Протокол 2585-го заседания

хирургического общества Пирогова 14 февраля 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - проф. Завражнов Анатолий Анатольевич

1.Демонстрация представлена сотрудниками:
1 - ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (директор – д.м.н, проф. В.А. Мануковский).
2 - ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт Фтизиопульмонологии» МЗ РФ (директор – д.м.н, проф. П.К. Яблонский)
3 - ФГБОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (академик РАН. Крюков Е.В.)
4 - ФГБУ НМИЦ им. Г.И. Турнера (директор – чл.-корр. РАН, проф. Виссарионов С.В.)
5 - ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (ректор – д.м.н., проф. Иванов Д.О.)
П.К. Яблонский2, А.Е. Демко1,3, Д.А. Суров 1,3, И.М. Батыршин 1.
И.А. Хомчук 1,3, Д.С. Склизков1, Д.А. Комолкин2, О.Е.Агранович4
А.Р. Козак2, А.Д. Оборнев2, Д.Д. Купатадзе5
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МАКРОФИСТУЛЕЗНОЙ ФОРМОЙ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДИ
Цель демонстрации: показать возможности мультидисциплинарного подхода, на примере случая успешного лечения взрослого пациента с врожденной артериовенозной мальформацией, осложненной рецидивными кровотечениями.
В возрасте 14 лет (2005 год) пациент Б. отметил появление расширенных вен в области левой половины грудной клетки, выставлен диагноз артериовенозная мальформация. В 2011 году образовался раневой дефект в области мальформации. В течение последующих 10-ти лет произошло значительное снижение качества жизни и инвалидизация на фоне аррозивных кровотечений из образовавшегося раневого дефекта, по поводу чего неоднократно проходил лечение в городских и федеральных медицинских клиниках Санкт-Петербурга.
Выполнялись неоднократные эндоваскулярные и торакоскопические эмболизации и клипирования питающих мальформацию сосудов. Несмотря на проводимое лечение, некроз в области мальформации прогрессировал, ежедневные рецидивные кровотечения приобрели жизнеугрожающий характер. 25.11.2022 в экстренном порядке госпитализирован в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: массивное кровотечение из зоны мальформации. Кровотечение остановлено, проведен консилиум, определена тактика хирургического лечения.
На первом этапе (НИИ им. И.И.Джанелидзе) выполнена операция (29.12.22): удаление артерио-венозной мальформации груди слева с резекцией большой и малой грудных мышц, свободная аутодермопластика перфорированным утильным кожным аутотрансплантатом.
В послеоперационном периоде у пациента развились осложнения в виде нагноения послеоперационной раны в области 4 ребра слева, остеомиелита грудинно-реберного сочленения, по поводу чего дважды выполнялись поднадкостничные резекции 4-го ребра слева, однако добиться его санации не удалось.
Больной госпитализирован в центр торакальной хирургии СПбНИИ фтизиопульмонологии 16.10.2023. где подтвержден диагноз остеомиелита 4-5 ребер и грудиноключичного сочленения на этом уровне. После короткого курса предопреционной подготовки произведена резекция 4-5 ребер слева, санация раны с одномоментной пластикой дефекта грудной стенки кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом. В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ВАК-терапия в переменном режиме с параметрами 80-120 мм.рт.ст. После заживления раны пациент выписан на амбулаторное лечение с хорошим функциональным и косметическим результатом.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо огромное за такую интересную демонстрацию. Какие посевы были выполнены, и какая флора была, и как это было в динамике? - При повторном поступлении, я сразу понимал, что мы имеем дело с инфекцией и все возбудители, что Вы перечислили, там присутствовали. И понимая всю сложность с привлечением специалистов, мы специально госпитализировали больного на отделение хирургических инфекций, где коллеги, скажем, курировали и на фоне длительных курсов антибактериальной терапии боролись с различными видами бактерий, которые обнаруживались в посевах. Длительное нахождение в стационаре - это местная флора, которая ко многим антибиотикам была резистентна. Поэтому практически на всем периоде лечения антибиотикотерапия не прекращалась. Проф. С.Я. Ивануса: Спасибо за высочайший уровень презентации. Вы считаете, учитывая, что Вы имели совершенно великолепную карту источников кровоснабжения и учитывая, что Вы добились радикального удаления опухоли мог ли рассматриваться вопрос о замещении первичного раневого дефекта свободным васкуляризированным лоскутом на один из источников этого кровоснабжения? - Отвечая на вопрос по кровоснабжению, в процесс практически целиком была вовлечена большая грудная мышца и частично малая грудная мышца и эти сосуды они достаточно тонкостенные и практически вся ткань - это как сосудистая губка. В этом вся сложность была манипуляции с ней. Выделить магистральный сосуд и выполнить скажем пересадку осевого лоскута и чтобы из источников кровоснабжения мальформации он питался бы достаточно сложно, поэтому мы этот вопрос не рассматривали. Ретроспективно я думаю, что конечно было бы правильно может сразу закрыть лоскутом широчайшей мышцы спины, но на тот момент вопрос стоял о жизни пациента с кровотечением, поэтому мы боялись, что будет большой объем кровопотери и это не позволит нам адекватно во первых удлинит время операции и усилит кровопотерю, поэтому такой вариант был выбран о свободной кожной пластике. Проф. А.А. Завражнов (председатель):1.Вопрос к эндоваскулярным хирургам. Здесь есть элемент так называемой не таргентной эмболизации - это новый термин, который появился в современной эндоваскулярной хирургии, когда эмбол попадает у нас не в те сосуды и вызывает утяжеление раневого процесса. Когда проводилась эмболизация всё-таки как Вы обезопасили себя не таргентной эмболизацией. Это, скорее всего не к Вам вопрос - эти эмболы могли улететь в систему бронхоцефальных артерий и вызвать инсульт и вызвать другие осложнения, не связанные особенно с реваскуляризацией. - Очень хороший вопрос и я могу сказать в целом лечение пациента по сути, как на этапе амбулаторного лечения так и в целом в стационаре, ну скажем так шарахались специалисты, потому что все понимали всю сложность ситуации. Общаясь с эндоваскулярными хирургами, а с ними я достаточно тесно общался, на протяжении этих лет и очень много манипуляций было выполнено специалистами. Если на начальном этапе, эти сосуды были ещё достаточно комфортного диаметра, для манипуляций установки спиралей; то в дальнейшем, как Вы правильно сказали, они уже шарахались от него. Потому что они прекрасно понимали, что если они начнут, использовать кривые композиции или даже спирали, то это все равно может оказаться совсем в неожиданном месте и вызвать осложнения. Поэтому и было принято решение, что это всё - таки открытая операция и поддержка эндоваскулярных хирургов на том этапе, который заключался в установке именно уменьшения кровоснабжения опухоли путём установки туда баллона высокого давления через подключичную артерию. Единственная попытка, которая могла в какой - то степени помочь это установка оклюдера на этапе и уже виден этот окклюдер могу сказать, что он рабочий, он закрыл эту ветку питания. Но на фоне мальформации это вызвало только ухудшение его состояния. А после он вообще спровоцировал сильное кровотечение и ухудшение состояния. 2. Последний этап закрытия раневого дефекта выполнялся в институте им. Джанелидзе? - Нет. Петр Казимирович, Вы можете объяснить, как пластические хирурги шли на закрытие этого дефекта? Не боялись? - Проф. И.А. Комовкин: Добрый день уважаемые коллеги! Пациент крайне тяжелый. Когда Петр Казимирович нам его показал было очень много сомнений но, тем не менее, была принята методика операции состоящая в первую очередь в ликвидации хронического воспалительного процесса путём иссечения свища и удаления ребер, подверженных хроническому воспалительному процессу и также на основании предоперационного планирования выполнена пересадка широчайшей мышцы спины с кожным лоскутом в позицию большой грудной мышцы спины. Сама операция преследовала 2 цели: ликвидацию острой хирургической инфекции и закрытия дефекта. Широчайшая мышца спины была довольно филигранно выделена у основания прикрепления мышц и далее пересечена у прикрепления её к остистым отросткам поясничных позвонков и отсечена от задней части гребня подвздошной кости. Далее ротирована в позицию большой грудной мышцы при помощи специальных держалок. И пересажена, смоделирована и подшита. В общем - то получилось довольно удачное сочетание двух хирургических техник довольно с хорошим косметическим и эстетическим эффектом. То, что Вы и увидели на презентации. 3. Вы показали, как была применена методика виртуальной реальности. На сколько, она Вам помогла эта отечественная разработка нашего Политехнического университета, на что мы делаем большие ставки и будем дальше развивать. Подскажите, насколько она помогла Вам смоделировать операцию и само выполнение операции? - Методика виртуальной реальности применялась в НИИ им. Джанелидзе на первом этапе, когда выполнялось удаление этого опухолевидного образования, сосудов, мышц и кожи. А мы выполняли предоперационное планирование, непосредственно понимая объём вмешательства, иссечение и замещение дефекта мышц и кожного лоскута. Вот мы использовали вот такую предоперационную подготовку. Расчерчивание, выкраивание фигур всевозможных для того, чтобы закрыть с ротацией лоскута и сохранить кровоснабжение. К.м.н. А.А. Койдан: Высокий класс технический и методический помог выжить пациенту. Но скажите, пожалуйста, не рассматривали ли Вы варианты на подавление мощного ангиогенеза. К примеру, поясню: у детей с артериовенозной мальформацией и капиллярными кавернозными гемангиомами с 1952 года в нашей стране используется, к примеру рентгенотерапия. Помогла ли бы рентгенотерапия данной зоны для того, чтобы избежать кровотечения при повторной операции. Не рассматривали эти моменты? - Спасибо. Очень интересный вопрос. Здесь при анализе литературы как раз наиболее эффективные методики использовали рентгенотерапию при капиллярных формах мальформации. Как раз коллеги, которые писали эту монографию, посвященную мальформациям, указывали что, рентгенотерапия при макрофистулезной форме она малоэффективна. Соответственно в этих случаях это уже мысль, которая рождается в процессе Вашего вопроса, скорее всего в нашей ситуации рентгенотерапия также спровоцировала бы некроз поверхности тканей и возможное усиление кровотечения. Поэтому мы не рассматривали рентгенотерапию. Касаясь факторов, которые угнетают ангиогенез, у нас просто в наличии в институте не было и в последний момент мы были ограничены немножко по времени из - за новогодних праздников. Если бы мы не выполнили эту операцию до Нового года не факт, что мы смогли бы её сделать после новогодних праздников. Надежда была, что наши коллеги с Москвы на протяжении 2017 - 2018 г. могут использовать эти методики, но почему - то это не состоялось.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Сложно подвести итог. Но я испытываю огромное удовлетворение, что мы живём в городе Санкт - Петербурге и 5 лечебных учреждений могли взяться за этого сложного больного и добиться вот такого положительного результата. Это говорит о нашей консолидации, понимании важности тех проблем во главе с главным хирургом города Петром Казимировичем то, чем мы занимаемся это очень хорошо и хотелось бы поздравить вот такой огромный коллектив авторов с достижением такого положительного результата. Но как говорил мой учитель И.А.Ерюхин: Иногда мы осваивая новые технологии сталкиваемся с теми осложнениями с которыми никогда не сталкивались и вот здесь был элемент не таргентная эмболизация от которой получили некроз процесса и со всей назокраниальной инфекцией с которой столкнулись. Сложности выкраивания лоскута и пересаживания его потом в торакодорзальный лоскут мы все понимаем, что могли получить два осложнения: и незаживление закрытия этого дефекта и незаживление той раны откуда был взят лоскут. Тем не менее мы внедряем новые технологии: то что здесь прозвучало вертуальная реальность и моделирование скажем объёма первичной операциипо иссечению и моделированию самого лоскута на сосудистой ножке. Это говорит о том, что мы входим в эру новых технологий и будем достигать вот таких положительных результатов. Проф. П.К.Яблонский: Коллеги я хочу сказать, что здесь не акцинтирована была одна деталь, что в этой всей работе принимал участие Дмитрий Андреевич Купотадзе (???). Я хочу подчеркнуть это и выразить благодарность за то, что мне посчастливилось поработать в таком составе - привлечение одного из последних экспертов в этой области. И он нас вдохновил на эту операцию, хотя сам по разным причинам участвовать в ней не мог;но мы точно знали, что все те варианты, о которых вы спрашиваете, уже были не возможны. В о- первых в гипертрофии венозного русла играют два фактора: во первых ангиогенез: а во вторых избыточное давление в венозной системе из - за недоразвития капиллярной системы. И здесь второй фактор работал больше всего и та динамика, которую мы получали. И вот это как мне кажется, принципиально поменяло всю картинку. А конечно тот класс, который я убедился, есть у нас в городе это петербургская медицина и за это нам надо быть всем гордыми и счастливыми, что можем собирать такие составы. Я приглашаю всех давайте ходить друг к другу в гости - чаще. Вот за это всем громадное спасибо.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, СПб ГБУЗ «Городская больница №15»
Хубулава Г.Г., Баталин И.В., Байкова А.В., Белова К.А., Врабий А.А., Зайцева Ю.А., Койдан А.А., Мартыненко Г.И., Моисеев А.А., Невирович Е.С., Бедров А.Я.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ СИНТЕТИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА ПРИ АОРТО-БЕДРЕННОМ БИФУРКАЦИОННОМ ШУНТИРОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОМОГРАФТА
Цель демонстрации: показать случай успешного лечения инфекции аорто-бедренного бифуркационного синтетического протеза с использованием гомографта.
Пациентка Х. 59 лет впервые обратилась в клинику в 2015 году с жалобами боли в обеих нижних конечностях при ходьбе, интенсивность перемежающейся хромоты составляла 30 метров. Анамнез заболевания к моменту обращения был около 5 лет, течение заболевания прогрессирующее. Из сопутствующей патологии у больной имелись гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4 ст., пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ожирение 1 степени, узловой нетоксический зоб (эутиреоз). При объективном осмотре обращало на себя внимание отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях и дистальнее. При аортоартериографии нижних конечностей у больной выявлена окклюзия левой общей подвздошной артерии на протяжении 32 мм и стеноз правой общей подвздошной артерии в ср/3 90%. Трофических расстройств на коже н/к не было. Учитывая стадию ишемии и данные ангиографического исследования, определены показания к реконструктивной операции на аорте и артериях нижних конечностей. 29.02.2016 в плановом порядке больной выполнена тромбэктомия из аорты и аорто-бедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом Uni-Graft Aesculap 18*9*9 мм. Доступ к аорте осуществлен внебрюшинно по Робу. Технических особенностей при выполнении операции не было. Длительность операции составила 3 ч 50 мин, интраоперационная кровопотеря – 200 мл. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационных ран на животе и правом бедре, что потребовало выполнения некрэктомии в пределах подкожной клетчатки с последующим наложением вторичных швов. Пациентка выписана на 28 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с полным заживлением п/о ран. Повторно больная обратилась в клинику 17.04.2018 с жалобами на появление прозрачного отделяемого в области п/о рубца на левом бедре. При СКТ брюшного отдела аорты и артерий н/к с контрастированием были выявлены ограниченные скопления жидкости в области подвздошно-бедренных переходов с обеих сторон (справа - 3*2,5 см; слева – 2*2 см) без признаков парапротезного распространения. Учитывая отсутствие убедительных данных за связь жидкостных образований с синтетическим протезом и отсутствие повышения уровня маркеров системной воспалительной реакции, больной было рекомендовано продолжение консервативной терапии. 12.12.19 больная вновь была госпитализирована в стационар в связи с сохраняющимся наружным свищом в области п/о рубца на левом бедре. При контрольной СКТ ангиографии брюшной аорты и артерий н/к определялись признаки перипротезного воспалительного процесса по ходу ствола и обеих бранш бифуркационного протеза. При посеве отделяемого из свищевого хода выявлен staphylococcus saprophyticus.
Учитывая явные признаки инфицирования сосудистого протеза и угрозу аррозивного кровотечения, были определены показания к повторной операции. 12.03.20 в плановом порядке больной выполнено удаление инфицированного синтетического бифуркционного протеза, повторное аорто-бедренное бифуркационное протезирование аллографтом. Длительность операции составила 6ч 45 мин, интраоперационная кровопотеря – 1200 мл. В раннем послеоперационном периоде был выявлен краевой дефект левого мочеточника на границе верхней и средней трети, возникший интраоперационно в результате тракции припаянной к нему левой бранши синтетического протеза при ее удалении. Данное осложнение потребовало выполнения уретеролиза с установкой нефростомы. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 49 сутки после операции. Однако, оставался дефект левого мочеточника протяженностью 20 см. С целью восстановления проходимости мочевыводящих путей 15.10.20 на отделении урологии СПб ГБУЗ «Городская больница №15» пациентке была выполнена заместительная тонкокишечная пластика левого мочеточника с формированием уретероилео и илеоцистоанастомозов на стенте. При контрольном СКТ брюшной аорты и артерий конечностей от 11.10.23 имеется проходимый бифуркационный гомографт без признаков парапротезной инфекции, сохраненный отток мочи из левой почки по сформированному кондуиту.
Вопросы и ответы. А.Ю. Апрессян: Спасибо большое за демонстрацию одного из самых тяжёлых осложнений в нашей работе и позвольте перейти к вопросу. 1. В 2015 году при таком поражении Вы сделали АББШ. Сейчас у Вас тоже такая же тактика?- Наверное нет. Сейчас бы мы выбрали эндоваскулярный вариант. 2. Есть ли у вас практика контроля этих пациентов после операции АББШ? - В институте им. Мечникова, где я раньше работал, мы, после АББШ, обязательно через пол года делали УЗИ почек, потому что стеноз левого мочеточника при нашем доступе частое осложнение. Даже кандидатскую диссертацию урологи написали. Петр Казимирович знает об этом. А Вы практикуете это или нет? - Если больные проживают в Санкт - Петербурге мы конечно этих больных приглашаем и наблюдаем за ними. Конкретно эта пациентка живёт в Тихвине, далеко, поэтому таккого контроля в её случае не было. 3. Я имею ввиду в принципе - рутинное назначение (как мы назначаем аспирин при АББШ), Вы назначаете УЗИ почек через полгода или нет? - Рутинно нет. 4. Я не первый раз вижу гомографты, но каждый раз когда у нас такое осложнение бывает молодые все говорят, давайте гомографт поставим, но мне как-то мягко говоря страшно. Я вижу, что у кого - то есть результаты, но самому мне не верится, что как поставить в гной протез и он не нагноится и не разорвётся и что я утром не найду пациента в постели; это Вам не страшно было первый раз ставить гомографт в гной? - Но мы основывались на опыте других хирургов, которые описывали подобные случаи, но сейчас у нас уже достаточное количество личных наблюдений и они будут представлены в докладе, который сейчас будет, и Вы сможете, убедиться, что этот метод является надёжным именно в отношении инфекции сосудистого протеза. Как - то готовили ложе перед установкой гомографта? - Интьраоперационно антибиотики и антисептики использовали местно.Проф. А.А. Завражнов (председатель): 1.Был гнойный очаг. Вы идете на повторную реконструкцию тоже ставите имплант гомографт может быть более резистентный к инфекционным осложнениям, но тем не менее как Вы санировали очаг, когда удаляли синтетический протез и ставили повторно новый имплант? - После удаления инфицированного протеза мы обильно обрабатывали ложе протеза антисептиками и засыпали ванкомицином. 2.Наверное, мы об этом будем говорить, потому что до недавнего времени техника нагноения сосудистых протезов она включала в себя экстраанатомическое шунтирование, санация очага, а потом только повторная постановка после радикальной санации. А Вы пошли сразу на установку в тоже место. Как Вы и на что Вы рассчитывали? Прогнозировали ли повторное гнойное осложнение или нет? - К сожалению, обходные шунты в данном случае, когда инфекция поднимается достаточно высоко и захватывает ствол бифуркационного протеза выполнить сложно не войдя в зону инфицирования, поэтому и собственно говоря, мы и пришли к этому варианту использования гомографта в позиции in sity. 3. Какой курс антибиотикотерапии был и какая микрофлора высевалась? Как долго продолжался курс антибиотикотерапии? - Антибиотикотерапия продолжалась в течении 10 дней после операции. Микрофлора высевалась Staphilococcus Saprophiticus. Собственно говоря каких - то эпизодов выраженной длительной лихорадки у пациентов в послеоперационном периоде не было. 4. Не смотря на то, что по сути дела это инфекция кровеносной системы из крови высевалась микрофлора? - Посевы были отрицательные. Д,А, Остапчук (???): 1.Скажите пожалуйста не рассматривался ли вопрос, конечно это катастрофа когданагнаивается протез возникает рубцовый процесс и контакт с мочеточником он практически неизбежен. Мы иногда привлекаем по возможности урологов с целью контроля за мочеточниками установка стентов. Не рассматривался ли этот вопрос у Вас? - Но именно после этого случая мы урологов начали привлекать. Стенты профилактически мы не ставим, но катетеризуем мочеточник для визуализации. 2.В институте Скорой помощи не часто, но в тоже время не редко поступают пациенты с зависимостью, которые имеют инфицированные места. И часто нам приходится использовать экстраанатомическое шунтирование. В данном случае с учётом может быть, чтобы избежать контакта с инфекцией в паху, не рассматривался ли вопрос через запирательное отверстие проведение бранши протеза аллографта? – Ну, поскольку здесь был инфицирован ствол протеза, т.е. практически в этом не было ни какого смысла, если б это был именно только бедренный сегмент как у этих, зависимых, о которых Вы говорили людей, случается тогда, возможно, эту методику можно было применять. Но в нашем случае обход крайне затруднителен был. 3. В литературе, в том числе, если висят, рекомендации иногда пишут, что у пациентов с инфицированными протезами без явлений кровотечения, там бывает не очень агрессивная флора, у людей с ожидаемой продолжительностью, достаточно низкой и высокой коморбидностью пожизненная антибиотикотерапия назначается. Какое Ваше отношение к таким рекомендациям? – Ну, у нас на данный момент такого опыта нет. Мы стараемся всех больных все - таки оперировать.

Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Тогда давайте подведем итог и послушаем доклад. На самом деле нужно поздравить команду сосудистых хирургов и специалистов по раневой инфекции, которые решились, ну скажем так в очаге нозокомиальной инфекции ставить имплант и получили положительные результаты. Наверное в этом что - то есть и гомографты - за ними будущее и давайте тогда перейдём к нашему докладу, который вызовет вот эти все дискуссии и обсуждения. Спасибо огромное за демонстрацию.

3. Доклад представлен сотрудниками:
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ
Хубулава Г.Г., Баталин И.В., Врабий А.А., Попов Г.И., Мартыненко Г.И., Зайцева Ю.А., Байкова А.В., Белова К.А., Трушин А.А., Ананьев А.Н., Кутенков А.А., Моисеев А.А., Койдан А.А.,Бедров А.Я.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГОМОГРАФТА В РЕКОНСТРУКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Цель доклада: показать анализ опыта применения гомографтов на отделении сосудистой хирургии в НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова.
Нерешенной проблемой в сосудистой хирургии до сегодняшнего дня является инфицирование синтетических сосудистых протезов. Частота инфицирования, по разным данным, составляет от 1 до 5% для шунтов разной локализации. Такое осложнение может приводить не только к потере конечности, но и часто оказывается смертельным для пациентов.
Предлагались различные пути решения этой сложной клинической задачи. В их основе лежит обязательное удаление инфицированной конструкции, функционально заместить которую пытаются с помощью экстраанатомических шунтов и синтетических протезов с различными антибактериальными пропитками.Экстраанатомическое проведение шунта возможно в неинфицированных тканях, но имеет худшие сроки отдаленной проходимости. Использование синтетических материалов даже с антибактериальной пропиткой в ложе ранее удаленного инфицированного протеза создает высокий риск рецидива и аррозионного кровотечения в зоне анастомоза. Известно, что протезы кровеносных сосудов из биологических тканей лучше всего противостоят бактериологическому заражению. В качестве такого протеза чаще всего используют большую подкожную вену, однако, диаметр не оправдывает её использование в аортальной позиции. Таким образом, применение гомографтов в настоящее время является актуальным способом решения проблемы инфекции сосудистого протеза.
Доклад посвящен анализу опыта применения гомографтов на отделении сосудистой хирургии в НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова. С 2018 года выполнено 37 оперативных вмешательств с использованием гомографта, показаниями к их применению являлись: инфекция сосудистого протеза, отсутствие пластического материала, инфекционная аневризма аорты, сосудистая реконструкция при онкологических операциях. Летальность в группе пациентов с инфекцией протеза составила 28% (7 пациентов из 25 оперированных) и была обусловлена формированием аорто-дуоденальной фистулы с развитием желудочно-кишечного кровотечения, острой сердечно-сосудистой слабостью, полиорганной недостаточностью ввиду прогрессирующей системной воспалительной реакции. Максимальные сроки наблюдения составляют более 3-х лет, признаков аневризматической трансформации гомографта или формирования ложных аневризм дистальных анастомозов не выявлено.
Вопросы и ответы. Проф. П.К.Яблонский. Спасибо огромное за замечательный доклад. 1.Наверное у Вас есть опыт экстраанатомического шунтирования до 2018 года, пока Вы не использовали гомограф. Всегда ли следует делать одномоментную операцию или в ряде случаев можно было бы вначале выполнить экстраанатомическое шунтирование, заживить рану, избавиться от инфекции; а уже потом попытаться сделать то, что Вы сегодня показывали? - Конечно же их приходилось делать и не однократно. Все заключается в том, в какой позиции был ранее имплантированный данный нагноившийся инфицированный протез. Если это аортальная позиция, то расчёт строится просто - протез должен быть удален. Значит повторная лапаротомия, повторное сосудистое вмешательство, которое представляет достаточно крупные сложности - это перевязка аорты и оставление заведомо инфицированной культи аорты, которая зачастую потом претерпевает аневризматическую трансформацию с формированием ложной аневризмы. Исходя из этого, даже если продолжает адекватно работать экстраанатомический шунт и мы смогли спасти этого пациента, это будет третье вмешательство на брюшной аорте, которое уже будет мало выполнимо, потому что доступа выше почечных артерий у нас практически нет. Тогда торакофренолюмботомический доступ, а это уже совсем другой разговор о подобной категории у коморбидных, пожилых пациентов. Это мое представление, что касается первого вопроса. Если это подвздошно - бедренный шунт, конечно он будет удален и будет сделан просто перекрестный шунт, и потом такие пациенты зачастую живут очень долго. В данном случае в первую очередь речь идет об аортальной позиции и инфраренальном сегменте аорты. 2. Достаточно много операций на уровне грудного отдела аорты. Я знаю насколько сосудистые хирурги, кардиохирурги любят перикард как пластический материал, в конце концов бычий перикард, или какие - то другие алломатериалы, которые тоже могут быть использованы для формирования заплат, в ряде случаев и цилиндрических протезов. Что лучше в этой ситуации по Вашему? - Такой вариант рассматривается и выполняется. Делается из ксеноперикарда, но здесь есть сложности: во первых его нужно создать; шить приходится, что называется на коленке; его необходимо смоделировать, если это будет бифуркационный протез. 3.Каковы сроки биодеградации графта? Для сердечных клапанов они известны. А вот в сосудистой хирургии такая огромная махина. Вот когда она все - таки начинает разрушаться, по тем же возможно американским источникам? - Длительных сроков наблюдения для абдоминальной хирургии нет, для грудной есть. Так как такой материал появился в доступности к использованию (я забыл в докладе сказать, что с 2020 года в университете создан биобанк гомографтов и это нам сильно и не только нам, но и другим больницам Санкт - Петербурга облегчило жизнь, потому что теперь все знают куда обратиться и получают; вот если сейчас есть в наличии эти графты - конечно же да),  здесь по принципу, что проще сделать и что сейчас есть под рукой. Мы пошли по этому пути, пока больших отрицательных сторон этого метода не выявили. Честно говоря, жить стало просто и легко, если что - то случается мы знаем, что нужно перейти через улицу и они там есть. Заместить относительно инертным устойчивым к инфекции материалом и вероятнее всего, если Бог даст, и антибактериальная терапия поможет, пациент выживет. Что будет дальше в отдаленном периоде, я пока сказать не могу, я этим собственно и заканчивал свой доклад. Проф. С.Я. Ивануса: 1. 25 наблюдений это большой материал. Удалось ли Вам сформировать логически обоснованный алгоритм борьбы и профилактики дальнейшего повторного инфицирования, после выполненной Вами операции, включая какой - то комплекс местных мероприятий, но уже в зоне наиболее выраженных локальных воспалительных изменений и включая дальнейшую бактериальную профилактику и терапию? - Конечно же. Когда мы получаем в руки пациента, у которого звучит диагноз, инфекция синтетического сосудистого протеза в первую очередь мы назначаем, если нет возможности получить материал для посева, просто массивную эмпирическую антибактериальную терапию прямо с момента, когда он к нам поступил и был поставлен такой диагноз. Интраоперационно при удалении синтетического сосудистого протеза мы стараемся не оставлять никаких частиц синтетического материала на нативных сосудах. Стараемся удалить все, ложе протеза обрабатывается большим количеством антисептика, засыпается ванкомицином; затем гомографт укладывается в старое ложе протеза. Как только мы получаем посев с чувствительностью к антибиотикам, естественно терапия перестает быть эмпирической. А алгоритм примерно такой. Что касается длительности назначения антибактериальной терапии и вот того вопроса который задавали моему коллеге по поводу пожизненной терапии. В начальных этапах этой работы мы с Анатолием Михайловичем Игнашовым нескольким пациентам назначали терапию на год, на полтора и на 2года. Но к сожалению она не помогла и эти пациенты скончались от различных осложнений этих инфекционных процессов. Поэтому в настоящий момент пациенты у нас протекают гладко, обходятся без лихорадки, без системной воспалительной реакции. Мы просим их перорально попринимать антибиотики еще какое - то время и естественно просим не пропадать и появляться, если они особенно жители Санкт - Петербурга. Вот такой алгоритм. 2. Характер дуоденальной реконструкции в обоих случаях? - Первый пациент - сделана была резекция по поводу аневризмы инфраренального сегмента аорты с замещением синтетическим протезом, прошло шесть лет. Поступает с выраженным болевым синдромом к нам в клинику, делаем эндоскопию: в нижне - горизонтальной ветви 12 - перстной кишки видим протез - делаем операцию: полное удаление протеза с замещением его на гомографт и с резекцией 12 - перстной кишки с наложением антиперистальтического анастомоза. На 8 сутки этот антиперистальтический анастомоз разваливается, извините за этот термин, и у пациента развивается на те же 8 сутки эррозивное массивное кровотечение. Его ночью привозят в операционную, делается удаление всего протеза, наложение экстраанатомического аксибифеморального шунтирования и наложение дуоденостомы. На следующие сутки этого пациента не стало. Другой пациент к нам был доставлен по скорой помощи с аневризмой с острой деструкцией инфраренального сегмента. По неотложным показаниям был прооперирован - аневризма устранена, замещена гомографтом и выявлен дополнительно дефект стенки 12 - перстной кишки, который был ушит 2- х рядным швом с заведением зонда дистальнее этого дефекта для декомпрессии. На 12 -е сутки пациент, к сожалению, на тот момент оказался не у нас (у него был положительный тест на ковид и он был переведен в больницу им. Боткина). У пациента развивается клиника массивного желудочно-кишечного кровотечения. На тот момент, когда мы пытались выдвинуться туда, чтобы чем - то помочь пациент скончался от этого профузного кровотечения. Как правило, эти осложнения, практически приводят и по литературным данным к 100% летальности. Проф. ??? Спасибо большое за такой прекрасный доклад. 1. Такое количество осложнений и ревизионное вмешательство во время операции. Использовали ли Вы какие-либо методики кроме промывания ран, бридинг ультразвуковой кавитации при подготовке ложа или не использовали? - Не применяли. 2. И этого было достаточно для более менее удачного заживления в процентном соотношении? - Мы не рассматривали потому, что мы не готовы были к проведению ультразвуковой кавитации это с одной стороны, а с другой стороны результаты я честно все представил. Доцент В.И.Кулагин: Вы решили проблему инфекции гомографта, или все - таки там вот эта прогрессирующая полиорганная или как там воспалительная реакция это и есть инфицирование опять протеза? - У всех тех пациентов, которые были выписаны из стационара, и наблюдались, в течение четырех лет и семи месяцев, признаков прогрессирования или сохранения инфекции в виде положительной гемокультуры, в виде формирования ложных аневризм дистальных анастомозов, в виде гнойных свищей или подобных осложнений, которые были описаны в докладе у пациентов этих групп мы не наблюдали ни у одного. Что касается дремлющей инфекции, которая может проявить себя через 7 лет или через 15 я сказать не могу - это открытый вариант. Проф. А.А. Завражнов (председатель): А чем Вы объясняете устойчивость гомографта? Какие - то работы проводились по этому поводу? - Таких работ в литературе, очень много, но мы лично такую работу не проводили. Вообще нас это сильно интересует и как дальнейшая наработка это все будет сделано. Я забыл рассказать Вам в докладе о том, что гомографт по всем нормативам хранится в жидкой среде 2 месяца, а дальше он требует утилизации. Мы решили посмотреть, что же с этим гомографтом со стороны гистологической структуры происходит через 4 месяца, 6 месяцев пребывания в этой буферной среде и оказались очень интересные данные. Во первых: гомографт абсолютно не утрачивает свою структурную целостность в виде интимы, медиа и адвентиции. В нем не появляется никаких деструктивных изменений. Более того к исходу 6 месяцев, что сам гомографт, что среда в которой он находится, остаются стерильным. Объяснить вот так досконально и честно почему такая толерантность к инфекции самого гомографта сказать Вам сейчас я не смогу. Но это точно также, как сложно объяснить, почему же, вена живет в гнойной среде, и до тех пор пока анастомоз не разъест, вена себя прекрасно чувствует в этой инфицированной ране и это спасение для человека. Проф. А.Е. Демко: 1.Были ли у Вас случаи аорто-дуоденальных фистул после эндоваскулярных протезирований? Не открытых, а эндоваскулярных? - Пока Бог миловал. 2.Насчет ночного кошмара, я не знаю ночного кошмара после инфицирования протеза, но насчет ночного кошмара у хирургов экстренных: это когда поступает больной с кровотечением из аорто - дуоденальной фистулы. Т.е. ни когда возникает кровотечение во время протезирования, а вот когда он приезжает. И вот у меня такой вопрос были ли у Вас такие больные или нет или это у Вас все фистулы, которые в плановом порядке и вы оперировали. Но если были, то какие Вы приемы применяете для того, чтобы ушить или остановить кровотечение. Я имею в виду эндоваскулярно или отжатие аорты под диафрагмой что - то это делаете или нет? - Все варианты аорто - дуоденальных фистул о которых мы сейчас говорили в докладе это в общем - то фистулы, которые развивались и возникали в условиях клиники, когда больной уже лежал в стационаре. Чтобы привезли к нам с профузным кровотечением, Слава Богу, не привозили. Вместе с тем прием пережатия аорты для того, чтобы остановить кровотечение, мы применяем широко и это нас абсолютно не смущает. Это, в общем - то единственный способ. Проф. Н.А. Бубнова: А что с использованием вен? Как - то я это не очень услышала. Понимаете в настоящее время, когда у нас есть сосудистое отделение это конечно очень серьёзно, и я всегда очень волнуюсь про инфицированность протезов, поэтому так как флора очень агрессивная. Как Вы относитесь к венозным трансплантатам и как широко Вы их используете? Какая альтернатива, если вместо гомографта использовать аутовену?- Аутовена хорошо, но все зависит от диаметра сосуда, который нужно протезировать. Все что ниже паховой складки конечно выбор аутовена, если она есть, но если это брюшная аорта, то аутовена не подойдет нужно что - то, что покрупней. Есть работы, где используется поверхностная вена бедра, но мы это не применяли,  потому что это достаточно трудоемкие операции с точки зрения экстренности ситуации. Если это плановая операция - забрать поверхностную вену бедра не составит труда, но, да будет тяжелый посттромбофлебитический отек нижней конечности, но зато может быть, будет спасена жизнь. Можно пойти по более простому пути и гомографты это вещь, которая разрабатывается и мы выбрали для себя такую стезю.

           Прения. Проф. П.К.Яблонский: Хочу поблагодарить Александра Ярославовича и его команду и Геннадия Григорьевича за такую замечательную демонстрацию и доклад. Это наверное первый такой опыт в городе, когда мы обсуждаем использование гомографтов в такой не тривиальной ситуации. Я хотел бы отдельно поблагодарить Анатолия Анатольевича за тезис который он озвучил и за эту идею приглашать сосудистых хирургов, кардиохирургов в нашу аудиторию, потому что мне посчастливилось в свое время быть участником семинара, который проводил Макс  Альговер это был 1991 год и вот тогда я понял, что любая хирургия это сосудистая хирургия. Даже резекция желудка, особенно при раке желудка, конечно умение работать пинцетом и ножницами, умение владеть сосудистым швом это обязанность каждого хирурга сегодня и я хотел бы это подчеркнуть, но а что касается ситуации, которые были обрисованы сегодня в докладе, то конечно мы имеем опыт и я думаю, что подавляющее большинство и присутствующих и отсутствующих людей может признаться, что этот опыт как правило, был негативен. И мой первый опыт это пациент, который страдал посттравматической аневризмой перешейка аорты. Направил его, ко мне, Лев Валерьевич Лебедев с пенетрацией в легкое было у него кровотечение, и первый этап операции был очень таким вдохновляющим и быстрым. Мы за 7 минут сделали нижнюю лобэктомию, которая весила 3,5 кг. Бригада сосудистых хирургов во главе с профессором В.Н. Вави- ловым выполнила соответствующее протезирование, но конечно же протез инфицировался, потому что там была дырка в пищеводе и надо было делать что - то дальше и мы потом сделали экстраанатомическое шунтирование, но потогм культя инфицированной аорты кровоточила еще раз 5 и нам удавалось спасти его жизнь. Пока в конце концов во время одного из дежурств он не погиб от кровотечения и ничего сделать не могли, потому что в ту пору мы не пользовались гомографтами - их просто не было. Это были еще 90 годы, во 2 больнице и это было страшно и тяжело. Конечно эта технология как мне кажется, открывает какую-то новую страницу в сосудистой хирургии и даже те кто сегодня увлечен эндоваскулярной имплантацией протезов, а наша клиника тоже этим занимается и мы получаем квоты и имеем уже наверное больше 50 подобных операций. Мы знаем из литературы, что там тоже встречаются инфекционные осложнения и с ними тоже когда-нибудь что-нибудь прийдется делать. Так что это очень хорошо, что появились гомографты. Кого не хватало сегодня, наверное, не хватало трансплантологов, которые имеют опыт подготовки этих графтов и не хватало профессора Валсуновского, который в нашем городе впервые наладил промышленное производство этих методов. Но как профессор госпитальной хирургии я немножко знаю эту тему и хочу сказать, что способов приготовления графтов ну десятки, если не сотни и от этого очень многое зависит, но зависит и проявляется это все в отдаленные сроки после имплантации в организм. Поэтому вопросы относительно деградации, кальциноза, тромбирования и даже вопросы о родственной трансплантации не на пустом месте родились. Потому что через 10 или 15 лет имплантации гомографтов и клапанов в сердца - они кальцинируются, а это признак отторжения. И вот исследование, которое Вы сегодня показали чрезвычайно интересно, что нет лейкоцитарной реакции и это тоже очень важно с точки зрения академической науки. Имеет большое значение и его может быть даже нужно описать. Таких описаний будет очень немного. Отдаленные результаты наверное, это то самое, интересное, что мы должны ждать от команды авторов и они тоже, наверное, позволят нам сделать какие - то правильные выводы и в части широты использования этого метода и в части протяженности этих графтов, но и поведение и т.д. и т. д. Замечательное общество я просто вдохновлен и еще, счастлив, что происходит, это в нашем городе. Спасибо. Проф. С.Я. Ивануса: Несомненно, интересное общество и доклад в частности посвящён стратегической проблеме борьбы с инфекционными осложнениями при хирургических вмешательствах. Это бич. Со времен Пироговы встречаются миазмы, дальше не будем читать лекцию по хирургической инфектологии. Наверное, опять же, мы стратегически проигрываем, потому что у нас нет объективных инструментов санации в области хирургического вмешательства в момент принятия решения. И конечно это недостаток современных клинических микробио- логических методик и мы в рамках пока вот этого несовершенства будем накапливать эмпирический опыт . Сегодняшний доклад это конечно первичный эмпирический опыт, который с хорошими результатами позволяет нам говорить как идти в этом направлении. А коснуться я хотел бы вот этих 2 редких наблюдений с протезными дуоденальными фистулами. Имею единичный опыт, когда у подобного пациента была выполнена операция - экстраанатомическое шунтирование и дефект в 12-перстной кишке был ликвидирован путем резекции нижне-горизонтальной ветви с наложением обходного гастроэнтероанастомоза. Наверное, вот такой способ максимального разобщения зоны оперативного вмешательства, имеется в виду, сосудистого с зоной кишечной реконструкции является методом выбора. Этот пациент скончался больше чем через месяц от кровотечения из области культи аорты. Причем прорвалось в низкую культю 12-перстной кишки и, наверное, вот этот способ реконструкции тоже нельзя считать успешным. Наверное, тот хирург, который выполнит панкреатодуоденальную резекцию и достигнет более хорошего отдаленного результата, будет признан хирургическим гением. Спасибо. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Я хочу тоже поделиться своим опытом. Будучи главным хирургом Краснодарского  края, оперировал 4 больных с аорто - дуоденальными фистулами, но это был подвиг. Двое выжили на операционном столе и двое не выжили. Мы честно сказали, какие результаты. Плохая ситуация у нас с таким контингентом, который имеет зависимости - наркоманы. Сделать им графт, протез - только даем зону сосудистого доступа для введения своих наркотических препаратов, тоже ситуация обреченная. И скромный опыт, который мы попытались проанализировать - 36 наблюдений нагноившихся синтетических протезов. Все они закончились практически плачевно. И даже отдаленные результаты через 2-3 года. Происходит повторное нагноение, тромбозы, критическая ишемия и потеря конечности, фистулы с которыми они ходят, пациенты постоянно находятся в септическом состоянии. Многократные курсы антибиотикотерапии не решают проблему. Но сегодня я услышал один из подходов. И честно скажу после этого доклада, если у меня встретится такой пациент я позвоню в Первый медицинский университет и попрошу дайте нам и приглашу даже показать нам как используется в руках авторов эта методика, чтобы попытаться хоть как - то спасти таких пациентов. А вам мы желаем успехов и оценки отдаленных результатов того, что вы делаете. Спасибо за такой доклад.