Протокол 2581-го заседания
хирургического общества Пирогова 22 ноября 2023 года
Председатель - профессор А.Е Демко
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Винокуров А.Ю.1, Семенова Е.В.1,2, Побоева А.В.1, Печерская Е.А.1 (1-ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница, 2 -ФГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова») Успешная трансплантация почки у пациентки старшей возрастной группы крайне высокого рискаЦель демонстрации: показать возможность выполнения успешной трансплантации почки у пациентов с тяжелой коморбидной патологией старшей возрастной группы, которая возможна в многопрофильных стационарах с хорошо развитой организацией медицинской помощи.
Больная Н., 70 лет, находилась на лечении в отделении сосудистой хирургии и трансплантации почек ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница с 15.08.2022 по 14.09.2022. В 2009 году впервые в ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова было выявлено снижение функции почек, по результатам нефробиопсии диагностирован АНЦА - ассоциированный васкулит. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит с фиброзными полулуниями и выраженным тубуло-интерстициальным склерозом.
В 2012 году перенесла Q – инфаркт миокарда в области нижней стенки ЛЖ, на фоне окклюзии средней трети правой коронарной артерии. Выполнено стентирование правой КА (НИИ СП им. И.И. Джанелидзе).
В апреле 2019 года на фоне жалоб на выраженную одышку при умеренной физической нагрузки выявлен пролапс митрального клапана, митральная недостаточность 3 ст. Выполнена операция протезирование митрального клапана механическим протезом «МедИнж» в условиях ИК (НМХЦ им. Н.И. Пирогова).
В июне 2019 года госпитализирована в НМИЦ им. В.А. Алмазова - по данным ЭХО – КГ выявлены вегетации на протезированном клапане, диагностирован протезный инфекционный эндокардит митрального клапана, отмечено нарастание креатинина крови до 291 мкмоль/л. Антибиотикотерапия суммарно около 6 недель, больная выписана с улучшением самочувствия.
В сентябре 2020 год госпитализация в нефрологическое отделение ГБУЗ ЛОКБ, в связи с прогрессированием азотемии – ХБП С 5 (СКФ 8 мл/мин/1.73м
2, креатинин 442 мкмоль/л, мочевина 18.42 ммоль/л). Начало заместительной почечной терапии метод выбора – перитонеальный диализ.
В декабре 2021 года госпитализация в кардиохирургическое отделение ГБУЗ ЛОКБ - выявлена парапротезная фистула митрального клапана. 09.12.2021. выполнена эндоваскулярная окклюзия парапротезных фистул МК (ГБУЗ ЛОКБ).
Повторный инфаркт миокарда 16.12.21г. на фоне тяжелой анемии. Выполнены коронарография и стентирование ПКА (установлено три стента) (ГБУЗ ЛОКБ). В связи с развитием отека легких пациентка переведена на гемодиализ. Сеансы гемодиализа переносила неудовлетворительно - повышение цифр АД до 190/100 мм.рт.ст., возникновение пароксизмов ФП, требующих экстренной госпитализации в ГБУЗ ЛОКБ. В связи с неудовлетворительной переносимостью гемодиализа, отсутствием активности васкулита, отсутствием предсуществующих антител на фоне перенесенных гемотрансфузий, принято решение о включении в лист ожидания трансплантации почки.
В августе (15 числа) 2022 года на фоне тройной дезаггрегантной терапии, выраженной гипокоагуляции выполнена аллотрансплантация трупной донорской почки на правые наружные подвздошные сосуды (посмертный донор - женщина, 62 лет, смерть головного мозга на фоне ОНМК по геморрагическому типу). Проводилась стандартная 3-х компонентная иммуносупрессия с индукцией Базаликсимабом.
Функция почечного трансплантата была отсрочена. Проводились сеансы гемодиализа (4), которые сопровождались явлениями значимой гипокоагуляции, без возникновения кровотечения. На 8-е сутки появился диурез, была переведена в отделение из ОРИТ, на 10-е сутки снижение креатинина в связи с чем сеансы гемодиализа прекращены.
Послеоперационный период осложнился анемией, тромбоцитопенией. Так Явления купированы. Так же выявлена бессимптомная бактериурия (полирезистентная Klebsiella pneumoniae), купирована антибактериальной терапией в сочетании клебсиеллезным поливалентным бактериофагом.
В период амбулаторного наблюдения в марте 2023 года перенесла короновирусную инфекцию (SARS Cov-2(+)), легкое течение, лечилась амбулаторно.
В настоящее время функция почечного трансплантата хорошая. Больная чувствует себя удовлетворительно, отмечает изменение качества жизни.
Ответы на вопросы К.м.н. В. И. Кулагин: Когда отменяли и назначали антикоагулянтную терапию, как это происходило? Кто это делал?
- МНО определяли каждый день. Решение принимали хирург и анастезиолог (обсуждали это 3 раза в день) и принимали коллегиальное решение. Назначения проводились кардиологом.
Профессор А. А. Завражнов: Возрастной пациент и длительный кардиологический анамнез. От чего Вы отталкивались, когда принимали решение о трансплантации у такой пациентки?
- Любое решение окончательно принимает пациент, мы им только все подробно объясняем. Все опасения связанные с коморбидностью у нас, конечно, были, но пациенты хотят надеяться на лучший образ жизни, и мы стараемся им подарить такую возможность.
Профессор Н. А. Бубнова: Которая по счёту эта Ваша операция? Сколько в год, месяц, неделю выполняете таких операций?
– Мною лично в год выполняется около 30 трансплантаций. Хотелось бы хотя бы 60, но пока так как есть. Я этим занимаюсь 16 лет. Все 30 операций в Областной больнице выполнил я.
Профессор В. А. Кащенко: Были ли конкурирующие реципиенты, или она была одна?
– У нас 500 пациентов на диализе, 100 в листе ожидания. С третьей группой крови, как у этой пациентки меньше. Конкурирующий с этой пациенткой молодой пациент не совпал по антигенам.
ПренияПрофессор А. А. Завражнов: Приятно, что наше общество занимается широким спектром проблем: торокальной, сосудистой хирургией, онкологией. И уже даже обсуждаем трансплантацию органов. Сейчас необходимо общим хирургам знать основы трансплантологии. Хочется поздравить хирургов и сказать спасибо за то, что наше общество обогащается за счёт таких интересных докладов.
Профессор А. Е. Демко (председатель): Сейчас одна из основных проблем - оказание помощи коморбидным больным. Спасибо, что Вы занимаетесь лечением таких пациентов.
2. Сигуа Б.В.1,2, Кочанов И.Н.1, Латария Э.Л.1, Глушков М.В.2, Асатуров А.В.2, Зерцалова Е.Н.2, Захаров Е.А.1,2, Глобин А.В.2, Земляной В.П.1 (1-ФГБОУ ВО CЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ, 2-Адамант Медицинская Клиника) Особенности диагностики и лечения пациента с аневризмой нижней панкреатодуоденальной артерии, осложненной кровотечением с тяжелой степенью кровопотериЦель демонстрации: показать случай успешного лечения пациента с аневризмой панкреатодуоденальной артерии с использованием малоинвазивных технологий.
Пациент П., 55 лет поступил в клинику ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 11.10.2021 в плановом порядке с диагнозом: «Аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии. Состояние после забрюшинного кровоизлияния из аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии от июля 2021 г.».
Из анамнеза известно, что в июле 2021 пациент отметил появление головокружения, слабости, пресинкопального состояния. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в дежурный хирургический стационар, где по результатам МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлена забрюшинная гематома 125х30х45 мм. Пациент получал консервативную терапию, был выписан.
На амбулаторном этапе обратился в «Адамант Медицинская Клиника», где на протяжении последних лет проходит диспансерное наблюдение. Учитывая, что источник кровотечения не был установлен, было принято решение выполнить ангио-МСКТ брюшного отдела аорты и ее ветвей, , по результатам которой (25.08.2021.) была выявлена аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии.
В октябре (12) 2021 года пациенту была выполнена прямая ангиография, при которой определялась неровность контура средней трети ветви второго порядка нижней панкреатодуоденальной артерии с формированием мешотчатой аневризмы 3х5мм. По результатам выполненной ангиографии пациенту было решено выполнить эмболизацию ветви нижней панкреатодуоденальной артерии в плановом порядке.
Для выполнения планового оперативного лечения, пациент был повторно госпитализирован в клинику ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ. Была предпринята попытка эмболизации второй ветви нижней панкреатодуоденальной артерии с аневризмой из лучевого доступа слева (25.11.2021). В связи с изгибом верхней брыжеечной артерии в месте отхождения панкреатодуоденальной артерии, завести проводник технически было невозможно. Учитывая большой объем введенного контрастного вещества, длительность операции, принято решение выполнить эмболизацию нижней панкреатодуоденальной артерии, что и было осуществлено 26.11.2021. При контрольной ангиографии — антеградного кровотока не выявлялось. В удовлетворительном состоянии 29.11.2021. пациент был выписан из СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Через год (01.11.2022) пациент госпитализирован в «Адамант Медицинская Клиника» для выполнения плановой холецистэктомии. При лапароскопии признаков ранее перенесённого кровотечения в забрюшинное пространство не было выявлено.
Ответы на вопросы А. С. Иванов: Рассматривали ли Вы неинвазивные методы лечения?
- Ангиография выполнялась ни с диагностической целью, а с лечебной. Поэтому не рассматривали.
Профессор Р. Г. Аванесян: У данного пациента не удалось выяснить причину аневризмы. Возможно, нужно было подготовить пациента и выполнить сразу диагностическую ангиографию, а потом уже оперировать?
- Решение принималось коллегиально.
Профессор А. А. Завражнов: Любые стационары имеют большой опыт лечения аневризм висцеральных артерий. Каков Ваш опыт?
- Экономическая составляющая имеет большое значение. Все упирается в расходные материалы.
Профессор А. А. Завражнов: Лучевой доступ имеет меньшую свободу, но Вы начали с него, а не с бедренного. Почему?
– У нас опыт не очень велик, не больше 20 вмешательств. Осложнений, которые привели бы к конверсии, к счастью у нас не было. Но возможно они и существуют. В большинстве случаев используем радиальный доступ. Для пациента этот доступ наиболее комфортный.
К.м.н. В. И. Кулагин: Сколько стоила пациенту эта процедура?
- Пациент получал всё лечение по полису ОМС.
Профессор А. Е. Демко: Какова цель сцинтирования? Почему стентирование, а не эмболизация?
– В большинстве случаев мы не настроены на деструктивные вмешательства. Если есть стент-графт – стараемся его поставить: одна спираль до аневризмы, а вторая после аневризмы. Стараемся устанавливать дистально и проксимально. Это оптимально.
ПренияПрофессор А. Е. Демко: Второй за сегодня доклад, который показывает, что подобные проблемы должны решаться в многопрофильном стационаре. Поздравляю авторов, которые успешно справились со столь сложной ситуацией.
ДОКЛАД3. Г.Н. Хрыков (ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница) Возможности лечения онкологических заболеваний в условиях специализированного многопрофильного стационараЦель доклада: показать анализ работы ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» по профилю «Онкология», в связи с 85-летием учреждения и структурной реорганизацией работы онкологической службы.
В среде онкологов и хирургов существуют разноречивые мнения о том, где лучше и качественнее оказывать плановую онкологическую помощь: в многопрофильном стационаре с онкологическим подразделением или специализированном онкологическом учреждении. В странах партнерах в Европе в рейтинге ведущих онкологических клиник 3 из 5-ти являются многопрофильными, в США 2 из 5-ти. В Российской Федерации также существуют стационары со схожей организационно-штатной структурой, которые успешно функционируют. Напротив, имеются данные о трудностях в маршрутизации пациентов при отсутствии четкой структуры оказания онкологической помощи на уровне областного лечебного учреждения (краевой больницы) и областного онкологического диспансера. Число онкологических пациентов, их возраст, коморбидность из года в год возрастает. Расширяются показания к оказанию специализированной онкологической помощи. Продолжается реализация Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Все это требует пересмотра подходов к периоперационному ведению данной категории больных.
В докладе будут представлены организационно-штатная структура онкологической службы Ленинградской области в свете реорганизации Ленинградской областной клинической больницы, освещены преимущества лечения онкологических пациентов в условиях специализированного многопрофильного стационара. Продемонстрированы клинические примеры. Обозначены дальнейшие пути развития и перспективные направления.
Ответы на вопросыПрофессор М.П. Королев: Проводите ли Вы скрининг онкологических заболеваний?
– Да, проводим.
Профессор М.П. Королев: Пациенты с экстренными онкологическими заболеваниями куда поступают?
– В районные больницы.
Профессор М.П. Королев: И как оплачивается лечение?
- Финансируется по душевым нормативам.
Профессор А. А. Завражнов: Как в Областной больнице решается проблема замкнутого цикла?
– У нас представлены все виды онкологической помощи. Мы всем обеспечены. И все этапы лечения онкологических пациентов у нас представлены. Замкнутый цикл у нас представлен полностью. Диспансеризация проводится в двух диспансерах - около 45000 пациентов.
Профессор А. А. Завражнов: Как ведется областной онкологический регистр?
- Сейчас обсуждается, чтобы регистр был интегрированным между областью и городом.
Профессор А. А. Завражнов: Какова выявляемость ранних форм онкологических заболеваний и как маршрутизируются пациенты с осложнениями опухолевых заболеваний, например – механической желтухой?-
- Выявляемость 1-2 стадии составляет около 60 %. Всё, что требуется по оказанию профильной помощи мы выполняем. Что касается механической желтухи, конечно, в районной больнице проводят дифференциальный диагноз, и дальше пациент направляется, куда ему показано по характеру заболеваний.
Проф. С. Я. Ивануса: В чем была идея перемещения части онкологической помощи из ЛООД в Областную больницу?
– Преимущество лечения пациентов в многопрофильном стационаре очевидно – можно взять на лечение более тяжелых пациентов, лучше результаты, выше экономические показатели. Мы делаем сейчас по 100 операций в день. Иногда 7 дней в неделю.
ПренияПрофессор М.П. Королев: Результаты лечения рака желудка зависят от стадии заболевания. Россия – одна из немногих стран, где скрининг проводится недостаточно. В Японии ввели скрининг колоректального рака - продолжительность жизни увеличилась на 6-8 лет. Чтобы у нас не было запущенных больных необходимо проводить скрининг. Запущенные случаи до сих пор лечат в районных больницах. Онкологическая проблема – это не проблема онкологов – это проблема нашего здравоохранения. Главное - это ранняя диагностика. Надо лечить больного, а не патологию. Необходимо проводить скрининг и устанавливать диагноз как можно раньше.
Профессор А. А. Завражнов: Хорошо, что сегодня прозвучало, что лечение онкологических пациентов это не удел онкологических стационаров, а многопрофильных, хорошо оснащенных специализированных стационаров. Многопрофильный стационар симультанно решает проблему лечения таких больных. Комбинированный и комплексный подход может решить на базе нескольких отдельных стационаров, если будет единый реестр. И с наличием преемственности мы сможем решить эту проблему. Стоимость лечения онкологических пациентов значительно выше, чем хирургических, но суть от этого не меняется.
Профессор А. Е. Демко (председатель): Мы прослушали интересный доклад. Я благодарен коллегам Областной больницы за сообщение и за, что нам удалось услышать их опыт. Только многопрофильный стационар может решить проблемы столь тяжелых, сложных пациентов. Большое спасибо авторам за данное выступление.
Протокол 2582-го заседания
хирургического общества Пирогова 13 декабря 2023 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - проф. Аванесян Рубен Гарриевич
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБОУ ВО CЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ, отделение сердечно-сосудистой хирургии №1
Апресян А.Ю., Абаев А.А., Лакашия И.Т.
ТРОМБОЗ ЭНДОГРАФТА БРЮШНОЙ АОРТЫЦель демонстрации: показать возможности открытых методов лечения при возникновении осложнений эндоваскулярных вмешательств в хирургии аорты.
Пациент Л. 66 лет, поступил в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, с аневризматической болезнью. Считает себя больным с 2019г., когда впервые был поставлен диагноз аневризма инфраренального отдела аорты. В РНЦРХТ им. Ак. А.М. Гранова выполнено эндопротезирование (EVAR) аневризмы брюшной аорты. Выписан в удовлетворительном состоянии. 21.10.20г отметил остро возникшую боль в левой нижней конечности, экстренно госпитализирован в больницу Петра Великого на отделение сосудистой хирургии, выполнено МСКТ – ангиография аорты и артерии н/конечностей. Заключение: состояние после EVAR. Тромбоз левой бранши EVAR в связи с острой ишемией левой н/конечности, тяжести состоянии, принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства в объеме: перекрестное бедренно – бедренное шунтирование синтетическим протезом Intergardsilverknitted №8. В декабре 2020 года, отметил снижение дистанции безболевой ходьбы до 50 метров, периодические боли в состоянии покоя в левой н/конечности. Амбулаторно обследован, выполнено МСКТ – ангиография аорты и артерии н/конечностей, заключение: состояние после EVAR. Тромбоз левой бранши. Состояние после перекрестного бедренно – бедренного шунтирования, шунт проходим. Субокклюзия глубокой артерии бедра. Окклюзия бедренно – тибиального сегмента слева с сохранной единственной задней большеберцовой артерии. В плановом порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме: профундопластика, бедренно – тибиальное шунтирование insitu в средней трети голени слева. Выписан в удовлетворительном состоянии, клиника ишемии купирована. 29.12.21г на фоне полного благополучия отметил резкую боль в области обеих н/конечностей, онемение и похолодание обеих стопы, снижение чувствительности пальцев стоп билатерально. Был экстренно госпитализирован в ГБ№26, выполнено МСКТ – ангиография аорты и артерии н/конечностей, выявлен тромбоз эндографта на всем протяжении. Тромбоз перекрестного бедренно–бедренного шунта. Коллатеральное контрастирование глубокой артерии бедра билатерально. Коллатеральное контрастирование поверхностной бедренной артерии справа. Был переведен по СМП в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. В связи с тяжестью состояния, наличие клиники тромбоза аорты, была принято решение о выполнении экстраанатамического оперативного вмешательства в объеме: подключично–бедренное шунтирование справа, тромбэктомия из перекрестного бедренно – бедренного шунта с восстановление кровотока по глубокой артерии бедра слева и бедренно– подколенному сегмента справа. П/о период протекал удовлетворительно, однако сохранялась клиника ишемии в левой н/конечности, в связи с выраженными болями в состоянии покоя не купируемые приемом НПВС, а так же невозможностью проведения оперативного вмешательства (вторично заживающей раной в верхней трети бедра, отсутствием адекватного русла оттока, отсутствие венозного материала для шунтирования) выполнена ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети левого бедра. Выписан в удовлетворительном состоянии, раны зажили первичным натяжением. Пациент на протяжении 6 месяцев наблюдался амбулаторно, выполнено протезирование левой н/конечности. Амбулаторно выполнено МСКТ – ангиография аорты и артерии н/конечностей от 23.06.22г заключение: аневризма инфраренального отдела аорты, тромбоз эндографта. Окклюзия подвздошного сегмента билатерально. Подключично – бедренный шунт проходим. Проходимость бедренно–подколенного сегмента справа сохранена, локальная окклюзия подколенной артерии справа.
В плановом порядке 29.06.22г выполнено оперативное вмешательство: удаление эндографта, резекция аневризмы инфраренального отдела аорты, линейное правостороннее аорто – бедренное протезирование. П/о период протекал гладко. Швы сняты 15.07.22г раны зажили первичным натяжением. Правая н/конечность теплая, движения и чувствительность сохранены, капиллярный ответ положительный, пульсация на подколенной артерии, кровообращение компенсировано. Культя мягкая, безболезненная. Выписан в удовлетворительном состоянии.
При осмотре через год клинических и ультразвуковых признаков нарушения кровообращения в левой нижней конечности не выявлено, культя теплая. Пациент передвигается на костылях.
Вопросы и ответы. Проф. И.А.Соловьев: 1. Почему Вы не удалили графт? – Каждый раз мы хотели найти графт и его удалить, но, к сожалению мы не успевали. 2. Как долго заживала рана? – Культя всегда заживала первично. Вторичным натяжением заживала рана верхней трети бедра. Проф. Р.Г.Аванесян (председатель): Если бы пациенту сразу предложили не эндоваскулярное лечение, а радикальное лечение – результат был бы лучше? – Очевидно да. Но тогда и мне казалось, что эндоваскулярное лучше.
Прения. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): У нас хирургия идет по пути миниинвазивности. Но, к сожалению не всегда удается решить вопрос эндоваскулярно. Но хорошо, что пациент жив и функционально активен.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВУ ВО«СЗГМУ им. И.И. Мечникова», кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова
Курков А.А., Сигуа Б.В., Латария Э.Л., Гуржий Д.В., Кварку В.Е., Беляева А.В., Винничук С.А., Абдулов А.Р., Земляной В.П.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛЬЮ ТОНКОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СУБКОМПЕНСИРОВАННЫМ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ ПРОХОДИМОСТИЦель демонстрации:
Пациент Б., 64 лет госпитализирован в СЗГМУ им. И.И. Мечникова с жалобами на периодическое вздутие живота, снижение массы тела на 20 кг в течение года. При осмотре обращало на себя внимание умеренное вздутие живота, а также дистанционно слышимая усиленная перистальтика. Тем не менее, характерного для кишечной непроходимости «шума плеска» не выслушивалось.
По данным ВГДС, и ВКС патологические образования не выявлены Также выполнена МСКТ органов брюшной полости с контрастированием – свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, петли тонкой кишки расширены до 38 мм с уровнями жидкости и газа, уровень перехода в спавшуюся часть не оценить, лимфоузлы не увеличены, очагового поражения органов брюшной полости не выявлено.
Однако, причины описанных при МСКТ изменений, а также усиленной перистальтики и снижения массы тела, оставалисьне ясными. Это позволило продолжить онкопоиск. Выполнен контроль онкомаркеров: РЭА, АФП, Са-19.9 – в пределах нормы.
Принято решение о выполнении УЗИ органов брюшной полости на аппарате экспертного класса с прицельным исследованием предположительной зоны поражения. По результатам УЗИ выявлено образование тонкой кишки с признаками транзиторного нарушения тонкокишечной проходимости.
Ввиду высокого риска развития острой кишечной непроходимости коллегиально определены показания к хирургическому лечению. После предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство в объеме – лапаротомия, резекция тонкой кишки с образованием, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным патогистологического исследования – высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль тонкой кишки тип А, прорастающая все слои стенки кишки с инвазией в жировую клетчатку брыжейки. Лимфатические узлы: перифокально отмечаются очаги опухолевой ткани. В жировой клетчатке выявлены единичные депозиты опухолевой ткани, просвет единичного сосуда обтурирован опухолевым эмболом.
По результатам ИГХ исследования – нейроэндокринная опухоль тонкой кишки G1 (карциноид). Подтверждено наличие метастатического поражения брыжеечных лимфатических узлов, а также опухолевой инвазии в жировую клетчатку. Ki67 = 1%. Анализы крови на онкомаркеры (серотонин и хромотогранин А) – положительны.
По данным ПЭТ/КТ (29.07.2022 г.) – картина радиофармпозитивных брыжеечных и мезентериальных лимфатических узлов, что соответствует их метастатическому поражению. С августа 2022 года, по заключению онколога по месту жительства, пациент получает 1-ую линию гормонотерапии.
Эпизодов нарушения кишечного пассажа пациент более не отмечает.
Вопросы и ответы. Проф. И.А. Соловьев: 1. Вы показали, что по данным УЗИ установили опухоль тонкой кишки? Почему долго ждали и не выполняли операцию? – Считали, что явления тонко – кишечной непроходимости субкомпенсированные. 2. У пациента были ранее операции на органах брюшной полости? – Нет, не было. 3. Вы интубируете тонкую кишку в таких случаях? – Некоторая отечность кишки была, мы выполняли интубацию кишки, получили большое количество отделяемого, после чего зонд удалили. Проф. В.А. Кащенко: Постановка диагноза как показание к операции не требует мультиспиральной КТ. Консилиума не было. Пациент шел по общехирургическому профилю как субкомпенсированные явления тонко – кишечной непроходимости. КТ было сделано 2 недели назад и после выполнения УЗИ считали, что обследовали достаточно. Академик Н.А. Майстренко: 1. У пациента был карциноидный синдром? – До операции у пациента признаков карциноидного синдрома не было. 2. В плане диагностики ПЭТ – КТ, с каким контрастным веществом? – ПЭТ – КТ делали не в нашем учреждении. Где накапливается галлий? – В брыжейке тонкой кишки. 3. Удаление ( резекция тонкой кишки). Какой оббьем онкологической операции был выполнен? – Это циторедуктивная операция. 4. Гормонотерапию он сейчас получает для профилактики карциноидного синдрома? – Да. Химиотерапию не получает. Проф. К.В. Павелец: Энтероскопию Вы не планировали, так как решили что достаточно УЗИ? – Да. Проф. В.А. Кащенко: Как готовили к колоноскопии? – Подготовка фортрастом.
Прения. Проф. А.Е. Демко: В многопрофильном стационаре хирургов часто вызывают для исключения острой хирургической патологии. И здесь, если заподозрили тонко – кишечную непроходимость можно было сделать обзорную Rtg органов брюшной полости. Мне кажется, операция была выполнена немного запоздало; так как кишка была расширена до 8 см. Наверное, мы немного неверно назвали свой доклад. Немного затянута постановка диагноза. Проф. П.Н. Ромащенко: Среди всех нейроэндокринных опухолей тонкая кишка – 34 %. На фоне карциноидного синдрома формируются лимфоузлы и иногда они превращаются в конгломераты. Иногда эти конгломераты и вызывают тонко – кишечную непроходимость. Диагносцировать сложно. Серотонин у этих пациентов всегда повышен. Как еще диагносцировать? Коллегам повезло, что увидели на УЗИ. На КТ не всегда можно увидеть. Трудности диагностики существуют. Поздняя диагностика эндокринной опухоли. Не позже, а раньше нужно было сделать ПЭТ – КТ с галлием. И тогда можно было бы раньше установить диагноз. Объем оперативного лечения в такой ситуации был бы другой с удалением всех конгломератов лимфоузлов. Прогноз обычно у этих пациентов благоприятный. Но в данной ситуации как поведут лимфоузлы, могут прогрессировать? – Очевидно, могут. Демонстрация достаточно интересная. Проф. Б.В. Сигуа: Мы разбирали тонкокишечную непроходимость и субкомпенсированную непроходимость. У нас пациент поступал с данными КТ, и там никаких данных за наличие образования тонкой кишки не было. На момент поступления у пациента не было ни тошноты, ни рвоты; стул в норме. 5 дней пациент провел в диагностическом отделении. Спешки не было. Обследовали и на УЗИ выявили, установив диагноз взяли на операцию. Академик Н.А. Майстренко: Пироговское общество и существует для того, чтобы анализировать ошибки. Мы лечим больного. И у больного заболевание, которое на данное время достаточно известно. По нейроэндокринным опухолям существуют соответствующие руководства. Если Вы установили диагноз опухоли, то и операция должна выполняться в соответствии с диагнозом. Должны были грамотно изложить проблему. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): Для меня очень интересны дискуссии. Диагностические возможности в клинике не были достаточно использованы.
3.Доклад представлен сотрудниками:
1 - Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова ФМБА, Санкт-Петербург, генеральный директор Колабутин В.М.
2 - Санкт-Петербургский государственный университет, ректор Кропачев Н.М.
3 - Институт автоматики и процессов управления ДВО РАН, Владивосток
4 – Клиника ММЦ ВТ «Белоостров», главный врач Завражнов А.А.
Кащенко В.А. 1,2,4, Камшилин А.А. 1,3, Зайцев В.В. 1,3, Богатиков А.А. 1,2, Лодыгин А.В. 1,2 , Гущина О.Б. 1, Давлетшина В.В.1ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ПЕРФУЗИИ ТКАНЕЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Цель доклада: Показать возможности как открытой, так и лапароскопической оценки параметров кровообращения кишки. Обсуждаются преимущества и недостатки методов, а также перспективы их использования в других областях хирургии.
Клиническая оценка и интраоперационный мониторинг тканевой перфузии имеет большое значение для оптимизации хирургического вмешательства и снижения послеоперационных осложнений. Несостоятельность анастомоза является одним из серьезных осложнений во многих областях хирургии, связанных с реконструктивным восстановлением проходимости. Кровоснабжение анастомозируемых тканей является важным фактором состоятельности анастомоза.
Практическая значимость оценки кровоснабжения определяется возможностью интраоперационной коррекции уровня пересечения кишки Оптические методы (такие как лазерная доплеровская флоуметрия, ближняя инфракрасная спектроскопия, лазерная спектр-контрастная визуализация, инфракрасная термографическая визуализация, оптическая когерентная томография и флуоресцентная визуализация) считаются перспективными для бесконтактного интраоперационного измерения перфузии тканей. Среди них наиболее перспективным для клинического применения является метод флуоресцентной визуализации – ICG-флуоресцентной ангиографии, который позволяет проводить перфузионное картирование в реальном времени с высоким пространственным разрешением. Применение этого метода в клинической практике помогает хирургам оптимизировать уровень резекции и валидировать состояние анастомоза. В последние годы появляются разработки полуколичественной и количественной оценки флуоресценции, в том числе и отечественного производства.
Визуализирующая фотоплетизмография – это оптический метод, при котором обычная видеокамера используется для обнаружения крошечных модуляций, связанных с пульсацией крови в сосудах. Этот метод бесконтактен, чрезвычайно прост и не влияет на гемодинамические процессы в живых органах. Это новый метод, который позволяет воспринимать сигналы во внешних слоях кожи. Эксперименты и первые клинические результаты показывают, что нормализованная амплитуда и форма волны фотоплетизмографии может рассматриваться как показатель перфузии.
В докладе представлен первый опыт клиники по использованию методов количественной оценки перфузии тканей в абдоминальной хирургии. Представлены варианты проведения количественной оценки перфузионных показателей при абдоминальных вмешательствах с реконструктивным компонентом: варианты гастрэктомии, операции на ободочной и прямой кишке. Продемонстрированы возможности как открытой, так и лапароскопической оценки параметров кровообращения кишки. Обсуждаются преимущества и недостатки методов, а также перспективы их использования в других областях хирургии.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В. Сигуа: 1. Коррелируете ли уровень перфузии с артериальным давлением? – Обязательно коррелируем. 2. Бывает ли, что уровень перфузии замечателен, а несостоятельность анастомоза наступила? – Да, бывает. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): Не всегда удается доказать положительные явления перфузии. Проф. П.Н. Ромащенко: 1. Качественная и количественная оценка перфузии обязательно обе или и одной может быть достаточно? – Сложно ответить на этот вопрос. Обе методики информативны. В одном случае глазом видим, а во втором цифры. Кажется цифровая дает больше информации. 2. Эти две методики совпадают по времени? – Практически ожидания нет, только построение перфузионной карты требует 2 минуты; т.е. либо онлайн либо 2 минуты.
Прения. Проф. Р.Г. Аванесян (председатель): Очень актуальный доклад. Чем больше методов визуализации в хирургии, тем лучше. Осложнений намного меньше. Большое спасибо за доклад.
