Протокол 2574-го заседания
хирургического общества Пирогова 10 мая 2023 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю.Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - проф. Анатолий Анатольевич Завражнов
1. Демонстрация представлена сотрудниками: Войсковая часть 24405, командир – В.В. Кудряшов; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии; НМИЦ ВМТ им. А.А.Вишневского МО РФ
В.А. Рева, И.М. Неганов, А.А. Бормин, О.В. Пинчук, А.В. Рзянин, П.М. Староконь, А.Р. Самакаева, А.А. ПочтарникПЕРВЫЙ В МИРЕ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ЭКМО И СЕЛЕКТИВНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ДУГИ АОРТЫ РАНЕНОМУ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКОЙ СЕРДЦАЦель демонстрации: продемонстрировать возможности ЭКМО, РЭБОА и СПДА в лечении раненых и пострадавших, доставленных в терминальном состоянии.
Раненый Б., 51 года, был доставлен в отдельный медицинский батальон 30.01.2023 г. спустя 2 часа после сочетанного огнестрельного ранения головы, груди, правой верхней конечности, полученного при штурме укрепрайона. На месте ранения отмечено массивное наружное кровотечение из ран правого плеча (остановлено прижатием и наложением давящей повязки), выраженная одышка. За период транспортировки отмечено угнетение сознания. При поступлении сознание отсутствует. Кожный покров бледный, холодный. АД 70/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. Дыхание поверхностное, частота 30 в мин. Местно: в левой теменной области слепое ранение мягких тканей, в верхней трети правого плеча сквозное ранение, слепое проникающее ранение правой половины груди в 5-м межреберье.
В операционной после снятия повязки возобновилось массивное наружное кровотечение – остановлено прижатием и тампонадой. Выполнено дренирование правой плевральной полости в 4-м межреберье, получен воздух под давлением и 600 мл крови. Под общей анестезией выполнен доступ к подмышечной и плечевой артерии, достигнут проксимальный контроль. Несмотря на достигнутую остановку кровотечения отмечена желудочковая тахикардия с последующей асистолией. Начата сердечно-легочная реанимация (СЛР).
Параллельно в обнаженную правую плечевую артерию ретроградно введена возвратная канюля 15Fr, установлена заборная канюля в правую бедренную вену 17Fr – подключены к предзаполненному контуру экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) аппарата Ex-Stream (Трансбиотех, Россия). Спустя 5 мин, ввиду неэффективности расширенной СЛР, старт перфузии с потоком 2,0-2,5 л/мин. Непрямой массаж сердца прекращен. Дополнительно выполнена пункция правой бедренной артерии, через интродьюсер в грудной отдел аорты заведен и раздут баллонный катетер для реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА) – начата селективная перфузия дуги аорты (СПДА) со скоростью 1,5-2,0 л/мин. Спустя 6-7 мин после начала СПДА появились первые сердечные сокращения, которые стали регулярными и устойчивыми к 20-й минуте. Начато постепенное сдувание баллона (общее время стояния 35 мин). Во избежание ишемии правой руки антеградно установлен интродьюсер для перфузии. Спустя 100 мин ЭКМО (из них около 60 мин СПДА) на фоне трансфузии 8 доз крови (в т.ч. цельной свежей), 3 доз плазмы ввиду полной стабилизации гемодинамики остановлена перфузия, кровь из контура возвращена в сосудистое русло. Выполнена деканюляция, наложены фасциальные швы на правую бедренную артерию и вену. В правую плечевую артерию установлен временный протез. Пациент пришел в сознание, экструбирован.
Спустя 12 ч выполнено аутовенозное протезирование плечевой артерии, широкая фасциотомия правого предплечья, в стабильном состоянии пациент был эвакуирован в Центральный госпиталь. В течение 7 сут. удалены дренажи, наложены первично отсроченные швы на раны правой верхней конечности. Выписан на 30-е сутки.
Вопросы и ответы. Проф. Е.К. Гуманенко: 1. Спасибо за блестящий доклад. Организационные особенности в лечебном учреждении, в котором оказывалась специализированная хирургическая помощь? - Такие тяжелые пациенты сразу направляются в операционную, в которой 3 операционных стола, к сожалению, один анестезиолог. Эндоваскулярную часть операции выполнялась мною самостоятельно на С-дуге. Был еще операционный медбрат и один ассистент. 2. Как Вы видите целесообразность такого объема хирургической помощи в системе этапного лечения раненых при массовом поступлении в современных вооруженных конфликтах и сколько времени пациент находился на операционном столе? - Он занял операционную на 2 часа только на ЭКМО. К сожалению, это такие пациенты, которые требуют достаточного запаса крови: 8 доз крови (3 были от наших сотрудников - прямое переливание). Логистически и технически ЭКМО — это не сложная процедура. Главное взаимопонимание и поддержка между хирургом и анестезиологом. Факт централизации кровообращения играет существенную роль. Главное поставить катетер в артерию и вену, а дальше все делает машина. Проф. В.И. Бадалов: 1. При поступлении какие показатели крови? - Не было возможности сделать анализы. Только лактат - 9. Позже смогли сделать. 2. Через какое время возникла остановка сердца? - Через 20 минут. Б.Н. Башанкаев: Как часто аппарат ЭКМО находится в шкафчике в операционной в полевых госпиталях? - В штатных госпиталях их нет.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Методика очень перспективна для гражданских многопрофильных учреждений. Переливание свежестабилизированной крови в данное время не разрешено, только компоненты крови. Но в этом есть большая необходимость и в данный момент эта проблема рассматривается профессиональными сообществами. Оснащение передовых этапов медицинской эвакуации не предусматривает использования ЭКМО, но применение данных методик на расширенной квалифицированной и ранней специализированной помощи имеет право на существование в руках подготовленных специалистов и отработанных направлений дальнейшей эвакуации с соблюдением преемственности вы лечении. Разрешите поздравить коллектив авторов с маленькой победой и со столь интересной демонстрацией.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
2. СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
3. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург4. ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ .
5. ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» МЗ РФ.
6.ГУ «Луганская республиканская клиническая больница» МЗ ЛНР
А.И. Бабич1, А.А. Завражнов2, А.Е. Демко1, А.В. Осипов1, Д.А. Хубезов4, Л.Д. Хубезов4, Ю.А. Побединцева1, Д.А. Еланский1, О.В. Вольман6, А.В. Лищук6, И.В. Решетов5, В.А. Мануковский1ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ИЗОЛИРОВАННОЙ ПЕРФУЗИИ И КОНСЕРВАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИЦель демонстрации: показать возможность применения изолированной перфузии и консервации конечности на этапе ОМЕБД, с последующей артериальной реконструкцией и принятием решения об ампутации на этапе специализированной помощи.
Пациент К., 29 лет, поступил в омедб 12.04.2023 через 17 часов после минно-взрывного ранения. При поступлении состояние тяжелое (АД – 90/60 мм.рт.ст. без вазопрессорной поддержки, ЧСС – 110 в 1 мин, BE =-12 ммоль/л), в сознании; на среднюю треть правого бедра наложен артериальный жгут (17 часов перед поступлением). Активных движений, тактильной чувствительности в области правой голени и стопе нет. Болевая чувствительность сохранена до средней трети правой голени. Мышцы голени плотные, при активных движениях голеностопный сустав тугоподвижен, выраженной контрактуры нет. Установлен диагноз: МВТ. Многооскольчатый огнестрельный межмыщелковый перелом правого бедра со смещением отломков. Полное пересечение правой подколенной артерии и правой подколенной вены. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы. Кровопотеря тяжелой степени тяжести. В условиях омедб выполнена тромбэктомия из правой подколенной артерии; затем – изолированная гипотермическая гипероксичекая перфузия правой голени и стопы (артериальная и венозная канюля установлены в правую подколенную артерию и правую подколенную вену, соответственно) и консервация р-ром НТК Кустодиол (2 литра, температура 5 Гр.Цельсия). На правую голень бедро наложен АФВ. Длительность нахождения в омедб – 2,5 часа. Транспортировка на следующий этап – 3,5 часа. Через 2 часа после поступления в специализированный стационар восстановлен кровоток по правой голени и стопе – выполнена аутовенозная пластика подколенной артерии и вены. Кровоток на стопе магистральный. За 12 часов после запуска кровотока в нижней конечности реперфузионных повреждений не отмечено, однако, прогрессировала контрактура в области правого голеностопного сустава, мышцы голени признаны нежизнеспособными. Через 24 часа после восстановления кровотока выполнена ампутация на уровне средней трети правого бедра.
Пациент С., 46 лет, поступил в омедб 15.04.2024 спустя 4,5 часа после минно-взрывного ранения. При поступлении состояние тяжелое (АД – 90/60 мм.рт.ст. с вазопрессорной поддержкой, ЧСС – 120 в 1 мин, BE =-14 ммоль/л), в сознании; на среднюю треть левого бедра наложен артериальный жгут (4,5 часа перед поступлением). Активных движений, тактильной и болевой чувствительности в области левой голени и стопы нет. Установлен диагноз: МВТ. Сочетанное ранение головы, груди, живота, конечностей. ОЧМТ. Множественные осколочные раны головы. Множественные непроникающие осколочные ранения левой и правой половины груди. Непроникающее осколочное ранение живота. Многооскольчатый двойной огнестрельный перелом костей левой голени со смещением отломков. Полное пересечение левой подколенной артерии, левой подколенной вены (вена разрушена на протяжении), левой передней большеберцовой артерии, левой задней большеберцовой артерии. Некомпенсированная ишемия левой голени и стопы. Кровопотеря тяжелой степени тяжести. Выполнена хирургическая обработка ран головы, груди, живота и конечности. На голень и бедро установлен АВФ; выполнена тромбэктомия из левой подколенной артерии, в которую затем установлена артериальная канюля 6 Fr; проксимальные концы подколеной артерии перевязаны. В переднюю большеберцовую артерию установлена артериальная канюля (4 Fr). Осуществлена гипотермическая гипероксическая изолированная перфузия левой голени и стопы в течение 15 минут, отмечена нормализация показателей КОС в тканях левой голени и стопе. После завершения изолированной перфузии выполнена консервация левой голени и стопы р-ром НТК Кустодиол (2 литра, температура 5 Гр.Цельсия). Пациент переведен в учреждение следующего этапа. Время транспортировки – 2,5 часа. Через 2,5 часа после поступления кровоток в левой голени и стопе восстановлен – выполнено аутовенозное протезирование левой подколенной артерии и левой задней большеберцовой артерии. Кровоток на стопе – магистральный. В течение 5 суток после восстановления кровотока явлений реперфузионного повреждения нет. Кровоток на нижней конечности сохранен.
Данные клинические наблюдения демонстрируют возможность применения изолированной перфузии и консервации конечности на этапе ОМЕБД, с последующей артериальной реконструкцией и принятием решения об ампутации на этапе специализированной помощи. Кроме того, убедительно показано, что применение изолированной перфузии конечности с удалением перфузата перед включением конечности в системный кровоток позволяет избежать реперфузионных повреждений.
Вопросы и ответы. Б.Н. Башанкаев: 1. Благодарю за великолепный доклад. Причина некроза в чем? - Изначально при поступлении была некомпенсированная ишемия конечности с признаками начинающейся мышечной контрактуры, но мы решили максимально конечность, учитывая молодой возраст пациента. Признаки некроза мышц при первичной оценке жизнеспособности тканей отсутствовали. 2. Как можно было бы избежать ампутации? - Возможно уже были запущены процессы в тканях, которые изначально не проявлялись, просто не подлежали обратному развитию, и усугубились в период реперфузии. Проф. С.Я. Ивануса: 1. Алгоритм контроля реперфузионного повреждения? - В течение 5 суток мы раз в 12 часов контролируем биохимические показатели работы почек и функции печени. Проф. Н.А. Бубнова: Наложен артериальный жгут на 17 часов. Как Вы это объясните? - Накладывается не жгут, а турникет и пострадавший сам его регулирует; поэтому и находилась конечность в таком состоянии, что сложилось впечатление, что не столько часов. Проф. Е.К. Гуманенко: Откуда взялись соответствующие специалисты в данном медицинском учреждении? - Группа усиления целенаправленно находилась в данном военно-медицинском учреждении.
Прения. Проф. Д.А.Рева: Хочу поздравить коллектив авторов. Мы делали подобные перфузии в соседнем батальоне, это показало, что история достаточно работающая. Будущее покажет какая технология лучше работает. Проф.В.И. Бадалов: Технология интересная, но необходимо учитывать противопоказания и показания при небольшом повреждении мягких тканей, с небольшим временем ишемии. В противном случае на следующем этапе мы сталкиваемся с тяжелыми осложнениями и боремся за спасение жизни пациентов. Проф. А.А. Завражнов: Раньше подобные технологии были ограничены временем. Полная ишемия более 6 часов - выполняли ампутацию; сейчас если мы видим не только поврежденный сосуд, но сохранены кость и мягкие ткани, пытаемся бороться за конечность при длительных сроках ишемии, даже при наличии парциальной мышечной контрактуры. Да осознаем, что спасение конечности (восстановление кровотока) в данной ситуации имело большой риск для жизни. Но понимание патофизиологии процесса и постоянный мониторинг маркеров реперфузионных повреждений позволил избежать возможную почечную недостаточность и синдром острого повреждения легких. Акцентирую внимание, такой подход возможен только в многопрофильных специализированных лечебных учреждениях. Проф. А.Е. Демко: Мы увидели две демонстрации достаточно интересные, но только тщательный отбор данных пациентов и установка показаний к подобным методикам может привести к хорошим результатам: а подобные устройства действительно должны быть в экстренных операционных.
3. Доклад представлен сотрудниками:
1. ФГКУ «442 военный клинический госпиталь» МО РФ.
2. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Р.Р. Касимов, А.П. Чуприна, О.М. Овчаров, И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.А. Завражнов, В.В. Парамонов. Организация хирургической помощи на войнеЦель доклада:
В докладе представлен опыт организации хирургической помощи раненым в течение 1 года проведения СВО. Актуализирована необходимость своевременного маневра сил и средств хирургической службы, более широкого использования хирургической тактики "контроля повреждений" по организационным и медико-тактическим показаниям, а также необходимость приближения специализированной хирургической помощи к передовым этапам медицинской эвакуации.
Вопросы и ответы. Проф. А.Н.Петров: Насколько у нас выпускники ВМА способны работать в подобных условиях? - Ребята все подготовлены неплохо, но необходим опытный наставник. Вопрос провокационный, за ними необходимо наблюдать, и постоянно обучать. Проф. Е.К. Гуманенко: 1. Какая госпитальная летальность? - На этот вопрос ответить не могу. Работа эффективная, набираем опыт. 2. Госпитальную летальность необходимо анализировать постоянно. Время оказания специализированной помощи? - От 60 минут до 3 суток. Проф. А.К. Ушкац: Гемотрансфузиологическая помощь на войне? - Мы снабжаем консервированной кровью все подразделения в достаточном количестве.
Прения. Проф. С.Я. Ивануса: Своевременно, полезно; но к сожалению на сегодняшний день нет возможного глубокого анализа результатов этапного лечения пациентов. Большую роль играет организация медицинской помощи, оснащенность гемостатическими средствами, наличие достаточного количества специалистов. К сожалению, опыт этапного лечения в современных условияхз приходится еще отрабатывать и дорабатывать. На 3 столах идет сосудистая реконструкция. И высокопрофессиональные специалисты делают чудеса. Но законодательная база иногда у нас отстает. И оснащенность операционной тоже. Проф. Е.К. Гуманенко: Я услышал интересные доклады, но у меня двоякое ощущение. Если говорить о технологии первой демонстрации, на сегодняшний день если есть такая возможность эта технология имеет право и место быть. Если говорить о технологии во второй демонстрации здесь нужно очень тщательно определить показания и тогда выполнять. Что касается организации этапного лечения раненых, то сейчас безусловно есть некоторые проблемы. Имеющая самы большой опыт в стране кафедра военно-полевой хирургии должна участвовать методически и практически в отработке постулатов организации помощи раненым. Проф. В.И. Бадалов: Кафедра развивается, она не стоит на месте. Мы пользуемся всеми наработками, сделанными в предыдущих войнах. Но учитывая интенсивность боевых действий в настоящее время, многие показавшие свою эффективность концепции сейчас не работают; так как имеются большие санитарные потери. Мы не можем отказаться от специализированной помощи, то сейчас мы квалифицированную помощь должны оказывать максимально приближенно к месту боевых действий. Сроки в среднем около 2 часов. Ранняя специализированная - около 6 часов. Через сутки-двое полная специализированная медицинская помощь. Тактика многоэтапного хирургического лечения, которую мы сейчас используем является основой лечения тяжелых ранений на войне. Данная стратегия позволяет спасать жизни раненым. На этапе оказания специализированной помощи летальность при тяжелых ранениях не превышает 2%. Что касается сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ВМА – 100% сотрудников уже не по первому кругу побывали на передовой. Б.Н. Башанкаев: Хочу поблагодарить всех врачей ВМА за столь достойную и хорошую работу. Сейчас мы работаем над реинкарнацией подобных кафедр и необходимо отнестись с вниманием к группе усиления. Это гражданские доктора, но они очень активно и профессионально помогают. Хотелось бы много поговорить об оптимизации процесса лечения раненных, продолжаем над этим работать. Если Вы довезете бойца до госпиталя, почти в 100% случаев, мы его спасем. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Если раньше военная медицина давала развитие гражданской медицине, то сейчас гражданские врачи, которые отправляются на усиление очень помогают военным медикам. То, что сейчас делается для восстановления военных кафедр, для возобновления преподавания курса военно-полевой хирургии среди гражданских врачей должно сыграть только позитивную роль в улучшении результатов этапного лечения раненых.
Протокол 2575-го заседания
хирургического общества Пирогова 24 мая 2023 г
Председатель правления – А.А. Завражнов, ответственный
секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - проф. Сергей Ярославович Ивануса
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава РоссииП. К. Яблонский, А. О. Аветисян, И. С. Серезвин, В. Ф. Ли, О. П. Соколова, А. Р. Козак, Л. И. Арчакова
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ КОНСТРИКТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Цель демонстрации: показать необходимость и эффективность хирургического лечения при неуклонно прогрессирующем констриктивном перикардите туберкулезной этиологии.
Пациент Ш., 56 лет. В конце июня 2022 г. отметил ухудшение состояния в виде появления одышки и слабости. После проведенного обследования по месту жительства был установлен диагноз экссудативный перикардит неясной этиологии. На фоне патогенетической терапии (глюкокортикостероиды, антибактериальная терапия, мочегонные препараты, b-локаторы, ингибиторы АПФ) было отмечено улучшение самочувствия. По данным СКТ ОГК от 25.09.2022 картина множественных очаговых изменении в легких, кардиомегалии, осумкованного гидроперикарда, внутригрудной и внутрибрюшной лимфаденопатии. С 11.10.2022 по 14.11.2022 пациент находился в дифференциально-диагностическом отделении СПб НИИФ. 17.10.22 выполнена пункция и дренирование левой плевральной полости. Исследование плевральной жидкости: реактивный экссудат; микроскопия - КУМ (-); методом РТ-ПЦР - ДНК МБТ (-). В связи с диагностической неясностью 25.10.22 пациенту выполнена ВТС справа, пневмолиз, биопсия перикарда, легкого и плевры. Гистологическое исследование: фрагменты перикарда с морфологической картиной продуктивно-некротического воспаления, КУМ (+); участок ткани легкого с продуктивным воспалением КУМ (-). Установлен диагноз генерализованный туберкулез: очаговый туберкулез правого легкого, МБТ (-); хронический экссудативный туберкулезный перикардит. Пациент госпитализирован на терапевтическое отделение СПб НИИФ для основного курса химиотерапии по 1 режиму. На фоне проводимого консервативного лечения у пациента развился хронический констриктивный перикардит, состояние пациента с неуклонной отрицательной динамикой: прогрессировали симптомы хронической сердечной недостаточности, развился синдром нижней полой вены. Пациент обсужден на мультидисциплинарном консилиуме – принято решение о хирургическом лечении. Пациент переведен на 3 хирургическое отделение, где 15.12.22 выполнена субтотальная перикардэктомия. Доступ – двусторонняя чрездвухплевральная торакотомия с поперечной стернотомией в 5 м/р (разрез типа “clamshell”). Освобождены левый и правый желудочек, частично левое и правое предсердие, устье нижней полой вены. Интраоперационных осложнений не было. Длительность операции – 360 мин, кровопотеря – 300 мл. ЦВД в начале операции – 31 мм рт. ст., в конце – 16 мм рт. ст. Гладкое течение послеоперационного периода. Постепенно регрессировали симптомы сердечной недостаточности, устранен синдром НПВ, восстановилась толерантность к физическим нагрузкам, за счет регресса отеков вес пациента снизился до 90 кг (до операции 115 кг). В дальнейшем пациент продолжал лечение на терапевтическом отделении СПб НИИФ с положительным эффектом. Был выписан на амбулаторное лечение 10.04.23.
Вопросы и ответы. Проф.Н.Ю. Коханенко: 1. Какое было давление в легочной артерии до операции? - 37 мм рт. ст. 2. Какая частота дыхательных движений? - 22 в минуту, Частота пульса - 100 в минуту. Мы не знали, что будет такое тяжелое течение перикардита, только через две недели это поняли и взяли пациента на операцию. Проф. А.А. Завражнов: Что нужно сделать, чтобы не допускать возникновение столь тяжелых перикардитов? - Проводить адекватный курс противотуберкулёзной терапии. Но не в специализированных и удаленных лечебных учреждениях полноценная противотуберкулёзная терапия может страдать. К.м.н. М.А. Аскеров: Почему не подключали аппарат искусственного кровообращения? - На нашем опыте не было необходимости подключать аппарат искусственного кровообращения. Пациенту постоянно проводилось мониторирование основных показателей жизненно важных функций. Проф. С.Я. Ивануса (председатель): 1. Вами был выполнен доступ, который традиционно используется в торокальной хирургии? - Да. 2. Парциальную перикардэктомию рассматривали? - Нет. Существенных изменений в послеоперационном периоде не было. 3. Есть ли опыт КТ - моделирования у такой категории пациентов? - Не было необходимости проводить.
Прения. Проф. П.К. Яблонский: Беда туберкулёзного перикардита в том, что он сдавливает все 4 камеры сердца. К чему нужно стремиться? Мы вначале всегда делаем левостороннюю торакотомию, так как вначале нужно освобождать левые камеры сердца. Правильное проведение освобождения камер сердца обязательно. Никогда не нужно стремиться к освобождению предсердий. Это первый случай, когда нам удалось верифицировать этиологический фактор. Контактов с мышцей сердца было очень много. Но то, что консервативная терапия оказалась неэффективной было неожиданным. Проф. С.Я. Ивануса (председатель): Великолепное наблюдение, которое демонстрирует и трудности диагностики, и хорошие результаты хирургического лечения. Поздравляем хирургов и пациента.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Аванесян Р.Г., Соловьев И.А., Соловьева Н.В., Любимов Н.Г.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ВНУТРЕННИМ ПАНКРЕАТИКО - ПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ СООУСТЬЕМ И ПЕРИКАРДИТОМ Цель демонстрации: панкреатической гипертензией показать редкое осложнение хронического панкреатита и возможности минимально инвазивной хирургии в лечении внутреннего панкреатического свища, обусловленного внутрипротоковой. Больной П., 49 лет, поступил 20.12.2022 14 ч 50 мин в отделение неотложной кардиологии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с жалобами на внезапно возникшую одышку при минимальной физической нагрузке, ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей. Симптомы нарастали в течение суток, что было поводом для обращения в стационар. При поступлении в показателях анализа крови гиперамилаземия - 588 Ед/л и гипохромная анемия - 90 г/л. На Rg ОГК: жидкость в правой плевральной полости до заднего отрезка 8 ребра и паракостально до бокового отрезка 4 ребра, в левой плевральной полости до заднего отрезка 7 ребра и паракостально до бокового отрезка 4 ребра. Тень сердца с расширением влево, талия сердца сглажена. УЗИ брюшной полости от 20.12.2023 г.: минимальный асцит, двусторонний гидроторакс, незначительная билиарная гипертензия, ЖКБ, конкременты желчного пузыря, киста головки поджелудочной железы, вирсунгэктазия, вирсунголитиаз. ЭХО-КГ от 21.12.2022 г.: большое, гемодинамически значимое, количество жидкости в полости перикарда, большое количество жидкости в обеих плевральных полостях, легочная гипертензия 1 ст. Выполнена операция 22.12.2022 г.: Перикардиоцентез. МСКТ ОГК+ОБП от 28.12.2023 г.: двусторонний выраженный гидроторакс, гидроперикард, жировая дегенерация печени, КТ-признаки хронического калькулезного панкреатита с формированием псевдокист, вирусунгоэктазия, вирунголитиаз, варикозное расширение внутрибрюшных вен, минимальный асцит. Rg ОГК от 30.12.2022 г. (после перикардиоцентеза и дренирования левой плевральной полости): Рентген-признаки двустороннего малого гидроторакса, гиповентиляции инфильтрации прикорневого отдела левого легкого. ЭХО-КГ от 10.01.2023 г.: большой гидроперикард с признаками эластической констрикции, умеренное количество жидкости в обеих плевральных полостях. Повторный перикардиоцентез. Амилаза в содержимом из полости перикарда более 13000 Ед/л. МРТ от 11.01.2023 г.: МР-картина гепатомегалии, жировой дегенерации печени, портальной гипертензии, острого некалькулезного холецистита, билиарногосладжа, панкреатита, кисты головки поджелудочной железы, вирсунгоэктазии, вирсунголитиаза, ограниченного жидкостного скопления брюшной полости, двустороннего гидроторакса. Больной переведен в 4 хирургическое отделение 12.01.2023 г. с диагнозом: Хронический панкреатит. Обтурационная форма. Синдром внутрипротоковой панкреатической гипертензии. Стриктура терминального отдела главного панкреатического протока. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы. Панкреатико-перикардио-плевральный свищ? Выполнена операция 13.01.2023 г.: Пункция и наружное дренирование полости кисты через Главный панкреатический проток. При контрастировании выявлено сообщение протока поджелудочной железы через полость кисты с полостью перикарда. Rg ОГК от 18.01.2023 г., заключение: Положительная динамика в виде уменьшения количества жидкости в плевральных полостях. Фистулография от 20.01.2023 г.: картина полостных образований в проекции поджелудочной железы (граница головки и тела) - вероятнее всего, кисты, стриктуры главного панкреатического протока в проекции головки железы, затека КВ в брюшную полость - свищ? МСКТ ОГК+ОБП от 24.01.2023 г.: в сравнении с исследованием от 28.12.2022 г. отмечается уменьшение размеров жидкостных образований в области головки поджелудочной железы и хвостатой доли печени; уменьшения объема свободной жидкости в плевральной полости, брюшной полости и малом тазу. КТ-картина застойных изменений в обоих легких. Поступление по дренажу уменьшилось до 30 мл. Больной выписан 02.02.2023 г. в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы: Проф. П.К.Яблонский: Как долго продолжался этап кардиологического лечения и что позволило Вам заподозрить данную патологию? - 2 недели, в связи с тем, что мы ранее никогда не видели подобной патологии. Проф. Н.Ю. Коханенко: Какой диаметр панкреатического протока и какой размер головки поджелудочной железы? - Проток - 9 мм, а головка - 32 мм. Д.м.н. М.В. Лазуткин: Рассматривали ли Вы вариант транспапиллярного сцентирования? - Не рассматривали. Проф. С.Я. Ивануса (председатель): 1. Вы считаете, это был острый или хронический панкреатит? - Считаю, что это обострение хронического панкреатита. 2. Вы видели стояние в перикарде дренажа, не думали ли о фенистрации перикарда? - Нет, не думали.
Прения. Доцент В.И. Кулагин: Интерес данной презентации — это достаточно редкий случай - за 50 лет в литературе описано около 20 случаев панкреатико-перикардиального свища, у детей 10 случаев. В первую очередь необходимо было наладить отток из панкреатического протока. Необходимо выполнить наружное или внутреннее дренирование, лучше внутреннее. Проф. Н.Ю. Коханенко: Это проявление хронического панкреатита, но довольно редкое. Спасибо за интересную демонстрацию. Д.м.н. М.В. Лазуткин: Никогда нельзя забывать о панкреатических плевритах, а после данной демонстрации можно сказать и перикардитов. Еще раз спасибо за демонстрацию. Проф. С.Я. Ивануса (председатель): Возможно было бы целесообразно выполнить немного раньше исследование на амилазу полученной жидкости из перикарда. Спасибо за демонстрацию.
3. Доклад представлен сотрудниками: 1. ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова (ректор – акад. РАН Багненко С.Ф.)
2. СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (директор – проф. В.А Мануковский)
Василевский Д.И.1, Дворецкий С.Ю.1, Бечвая Г.Т.1, Кулагин В.И.2
ТРИДЦАТЬ ЛЕТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ГЭРБ И ГПОД.
К ЧЕМУ МЫ ПРИШЛИ?
Цель доклада: показать, что непременным условием выполнения хирургических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и ассоциированных с ними заболеваниях является глубокое понимание особенностей анатомии и физиологии данной зоны, максимально взвешенный подход при определении показаний к операции, достаточная теоретическая и техническая подготовка.
Первое хирургическое вмешательство по поводу хиатальной грыжи было выполнено в 1919 году A. Soresi. Спустя десятилетие S. Harrington опубликовал результаты 28 собственных операций. Однако эпоха активного развития данной области хирургии началась в середине XX века и была связана с именами выдающихся хирургов того времени: R. Belsey, N. Barrett, P. Allison, J.L. Lortat-Jacob, R. Nissen, M. Rossetti, J. Collis, J. Dor, A. Toupet, L. Hill, и ряда других. Именно тогда были разработаны применяющиеся и поныне методики оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений.
Первая лапароскопическая операция R. Nissen была выполнена B. Dallemagen 1991 году. В течение короткого периода к новым методикам были адаптированы все классические варианты вмешательств. Количество выполняемых операций стало увеличиваться пропорционально числу выявляемых хиатальных грыж.
В течение трех последних десятилетий многократно трансформировались рекомендации для хирургов и гастроэнтерологов по лечению данной патологии, проводились бесчисленные клинические исследования, совершенствовалась методология оперативных вмешательств, появлялись “новые” и исчезали “старые” материалы и инструменты. Однако неудовлетворительные долгосрочные результаты хирургического лечения хиатальных грыж и гастроэзофагеального рефлюкса продолжают оставаться на уровне 20-60%!
Новые технологии не изменили законы анатомии и физиологии. Дыхательные экскурсии диафрагмы, обуславливающие сокращение хиатальных ножек, и пропульсивные сокращения пищевода и желудка являются независимыми друг от друга и имеют разные вектора действия. Данный физиологический феномен – естественное условие, создающее дополнительный риск неудовлетворительного результата хирургического вмешательства.
Большие размеры хиатального отверстия, слабость мышечных ножек диафрагмы, их расходящееся к позвоночнику направление, невзирая на применение протезов для закрытия дефекта диафрагмы, далеко не всегда позволяют избежать рецидива заболевания.
Первичное или вторичное укорочение пищевода приводит к разрушению антирефлюксной реконструкции, независимо от ее варианта. Используемые в практике методики фиксации абдоминальной позиции желудка или удлинения пищевода за счет его малой кривизны приводят к тяжелым нарушениям функции верхних отделов пищеварительного тракта, и, решая одни проблемы, создают другие.
Возможность коррекции указанных факторов в каждом случае и определяют успех или неуспех в данной области хирургии, независимо от используемых технологий.
Подводя итог, следует констатировать, что поиск путей повышения эффективности оперативного лечения хиатальных грыж и гастроэзофагеального рефлюкса лежит в плоскости изменения сознания специалистов, занимающихся данной проблемой. Глубокое понимание особенностей анатомии и физиологии данной зоны, максимально взвешенный подход при определении показаний к операции, достаточная теоретическая и техническая подготовка – непременные условия выполнения хирургических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и ассоциированных с ними заболеваниях.
Вопросы и ответы. Проф. В.А.Кащенко: Если к Вам поступит история болезни как к эксперту, на основании каких документов Вы будите давать рекомендации по лечению? - Будем ссылаться на американский годлайн. Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Как Вы считаете, что на современном этапе нужно первоначально и последовательно делать при такой патологии? - Раньше считал, что всех нужно оперировать, а сейчас, что показания к операции необходимо очень тщательно продумывать и это ключевой момент; 2. Где вы формируете антирефлюксную манжетку? - Я формирую манжетку там, где это технически проще, даже в средостении. Проф. И.А. Соловьев: Преимущества обычного доступа перед лапароскопическим? - Навык и терпение. Более прохладно отношусь к постановке протеза, хоть с 2009 года много их ставил. Использую пластику собственными тканями.
Прения. Проф. А.В. Хохлов: Вопросы есть, а ответов на них пока, к сожалению, нет. Проблема мультидисциплинарная; гастроэнтерология, эндоскопия, рентгенология и даже психология. Далеко не всем пациентам необходима хирургическая операция. Сейчас эту проблему стараются переложить на хирургов. Но хирурги многим пациентам отказывают, так как достаточно большой % осложнений в послеоперационном периоде. Стандартизованного подхода в стране на сегодняшний день пока нет. Необходимо работать, чтобы сформулировать чёткие показания для операции. Проф. В.А. Кащенко: Дмитрий Игоревич уловил сущность проблемы и озвучил её. Здесь достаточно высокие зоны риска. Необходимо сделать все возможное, объединиться, создать экспертный совет и обсуждать эту проблему. Проф. А.А. Завражнов: Хотел конечно в результате доклада Дмитрий Игоревича получить ответы на многие вопросы по лечению ГЭРБ, но вопросов стало еще больше… Предлагаю под эгидой Пироговского общества сделать проект рекомендаций по лечению ГЭРБ и ГПОД и обсудить их с хирургическими сообществами страны на портале РОХ.
