелегком деле.
3. Доклад представлен сотрудниками:
1 – Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», директор – д.м.н. Шкарупа Д.Д.
2 – ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения города Москвы, директор – академик РАН Хатьков И.Е.
3 - Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, ректор - д.б.н., академик РАН Лукьянов С.А.
Белоусов А.М. 1, Шкарупа Д.Д. 1, Армашов В.П.2,3, Матвеев Н.Л.3.
ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ АНТИАДГЕЗИВНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ С ФОРПОЛИМЕРНЫМ ПОКРЫТИЕМ ДЛЯ ВНУТРИБРЮШНОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: ПУТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

Цель доклада: показать преимущества методики IPOM plus : относительная простота выполнения, возможность визуализации скрытых грыжевых дефектов, доступна для быстрого освоения, хороший косметический эффект, меньшее количество раневых осложнений, меньший период реабилитации по сравнению с открытыми методиками.
Пациенты с вентральными грыжами брюшной стенки составляют от 20 до 30,7% от количества всех пациентов с грыжами. По частоте встречаемости занимают второе место после паховых грыж. Ежегодно по всему миру по поводу вентральных грыж выполняется около 2 миллионов операций. На их долю приходится до 25% от общего количества вмешательств, проводимых в отделениях общей хирургии.
Социально-экономическая значимость проблемы вентральных грыж напрямую связана с пониманием структуры когорты пациентов. Основная масса пациентов относится к наиболее трудоспособной возрастной группе.
Проблема хирургического лечения грыж передней брюшной стенки не теряет совей актуальности с древних времен по сегодняшний день. К началу XX века было предложено более 400 различных методик оперативного лечения. Однако значимые перемены в результатах лечения появились после внедрения полимерных сетчатых эндопротезов. Результаты операций в значительной степени стали определяться положением эндопротеза в тканях брюшной стенки и типом протеза. На долгое время золотым стандартом стала методика ретромаскулярного расположения импланта. Следующей «революцией» стало внедрение видеоэндоскопических технологий в абдоминальную хирургию. В арсенале хирургов появилась методика лапароскопического внутрибрюшного размещения сетчатого эндопротеза, в англоязычной литературе названная IPOM (intraperitonealonlaymesh).
Долгое время герниопластика IPOM применялась в лапароскопическом «интерпозиционном» варианте, когда не производилось ушивание грыжевых ворот. В ряде случаев это вызывало образование сером и возникновение так называемых псевдорецидивов, а также повышало количество истинных рецидивов. Уменьшить количество указанных негативных моментов позволило внедрение методики IPOM Plus, при которой предварительно ушивается грыжевой дефект. Методика IPOM plus имеет ряд несомненных преимуществ: относительная простота выполнения, возможность визуализации скрытых грыжевых дефектов, доступна для быстрого освоения, хороший косметический эффект, меньшее количество раневых осложнений, меньший период реабилитации по сравнению с открытыми методиками.
Как и любая методика, лапароскопическая пластика с внутрибрюшным расположением импланта имеет свои недостатки. Главной «претензией» к методике является наличие контакта антиадгезивного сетчатого эндопротеза с органами брюшной полости, а также высокая стоимость такого типа имплантов.
Это послужило для нас побудительным мотивом к поиску оптимального антиадгезивного эндопротеза для внутрибрюшной пластики с точки зрения спайкообразования, интеграции в переднюю брюшную стенку и соотношения цена/качество.
В докладе будут представлены результаты трех этапов хронического эксперимента, проведенного на крупных животных – свиньях породы русская белая.
В результате эксперимента были изучены все имеющиеся на данный момент антиадгезивные эндопротезы зарубежного и отечественного производства, а также изучен новый отечественный антиадгезивный эндопротез с фторполимерным покрытием.
Во время первого этапа выполняли лапаросокпическую внутрибрюшную установку антиадгезивных эндопротезов, затем выполняли релапароскопию через 1,5 и 3 месяца с целью оценки спаечного процесса. После этого выводили животных из эксперимента, забирали комплекс «сетка-ткань», выполняли тензометрические тесты, гистологическое и иммуногистиохимическое исследование.
На втором этапе выполняли установку полноразмерных антиадгезивных сетчатых эндопротезов экспериментальным животным. Также использовались свиньи породы русская белая. При этом выполнялось моделирование грыжевого дефекта, использовались различные методы фиксации эндопртеза.
На третьем этапе экспериментальным животным были установлены эндопртезы двух типов: полиэстеровые эндопротезы с коллагеновым покрытием в качестве антиадгезивного слоя и полиэстеровые эндопротезы с фторполимерным покрытием. После выведения животных из эксперимента выполнялась оценка спаечного процесса, в зависимости от типа импланта, от метода фиксации и места его расположения.
Также в докладе будут продемонстрированы первые результаты клинического применения антиадгезивного эндопротеза с фторполимерным покрытием у пациентов с вентральными грыжами.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1.Какого пола использовались животные? – 2 самки и 1 самец. 2. Экспериментаторы обычно используют самцов, чтобы нивелировать влияние эндокринной системы на результаты. Это Ваш осознанный выбор? – У нас такой набор случайный. Проф. В.А. Кащенко: Спаечный процесс одна из проблем, но длительно находящийся протез может привести к повреждению кишки? – Но, если мы, посмотрим западные протезы, у них не было, ни одного случая свищей. У нас тоже такое осложнение не возникало. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Если взять кишку и субсерозно фиксировать к протезу возникнет ли свищ? – Это мы будем рассматривать в процессе следующего исследования. К.м.н. Семенов В.В. фиксация сеток производилось разными степлерами? – мы использовали различные степлеры. Планируете ли Вы дальше работать над новыми типами сеток? – да, такие планы есть. Доцент В.И. Кулагин: Изменилось бы что–то, если бы Вы сетку укладывали не на брюшину, а на дефект? – Пока не могу ответить, эти вопросы мы ставим перед собой в следующих экспериментах.
Прения. Проф. Г.М. Рутенбург: Рассмотрим 2 аспекта выступления. В связи с существующей обстановкой появление отечественных сетчатых протезов в герниологии нужно приветствовать. К сожалению отечественных, степлеров пока не существует. Говоря о сепарационных методиках оперирования послеоперационных вентральных грыж, они должны использоваться очень ограниченно и только в специализированных лечебных учреждениях. В правильном ли направлении движемся, возможно, как на западе - уйти в сторону пропилена. Но и это направление нужно приветствовать. Проф. В.А.Кащенко: Хочу обратить Ваше внимание на составление герниологического регистра. В отношении сетчатых протезов, мы пока не можем сказать с какими отдаленными результатами мы можем столкнуться. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Мы сегодня заслушали замечательный доклад, который очередной раз подтвердил тезис, что наука начинается там, где есть эксперимент. Особую ценность этому докладу придает то, что эксперимент был доведен до клинической реализации, что в свете сегодняшних событий закладывает основу для медикотехнологической безопасности страны. Заявленные результаты обнадеживают, а автору хочу пожелать дальнейших успехов. В завершении сегодняшнего общества, хотел бы процитировать Lloyd Nyhus, который еще в 1986 году сказал: «Последняя глава в герниологии еще не написана». За последние 38 лет данное выражение не утратило своей актуальности.