Протокол 2579 заседания

Протокол 2579-го заседания

хирургического общества Пирогова 11 октября 2023 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатели - проф. Анатолий Анатольевич Завражнов,

проф. Бадри Валерьевич Сигуа

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
¹Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России
²Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л. Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства
³Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»
⁴Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" министерства здравоохранения Российской Федерации

¹М.К. Моисеев, ²Т.Х. Гамзатов, ^2,3А.В. Лодыгин, ^2,3А.В. Светликов,

^2,3В.А. Ратников, ^2,3,4В.С.Гуревич,, , ²А.В.Кебряков^2,3,^2,3В.А.Кащенко

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО) ПАЦИЕНТА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С КОМБИНИРОВАННЫМ СТЕНОЗОМ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЙ КОМПРЕССИЕЙ (СИНДРОМОМ ДАНБАРА) И ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Цель демонстрации: Показать случай успешного этапного лечения (лапароскопического и эндоваскулярного) пациента пожилого возраста с комбинированным стенозом чревного ствола, обусловленным экстравазальной компрессией (синдромом Данбара) и атеросклеротическим поражением.
Пациент Я., 65 лет поступил в июле 2019 года в ангиохирургическое отделение с жалобами на эпизоды потери сознания, возникающих после приема пищи, продолжительностью до минуты, проходящие спонтанно.
В ходе проведённого обследования (УЗДС чревного ствола, МСКТ-ангиографии грудной, брюшной аорты) был диагностирован гемодинамически значимый стеноз приустьевого сегмента чревного ствола (до 80%), вызванный компрессией срединной дугообразной связкой диафрагмы, а также атеросклеротическим поражением устья чревного ствола (до 70%). Было принято решение о выполнении двухэтапного хирургического лечения - лапароскопической декомпрессии чревного ствола путем рассечения дугообразной связки с последующим отсроченным стентированием чревного ствола в зоне атеросклеротического поражения. На фоне проведённого лечения получен положительный клинический эффект в виде полного купирования симптомов.
Через четыре года после перенесённого вмешательства у пациента при контрольном обследовании выявлен асимптомный рестеноз в стенте чревного стола (до 60%), по поводу чего выполнена эндоваскулярная ангиопластика баллонным катетером с лекарственным покрытием.
Клинический интерес представленного наблюдения заключается в редкой встречаемости сочетания синдрома Данбара с атеросклеротическим поражением чревного ствола, трудности выявления причинно-следственной связи между постпрандиальными синкопальными состояниями и нарушением кровотока по чревному стволу, отсутствии единой тактики консервативного, а также хирургического лечения данной патологии.
В представленном клиническом случае этапное малоинвазивное лечение (лапароскопическое и эндоваскулярное) позволило избежать травматичного хирургического пособия (лапаротомия, прямое рассечение дугообразной связки диафрагмы, прямая эндартерэктомия чревного ствола с пластикой заплатой), снизило риски интра- и послеоперационных осложнений, способствовало сокращению сроков реабилитации и быстрому возвращению пациента к привычному образу жизни.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Что такое синдром Данбара? – Хирург Данбар открыл этот синдром. А.О. Аветисян: 1.Что превалировало - стеноз чревного ствола вследствие синдрома Данбара, или атеросклеротическое сужение ? – Пациент обсуждался в составе комиссии: сосудистого хирурга, невролога, общего хирурга и т.д. Стеноз сонных артерий был ассимптомным, поэтому мы приняли решение сделать это лечение этапным. 2. В литературе имеются или нет описания дебюта данного синдрома в возрасте 60 лет? - Нет, не было. Проф. К.Н.Мовчан: А может ли быть единая тактика при подобной патологии? – К сожалению, нет; так как проблема значительно более серьезная. Наиболее лучший результат при лечении чревного стеноза у детей. Чем раньше оперируют, тем лучше. Проф. А.А. Завражный (председатель); 1. Это опечатка, что использовался баллон для дилятации с лечебным покрытием? – Нет, это не опечатка. Мы действительно используем подобные баллоны. 2. Возможно, сразу нужно было начинать не с лапароскопии, а со сцентирования? – Это требует обсуждения. Проф. В.И.Кулагин: С чем связано синкопальное состояние? – Мы не хотели заниматься этой патологией. Но наши сосудистые хирурги нас попросили и мы стали заниматься. С этим пациентом тоже было сложно, было кардиологическое лечение, а потом он только попал к сосудистым хирургам и мы стали заниматься. Мы получили четкий ответ только после рассечения дугообразной связки. Проф. Б.В. Сигуа (сопредседатель): Дугообразная связка дает всего 10 %, а остальные атеросклеротические? – Да, но это мы сейчас понимаем, а тогда думали 50 % на 50 %.
Прения. Проф. Д.И.Василевский: Мы делаем ретроградно, но есть те, кто делает иначе. Проф. А.М. Игнашов: Нас научили ориентироваться на клинику; клиника улучшилась - результат достигнут. Проф. А.В. Светликов: У нас пациентов с диагнозом стеноз чревного ствола много. Устанавливать стент, если есть сдавление дугообразной связки нельзя. Поэтому мы и выбрали такую тактику. Лапароскопически устранили сдавление, а потом выполнили стентирование. Обработка рестеноза с помощью баллона покрытого лечебным веществом является оптимистичным выбором. Проф. Б.В.Сигуа (cопредседатель): Стеноз – экстравазальное сдавление дугообразной связки можно наблюдать у большинства пациентов. У данного пациента, преобладающим естественно является атеросклероз. У меня не сложилось впечатление, что синкопальные состояния были связаны со стенозом чревного ствола.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПБ ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (начальник госпиталя – проф. М. Ю. Кабанов)

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, кафедра общей хирургии (ректор университета – проф. С.А. Сайганов)

Коллектив Госпиталя.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМОРБИДНОЙ ПАЦИЕНТКИ С ГИГАНТСКОЙ РЕЦИДИВНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

Цель демонстрации: показать эффективность применения мультидисциплинарного подхода в лечении коморбидных пациентов в условиях многопрофильного стационара. Обсудить тактику лечения пациентов с гигантскими грыжами живота.
Пациентка Т., 68 лет, в июле 2022 года обратилась в Госпиталь с основным диагнозом: «Гигантская рецидивная послеоперационная вентральная грыжа M3M4W3R7. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств по поводу рецидивирующих вентральных грыж (1993, 2003, 2006, 2009, 2010, 2011 и 2012гг.). ЖКБ. Холецистэктомия в 2012г. Состояние после герниолапаротомии и устранения странгуляционной тонкокишечной непроходимости (2017г.). Наружный кишечный свищ».
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Склеродегенеративное поражение аортального клапана. Гипертоническая болезнь III ст. Контролируемая артериальная гипертензия. Риск ССО 4 ст (очень высокий). ЦВБ. Церебральный атеросклероз. Последствия ОНМК от 2017г. ДЭ 3 ст. ХОБЛ. Бронхиальная астма, контролируемая. ДН 2-3. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
Индекс коморбидности по Charlson - 7 баллов, ASAIV. В связи с сопутствующей патологией госпитализирована в кардиологическое отделение Госпиталя для дальнейшего дообследования, коррекции сопутствующей патологии, для решения вопроса о возможности планового оперативного вмешательства. На фоне проведенной терапии отмечена значительная положительная динамика в течении сопутствующих заболеваний, достигнута компенсация по сердечной-сосудистой, дыхательной недостаточности и сахарному диабету.
22.08.2022г. переведена на хирургическое отделение для планового оперативного лечения. 24.08.2022г. выполнена: лапаротомия, адгезиолизис, резекция поперечной ободочной кишки со свищем. Пластика передней брюшной стенки с использованием импланта по методике IPOM. После операции переведена в ОРИТ. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось присоединением коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, вирус подтвержден ПЦР (+) от 26.08.2022г., правосторонней нижнедолевой пневмонией справа. ДН IIIст. от 29.08.2022г. Пациентка была переведена на ИВЛ. 01.09.2022г. после стабилизации состояния, на фоне положительной динамики для дальнейшей комплексной консервативной терапии переведена на инфекционное хирургическое отделение. 06.09.2022 в связи с ухудшением состояния - нарастание одышки, нарастание сердечной и дыхательной недостаточности вновь переведена в ОРИТ. 06.09.2022 г. на Rg-ОГК выявлены признаки тотального правостороннего гидроторакса со смещением срединных структур, ателектазом правого легкого. Венозный застой по МКК. Левосторонний плевральный выпот. Дренирование правой плевральной полости от 06.09.2022г и левой плевральной полости от 7.09.2022г. Хроническая рецидивирующая ТЭЛАот 8.09.2022г. 14.09.2022г. улучшение состояния на фоне интенсивной пульс-терапии глюкокортикостероидами, что позволило перевести пациентку в кардиологическое отделение. 17.09.2022г. с клиникой ЖКК, причиной которого вероятно являлось эрозивно-язвенное поражение тонкой кишки, переведена в ОРИТ. На фоне интенсивной, гемостатической терапии и гемотрансфузии состояние стабилизировано, и пациентка переведена на отделение для дальнейшей консервативной терапии. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 23.09.2022 на амбулаторное лечение.
10.10.2022 г. на фоне отказа пациентки от приема антикоагулянтных препаратов на амбулаторном этапе вновь госпитализирована с основным диагнозом: илеофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности без признаков флотации от 05.10.2022г. Тромбоз подколенных вен билатерально (по УЗДС от 10.10.2022г.). Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. После проведенной консервативной терапии, в удовлетворительном состоянии, выписана для дальнейшего наблюдения по месту жительства. При контрольном осмотре в клинике КТ органов брюшной полости от 25.03.2023 г. данных за рецидив грыжи нет.
Вопросы и ответы. Проф. К.Н. Мовчан: Какой вес был у больной,когда она к Вам пришла? – Индекс массы тела 36, ожирение 2 степени. Пациентка была повышенной массы тела, и она особо до операции не уменьшилась. Специальной подготовки не проводилось. Но основным показанием для операции было наличие свища. Проф. А.В. Светликов: Как у вас проводили профилактику ТЭ? Не ставился ли вопрос о постановке кавафильтра? – Пациентка получала антикоагулянтную терапию, но пациентка не очень дисциплинированная; поэтому она и была госпитализированная, чтобы контролировать приём антикоагулянтов. Постановка кавафильтра не рассматривалась. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Почему выполнили поперечный доступ, а не продольный? – Нам показалось, что он будет более удобный для дальнейшей пластики с целью закрытия.
Проф. С.Я. Ивануса: Решающий фактор в пользу одномоментной операции? – Когда планировали устранять свищ и иссекать, некротически измененную кожу, мы приняли решение одновременно выполнить пластику. А.О. Аветисян: 1. Поздравляю с таким хорошим результатом. Не думаете ли Вы, что осложнения были связаны со значительным повышением внутрибрюшного давления? – Пластику мы выполняли сеткой, которую удалось приобрести. К сожалению,сетки большего размера не было. 2. Сколько по свищу отделяемого в сутки? – Количество отделяемого до 40 мл
Прения. К.м.н. А.В. Лодыгин: 1. Первичные грыжи, если масса тела выше 35 на плановые операции не берут. 2. Одномоментно выполнять две операции нельзя. Нужно было бы первым этапом иссечь свищ. Затем снизить массу тела до индекса 30 и после этого выполнить пластику. Потратили бы год – полтора и после этого выполнили бы пластику. Так бы я поступил. Проф. М.Ю. Кабанов: Здесь мы показали лечение в условиях многопрофильного стационара. Проф. Б.В. Сигуа (сопредседатель): Противопоказания: серьёзные сердечно – сосудистые заболевания; в отношении массы тела ничего не нашел, в отношении противопоказаний одномоментной операции тоже не нашел. Хочу поздравить коллектив госпиталя с таким хорошим хирургическим результатом. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Лечили коморбидную пациентку в третью волну короновирусной инфекции в многопрофильном стационаре. От подобной пациентки многие могли бы отказаться. Молодцы! Желаем Вам дальнейших успехов.

3. Доклад представлен сотрудниками:

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ г. Санкт – Петербург (начальник – академик РАН Е.В. Крюков)

С.Я. Ивануса, М.В. Лазуткин, Б.В. Рисман, Е.И. Петрова,

С.Г. Драгунов, Д.Н. Иванов, А.В. Янишевский.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ. ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ И СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
Цель доклада: представить современные подходы в комплексном лечении инфекционных осложнений боевой огнестрельной травмы.
Актуальность: в условиях современных военных конфликтов частота инфекционных осложнений остается высокой и составляет 25÷38% после огнестрельных и 40-60 % после минно-взрывных ранений, а в 25% случаев инфекционные осложнения являются причиной летального исхода. Развитие раневой инфекции увеличивает длительность лечения в 2 раза.
Бактериальное загрязнение огнестрельных ран, разрушение тканей по ходу раневого канала приводят к большому числу инфекционных осложнений, что обусловливает необходимость постоянного совершенствования методов местного и общего лечения раневой инфекции.
Несмотря на большое число работ, посвященных профилактике развития раневой инфекции при огнестрельных ранениях, проблема инфекционных осложнений сохраняет свою значимость по настоящее время и требует дальнейшего изучения.
Характер и модель ранений: огнестрельные ранения верхних и нижних конечностей. Около 50 % пациентов, поступающих на этап специализированной хирургической помощи из зоны проведения СВО, составляли пациенты с изолированными огнестрельными ранениями конечностей. Преобладали осколочные (73 %), минно-взрывные ( 22 %) ранения в сочетании с повреждением длинных трубчатых костей ( 41 %) и суставов ( 9 %), травматические ампутации ( 21 %).
Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале оценки тяжести повреждений ВПХ –П (ОР) Конечности (Указания по Военно-полевой хирургии, 2020 г.). Преобладали по тяжести повреждений среднетяжелые (9 %) и тяжелые (84%). Для оценки тяжести состояния использовали Шкалу ВПХ – СП. В удовлетворительном состоянии (60 %), средней тяжести ( 24%), тяжелые ( 12%), крайне тяжелые ( 4%).
Лечебно-эвакуационные характеристики: на этапе специализированной хирургической помощи 98 % пациентов поступали в сроки до 4 суток от момента получения ранения, пройдя этап оказания первой врачебной помощи (50 %), квалифицированной хирургической помощи ( 47 %) до оказания специализированной медицинской помощи.
Факторы риска инфекционных осложнений исходят из патогенеза огнестрельного ранения: обширный характер повреждений, ишемия мышечных массивов, комбинированная микробная контаминация, невозможность одномоментной радикальной ПХО. Наряду с местными проявлениями до 10 % пострадавших имеют проявления ОПН, до 1 % требуют проведения эфферентной терапии.
Анализ микробного пейзажа ран. Установлено, что микробная обсемененность раны при прохождении двух этапов эвакуации встречается на 15% чаще, чем при одном этапе до специализированной хирургической помощи. В дополнение к стандартной методологии бактериологического исследования выборочно использовали хромато – масс - спектрометрию, что позволяет получить полный микробный спектр возбудителей. При поступлении в стационар на этапе специализированной хирургической помощи вместе с условно-патогенной флорой обнаруживали антибиотикорезистентные госпитальные штаммы, а именно Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. На этапе поступления в клинику общей хирургии 70 % пациентов имели клинические и микробиологические признаки инфекционных осложнений, в процессе лечения зафиксировано 12 %, итого более 80 % пациентов имели инфекционные осложнения, как следствие огнестрельных ранений. Осложнения, связанные с развитием анаэробной инфекции составили 3 %, у 6 % установлен диагноз сепсис.
Специализированная хирургическая помощь. Пациентам выполняются ревизии ран, некрэктомии нежизнеспособных тканей, дренирование ран, этапные хирургические обработки с использованием ультразвуковой кавитации, наложение системы ЛРОД, закрытие раневого дефекта посредством наложения вторичных швов, проведение аутодермопластики. Среднее количество повторных и вторичных хирургических обработок составило 8,3 на одного раненого. Для объективизации течения раневого процесса использована методика компьютерной планиметрии «АналиРан». Программа позволяет оценивать динамику заживления на основании данных о площади раны в мм² и ее элементов: некроз, фибрин, грануляции и эпителий в %.
Таким образом, на этапе специализированной хирургической помощи при огнестрельных ранениях конечностей в структуре входящего потока преобладают тяжелые повреждения. Суммарно инфекционные осложнения развиваются более чем у 80% пострадавших. В этиологии инфекционных осложнений основную роль играют госпитальные антибиотикорезистентные штаммы преимущественно Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa. Рациональная антибактериальная терапия должна назначаться с учетом доминирования грамотрицательной и анаэробной флоры. Факторами, повышающими риск развития раневой инфекции при травматическом повреждении мягких тканей, являются: доставка на этап специализированной медицинской помощи в сроки более 2 суток после ранения, прохождение более 2 этапов медицинской помощи. На ранних сроках лечения в условиях недостаточно радикальной хирургической обработки терапия отрицательным давлением должна применяться с осторожностью. Использование метода компьютерной планиметрии (программа «АналиРан») позволяет объективизировать течение раневого процесса в огнестрельной ране.
Вопросы и ответы. Проф. А.А. Соловьев: 1. Вы обычно выполняете подкожную фасциотомию? – Её выполняют до нас. 2. Когда Вы выполняете первую перевязку? – Через трое суток. Проф. А.В. Светликов: 1.Чем обусловлено раннее присоединение раневой инфекции? – Анаэробные условия способствуют возникновению появления инфекции. Это у 15 %пациентов. У большинства, конечно, это проходит без присоединения инфекции. 2. Как часто в Вашей практике Вы сталкиваетесь с сосудистой патологией?- Подавляющее большинство пациентов идут на лечение на профильную кафедру сердечно – сосудистой хирургии. Почти всем пациентам на этапе сортировки, кроме осмотра, выполняют и КТ.
Прения. Проф. Н.А. Бубнова: Огромное спасибо за Ваше выступление. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Я полностью присоединяюсь к Наталье Алексеевне. Спасибо Сергею Ярославовичу за историю развития кафедры общей хирургии и становления школы по лечению инфецированных и некротизированных ран. Отказ от первичного шва на первых этапах лечения ран является важным требованием. Прошу воздерживаться от термина травматической ампутации. Ампутация – это операция. И термин должен быть верен. Важно знать, что необходимо соблюдать тактику последовательности и приемственности. Первичная хирургическая обработка, вторичная хирургическая обработка. Нагноение не является осложнением. Но, когда присоединяется инфекция к здоровым тканям, выполняем повторную хирургическую обработку. Рассечение, иссечение, дренирование. Высокий риск инфицирования – он конечно неизбежен. Необходимо своевременно принимать решения, чтобы от него избавиться. Раннее применение ВАК. Применяем с первых суток, но он может способствовать кровотечению. И поэтому ВАК на 3-4 сутки может быть уже неэффективен. Главное понимать смысл раневого процесса и проводить контроль, основанный на скорости закрытия раны. Спасибо за своевременный и нужный доклад.