Протокол 2583 заседания

Протокол 2583-го заседания

хирургического общества Пирогова 10 января 2024 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатели - проф. Василевский Дмитрий Игоревич, Аветисян Армен Оникович

1. Демонстрация представлена сотрудниками :

1 - Санкт-Петербургский Государственный Университет (ректор - академик С.Ф. Багненко), 2 - СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»(главный врач - В.А. Волчков), 3 - Онкоцентр им. Н.П. Напалкова (директор центра - член - корреспондент В.М. Моисеенко).

А.С.Петров 1,2, М.А. Атюков2, О.А.Жемчугова-Зеленова1, О.В.Новикова1,2, И.Ю.Земцова1,2, М.С.Мартынихина, С.А. Мищеряков, А.В.Мыслик3, П.К.Яблонский1,2

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПРАВОГО ЛЕГКОГО С ПЕРЕХОДОМ НА ПРАВЫЙ ГЛАВНЫЙ БРОНХ И ТРАХЕЮ, ОСЛОЖНЕННОГО ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Цель демонстрации: показать успешное и эффективное взаимодействие торакальных хирургов, специалистов многопрофильного стационара и онкологов в лечении пациента с погранично резектабельным местно-распространенным центральным раком правого легкого с переходом на трахею, осложненным легочным кровотечением.
В большинстве современных практических рекомендаций ведущих онкологических сообществ не отражено влияние клинико-анатомической формы рака легкого на тактику лечения. Вместе с тем центральная локализация опухоли требует более дифференцированного подхода к лечению. Например, такое частое осложнение центрального рака, как легочное кровотечение, в значительной степени ограничивает использование химиолучевой терапии, а вопрос о хирургическом вмешательстве становится более актуальным. С другой стороны, серьезным препятствием для выполнения радикальной операции у подобных пациентов зачастую становится распространение опухоли на главный бронх и трахею.
В ноябре 2022 года, пациент И., 66 лет, проходил амбулаторное обследование в связи с подозрением на центральный рак правого легкого. При бронхоскопии у пациента развилось жизнеугрожающее легочное кровотечение, в экстренном порядке больной был доставлен в ГМПБ№2. При поступлении пациенту выполнена ригидная бронхоскопия, при которой подтверждено наличие центральной опухоли правого верхнедолевого бронха с переходом на правый главный бронх и трахею, выполнен консервативный гемостаз. В стационаре пациент был комплексно обследован, установлена клиническая стадия опухоли cT4N1M0 (IIIA), оценены функциональные резервы. В связи с рецидивом легочного кровотечения 15.11.2023 пациент был по срочным показаниям оперирован. Пациенту выполнено радикальное органосохраняющее вмешательство в объеме бронхопластической верхней лобэктомии справа с резекцией бифуркации трахеи из цервико-торакотомного доступа. Течение раннего послеоперационного периода сопровождалось развитием серьезных нехирургических осложнений (ОРДС, ТЭЛА, бронхообструктивный синдром, ДН-III ст., ОИМ II типа), что потребовало лечения в специализированной кардио-респираторной реанимации и участия различных специалистов многопрофильного стационара. С ранними осложнениями удалось справиться в короткие сроки, выписать пациента в удовлетворительном состоянии и направить в Онкоцентр им. Н.П. Напалкова для проведения адъювантной химиотерапии, в рамках комплексного лечения рака легкого. Пациенту проведено 3 курса химиотерапии (карбоплатин + паклитаксел). В апреле 2023 года у больного был выявлен остеомиелит 4-го ребра справа, что потребовало хирургического вмешательства в условиях отделения торакальной хирургии ГМПБ№2. При углубленном контрольном обследовании через 10 месяцев после операции на правом легком признаков прогрессирования опухоли или рецидива остеомиелита не выявлено. Отмечено хорошее качество жизни пациента и улучшение параметров функции дыхания.
Вопросы и ответы. Проф. Е.В. Левченко: 1.Почему делали жесткую ФБС, а не мягкую? – Выполняли для перестраховки. 2. Какой шовный материал использовали? – Использовали пролен. 3.Это осознанный выбор? – Да, осознанный. 4. Почему начали с медиастиноскопии? – Мы полностью мобилизуем трахею, она становится более мобильной, а также взяли лимфоузлы для экстренной биопсии и только после этого выполнили боковую торакотомию. Проф. В.Ю. Пищик: 1.Что явилось источником кровотечения во время ФБС? – Кровотечение из опухоли. 2. 3 цикла адьювантной химиотерапии – это решение химиотерапевта? – Да. Проф. А.А. Завражнов: Какова основная причина возникновения остеомиелита? – Полагаем, что это в связи с длительным использованием ранорасширителя. Доцент М.А.Аскеров: Острый инфаркт миокарда 2 типа. А выполнялась ли пациенту до операции коронарография? –Учитывая анамнез и возможность осложнений рисковать с нагрузочными тестами в данном случае не стали.
Прения. Проф. Е.В. Левченко: Хочется поздравить команду с таким хорошим результатом. Замечательно, что пациент выжил после тромбэмболии, это потому, что Вы оставили ему 2/3 правого легкого. Если бы, выполнили пульмонэктомию, и возникло такое осложнение, пациент бы погиб. Вы выполнили замечательную операцию в данной ситуации. Поздравляю Вас, что Вы стали на этот сложный путь. У нас действительно хорошая школа и есть продолжение. Проф. В.Ю.Пищик: Очень часто у пациентов, которым проводилась в предоперационном периоде химиотерапия, возникают гнойные осложнения, в данной ситуации остеомиелит. Пациенту повезло, что он оказался в Вашем стационаре, и команда справилась со столь сложной выбранной тактикой лечения данного пациента. В таком состоянии при возникшем кровотечении в экстренном порядке онкологические стационары принять его бы не смогли. Время могло быть упущено, и пациент мог бы погибнуть. Проф. А.О. Аветисян (председатель):Хочу поздравить команду с таким хорошим результатом. Вы выбрали самый трудный путь, который не соответствовал стандартам, и выполнили прекрасную операцию, получив замечательный результат. Спасибо.

2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф. Сайганов С.А.), кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Земляной В.П.)

Сигуа Б.В., Курков А.А., Латария Э.Л., Козлова О.П., Гуржий Д.В., Винничук С.А., Ефимов А.Л., Земляной В.П.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С АКТИНОМИКОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОВЕЗИКАЛЬНОГО СВИЩА

Цель демонстрации: показать трудности первичной диагностики актиномикоза ввиду схожести клинических проявлений и данных инструментальных исследований с аналогичными при опухолевых заболеваниях, а также - необходимость поэтапного мультидисциплинарного лечебно-диагностического подхода при лечении воспалительно-инфильтративных заболеваниий брюшной полости, от реализации которого во многом и зависит результат лечения.
Пациентка Ш., 58 лет, в марте 2020 года в связи с появлением болей в нижних отделах живота обратилась к гинекологу по месту жительства. По результатам МРТ описана картина опухолевого инфильтрата в полости малого таза размерами 105х55мм, распространяющегося на верхнеампулярный отдел прямой кишки, сигмовидную кишку, петли тонкой кишки, заднюю стенку матки, левый мочеточник, выявлены признаки карциноматоза брюшины, поражение параколярных и подвздошных лимфатических узлов, подозрительное на вторичный генез. С целью уточнения характера заболевания была выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия опухолевого инфильтрата, однако гистологические исследование оказалось неинформативным.
С целью дальнейшего диагностического поиска 09.06.2020 г. была выполнена трепан-биопсия опухоли малого таза с помощью КТ-навигации. По результатам гистологического исследования – фрагменты фиброзной и жировой ткани с очагом лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрации, скоплениями сидерофагов и пенистых макрофагов. Лишь после пересмотра материала в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина был установлен окончательный диагноз – актиномикоз мягких тканей малого таза. Пациентке начата антибактериальная терапия. В течение 1,5 лет размеры инфильтрата уменьшились до 34х21мм.
В марте 2022 года у пациентки появились жалобы на повышение температуры тела до 39,5С, появление крови и примеси каловых масс в моче, отхождение газов через мочеиспускательный канал. При ФКС было констатировано наличие коловезикального свища.После курса антибактериальной терапии принято решение о хирургическом лечении.
В апреле (11.04.) 2022 г., выполнена операция – лапаротомия, вскрытие параректального абсцесса, обструктивная резекция прямой кишки, резекция подвздошной кишки, аппендэктомия, двухсторонняя тубэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационных данных за функционирующий свищ получено не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам гистологического исследования - хронический трансмуральный гранулематозный колит.
Через 6 месяцев в плановом порядке была выполнена реконструктивная операция по восстановлению непрерывности толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 9-ые сутки после операции.
Вопросы и ответы.
Проф. В.Г. Пищик:
1.Как часто в вашем лечебном учреждении встречается данная патология - актиномикоз кишечника?
Ответ. У нас относительно часто, так как наше отделение специализируется на лечении данной патологии. В основном встречается у женщин. У данной пациентки провоцирующим фактором, видимо, явилась внутриматочная спираль (контрацепция), которая у нее стояла 30 лет, и ее удалили за 2 месяца до этого.
2. Какой риск возникновения рецидива у данной пациентки?
Ответ. Если пациентка будет получать антибактериальную терапию – 1%, если не будет получать, то до 30%.
3. Для установления диагноза обязательно требуется биопсия?
Ответ. Да. Выполняется окрашивание препарата, и после этого осуществляется специфический анализ с друзами.
Проф. П.К. Яблонский: Что является критерием радикальной операции?
Ответ. К сожалению, ответить на данный вопрос не могу.
Проф. А.Е. Демко: Выполнялась ли биопсия краев кишки при реконструктивной операции?
Ответ. Нет, только МРТ.
Проф. Д.И. Василевский: Пациент принимал долгосрочную антибактериальную терапию, а что является показанием к хирургическому лечению?
Ответ. Как только устанавливается диагноз - пациент направляется к хирургу.Удавалось вылечить антибактериальными препаратами только детей.
Прения. Проф. В.Ю.Пищик: Поздравляю команду, которая предоставила этот случай с успехом. Это действительно крайне редкая патология. Последние 25 лет мы практически не встречались с висцеральным актиномикозом. Это редкий случай. Подобные наблюдения необходимо обсуждать на заседаниях Пироговского общества это.
Проф. П.К. Яблонский: Это уникальное наблюдение. К сожалению, не все решено и у микологов. Это инфекционное заболевание. И говорить только о хирургическом лечении - не совсем правильно. Мы увидели хороший результат на антибактериальную терапию и в данной ситуации нужно говорить о хирургическом лечении только при возникновении хирургических осложнений. Проф. Е.В. Левченко: Тактика онкологов, которые настаивают на обязательной верификации типа опухоли – это абсолютно правильная тактика. В данной ситуации онкологи даже для верификации привлекли микологов – абсолютно верное решение.

3. Доклад представлен сотрудниками:

1 –ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, ректор – проф. Д.О. Иванов

2 –СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – И.А. Реутский.

Аванесян Р.Г. 1,2, Королев М.П. 1,2, Федотов Л.Е. 1,2,

Русанов Д.С. 1,2, Аванесян Г.Р. 1.

«СЛОЖНЫЙ» ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ. ВСЕ ЛИ ЗАДАЧИ РЕШАЕТ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ?

Цель доклада: улучшение результатов лечения больных "сложным" холедохолитиазом путем дифференциального применения минимально инвазивных операций, выбора оптимального доступа к внепеченочным - и внутрипеченочным протокам.
Развитие внутрипросветной эндоскопии и чрескожных эндобилиарных вмешательств в современных условиях позволило значительно уменьшить количество лапароскопических и традиционных операций при холангиолитиазе.
В настоящее время неоспорим факт приоритета ретроградных эндоскопических вмешательств при стандартном холедохолитиазе. Применение различных литотрипторов, которые фрагментируют конкременты, используя механическое, лазерное или ударно-волновое воздействие, решило проблему литоэкстрации при «крупном» холедохолитиазе. Видеоассистирование при ретроградной эндоскопической литоэкстракции с применением современной системы SpyGlass у пациентов с множественным холангиолитиазом при внутри- и внепеченочном расположении конкрементов в желчных протоках дает возможность с успехом решать столь сложную проблему.
С другой стороны, в клинической практике встречаются ситуации, когда применение всего арсенала ретроградных методик экстракции конкрементов из желчевыводящих путей не позволяет добиться положительного результата. Подобные варианты получили в литературе собирательное название «сложный» холедохолитиаз.
«Сложный» холедохолитиаз – это наличие конкрементов в желчных протоках при определенных клинических ситуациях, при которых ретроградная эндоскопическая холедохолитоэкстракция или технически невозможна, или непереносима по тяжести состояния пациента. К таковым клиническим случаям мы относим:
1)Пациенты с высокими показателями билирубина, печеночной недостаточностью, механической желтухой класса С по Э.И. Гальперину;
2)Холедохолитиаз (в том числе и резидуальный), при котором эндоскопическая литоэкстракция невозможна или невыполнима по тяжести состояния больного;
3)Технические трудности при канюляции БСДПК, проведении проводника или иного манипулятора ретроградно в просвет желчных протоков;
4)Вклинение корзинки Дормиа с конкрементом в желчных протоках;
5)Перенесенные ранее операции, при котором доставка эндоскопа к БСДПК невозможна технически;
6)Неудалимые с помощью корзины Дормиа или различных литотрипторов конкременты из просвета желчного протока.
Применение комбинированного – антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического доступа, в подавляющем большинстве случаев позволяет удалить конкременты при, так называемом, «сложном» холедохолитиазе.
В докладе представлен опыт клиники по использованию комбинированных методов минимально инвазивной литоэкстракции при «сложном» холедохолитиазе. Из более чем 4000 минимально инвазивных операций при холедохолитиазе, в 198 случаях встречались пациенты со «сложным» холедохолитиазом. Представлены различные варианты применения комбинированных доступов к желчным протокам при удалении конкрементов в сложнодоступных отделах желчных протоков. Также продемонстрированы преимущества и недостатки применения современных методов внутрипротоковой визуализации при холедохолитоэкстракции с применением системы SpyGlass. В 5 случаях из 198 пациентов «сложным» холедохолитиазом выполнены традиционные операции. Причины, аргументация необходимости отказа от минимально инвазивных операций в некоторых клинических ситуациях будут представлены на обсуждение после демонстрации материала.
Вопросы и ответы.
Проф. А.А. Завражнов: Болезнь Короли – это “сложный” холедохолитиаз?
Ответ. Да, это очень “сложный” холедохолитиаз. Единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.
Проф. А.Е. Демко:
1. Встречаются пациенты с конкрементами в желчном пузыре и в протоках. Есть ли у Вас опыт гибридных операций?
Ответ. Я согласен, что необходимо использовать гибридные операции. Мы обычно выполняем папиллосфинктеротомию; а на следующий день – лапароскопическую холецистэктомию.
2.Ваша клиника не сторонник одномоментного выполнения операций?
Ответ. При сложных ситуациях – да.
Проф. В.А. Кащенко: Любой холедохолитиаз можно вылечить с помощью SpyGlass, что говорят эндоскописты?
Ответ. Должен быть очень высококлассный специалист, чтобы использовать данную методику.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: На этой кафедре сформировалась уникальная команда, которая владеет минимально инвазивной хирургией и серьезными открытыми операциями. На этой кафедре и в этом отделении все меньше и меньше открытых операций. Хоть в городе их еще много. Это вообще уникальный материал. И я поздравляю авторов.
Проф. К.В. Павелец: Я не согласен, что большая хирургия умрет. Я бы этот доклад разделил на 6 частей. Рубен Галиевич здесь собрал все. Они делают много уникальных вещей. Но не нужно забывать об осложнениях. Папиллосфинктеротомия в 45% случаев - возникает острый панкреатит. Необходим индивидуальный подход и минимизация осложнений. SpyGlass сейчас только в четырех учреждениях города.
Проф. Л.Е. Федотов: Я 30 лет связан с панкреатодуоденальной зоной как эндоскопист. Осложнения возникают 4-17%. Предикторов острого панкреатита практически нет. Доказанных методов профилактики нет. Тема очень серьезная и ее необходимо развивать.
Проф. П.К. Яблонский: Авторитетнее этой команды в данной проблеме я в стране не знаю, но они очень скромные люди. Не важно, какую операцию, и каким, способом выполняем. Главное, чтобы именно эта операция была необходима пациенту. Хочу еще раз поблагодарить команду за их труд.

Проф. Д.И. Василевский (председатель): Разрешите присоединиться к выступающим, и еще раз поблагодарить всех докладчиков и тех, кто пришел послушать столь интересные выступления.