Протокол 2584-го заседания

хирургического общества Пирогова 24 января 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов,

Ответственный секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - проф. Сигуа Бадри Валериевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
1- СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – И.А. Реутский.
2 - Клиника ММЦ ВТ «Белоостров», главный врач – проф. А.А. Завражнов.
3 - ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, ректор – проф. Д.О. Иванов.
4 - ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник – академик РАН Е.В. Крюков.

Завражнов А.А.^1,2,3,4, Соловьев И.А^1,2,3,4., Боско О.Ю.^1,2, Камышанская И.Г.^1,3, Аванесян Р.Г.^1,3, Плетнев М.Ю.^1,3, Кудашкина А.С.¹, Караханян А.Р.^1,3

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО НЕКРОЗА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНОЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

           Цель демонстрации: показать редкое наблюдение успешного лечения первичного идиопатического некроза круглой связки.
           Пациентка Н. 91 г поступила 23.05.2023г., в стационарное отделение скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Жалобы на боль в эпигастральной области в течение 2-х дней. Живот не вздут, мягкий, печеночная тупость сохранена, желчный пузырь не пальпируется, перистальтика выслушивается. Хронические заболевания: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь III, контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО 3. Пароксизм ФП неизвестной давности. Лабораторные показатели: Лейкоциты 11,16х10⁹/л, Амилаза 151 Ед/л, С-реактивный белок 322,2 мг/л., Д-димеры HS 4 509 нг/мл. Прокальцитониновый тест 0.379 нг/мл. Рентгенография - Свободного газа и кишечных уровней в брюшной полости нет. УЗИ ОБП - ЖКБ. Конкременты желчного пузыря. Холедохолитиаз? Диффузные изменения поджелудочной железы. МСКТ ОБП - ЖКБ: конкременты терминального отдела холедоха. Умеренно выраженное расширение желчных протоков. Уплотнение перипортальной клетчатки и клетчатки по ходу круглой связки печени, жидкость перивезикально. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной с отрицательной динамикой в виде прогрессирования ССВР. Выполнено МРТ брюшной полости: картина внебрюшинного инфильтрата с вовлечением клетчатки по ходу круглой связки печени. 29.05.2023 г. Операция: Верхне-срединная лапаротомия. Иссечение некротизированной круглой связки печени, мечевидного отростка, ретростернальной клетчатки переднего нижнего средостения. Холецистэктомия. Дренирование брюшной полости. Медиастинолапаростомия. В последующем выполнялись этапные хирургические вмешательства в объеме видеоассистированных некрсеквестрэктомий (31.05.2023 г., 02.06.2023 г., 05.06.2023 г., 09.06.2023 г., 13.06.2023 г.), ведение больной на NPWT системах, дренирование п/о раны. Длительное (19 дней) лечение в условиях ОРИТ. По стабилизации состояния была переведена в отделение раневой инфекции. Остаточная полость переднего средостения сократилась. Выписана на 58 сутки с дренажем Редона. Проводились амбулаторные осмотры перевязки еще через 3 недели дренаж удален. В настоящее время чувствует себя удовлетворительно.
Вопросы и ответы. к.м.н. А.М. Белоусов: Спасибо за прекрасную демонстрацию. Когда Вы установили диагноз «Некроз круглой связки печени?». - При поступлении было выполнено КТ - обнаружено уплотнение клетчатки, данных за инфильтрацию не получено. Учитывая наличие ЖКБ и повышение уровня амилазы крови, нами это было расценено как билиарный панкреатит. Но через 3 дня при повторном КТ выявили инфильтративные изменения без жидкостных образований в этой области. После чего выполнили МРТ живота, и доблестные врачи лучевой диагностики установили диагноз. Доцент В.И. Кулагин: Как связываете наличие медиастинита и некроза круглой связки печени? - Учитывая то, что интраоперационно установлено распространение инфильтрата на переднее нижнее средостение, и по данным КТ и МРТ нам давали заключение, что есть медиастенит. Воспалительный процесс перешел на переднее нижнее средостение от круглой связки печени. к.м.н. А.О. Аветисян: 1. Замечательная демонстрация. Был ли перикардит? Выполняли пункцию перикарда или лечили консервативно? - Консервативно. 2. Холедохолитиаз. Была ли ревизия холедоха? – По МРТ данных за наличие конкрементов в холедохе не было, поэтому ревизию не проводили. к.м.н. П.Н. Яковлев: 1. Какие взгляды на этиологию этого заболевания? - Этиология по литературным данным на настоящее время не известна. 2. Было ли гистологическое заключение? - Гистология: некроз жировой клетчатки. 3. Делали ли посевы? - Да, по первому посеву стафилококк в скудном росте менее 10³, в последующих посевах роста выявлено не было. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1.В истории болезни, при сборе анамнеза, было указано на факт травмы, то что она падала на живот несколько раз перед поступлением? - К сожалению нет. При поступлении у пациентки была выраженная энцефалопатия, которая в дальнейшем усугублялась нарастающей интоксикацией. 2. При поступлении пациентке выполняли обзорную рентгенографию груди. При ретроспективном анализе данного снимка можно ли было заподозрить медиастинит? - Да, была выявлена кардиомегалия. Можно было заподозрить медиастинит. Прения. Проф. А.А. Завражнов: Спасибо за высокую оценку проведенного лечения. Мы были в затруднительном состоянии. Первые мысли были о деструктивном холецистите, при котором в процесс была вовлечена круглая связка печени. Но когда деструктивный процесс исключили, несмотря на наличие ЖКБ, начали думать о патологии круглой связки печени. Я ранее занимался круглой связкой печени и реканализацией печеночных вен для проведения целенаправленной селективной гепатотропной терапии, поэтому не исключал, тромбофлебит с парафлебитом печеночных вен с формированием инфильтрата и поэтому лечили консервативно. Но когда процесс стал распространяться на переднее нижнее средостение в динамике мы видели, что ждать нечего и приняли решение о хирургическом лечении. Безусловно это некроз сосудистого происхождения. Ишемия участка ткани и его гибель явилось показанием к операции. Я не могу предположить этиологию этого процесса. Спасибо специалистам лучевой диагностики - они настаивали, что это изолированный процесс круглой связки печени. Мы проанализировали литературу и действительно нашли описание 10 случаев такого изолированного некроза круглой связки печени. Лечили как обычный некротический процесс по принципу лечения раневой инфекции. Повторные вторичные хирургические обработки с открытым дренированием, с использованием отрицательного давления, очищением. Для того, чтобы не увеличивать травматичность доступа к переднему средостению использовали эндовидеохирургическую поддержку - медиастиноскопию. Что, в конце концов, привело к положительному результату. Доцент В.И. Кулагин: То, что мы сегодня увидели это конечно какая-то редкая и необычная болезнь. В 2020 году был опубликован американский отчет о 44 наблюдениях некроза круглой связки печени. 70% были оперированы, остальные лечились консервативно. Из 44 только у одного пациента был первичный некроз круглой связки печени. Если это первичный некроз, то это, наверное, второй случай. Но на самом деле это осложнение встречается не так редко. Когда оперируем больных с панкреатитом, с панкреанекрозом, когда возникают секвестры, то часто видим некроз круглой связки печени. И он желтого цвета, выглядит как обычный гной. Такая патология встречается часто. Здесь картина совершенно иная. Круглая связка черного цвета, значительно утолщена в объеме - очевидный некроз. Скорее всего он связан с травмой.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Первичный некроз круглой связки печени встречается чрезвычайно редко. Чаще, безусловно, как осложнение деструктивного холецистита и панкреатита. Первичный некроз круглой связки печени вне этих патологических состояний встречается крайне редко. Диагностический стандарт - это КТ и МРТ, но это тоже не всегда дает положительный результат. Меня больше интересует как патофизиологически связаны эти три процесса: некроз круглой связки печени, некроз мечевидного отростка и медиастинит? Лимфогенно они связаны быть не могут. Гематогенно? Тогда за скобки вынесен первоисточник, который не обнаружен, и пациентка поправилась. Если посмотреть на данный клинический случай со стороны медиастинита, то многие авторы пишут, что при возникновении травмы и хронической травмы может развиваться остеомиелит мечевидного отростка, который приводит к возникновению медиастинита и в таком случае все выстраивается в логическую цепочку. В завершении я хотел бы поздравить коллег с успешным случаем лечения столь редкой патологии у больной старческого возраста. Пациентка 91 года поправилась, пришла поблагодарить своих докторов.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1 - СПбГБУЗ «Родильный дом № 17» (главный врач д.м.н. проф. Михайлов А.В.)¹
2 - СПбГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный    центр высоких медицинских технологий» (главный врач д.м.н. проф. Гостимский А.В.)²
3 - ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (кафедра детской хирургии, зав. каф. д.м.н. Караваева С.А., кафедра анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского, зав. каф. д.м.н. проф. Лебединский К.М.)³

Михайлов А.В.¹, Караваева С.А.^2,3, Кянксеп А.Н.¹, Леваднев Ю.В.^2,3

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ. ЭКСТРЕННАЯ EXIT – ПРОЦЕДУРА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Цель демонстрации: представить редкий клинический случай, когда в критической акушерской ситуации взаимодействие акушеров-гинекологов, неонатальных хирургов, реаниматологов и анестезиологов позволило сохранить жизнь ребенку и его матери.
Повторно беременная женщина самостоятельно обратилась в родовспомогательное учреждение в 1 час ночи с регулярными схватками в потугах. Из приемного отделения женщина была сразу доставлена в родильный зал. Однако при рождении ребенка через естественные родовые пути он «частично родился» только до уровня пупочного кольца, после чего произошла полная остановка процесса изгнания плода из родового канала. После этого у ребенка появились самостоятельное дыхание и спонтанный крик, поэтому были легированы сосуды пуповины, и пуповина пересечена.
При трансабдоминальном УЗИ в области тазового конца плода было обнаружено опухолевое образование размером более 15 см в диаметре, которое являлось припятствием для завершения процесса рождения ребенка. В учреждение вызван главный врач, заместитель по неонатлогии и детский хирург. В целях предотвращения преждевременной отслойки плаценты было решено произвести экстренную Exit –процедуру: было выполнено экстренное кесарево сечение, однако из-за больших размеров опухоли попытки содействия полному рождению плода оказались безуспешными. Плод был заинтубирован, произведена катетеризация пупочной вены, что позволило обезболить пациента (в/в введен фентанил) и начата искусственная вентиляция легких плода. Совместно оперирующим акушером-гинекологом и неонатальным хирургом было принято решение об интраоперационной внутриматочной резекции опухоли, что позволило удалить часть опухоли и извлечь плод женского пола через естественные родовые пути. Масса ребенка 3680 г. Состояние новорожденной было расценено, как очень тяжелое за счет анемии (Hb – 105 г/л). Девочка после осуществления полного гемостаза была незамедлительно транспортирована реанимационной неонатальной бригадой в отделение реанимации новорожденных ДГБ №1, где после стабилизации ее состояния была выполнена радикальная операция по удалению резидуальной опухолевой ткани. Хирургическая тактика была согласована с детским онкологом. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением.
Гистологическая картина опухоли – незрелая тератома. На 26 сутки ребенок переведен в отделение химиотерапии. Однако от проведения курса химиотерапии мать отказалась. В онкодиспансере ребенок наблюдался не регулярно, но в течение 3 лет этого наблюдения данных за рецидив опухоли не было.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо за блестящую интересную демонстрацию. Кто придумал название EXIT - процедура? Кто автор? - Зарубежные авторы. Изначально это было придумано в 1970 году для фетальной (внутриутробной) хирургии диафрагмальных грыж. Кто автор, к сожалению, сейчас сказать не могу. К.м.н. А.О. Аветисян: Фантастическая демонстрация. В Вашей практике или по данным литературы был ли безуспешный случай? - В нашей практике не было, но в литературе описывают, когда все сделали, а ребенок погибает. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): По протоколу положено выполнять УЗИ пациенткам, которые поступают самотеком? - Не могу ответить. Отвечает проф. С.А. Караваева: Этой женщине УЗИ просто не успели выполнить. А вообще сейчас независимо, что описано в предыдущих скрининговых исследованиях, все равно при поступлении УЗИ выполняют обязательно. В данном случае у нас другого выхода не было. Пациентка просто погибла бы. Были ли неудачные случаи? Конечно бывали.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): В середине 80-х годов XX века Маргарет Тэтчер, будучи премьер-министром Великобритании, держала ответ перед парламентом за смерть новорожденного. Это как нельзя лучше демонстрирует отношение общества в целом к неонатологии. А кроме того, следует отметить, что уровень оказания неонатальной помощи всегда является очень чувствительным лакмусом, который позволяет определить в целом уровень оказания медицинской помощи в стране. После этого доклада полеты в космос не кажутся чудом. Доктора оказались в крайне тяжелой ситуации и их смелость позволила спасти две жизни и мне кажется, что здесь даже добавить больше нечего. А уровень оказания неонатальной помощи в нашем городе оказывается на очень высоком уровне и это очень приятно. Еще раз благодарим вас. Спасибо большое.
3.Доклад представлен сотрудниками:
1 - СПбГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» (главный врач д.м.н. профессор Гостимский А.В.)¹
2 - ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ (кафедра детской хирургии, зав. каф. д.м.н. Караваева С.А.)²
3 - ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ (кафедра детской хирургии, зав. каф. д.м.н. Каган А.В.)³

Немилова Т.К.³, Каган А.В.,³ Гостимский А.В.,¹ Караваева С.А.^1,2, Котин А.Н.^1,3

ОТ НЕОНАТАЛЬНЫХ ХИРУРГОВ - В РУКИ СПЕЦИАЛИСТОВ «ВЗРОСЛОЙ» МЕДИЦИНЫ

Цель доклада: представить опыт и возможности лечения детей с МВПР в многопрофильном детском стационаре, выделив группу пациентов, требующих длительной диспансеризации.
Ключевые слова: новорожденный ребенок, врожденные пороки сердца, экстракардиальная патология, множественные пороки развития, VACTERL-ассоциация.
Актуальность. По данным Европейского регистра врожденных пороков развития (ВПР) — EUROCAT, общая частота ВПР колеблется в пределах 20 – 50 :1000 рождений ежегодно. В таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, каждый год появляется около 3000 малышей с аномалиями развития, из которых 10 – 12% относятся к «большим» порокам, требующим раннего постнатального лечения. Значимое количество детей имеют множественные пороки развития (МВПР). Не смотря на очевидные успехи неонатальной медицины, позволяющие добиться хорошего качества жизни у большинства наших пациентов, часть детей сохраняют зависимость от медицинских процедур, нуждаются в длительном, иногда пожизненном, наблюдении профильных специалистов. В связи с этим крайне важна преемственность в сопровождении этих пациентов, особенно на этапе перехода от педиатрических служб во «взрослую» медицину.
Цель исследования: Представить опыт и возможности лечения детей с МВПР в многопрофильном детском стационаре, выделив группу пациентов, требующих длительной диспансеризации.
Материалы и методы С 2020 по 2022 годы в центре лечилось 2432 новорожденных ребенка с врожденными пороками развития, из которых 531 ребенок имел МВПР. В 78% случаев пороки были диагностированы антенатально, 108 семьям было предложено прерывание беременности в связи с пороками плода, несовместимыми с жизнью или приводящими к тяжелой инвалидности.
Наиболее тяжелые и жизнеопасные комбинации пороков включали пороки сердца, которые требовали раннего постнатального лечения (n-147). В подавляющем числе случаев это были ductus-зависимые пороки. В структуре этих МВПР неполную VACTERL-ассоциацию, в том числе атрезию пищевода и/или аноректальный порок+ВПС, имели 22 ребенка, сочетание ВПС с дуоденальной непроходимостью и синдромом Дауна - 9 случаев, пороки развития кишечника + ВПС – 4 пациента, пороки развития передней брюшной стенки – 6 детей, диафрагмальная грыжа – 7 пациентов. У 99 детей с МВПР раннего лечения требовал только ВПС, остальные пороки не нарушали жизнедеятельность организма и не требовали лечения в периоде новорожденности.
Результаты и обсуждение: Среди детей с ВПР летальность в течение последних 3 лет колеблется от 2,5 до 3%. При ряде аномалий она крайне низкая или отсутствует полностью, например, при тонкокишечной непроходимости, пороках развития передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис), аноректальных пороках, пороках пищевода, пороках легких и др.. Максимально высокую летальность дают дети с диафрагмальной грыжей (≈ 25%) и такой тяжелой приобретенной патологией, как некротический энтероколит (≈ 22- 26%). Не смотря на высокую выживаемость пациентов с ВПР, не все они могут быть социально адаптированы и иногда требуют длительного, иногда пожизненного, медицинского сопровождения. Этих детей можно разделить на 3 группы: Больные с тяжелыми аноректальными пороками (АРП)– около 4 % всех АРП; Пациенты после пищеводозамещающих операций – менее 1%; Дети с синдромом «короткой кишки» и невозможностью кишечной адаптации.
Наблюдение за этими пациентами, их медицинское сопровождение в детском возрасте осуществляется командой врачей разных специальностей, которые могут способствовать улучшению качества их жизни, вовремя диагностировать и корригировать возникающие с возрастом ребенка осложнения основного заболевания или сопутствующей патологии. Например, за последние 2 года во взрослую сеть переданы 3 подростка со следующими существующими проблемами: 1. Девушка 18 лет родилась с МВПР – Клоака 3 типа, миелодисплазия поясничных сегментов спинного мозга, двусторонний уретерогидронефроз, терминальная стадия слева. На первом году жизни прошла этапное хирургическое лечение клоаки, рефлексирующих мегауретеров. В дальнейшем у ребенка отмечалось недержание кала, дефекация только на фоне переполнения кишки, тяжелый рецидивирующий пиелонефрит. К 17 годам развилась почечная недостаточность, потребовавшая заместительной терапии. Находится в листе ожидания на трансплантацию почки. 2. Девушка 18 лет родилась с синдромом Ледда, в наш стационар поступила на 6 сутки жизни, прооперирована, была выполнена субтотальная резекция тонкой кишки. В дальнейшем сформировался синдром «короткой кишки». В возрасте 1 года была выполнена хирургическая элонгация кишки. Достичь кишечной автономии не удалось находится на домашней парентеральном питании. 3. Юноша с тотальным аганглиозом толстой и терминального отдела тонкой кишки. Этапное хирургическое лечение. Операция Мартина в 1 год. Тяжелая форма пострезекционного синдрома.
К сожалению, адаптация наших пациентов к новым условиям диспансерного наблюдения проходит сложно. В основном это связано с тем, что они сталкиваются с необходимостью в основном самостоятельно организовывать это медицинское сопровождение.
Заключение: В лечении анализируемой группы пациентов огромное значение имеет возможность командной работы с участием врачей различных профилей, способных обеспечить своевременную диагностику всех пороков развития у пациента, разработать оптимальный план хирургического лечения с приоритетным устранением наиболее жизнеопасных компонентов МВПР. Важную роль в успешной реабилитации наших пациентов играет соблюдение законов преемственности наблюдения при переходе ребенка в структуру медицинских учреждений взрослой медицины.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: Какой опыт у Вас аутологичных реконструктивных операций при синдроме тонкой кишки? - У нас выполнено 6 STEP-пластик с хорошим результатом. Эти дети вышли в этап кишечной автономии. Доцент В.И. Кулагин: сталкивались ли Вы в своей практике с проблемой грудного желудка и как она решается? - Мы никогда не использовали ни желудочную трубку, ни перемещение желудка в грудную клетку. Такая традиционность связана с приверженностью загрудинной пластике пищевода. Опыт данных операций есть у наших московских коллег - профессора Разумовского. Своими результатами он доволен. Почему мы используем толстокишечный трансплантат, потому что темп роста толстой кишки соответствует темпу роста туловища ребенка и у нас редко возникают проблемы. И еще она для нас привычная и мы имели хорошие результаты поэтому не меняли подход. Проф. В.А. Кащенко: Скажите пожалуйста, у нас во взрослой хирургии всеобщее развитие хирургических технологий, и мы иногда даже расстраиваемся, что выросло поколение хирургов, которые не видели открытой холецистэктомии. В детской хирургии какова доля эндовидеохирургических технологий и происходит ли какое - то смещение этой доли, её возрастание? Работы профессора Козлова из Иркутска и вообще очень много проходит работ. Такое впечатление, что в педиатрии практически всё оперируют эндовидеохирургически? - Да, у нас таже самая проблема. Когда учатся те же самые червеобразные отростки убирать лапароскопически, но с трудом представляют открытую операцию. Грыжи у нас почти все оперируют лапароскопически, вес ребенка может быть до 1 кг. Проф. Н.А. Бубнова: спасибо огромное за совершенно потрясающий доклад. У меня благодарность нашему Правлению. Давно мы на заседаниях нашего общества не слышали таких докладов. Теперь вопрос: У каких женщин молодых первородящих или так называемых пожилых первородящих (старше 35 лет) чаще рождаются дети с пороками? Имеется ли тут какая-то закономерность? Когда нужно рожать в юном возрасте совсем или в 30-35 лет? - Рожать нужно по любви большой, тогда будет все хорошо. И сказать в каком возрасте лучше рожать мы не можем. Сейчас мы такой связи не наблюдаем. И у 20-летней может быть зачат плод и все нормально, и у 35 - летней. Сегодня шла речь после повторных ЭКО. У пациентки было 5 подсадок и после последней сформировалась гематома, что возможно и привело к данной патологии. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Скажите пожалуйста, аномалии они чаще изолированные или сочетанные? Например, атрезия пищевода и синдром Ледда? - Атрезия пищевода чаще сочетанная (35%), при аноректальных пороках почти у 100% сочетанная (или проблемы позвоночника или какие - то урологические особенности). 2. Как Вы формируете пищеводное соустье? Это отдельные узловые, однорядный или двурядный шов? Я знаю, что аппаратная хирургия она не допустима в детской хирургии. - Шейный анастомоз мы накладываем непрерывным однорядным швом с подслизистым выколом, стараемся не прокалывать; а вот нижний анастомоз между трансплантатом и желудком формируем такой карман и шов однорядный, он ложится сверху и покрывает ряд швов надежно. - При атрезии пищевода удается формировать пищеводно-пищеводный анастомоз? - Да. К.м.н. А.О. Аветисян: 1. Спасибо за очень интересный доклад. Скажите пожалуйста при пороках развития легких и средостения Вы показывали фотографии с 2-х сторонним поражением. Какой доступ предпочитаете: этапная торакотомия, торакоскопия или стернотомия? - Нет, мы стернотомически ни один из пороков не оперировали. Но на самом деле среди тех детей, которых мы показывали не было 2-х сторонних поражений. Были отдаленные результаты, где есть такие сохраняющиеся небольшие воздушные ловушки; но все дети были с односторонним поражением. И был ребенок с тератомой средостения в левой половине. Так что мы из торакотомических доступов оперируем, а последние два года (2022-2023 гг) почти всех оперировали торакоскопически. 2. Однопросветная интубация или 2-х просветная интубация? - Однопросветная с применением повышенного давления.
Прения. Проф. А.А. Завражнов: У Вас фантастические результаты лечения малышей, понимаю, сколько нужно иметь мужества, самообладания, хладнокровия детским хирургам для совершения спасающих многоэтапных, порой не приносящих удовлетворения операций, чтобы вернуть к жизни таких маленьких пациентов. Пройти сначала физическую, потом социальную адаптацию, которая требует участия всего нашего общества. Когда я прочел аннотацию к докладу у меня сложилось такое удручающее тяжелое впечатление, потому что, наверное, на одного спасенного приходится один пациент в лечении которого испытываешь разочарование. И тем не менее прослушав доклад помимо восхищения все это наталкивает на размышление о дальнейшем развитии взрослой хирургии. Посмотрите многие вещи, которые в детской хирургии выполнялись десятилетиями мы сейчас экстраполируем во взрослую хирургию. В хирургии повреждений появилась тенденция к сохранению селезенки (неоперативное лечение). Селезенка иммунокомпетентный орган желательно чтобы она функционировала до 18 лет. Мы нещадно с нею расправлялись, но переняли тактику неоперативного подхода, наблюдения, если кровотечение остановлено и пожалуйста - сохранение органа. Сейчас мы широко это используем во взрослой хирургии. Отношение, извините утрированно скажу, к голубому отростку. Раньше увидев голубой отросток, взрослые хирурги, конечно, от него избавлялись, тут же забывая, что это иммунокомпетентный орган и лимфоидная ткань, которая содержит для дифференциации T и B лимфоцитов, особенно нужна в юном возрасте.
Сейчас выполняя лапароскопию, особенно у женщин, и видя неизмененный отросток или выполняя КТ и не видя деструкции ткани при подозрении на острый аппендицит лечим пациентов консервативно. Многое и многое другое. Эти размышления позволяют нам продвинуть свои хирургические приемы у взрослых пациентов. Тем не менее, мы обращаем внимание детских хирургов на то, что Ваши пациенты нуждаются в нашей хирургической помощи. Детские хирурги, исчерпав свои возможности, ждут взросления пациентов, чтобы передать их взрослым хирургам. А взрослые хирурги не могут госпитализировать в свои стационары пациентов младше 18 лет. Это проблема которую нужно комплексно решать, но для этого необходимо изменить законодательство, что у нас считается детством, а что считается взрослой хирургией. Спасибо за такой прекрасный доклад, который позволяет нам расширить наш профессиональный кругозор.

Проф. Б.В. Сигуа (председатель). Глубокоуважаемые коллеги! Большой респект Правлению, которому удалось сформировать и провести мультидисциплинарное заседание. И это уже не первый случай, когда мы приглашаем представителей детской хирургии. Конечно, это процесс взаимообогащающий. Что-то подсматриваем мы, что-то подсматривают у нас. Хотел бы сказать вот о чем: конечно, очень много пришло сейчас из детской хирургии во взрослую хирургию, и Анатолий Анатольевич прекрасно об этом сказал. Есть проблема еще одна, взять все из детской хирургии и привнести ее во взрослую хирургию, к сожалению, тоже не получится, потому что биологические резервы ребенка они совершенно другие. То, что можно сделать в детской хирургии боюсь не всегда можно реализовать во взрослой хирургии. У нас бич это пищеводные анастомозы, несостоятельность анастомозов она довольно высокая. В детской хирургии это оказывается эксклюзив. При этом очень много аспектов, которые мы переняли за последние 10 лет и используем. Точно также детские хирурги могут что-то перенять из взрослой хирургии. Например, в последнее время детские хирурги чаще стали санировать и дренировать брюшную полость при перитоните. Раньше был несколько иной подход: брюшная полость просто осушалась и не всегда дренировалась. И вторая часть моего выступления то, к чему приурочен, яркий и блестящий доклад. Светлана Александровна вскрыла целый пласт проблем. Это взаимоотношение между детской и взрослой медициной. К большому сожалению, тут педиатрия не исключение. У нас внутри взрослой сети также есть целый ряд проблем: отношения между хирургами и онкологами, между стационарной сетью и поликлинической, между городскими учреждениями и федеральными. Я очень надеюсь, что этот доклад подтолкнет представителей городской медицинской администрации и общественности к сформированию нормативных документов, которые будут регулировать переход из детства во взрослую медицину. В завершение хотел бы сказать, что мы сегодня серьезным образом расширили свой кругозор. Я имею в виду взрослых хирургов.