Протокол 2580-го заседания
хирургического общества Пирогова 08 ноября 2023 года
Председатель - профессор А.О. Аветисян
ДЕМОНСТРАЦИИ1.П. К. Яблонский, А.О. Нефедов, А.Р. Козак, Ю.В. Перминов, О.Г. Зверев, А.В. Войнов (ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО С АНЕВРИЗМОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ЕГО ПОЛОСТИ
Цель демонстрации: показать интересный клинический случай эффективного многоэтапного комбинированного лечения сочетанной патологии легких у коморбидного пациента.
Пациент Б., 66 лет, 14 сентября 2021 года госпитализирован в ФГБУ "СПб НИИФ" МЗ РФ с клинико-рентгенологической картиной острого гнойно-деструктивного заболевания легких, рецидивирующего легочного кровотечения IA степени.
Из анамнеза известно, что пациент ранее перенес коронавирусную инфекцию, вызванную COVID-19, тяжелой формы, подтвержденную ПЦР, IgM,G. В ходе обследования на МСКТ ОГК с в/в контрастированием определялась двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония в стадии неполного разрешения, осложнённая левосторонней абсцедирующей пневмонией с перфорацией субсегментарной ветви легочной артерии 10 сегмента, с формированием пульсирующей гематомы в полости абсцесса. При ангиопульмонографии была выявлена аневризма легочной артерии 10-го сегмента слева.
Первым этапом было выполнено хирургическое лечение в объеме ангиографии бронхиальных артерий, ангиопульмонографии, эмболизации легочной артерии 10 сегмента слева. Проведено консервативное лечение гнойно-деструктивного заболевания легких. Пациент выписан с клиническим улучшением на амбулаторное лечение. В дальнейшем, в связи с ухудшением состояния и рецидивом легочного кровотечения, повторно был госпитализирован в ФГБУ "СПб НИИФ" МЗ РФ 10.01.2022. При ангиопульмонографии визуализировались эмболизационные спирали в проекции легочной артерии 10-го сегмента, легочная артерия 10-го сегмента окклюзирована от устья. При селективной ангиографии бронхиальных артерий экстравазаций не выявлялось. Был выполнен второй этап хирургического лечения в объеме микротрахеостомии, трансбронхиального дренирования полости абсцесса нижней доли левого легкого. Проводилась консервативная терапия – промывание полости абсцесса через микротрахеостому с введением в полость раствора антибактериального препарата и системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности высеваемой флоры. Пациент был обследован для определения возможности хирургического лечения в объеме резекции нижней доли левого легкого. Выписан под динамическое наблюдение.
В июне 2022 года пациент был снова госпитализирован пациента в клинику ФГБУ "СПб НИИФ" МЗ РФ для контрольного обследования и рентгенэндоваскулярного хирургического лечения ишемической болезни сердца. При ангиопульмонографии в нисходящей ветви левой легочной артерии были выявлены признаки конкурентного кровотока в зоне 10-го сегмента слева, с депонированием и экстравазацией контраста проксимальнее ранее установленных спиралей. В зону экстравазации была имплантирована гелевая спираль, выполнена коронарография балонная вазодилатация с установкой стента в огибающую ветвь левой коронарной артерии.
Учитывая сохраняющуюся полость абсцесса в нижней доле левого легкого и периодические обострения заболевания в виде подъема субфебрильной температуры, продуктивного кашля с отхождением мокроты желтого цвета, эпизодов кровохарканья, в октябре 2022 года, пациент был снова госпитализирован в клинику ФГБУ "СПб НИИФ" МЗ РФ для хирургического лечения. Через торакотомический доступ была выполнена резекция легкого в объеме нижней лобэктомии слева. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан на 12 сутки после хирургического вмешательства. При контрольном обследовании (МСКТ ОГК была выполнена через 4 месяца после операции) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.
Ответы на вопросыМ. А. Аскеров: Спасибо за очень интересный доклад. Почему решили не выполнять в первое поступление одномоментное стентирование коронарной артерии?
- Потому, что после такой операции назначают антикоагулянтную терапию, а у пациента имело место кровохарканье - мы воздержались.
К.м.н. М. А. Атюков: Какой механизм формирования этой аневризмы?
- Постковидный, скорее всего. Другой механизм сложно предположить.
К.м.н. В.И. Кулагин: Не было ли затянуто лечение абсцесса?
- Когда пациент поступил в клинику, у него не была диагносцирована аневризма в абсцессе. Мы впервые это выявили. Состояние было очень тяжелым, и поэтому мы выбрали именно такую тактику.
Прения Профессор А. Л. Акопов: Мы видим у данного пациента сформировавшийся гангренозный абсцесс с аневризмой. До конца не понятна причина возникновения аневризмы. В данном случае большое значение имеет мультидисциплинарный подход, что позволило спасти данного больного. В целом прекрасный результат.
К.м.н. В. И. Кулагин: Я не торакальный хирург, но я говорю с позиции законов общей хирургии. Когда у пациента возникает некроз какого-то органа, например поджелудочной железы, образуются секвестры и абсцесс, развивается кровотечение. Там где есть некроз – всегда есть секвестры. И если возникло кровотечение, то это говорит о том, что этот абсцесс плохо дренировался, и в связи с этим и возникло кровотечение. Необходимо было выполнить полноценное дренирование абсцесса.
Профессор П. К. Яблонский: Можно говорить о различных теориях возникновения абсцессов. В данной ситуации мы говорим о сосудистой природе возникновения данного абсцесса. Я ни разу не видел выживших пациентов при наличии кровотечения из малого круга, поэтому мы поняли, что аневризма не сообщается с полостью абсцесса. Абсцесс отдельно, а аневризма отдельно. Мы выбрали, возможно, несколько затянутую тактику лечения. Но это позволило достичь того результата, который получился. Помог нам в этом мультидисциплинарный подход.
Профессор Н. Ю. Коханенко: Я тоже не торакальный хирург, но у меня была практика работы с торакальными хирургами. Проводить аналогию генеза абсцесса легкого и панкреатита, мне кажется, не совсем уместно. Генез панкреатита совсем другой. У данного больного возникла патология эндотелия легкого (после нескольких обращений по поводу коронавирусной инфекции), и дальше происходило прогрессирование заболевания с образованием абсцесса и аневризмы в его полости. Выбранная тактика позволила сохранить жизнь пациента, выполнить окончательную операцию в холодном периоде. Спасибо хирургам за столь хороший результат.
Профессор А. О. Аветисян: Присоединяюсь к предыдущему выступлению и хочу поблагодарить авторов за хороший результат лечения у столь сложного и соматически тяжёлого пациента.
2.
Сигуа Б.В., Курков А.А., Латария Э.Л., Берест Д.Г., Винничук С.А., Земляной В.П.(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ. ПОЛНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ – РЕДКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Цель демонстрации – показать трудности в постановке диагноза инвагинации червеобразного отростка до операции, с одной стороны, и очевидность выбора хирургической тактики при сомнительном диагнозе опухоли толстой кишки, с другой стороны.
Пациентка Л., 45 лет, была госпитализирована в плановом порядке 25.05.2020 года в СЗГМУ им. И.И. Мечникова с подозрением на новообразование слепой кишки. При поступлении никаких жалоб не предъявляла. Из анамнеза могла лишь отметить появление горечи во рту и периодически легкий дискомфорт в животе предшествующие полгода. В связи с отягощенным по онкологическим заболеваниям семейным анамнезом пациентка самостоятельно прошла плановую диспансеризацию. По результатам ВКС в куполе слепой кишки выявлено новообразование диаметром 4 см, исходящее из области устья червеобразного отростка. По результатам гистологического заключения – тубулярная аденома.
При КТ был визуализирован локальный участок деформации слепой кишки в области ее купола, со слоистой, кистозно-солидной структурой, округлой формы, не накапливающий контраст, диаметром 25 мм, без инвазии в окружающие структуры. Несмотря на результаты гистологического заключения, данные инструментального исследования не позволяли полностью исключить злокачественную природу новообразования. В связи с невозможностью эндоскопического его удаления выставлены показания к хирургическому вмешательству.
26.05.2020 была выполнена операция – лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия. При визуальной ревизии новообразование в куполе слепой кишки не было выявлено. При инструментальной пальпации в куполе слепой кишки определялось плотное образование размерами 4,0х2,0 см. Червеобразный отросток также не был визуализирован.
Удаленный препарат (правая половина толстой кишки с образованием в области купола слепой кишки) был вскрыт: в просвете купола слепой кишки был обнаружен инвагинированный на всю длину червеобразный отросток. По данным патогистологического исследования – эндометриоз червеобразного отростка, осложненный инвагинацией.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гинеколога по месту жительства.
Выполнение менее радикального оперативного вмешательства такого, например, как аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки, возможно лишь в тех случаях, когда диагноз инвагинации аппендикса очевиден еще до операции, а диагноз новообразования исключен гистологически.
Ответы на вопросыПрофессор П. К. Яблонский: Какие версии были, когда Вы не нашли червеобразный отросток?
- Интраоперационно поняли, что червеобразный отросток отсутствует и то, что это инвагинация сомнений не было. Но так как мы не могли визуально исключить опухоль, пошли на такой объём.
Профессор А. О. Аветисян (председатель): Обследовали ли пациентку на наличие других очагов эндометриоза?
- До операции не обследовали.
Профессор В. А. Кащенко: Как Вы определили объём лимфодиссекции?
- Выполняли гемиколэктомию стандартно.
Профессор К. В. Павелец: Я правильно понял, что Вы пошли на правостороннюю гемиколэктомию без верификации диагноза?
- Да.
ПренияПрофессор К. В. Павелец: Самое главное, что больная жива. Но это не городская обычная больница, это серьёзное учреждение, и без верификации диагноза идти на такую операцию не совсем верно.
Профессор Б. В. Сигуа: Конечно, мы понимали, что необходимо выполнить верификацию. Но у нас не было такой возможности при выполнении лапароскопической операции. У нас были данные КТ, которые говорили о подозрении на онкологическое заболевание.
Профессор А. О. Аветисян (председатель): Действительно, данная патология чрезвычайно редкая. По данным литературы инвагинация червеобразного отростка часто сопровождается злокачественной трансформацией. В этой ситуации сложно судить хирургов. Они получили хорошие результаты, пациентка здорова и довольна. Хочется поблагодарить авторов за лечение столь сложной и редко встречающейся патологии.
ДОКЛАД3.Д. И. Василевский, К. А. Анисимова, С. Г. Баландов (ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ) ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Цель доклада - показать подходы в подготовке больных к бариатрическим операциям и вопросы предоперационной оценки риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с морбидным ожирением.
Актуальность проблемы. Наиболее эффективным методом лечения пациентов с морбидным ожирением на сегодняшний день остаётся бариатрическая хирургия. Развитие современных малоинвазивных хирургических технологий позволило снизить частоту развития осложнений при лечении ожирения. Однако, выраженная коморбидность у значительной части пациентов заставляет относить данный тип хирургических вмешательств к категории повышенного риска. Таким образом, обязательной задачей современной метаболической хирургии является не только повышение эффективности хирургического лечения морбидного ожирения, но и повышение ее безопасности, путем снижения частоты осложнений.В настоящее время отсутствуют общепринятые подходы к подготовке больных к бариатрическим операциям. Недостаточно изучены и вопросы предоперационной оценки риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с морбидным ожирением.Материалы и методы. Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 149 пациентов с морбидным ожирением, которые перенесли бариатрическое вмешательство в хирургическом отделении № 2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ.Пациенты были разделены на ретроспективную (49 человек) и проспективную (100 человек) группы.Был проведен статистический анализ применения различных шкал и индексов для прогнозирования риска развития осложнений бариатрических вмешательств у больных ретроспективной группы: ObesitySurgeryMortality Risk Score (OS-MRS), Индекса коморбидностиCharlson, Шкалы оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений Joseph A. Caprini, шкалы HAS-BLED.Выявлена низкая эффективность имеющихся в настоящее время инструментов прогнозирования риска развития осложнений у данной категории пациентов.С помощью ретроспективного анализа определены статистически значимые факторы риска возникновения неблагоприятных исходов в бариатрической хирургии.Результаты. На основании полученных данных была разработана «Шкала оценки индивидуального риска бариатрических операций», обладающая высокой чувствительностью (71,4%) и специфичностью (85,7%). В зависимости от полученной суммы баллов по разработанной шкале пациенты проспективной группы распределились следующим образом: 0-11 баллов – 51 (51,0%) пациент – низкий риск, 12 баллов и более – 49 (49,0%) пациентов – высокий риск.С учетом полученных результатов разработан алгоритм выбора тактики ведения пациентов с морбидным ожирением на основании стратификации риска развития неблагоприятных последствий хирургического вмешательства, предполагающий дифференцированный подход.Всем пациентам низкого риска после предоперационного обследования и минимальной коррекции сопутствующей патологии выполнялись бариатрические операции: лапароскопическая продольная резекция желудка (SG), лапароскопическое гастрошунтирование по Ру (RY-GB), минигастрошунтирование (OAGB).У пациентов с высоким риском оперативного вмешательства количество баллов варьировало от 12 до 26. Всем больным данной категории проводилась предоперационная подготовка, направленная на коррекцию потенциально обратимых факторов риска: достижение компенсации сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз течения послеоперационного периода, снижение веса, увеличение физической активности. После регресса факторов риска пациентам данной категории выполнялись метаболические операции. Осложнения в проспективной группе возникли в двух (2,0%) случаях у пациентов именно высокого риска (4,0% больных данной категории), летальных исходов не было.Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, основанный на применении «Шкалы оценки индивидуального риска бариатрических операций», и предполагающий коррекцию основных факторов возникновения неблагоприятных последствий хирургического вмешательства у пациентов, позволил снизить частоту осложнений с 12,2% до 2,0%, а частоту летальных исходов с 2,0% до 0%.Заключение. Применение разработанной «Шкалы оценки индивидуального риска бариатрических операций» и алгоритма предоперационного обследования и тактики ведения пациентов с морбидным ожирением являются эффективными инструментами повышения безопасности лечения не только в данной области хирургии, но и при любых типах оперативных вмешательств.Ответы на вопросыПрофессор А. О. Аветисян (председатель):Высокий риск при данных операция всегда (чем выше индекс массы тела, тем выше риск)?- Да, всегда.Профессор А. О. Аветисян (председатель): Каким образом при подготовке к операции у пациента снижается вес?- У нас работает целая мультидисциплинарная команда докторов, устанавливаем баллон в просвет желудка.Профессор А. О. Аветисян (председатель): Максимальные сроки на которые устанавливается баллон?- От 3 до 6 месяцев.Профессор А. О. Аветисян (председатель): Пациентам выполняли продольную резекцию желудка и гастрошунтирование?- Да.Профессор А. О. Аветисян (председатель): Время операции учитывалось?- Безусловно, мы заранее прогнозировали время операции. Это 70 - 80 минут. Мы рассматриваем этапное лечение в интересах пациентов.Профессор Н. А. Бубнова: Ваша кафедра давно занимается этой патологией. Какие были осложнения после Ваших операций?- Были кровотечения, несостоятельность, тромбоэмболии мелких ветвей и одна массивная тромброэмболия легочной артерии.Профессор Н. А. Бубнова: Перитониты были?- Нет.К.м.н. В. И.Кулагин: Что дала предоперационная подготовка? Уменьшились ли риски у пациента после предоперационной подготовки?- Да снижение веса и коррекция сопутствующей патологии. У каких-то пациентов удавалось снизить до 11 баллов по шкале, у каких - то больше.Профессор А. А. Завражнов: А проводили ли Вы психологическое обследование пациентов?- В нашу шкалу не входила психологическая оценка. Отказывали, если пациент не соблюдал рекомендации.Профессор В. А. Кащенко: Не считаете ли Вы, что само по себе ожирение повышает риск проведения операции?- Да, конечно. Но мы все равно всех пациентов оцениваем по разработанной шкале. Определяем фактор коморбидности и затем принимаем решение об операции. Некоторых оперировали даже сразу после осмотров, а у других проводили обязательную предоперационную подготовку.Профессор К. В. Павелец: По Вашей шкале низкий показатель меньше 11 баллов, что соответствует 4,5 %, а высокий 50 %. Может необходимо ввести среднюю градацию?- Мы пока проводили только две градации: низкую и высокую. Но мы планируем разработать и промежуточную градацию.Профессор Р. В. Чеминава: Синдром обструктивного апноэ сна как выявляется у Ваших пациентов?- У нас есть специальный лист по апноэ сна, и мы обязательно направляем таких пациентов после заполнения этого листа к специалиста-сомнологам. ПренияПрофессор Б. В. Сигуа: Появились объективные показатели в оценке состояния пациентов с ожирением перед операцией. Работа проведена большая и в данное время актуальна.Профессор А. О. Аветисян (председатель): Глубокоуважаемые коллеги! Благодарю Вас и докладчиков за участие в заседании. Тема доклада достаточно интересная. Но в более однородных группах мы бы имели более объективные данные. Спасибо огромное.