Протокол 2576-го заседания хирургического общества
Пирогова 14 июня 2023 года
Председатель правления – А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева.
Председатель - проф. Андрей Евгеньевич Демко
Демонстрация представлена сотрудниками:
1.
СПБГБУЗ «Елизаветинская больница» (гл. врач проф. C.В. Петров
),2. Кафедра общей хирургии ГОУВПО Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова (зав. каф. проф. Н.И.Глушков).
Д.А. Чернышев, В.Н. Ганин, С.В. Петров, Н.Н. Богданова, А.П. Лобанова
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ: ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ГРУДИ, ТРАВМОЙ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И РАЗМОЗЖЕНИЕМ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОТРЫВОМ СОСУДИСТОЙ НОЖКИ ПРАВОЙ ПОЧКИ
Цель демонстрации: показать возможности ранней реконструктивной операции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с повреждением двенадцатиперстной кишки.
В., 37 лет поступила в отделение противошоковых мероприятий Елизаветинской больницы 31 января 2021 года в 0ч. 38 мин. через 40 минут после ДТП (не справилась с управлением легкового автомобиля и врезалась в стену дома).
Состояние при поступлении расценено как тяжелое: в сознании, частота пульса - 110 в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст., Hb - 132 г/л, гематокрит - 39%. Дыхание 18 в мин., проводится во все отделы легких. Живот мягкий болезненный в эпигастрии, без перитонеальных симптомов. В нижней трети правой голени определяется отек и деформация, имеются множественные ушибы и ссадины головы, конечностей, туловища. Выполнено обследование: УЗИ по FAST протоколу, КТ головы, позвоночника, таза, груди, рентгенография правой голени. На основании данных обследования установлен предварительный диагноз: ТСТ головы, груди, живота, конечностей. ЗЧМТ. СГМ. Ушибленные раны головы. Множественные переломы костей лицевого скелета. Гемосинус. Параорбитальная гематома справа. ЗТГ. Ушиб груди. Пристеночный пневматоракс справа, пневмомедиастинум. ЗТЖ с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом нижней трети костей правой голени. Закрытый перелом головки правой малоберцовой кости без смещения отломков. Ушибленная рана верхней трети правой голени. Множественные ушибы и ссадины конечностей. Шок 2 ст.
Поставлены показания к экстренной операции. 31января 2021 года в 2ч. 00 мин. выполнена диагностическая лапароскопия при которой обнаружена жидкая кровь и сгустки, произведена конверсия доступа. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено до 100 мл крови и желчи по правому боковому каналу, забрюшинная гематома вокруг правой почки до 500 мл объемом, размозжение нисходящей части двенадцатиперстной кишки с поступлением желчи и панкреатического сока в свободную брюшную полость, посттравматический панкреатит в виде отека головки поджелудочной железы с стеатонекрозами на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, поверхностный разрыв капсулы правой доли печени в 5,8 сегменте.
Произведена ревизия забрюшинной гематомы, при ее опорожнении выявлен отрыв сосудистой ножки правой почки в области ее ворот. Выполнена нефрэктомия. Разрывы капсулы печени ушиты отдельными швами. Учитывая стабильное состояние, больной на данный момент, решено от тактики «damage control» отойти и выполнить реконструктивную операцию.
Желудок пересечен над пилорическим жомом и ушит отдельными швами. Нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки субсерозно отделена от головки поджелудочной железы с оставлением площадки с БДС и резецирована. Дистальный конец ДПК ушит двухрядными швами. БДС на площадке вшит в петлю тонкой кишки отключенную по Ру. Проходимость желудка восстановлена позадиободочечным гастроэнтероанастомозом по Гаккеру.
Перелом правой большеберцовой кости стабилизирован аппаратом внешней фиксации КСТ, выполнена ПХО раны голени. Суммарное время выполнения всех оперативных вмешательств 4,5 часа, кровопотеря оценена в 1,5 литра. Гемоглобин составил 108 г/л. Амилаза сыворотки крови 126 моль/л. Интраоперационно перелито 1200 мл эритроцитарной массы и 1100 мл СЗП. С целью стабилизации гемодинамики вводился норадреналин 0,05 мг/кг в минуту. Пульс составлял 110 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Для дальнейшего лечения пострадавшая помещена в отделение реанимации.
Послеоперационный диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Переломы костей носа, нижней и медиальной стенок обеих глазниц, передних, медиальных и латеральных стенок обеих гайморовых пазух, стенок клеток решетчатого лабиринта. Гемосинус. Перелом верхней челюсти по типу Лефор (Leforte) 1-2 с двух сторон. Ушибленная рана лобной области. Ушибы мягких тканей головы. Закрытая травма груди. Верхушечный пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрыв 5, 8 сегментов печени, размозжение нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, отрыв сосудистой ножки правой почки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, забрюшинная гематома. Постравматический панкреатит, парапанкреатит. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом нижней трети костей правой голени. Закрытый перелом головки правой малоберцовой кости. Ушибленная рана верхней трети правой голени. Множественные ссадины, ушибы мягких тканей конечностей. Шок II степени.
Послеоперационный период протекал благоприятно, экстубирована на 2 сутки пребывания в реанимации, на 3 сутки переведена на хирургическое отделение для больных с сочетанной травмой. На 4-5 сутки восстановилась перистальтика, удалены дренажи из брюшной полости, к 10 суткам разрешились явления ушиба легких и сердца, нормализовался уровень амилазы сыворотки крови.
18 февраля 2021 года выполнена отсроченная операция – демонтаж аппарата внешней фиксации и накостный остеосинтез правой большеберцовой кости медиальной анатомической большеберцовой пластиной. 26 февраля произведена МРТ холангиография - правый и левый печеночные протоки поперечным сечением до 4 мм и 3 мм соответственно, имеют правильный ход, контуры четкие, стенки ровные. Общий печеночный проток до 7 мм, холедох до 5 мм, в просвете достоверных дефектов наполнения не выявлено. Консультрована ЛОР врачом и челюстно-лицевым хирургом, показаний к оперативному лечению не выявлено.
02 марта 2021 года, пострадавшая выписана на амбулаторное лечение. К настоящему времени жалоб не предъявляет живет полноценной активной жизнью.
Вопросы и ответы. Проф. С.Я. Ивануса: Осуществлялась ли профилактика послеоперационного панкреатита? - Вводился октреотид. Проф. Б. В. Сигуа: 1. Как классифицировали повреждения двенадцатиперстной кишки? - Макроскопические повреждения, отек и панкреанекрозы. 2. Было ли размозжение поджелудочной железы и затронута ли ее головка? - Не было. К.м.н. А.О. Аветисян: 1. Имелась ли травмы груди? - Нет, не было. 2. Выполняли бронхоскопию? - Не было необходимости. Проф. А.А. Завражнов: На каких объективных критериях выбрана тактика во время лапаротомии полного одномоментного и окончательного хирургического вмешательства? - Не могу ответить. Доцент В.И. Кулагин: Опишите подробнее картину повреждения-размозжения поджелудочной железы. Так, как вы это описываете в докладе в классификациях нет. - Передняя стенка двенадцатиперстной кишки и связка выглядели с частичными повреждениями и вытекала желчь. Это и позволило нам оценить объем повреждения как размозжение. Проф. А.Е. Демко: 1. Общую тяжесть травмы оценивали по какой классификации? - Оценивали по шкалам ВПХ. 2. Сколько таких пациентов Вы прооперировали? - Троих. У вас всегда принято не проводить ФГДС и ФБС пациентам с пневмомедиастинум? - Да.
Прения. Доцент В.И. Кулагин: Хирург, который выполняет такую операцию должен быть очень хорошо подготовлен. Оценив состояние кишки, хирург должен знать к какой категории относится данное повреждение. Раньше описывали органные повреждения, не зная классификации Мура, а сейчас знаем все 5 степеней повреждения. В данном наблюдение – повреждение 3 степени по Муру. И в соответствующих рекомендациях указано какую операцию выполнять. И в данном случае все было сделано правильно. Пациентка перенесла операцию. Панкреатсохраняющие операции менее инвазивны, они обычно выполняются в плановой хирургии, но возможны и в экстренной ситуации. При такой хирургии должен быть соответствующий инструментарий и шовный материал. Авторов можно поздравить с таким хорошим результатом. Проф. Б.В. Сигуа: Сегодня больница №3 обладает достаточно хорошим опытом лечения травм двенадцатиперстной кишки с её повреждением в нисходящей части. Если поджелудочная железа не повреждена, то это конечно не 5 степень, а уже хотя бы 4. Если это было повреждение было выше или даже, ниже ПДС, то особых сложностей с восстановлением 12 п.к. без повреждения поджелудочной железы обычно не возникает. Но если это всё же 4 степень, то автор выбрал самый щадящий способ операции. Проф. А.А. Завражнов: Победителей не судят. Прекрасный результат, прекрасный исход. Я бы смог согласиться с данной тактикой полного объема вмешательства на органах живота, если бы была только изолированная абдоминальная травма. В данном случае не дана оценка общей тяжести травмы с учетом сочетанного серьёзного повреждения всех систем и органов. Не проведя раздельную оценку тяжести повреждений и тяжести состояния на момент поступления пострадавшей, при выполнении такого объема операции на органах живота пациента можно было бы потерять. Пограничный пациент, это когда состояние пациента, учитывая тяжести повреждения в любой момент может ухудшиться. Необходимо добиться стабилизации состояния, а потом выполнять столь сложную операцию. Хорошо, что всё закончилось хорошо и авторов можно поздравить. Проф. А.Е. Демко: У нас в городе травмоцентров 1 уровня 5 и в том числе в 3 больнице. Давайте всё-таки мы будем очень чётко формулировать критерии оценки тяжести повреждения и состояния у пострадавших, учитывая современные классификации тяжести органных повреждений. Чаще всего резекцию двенадцатиперстной кишки и БДС выполняют в 3 случаях. 2 случая - плановые операции и это онкология. Но есть 3 категория, когда пациентов приходится оперировать в экстренном порядке. Такие операции необходимо выполнять в стационарах, где есть гепатохирурги. Поздравляю авторов и пациента с хорошим результатом.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПб ГБУЗ "Александровская больница" Санкт–Петербург
(Д.М.Н., Профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Ю. П. Линец)
Чикин А.Е., Апэрече Б.С., Качесов Э.Ю., Шекилиев В.А., Рубцов М.А., Попов В.Ю., Санковская А.О., Ершова Е.В., Исоков С.Х.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩЕЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ АРТЕРИОБИЛИАРНОЙ ФИСТУЛОЙ
Цель демонстрации показать: 1. Pедкое осложнение желчнокаменной болезни – Множественный обтурационный холедохолитиаз, мегаконкремент (45 х 30 мм) холедоха с формированием пролежня и артериобилиарной фистулы.
2. Продемонстрировать преимущества этапного хирургического лечения с применением малоинвазивных технологий у пациентов преклонного возраста с осложнённым течением желчнокаменной болезни.
26.09.2021 проведена операция – чрескожно-чреспечёночное дренирование желчных протоков через правый долевой проток. Получена под давлением желчь с примесью лизированной крови. Холедох расширен до 4 см, содержит множественные конкременты. Контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Установлен эндопротез 8,5 Fr.
27.09.2021 выполнено Графт-стентирование правой долевой ветви печёночной артерии через зону артерио-билиарной фистулы, после чего гемобилия не рецидивировала.
В связи с развитием клинической картины острого холецистита 29.09.2021 в 15:35 выполнена лапароскопически-ассистированная холецистостомия. После относительной стабилизации состояния пациентки 08.10.2021 г. проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, эндоскопическая механическая литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия, контактная лазерная литотрипсия конкремента 45х30 мм, литоэкстракция.
В связи с сохраняющимся расширением пузырного протока 21.10.2022 г.выполнены контрольная фистулохолецистография и фистулохолецистоскопия, эндоскопическая литоэкстракция конкрементов желчного пузыря.
22.10.2021 в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Через 5 месяцев 23.03.2023 г. в плановом порядке произведено удаление чрескожно-чреспечёночного дренажа, а также выполнена холецистэктомия из мини-доступа. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
В настоящее время пациентка себя чувствует вполне удовлетворительно. Лабораторные показатели в рамках референтных значений.
Вопросы и ответы: Проф. П.Н. Ромащенко: 1. Не рассматривался ли вопрос в отношении эндоваскулярного вмешательства, а затем уже других вмешательств? - Рассматривался. Но была выполнена контрольная ФГДС, на которой не выявлено повторного кровотечения и не было вообще профузного кровотечения, иначе мы бы вообще её взяли раньше. 2. Чем было обусловлено тяжесть состояния пациентки? - Подозревался холангит. Боялись нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому выбрали такой щадящий подход к лечению, в интересах больной с одной стороны, с другой – расширить возможность малоинвазивных операций. Проф. К.В. Павелец: Суммарно сколько пациентка перенесла малоинвазивных операций и сколько времени была под наркозом? - 4 операции и 4 часа под наркозом. Доцент В.И.Кулагин: Экстравазацию Вы видели? - Нет, не видели.
Прения. Проф. С.Я. Ивануса: В данном случае была соответствующая тактика, которая принесла хороший результат. Но в первую очередь, очевидно, что необходимо было остановить артериальное кровотечение. Проф. П.Н. Ромащенко: Следует поздравить хирургов и пациентку с хорошим результатом. Но кровотечение необходимо было остановить. А в дальнейшем необходимо было выполнить одномоментную операцию и наложить гепатикоеюноанастомоз. Проф. К.В.Павелец:Победителей не судят. Хочу поздравить авторов с тем, что они смогли собрать и сложить все малоинвазивные методики и у них все получилось. Но я ещё раз повторю, что при наличии такой сложной формы холедохолитиаза она может закончиться панкреанекрозом. Проф. А.Е. Демко (председатель): Пациентка собрала все осложнения, которые встречаются при данной патологии – гемобилию, артериобилиарные фистулы. Воспалительная причина гемобилии с которой мы сегодня встретились достаточно редка. Решиться на одномоментную операцию в данной ситуации могло быть сложно и опасно. Не нужно рекламировать, что при всех подобных случаях необходимо выполнять чрескожное-чреспеченочное дренирование. Но авторы выбрали подобную тактику и получили хорошие результаты. Хочу поздравить авторов.
3. Доклад представлен сотрудниками:
ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова (Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Багненко С.Ф.)
А.Ю. Корольков, Т.О. Никитина, Д.Н. Попов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ СОЧЕТАННОМ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ
Цель доклада: представить тактику хирургического подхода в лечении пациентов с острым билиарным панкреатитом при сочетанном холецистохоледохолитиазе.
Острый билиарный панкреатит – трудноизлечимое заболевание с непредсказуемым характером течения, смертность от которого составляет 15–30 %. Основной этиологической причиной развития острого билиарного панкреатита является желчнокаменная болезнь, на долю которой приходится до 75 % случаев. Главную роль в развитии острого билиарного панкреатита играет конкремент, вклиненный в большой дуоденальный сосочек, приводящий к развитию гипертензии в главном панкреатическом протоке. В ряде случаев происходит самостоятельная миграция конкремента либо в просвет двенадцатиперстной кишки, либо в общий печеночный проток или холедох. При этом, если конкремент не смещается, происходит прогрессирование острого билиарного панкреатита. Следовательно, основная задача лечения – это устранение внутрипротоковой гипертензии, «золотым стандартом» которого является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако, при этом не устраняется этиологический фактор заболевания. В случаях сочетанного холецистохоледохолитиаза, после устранения внутрипротоковой гипертензии, остается риск миграции конкрементов из желчного пузыря во внепеченочные желчные протоки, поэтому другим важным звеном в лечении данной патологии является выбор оптимальных сроков выполнения холецистэктомии.
Современная тактика хирургического лечения острого билиарного панкреатита при сочетанном холецистохоледохолитиазе представляет собой двухэтапный подход, при котором первым этапом, независимо от степени тяжести острого билиарного панкреатита, выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторым этапом - холецистэктомия. Вышеописанный двухэтапный подход сопровождается высоким процентом рецидивов острого билиарного панкреатита и других осложнений, связанных с желчекаменной болезнью, таких как: холедохолитиаз, холангит, острый калькулезный холецистит, которые возникают в 25–61 % в период ожидания плановой холецистэктомии. Таким образом, выбор оптимальных сроков выполнения холецистэктомии является важной задачей в лечении ОБП при сочетанном холецистохоледохолитиазе.
Вопросы и ответы. Проф. Н.Ю. Коханенко: Вы рассматривали билиарный панкреатит как истинный холедохолитиаз? - В нашем исследовании включены пациенты с вклиненным камнем. Больных с легким и средней тяжести панкреатитом было более 100, тяжелых 30% за три года. Проф. А.А. Завражнов: 1. В группе с тяжелой формой панкреатита какое лечение получали пациенты? И как это повлияло на исходы? - Всё выполняли по показаниям. Группы были сопоставимы по возрасту и т.д. 2. Как Вы лечили пациентов с тяжелым билиарным панкреатитом, осложненным панкреанекрозом? - Применялись как открытые, так и эндоскопические вмешательства, направленные на восстановления оттока желчно-панкреатического сока. Проф. Б.В. Сигуа: 1. Были ли случаи утяжеления панкреатита после папиллосфинктеротомии? - Да, были случаи утяжеления. В 6 случаях наступил летальный исход. 2. 6 летальных случаев заставили Вас пересмотреть тактику? - Да, мы сейчас применяем тактику сцинтирования. Проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Что нового и в чём изюминка вашего доклада? - В мире никто одномоментно старается не выполнять оперативное лечение при таких ситуациях. Мы пропагандируем 2-х этапное лечение, на первом этапе удаление конкремента и постановка стентов. на втором – холецистэктомия в плановом порядке 3. Есть доказательства данного подхода? - В более чем 50% случаев, когда операция выполнялась одномоментно, наблюдалась миграции конкрементов. Течение тяжелого панкреатита у пациентов, которым устанавливались стенты протекало благоприятнее, быстрее поправлялись. Проф. Д.И. Василевский: А бывало, что ЭПСТ не получалась? - У нас выработаны чёткие критерии проведенияЭПСТ и стентирования. Доцент В.И. Кулагин: Что Вы лечили: острый панкреатит или хронический холецистит? - Мы одновременно лечили одно и другое. Проф. Н.А. Бубнова: Спасибо большое за Ваше сообщение. Что же Вам больше всего нравится в том, что Вы нам рассказали? - Применяя предложенную тактику мы можем всегда рассчитывать на излечение пациента.
Прения. Проф. А.Ю. Корольков: Если пациент поступил с тяжелым панкреатитом его направляют в отделение реанимации, где он получает лечение в полном объёме. Только после полного выздоровления мы больного выписываем из клиники. Затем через 1-2 месяца он поступает в плановом порядке и его оперируют по поводу калькулёзного холецистита. Проф. А.Е. Демко (председатель): Представленная работа достаточно актуальна. Во всех пособиях по билиарному панкреатиту в основном речь идет о легком панкреатите. С тяжелым панкреатитом вопрос очень сложный. Мы еще неоднократно услышим доклады на подобную тему. Всем спасибо.
Протокол 2577-го заседания
хирургического общества Пирогова 28 июня 2023 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - проф. Анатолий Анатольевич Завражнов
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопииКоролёв М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Климов А.В., Космаков И.А.
СЛУЧАЙ ДВУХЭТАПНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА Цель демонстрации: показать случай успешного двухэтапного эндоскопического лечения дивертикула Ценкера с применением малоинвазивных технологий.
Больная 66 лет поступила в 5 хирургическое отделение Мариинской больницы в плановом порядке 06.03.2023 года. Из анамнеза известно: с 2019 года появилась и стала нарастать дисфагия на твёрдую пищу. С жалобами на першение в горле и постоянные покашливания, обратилась в поликлинику по месту жительства, где был установлен диагноз – хронический бронхит. В течение 2 месяцев амбулаторно без эффекта пациентка принимала муко- и бронхолитки. В связи с эпидограничениями (COVID-19) в поликлинику не обращалась. С сентября 2022 года ухудшение самочувствия, в виде нарастания дисфагии на любую пищу, появления срыгивания, гнилостного запаха изо рта, снижения массы тела.
В феврале 2023 года амбулаторно была выполнена ВЭГДС, в желудок эндоскоп провести не удалось. С диагнозом дивертикул Ценкера пациентка госпитализирована в Мариинскую больницу. При ренгеноскопии/графии пищевода на уровне С6-С7 позвонков обнаружен дивертикул Ценкера размером 3,8 х 3,2 см.
07.03.2023 года выполнена операция: эндоскопическое устранение дивертикула Ценкера. При контрольном рентгеновском исследовании 08.03.2023 г. и 17.04.2023 г. обнаружена остаточная полость, размерами 2,5 х 1,8 см на уровне 7-го шейного позвонка. Задержки поступления контраста в желудок и дисфагии нет. В связи с сохраняющейся остаточной полостью с незначительной задержкой контрастного вещества, 14.06.2023 года выполнен второй этап операции: досечение нижней порции крикофарингеальной мышцы по принятой методике. На рентгеноскопическом исследовании 15.06.2023 г. и 17.06.2023 г. имеется положительная динамика: расширение до 1 см в области глоточно-пищеводного перехода. Задержки контрастного вещества в пищеводе нет. Глотание свободное. Больная выписана на 3-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1. СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России кафедра общей хирургии с курсом эндоскопииАванесян Р.Г., Королев М.П., Федотов Л.Е.
К ВОПРОСУ О ЯТРОГЕНИИ. («ЕСЛИ БОЛЬНОЙ ОЧЕНЬ ХОЧЕТ ЖИТЬ, ТО ВРАЧИ БЕССИЛЬНЫ» - Ф.Г. РАНЕВСКАЯ).
Цель демонстрации: показать возможности современных гибридных минимально инвазивных технологий в лечении комбинированных повреждений желчных протоков в сложных условиях послеоперационного периода.
Пациентка Р., 32 года, при обследовании во время 3-ей беременности в 2016 году в правой доле печени выявлено очаговое образование. После родов, дообследована в областном онкоцентре, подтверждено наличие рака правой доли печени Т3N0M0. С целью викарной гипертрофии контралатеральной доли печени, пациентке в августе 2016 года выполнена прямая портография, механическая эмболизация правой ветви воротной вены. В виду неэффективности эндоваскулярного вмешательства через месяц – проведена перевязка правой ветви воротной вены.11.2016 г. выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. На 3-е сутки на фоне нарастания механической желтухи диагностировано интраоперационное клипирование и двухсантиметровый дефект общего печеночного протока (ОПП). Послеоперацонный период осложнился холангитом, формированием абсцесса печени и спонтанным прорывом на 6 сутки в поддиафрагмальное пространство с формированием наружного желчного свища, с ежедневными потерями желчи от 500 до 600 мл. Через месяц, больная направлена была в СПб ГБУЗ «Городскую Мариинскую больницу» для реконструктивного оперативного вмешательства.
Первым этапом 13.12.2016 г. выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование левого (единственного) долевого протока, наружное дренирование полости абсцесса другим дренажем. При выполнении фистулохолангиографии подтверждено наличие клипированного левого долевого протока и общего желчного протока (ОЖП), иссечение ОПП. Принято решение выполнить минимально инвазивное вмешательство в объеме комбинированного восстановления непрерывности и целостности ОПП. Попытки восстановления целостности внепеченочных желчных протоков 20.12.2016 г. и 27.12.2016 г. безуспешны. При повторной госпитализации 26.01.2017 г. была выполнена операция: комбинированный гепатикогастроанастомоз под рентгенологическим, ультразвуковым и эндоскопическим контролем. В дальнейшем выполнялись этапные смены наружно-внутренних дренажей до максимального диаметра 14F. Каркасный дренаж удален в 2020 г. В настоящее время гепатикогастроанастомоз функционирует.
3.Доклад представлен сотрудниками:
1. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России2. СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» Королев М.П.КАК НАЙТИ РАК
ЦЕЛЬ доклада: показать современные эндоскопические технологии выявления внутрипросветных новообразований различных полых органов грудной и брюшной полости в ранних, доклинических стадиях процесса. Представлены будут наиболее значимые направления развития эндоскопии в симбиозе с традиционными и эндовидеохирургическими методами диагностики и лечения опухолей. Возможности современных эндоскопических аппаратов кажутся безграничными, благодаря научно-техническому прогрессу, совершенствованию оптики и матрицы микровидеокамер, а также развитию вспомогательного технического оборудования и инструментария. Не смотря на вышеуказанное, без воспитания и подготовки квалифицированного специалиста по эндоскопии, диагностическая ценность всей топ-уровня внутрипросветной техники будет ничтожна. Поэтому, наиболее важным звеном в развитии эндоскопии, как метода минимально инвазивной диагностики и лечения, является педагогический и наставнический вклад опытных специалистов в деле обучения молодых перспективных кадров. Будет обобщен и собственный опыт эндоскопии, как метода диагностики и лечения, и опыт многочисленных клиник мира, где непосредственно обучались специалисты кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ.