Протокол 2572-го заседания хирургического общества Пирогова

12 апреля 2023 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
.
Председатель заседания - проф. Андрей Леонидович Акопов
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова (директор – чл.-корр. РАН А.М. Беляев)
А.К.Носов, Д.П. Семейко, Э.М. Мамижев, М.В. Беркут, Н.А. Щекутеев
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ, РЕКТО-ВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩАХ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Цель демонстрации: представить вариант лечения тяжелых осложнений лучевой терапии на органы малого таза.
Пациентка С., 31 г, обратилась на консультацию в НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова 11.09.2022г с жалобами на подтекание мочи из влагалища. Из анамнеза известно, что у пациентки рак шейки матки IB2 ст./(p)T1b2N0M0 (светлоклеточная карцинома), была выполнена расширенная радикальная гистерэктомия с транспозицией яичников от 10.09.2018, затем с 25.10.2018 по 30.11.2018 - курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии. Прогрессирование в 12.2019 г (местный рецидив с инвазией сигмовидной кишки). Ректовагинальный свищ от 08.2019, формирование колостомы от 08.2020. Пузырно-влагалищный свищ от 09.2020, метастаз в S4 левого легкого). 6 циклов ПХТ по схеме «ТС»+бевацизумаб, последний от 05.2020 г. Прогрессирование с 09.2020 г (продолженный рост опухоли в малом тазу, прорастание в мочевой пузырь (пузырно-влагалищный свищ). 4 цикла МХТ Капецитабин, до 01.2021 г. Стабилизация. 11.11.2021г атипичная резекция верхней доли левого легкого. По данным контрольного МРТ органов малого таза от 14.09.2022г: по передней стенке культи влагалища на уровне ее купола сохранятся свищевой ход, сообщающийся с просветом мочевого пузыря, диаметром до 13 мм. Второй свищевой ход визуализируется по задней верхней 1/3 стенки культи влагалища, сообщающийся с верхнеампулярным отделом прямой кишки (до 3 мм). Третий свищевой ход отмечается по задней стенке, сообщается с нижнеампулярным отделом прямой кишки, до 9 мм. В проекции культи влагалища справа определяется образование размерами до 15х11 мм (ранее 12х6 мм), с признаками слабоинтенсивного накопления парамагнетика, с признаками рестрикции диффузии; прилежит к задней стенке мочевого пузыря с признаками глубокой инвазии и правому мочеточнику без признаков его расширения (граница между ними не прослеживается, подрастает?). Мочевой пузырь наполнен недостаточно, в полости пузырьки газа.
Решение онкоконсилиума от 16.09.2022г: С учетом прилежания рецидива к грушевидной мышце выполнение операции по низведению сигмовидной кишки и ликвидации прямокишечного свища сопряжено с техническими сложностями. С пациенткой обсужден вопрос о проведении тотальной экзентерации таза.
26.10.2022г выполнена тотальная лапароскопическая экзентерация малого таза с формированием илеокондуита по Брикеру. Время операции составило 305 минут. Объем кровопотери – 200 мл. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи прямой кишки от 30.10.2022г, была установлена E-VAC система в культю прямой кишки. Система КОД менялась через день и была удалена 16.11.2022г
По результатам гистологического исследования рецидив в малом тазу не подтвержден.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: 1. Проводилась ли биопсия из зоны свищей? - Биопсия не проводилась. 2. Скажите пожалуйста, если бы знали результат гистологического исследования до операции, а не после нее, изменился ли бы объём хирургического вмешательства? - Нет, объём хирургического оперативного лечения не изменился бы. 3. Как удалось обойти организационный момент, если у Вас не было гистологического заключения до операции? - Пациентке раньше было отказано в другом учреждении; у нас она сразу согласилась. Академик С.Ф.Багненко: Обсуждался ли вопрос о низведении кондуита и формировании анастомоза между кондуитом и уретрой? - Обсуждали, но решили, что на данном этапе лучше выполнить данный объём операции. Проф. А.Л.Акопов: Сколько времени прошло от первоначального диагноза? - 5 лет.
Прения. Проф. А.Л.Акопов(председатель): Проводя агрессивное лечение онкологического заболевания, мы обязаны думать о его последствиях. Операция по поводу рака матки выполнена радикально, но последствия - многочисленные свищи; в связи с чем пришлось выполнять столь сложную операцию. Но, несмотря на такую агрессивную операцию, пациентка довольна качеством жизни, ведет нормальную активную жизнь. Авторам спасибо за удовлетворительный результат.
2. Демонстрация представлена сотрудниками: СПб ГБУЗ « Городская Мариинская больница» (главный врач проф. А.А.Завражнов)
СПб ГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины (главный врач А.Г.Микава)

К.В. Павелец, Н.К.Павелец, М.К. Павелец, Н.В.Жарова, Е.А. Борисенко, Н.В.Тристанова, А.А.Баранов
ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
Цель демонстрации: показать сложность диагностики и осложненный характер течения болезни Крона и вариант хирургической тактики, преемственность между детской и взрослой хирургической службами.
Больной 17 лет, 28.04.2021г. оперирован в ДОГБ г. Пскова по поводу аппендикулярного инфильтрата. В послеоперационном периоде возник толстокишечный свищ в зоне ранее выполненного оперативного пособия.
Госпитализирован 15.07.2021г. в Детскую больницу №2 Святой Марии Магдалины, где с целью закрытия свища 28.07.2021г. сформирована энтеростома. Свищ слепой кишки закрылся через неделю. После коррекции нутритивного статуса, пациент 25.10.2022г. оперирован. Устранена энтеростома с тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Визуальной патологии илеоцеального угла не обнаружено, однако интраоперационно в восходящую кишку был проведен назоинтестинальный зонд. Ранний послеоперационный период протекал соответственно срокам и объему оперативного вмешательства. Перистальтика восстановилась к третьим суткам. Назоинтестинальный зонд удален на пятые сутки, начато энтеральное питание.
На седьмые сутки появилась клиническая картина тонкокишечной непроходимости. Консервативные мероприятия не увенчались успехом, в связи с чем, на восьмые сутки больной подвергнут релапаротомии. При ревизии тощая и подвздошная кишки расширены до 4 диаметров, до уровня илеоцекального перехода. Тонкокишечный анастомоз состоятелен. В брюшной полости около 500 мл светло-желтого прозрачного выпота. Учитывая операционные находки, явления серозного перитонита, принято решение о повторной интубации тонкой кишки и дренировании брюшной полости, с последующей программной санацией через 2 суток. Случай консультирован с профессором кафедры детских болезней им. проф. Воронцова - Е.А. Корниенко. Обсуждена дальнейшая тактика консервативного лечения, возможность терапии ГКС.
Через 2 суток произведена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан на 37 сутки. Гистологически подтверждена болезнь Крона с наличием типичных специфических изменений в виде гранулем и трансмурального гипоганглиоза подвздошной кишки, восходящего отдела ободочной кишки. Продолжена противорецидивная консервативная терапия. Через год состояние удовлетворительное, поправился на 7 кг, жалоб не предъявляет.
Вопросы и ответы: К.м.н. А.А.Каманин: 1. Какие были показания к постановке назоинтестинального зонда при закрытии энтеростомы? - Пытались сохранить правый фланг толстой кишки. Тонкая кишка была расширена до 2-3 диаметров. 2. Не было ли показаний к смене биологического препарата? - В связи с отсутствием лабораторной активности необходимости смены препарата не было. 3. Когда был убран сам патологический очаг? - При последней операции. Академик С.Ф.Багненко: Сколько таких больных в год поступает и где они концентрируются? - Таких больных немного. Поступают в основном в детскую больницу №2 Святой Марии Магдалины. Член-корр. П.Н. Ромащенко: С каким диагнозом брали на первую операцию? - Аппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. 2. Рассматривали Вы наложение анастомоза лапароскопически? - В условиях детской больницы №2 подобная тактика не рассматривалась.
Прения. Н.К.Павелец: Заболеваемость воспалительными заболевания кишечника за последнее время выросла в 10 раз. С осложнениями у нас в год 5-7 пациентов. У нас не было возможности рассматривать лапароскопическую операцию. Повторное осложнение возникло в связи с тем, что у пациента был синдром короткой кишки. К.м.н. Каманин: Постановка зонда у пациента с таким диагнозом является провоцирующим фактором. Также хотелось бы знать уровень СРБ при первой и второй операциях. 2.Член корр.П.Н. Ромащенко: Очень интересное сообщение. У детей диагностика сложная. Второй этап хирургического лечения – хирурги, накладывая энтеростому, пытались избежать тяжелой операции, выполняя щадящую. Но потом все-таки больший объём второй операции очевидно оправдан. У пациента хорошие результаты, и он ведет полноценный образ жизни. 3.Проф. К.В.Павелец: Мы столкнулись с тем, с чем столкнулись. И когда я увидел этого пациента, он в 17 лет весил 50 кг. Мы старались делать все как можно щадяще, поэтому и зонд ставили. И постоянно консультировались с зав. кафедрой гастроэнтерологии, чтобы как-то уменьшить объём операции. И только когда уже поняли, что без операции не обойтись - была выполнена такая большая операция. 4. Академик С.Ф.Багненко: Это довольно специфическая хирургия и поэтому необходимо работать в связке с гастроэнтерологами и только гастроэнтеролог передает пациента хирургам. Опять же тем хирургам, которые занимаются данной проблемой и владеют всеми видами операций, которые выполняют при данной патологии. Но необходима концентрация этих больных в центрах, где этим занимаются.
3. Доклад – «ОТЧЕТ ПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА ЗА 2021-2023 гг»
А.Л. Акопов

Протокол 2573-го заседания

хирургического общества Пирогова 26 апреля 2023 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный

секретарь - О.Ю. Боско, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - проф. Бадри Валериевич Сигуа

1.Демонстрация представлена сотрудниками:
1.ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
2. ФГБВОУ ВО «Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург.
А.Е. Демко, Д.А. Суров, И.П. Ястребов, А.И. Бабич, О.В. Бабков, И.И. Конякин
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С GIST-ОПУХОЛЬЮ ДПК, ОСЛОЖНЁННОЙ ТЯЖЕЛЫМИ РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Цель демонстрации: показать сложность ведения пациентов с GIST-опухолью ДПК, осложнённой тяжелыми рецидивирующими кровотечениями, с успешным применением тактики этапного лечения.
Пациент С., 52 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в тяжелом состоянии 08.11.2021 с диагнозом ЖКК. В результате обследования выставлен диагноз: Язва залуковичного отдела ДПК (Cr?), осложнённая кровотечением FIIB. При ФГДС отмечалось сдавление 12-й кишки извне. Выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз. 12.11.2021 - рецидив кровотечения, гемостаз был достигнут инъецированием 0,005% раствора адреналина и монополярной диатермокоагуляцией. В связи с высоким риском рецидива кровотечения, осуществлена эмболизация aa. pancreatoduodenalis. 15.11.2021 в 23:30 возник рецидив кровотечения. Выполнено экстренное оперативное вмешательство: лапаротомия, мобилизация ДПК, пилородуоденотомия. Выявлено прорастание опухоли на 2/3 окружности ДПК, с продолжающимся кровотечением и распадом. В связи с нестабильной гемодинамикой и тяжестью кровопотери произведено прошивание опухоли, отключение ДПК от желудка, формирование переднего впередиободочногогастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем. 16.11.2021 после стабилизации состояния выполнена панкреато-дуоденальная резекция с выведением холедохо- и вирсунгостомы. Гистологическое заключение: Злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы. pT3 pN0 pM0 R0. У больного сформировались наружный билиарный и панкреатический свищи. Общий объём отделяемого – 1200 мл. Пациент выписан на 35-е сутки после оперативного вмешательства. Получал химиотерапию препаратом Иматиниб 400 мг. 29.03.2022 (4 месяц после операции) – в плановом порядке предпринята попытка реконструктивной операции. Однако, вследствие наличия инфильтративно-воспалительных изменений и абсцесса в зоне панкреато-билиарного свища произведено ЧЧХ дренирование свищевой полости. После операции дебит по дренажу из зоны свища резко уменьшился. 09.2022 пациент госпитализирован для планового оперативного вмешательства. С целью предоперационного планирования выполнено 3D-моделирование с использованием технологии дополненной реальности. 14.09.2022 – выполнена лапаротомия, выделение свищевой полости с использованием технологии дополненной реальности. Наложен фистулоеюноанастамоз на петле по Ру.  Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки с перекрытым ЧЧХ дренажем. Через 3 месяца пациент обследован, выполнено МРТ обп, СКТ ОБП и ОГК с в/в контрастированием. Данных за прогрессирование онкологического процесса не получено. Данный клинический случай демонстрирует сложность ведения пациентов с GIST-опухолью ДПК, осложнённых тяжелыми рецидивирующими кровотечениями, с успешным применением тактики этапного лечения.
          Вопросы и ответы.  Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Кровотечение остановили методом эмболизации панкреатодуоденальной артерии, но почему не оперировали? - Ждали ответа гистологического заключения. 2. На КТ была видна опухоль? - Да, но без ответа гистологии не могли оперировать. Проф. А.А. Завражнов: При использовании технологии дополненной реальности картинка при наложении смещается? - При использовании данной технологии - дополненной реальности - сдвигается только вниз или вверх на 1-2 см. Проф. В.А. Кащенко: Сама анатомия чётко наслаивалась? - Да. Проф. К.В. Павелец:Если вернуться назад, Вы выбрали бы такую же многоэтапную тактику или сразу бы выполнили панкреатодуоденальную резекцию? - Наверное мы бы поступили так, как и поступили.
          Прения. Проф. А.Е. Демко: Мы с этой ситуацией столкнулись на ночном дежурстве. Сталкиваясь с подобной ситуацией на дежурстве анастомозы не накладываем. Стараемся пойти по упрощённому варианту. Почему многоэтапная операция? Мы столкнулись с ситуацией, где была язва и опухоль, осложненные кровотечением. Поэтому остановка кровотечения была приоритетной задачей. Выполнять наложение анастомозов в такой ситуации сложно. Проф. М.Д. Ханевич: Это была первая подобная операция у Вас? - Нет, мы в год выполняем 5-6 подобных операций. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Результат блестящий. Хочу поздравить авторов. Выполнять сразу панкреатодуоденальную резекцию сложно. В нестандартных ситуациях приходится использовать технологию дополнительной реальности и очевидно за этим будущее.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
1.СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России
3.ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
А.А. Завражнов^1,2,3, И.А. Реутский¹, О.Ю. Боско¹, И.А. Соловьев^1,2,3,
А.Л. Оглоблин^1,2, Р.Г. Аванесян^1,2, А.А. Андреенко^1,3, Л.Е. Федотов^1,2,
Д.В. Лучинина¹
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛЫМ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНЫМ РАНЕНИЕМ РАКЕТНИЦЕЙ
Цель демонстрации – показать эффективность этапного лечения тяжелого огнестрельного торако-абдоминального ранения с применением различных хирургических методов.
Пострадавшая Н., 59 лет, доставлена в Мариинскую больницу 27.06.2022 г. реанимационной бригадой СМП, после получения огнестрельного торако-абдоминального ранения ракетницей в общественном месте. Установлен диагноз: огнестрельное комбинированное (термомеханическое) сквозное торако-абдоминальное ранение. Множественные переломы передних отрезков VII, VIII ребер и задних отрезков IX, X ребра справа со смещением отломков, повреждение нижней доли правого лёгкого, купола диафрагмы; V,VI,VII,VIII сегментов печени IV степени по AAST, открытый пневмогемоторакс, гемоперитонеум, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2 ст. ISS 29 баллов; ВПХ-СС 54 балла.
Этапы хирургического лечения: 27.06.2022 г.: лапаротомия, ушивание раны печени и раны правого купола диафрагмы, дренирование правой плевральной и брюшной полости; ПХО огнестрельной раны.
 28.06.2022 г. в связи с появлением признаков открытого пневмоторакса произведена повторная хирургическая обработка ран груди. Выявлено: продолженный некроз и прорезывание швов диафрагмы. Выполнено: резекция отломков XI ребра, пластика раневого дефекта диафрагмы, дополнительное дренирование плевральной полости. 06.07.2022 г. после стабилизации витальных функций пострадавшая переведена из ОРИТ в хирургическое отделение. 18.07.2022 г. отмечено поступление желчи из входного отверстия огнестрельной раны. Выполнено: ревизия раны, некрэктомия, дренирование раневого канала с наложением NPWT-системы. 19.07.2022 г. выполнено чрескожноечреспечёночное наружное дренирование левого долевого протока печени  25.07.2022г. выполнена ЭПСТ, эндоскопическое стентирование правого долевого протока, стентирование главного панкреатического протока. Стенты удалены 24.08.2022 г. 09.09.2022 г.: произведена ретроградная обтурация протоков правой доли печени. Удалось достичь снижения сброса желчи по наружному желчному свищу, холангиостоме и дренажам, которые поэтапно удалены. 12.09.2022 г. – фебрильная лихорадка. На УЗИ и МРТ от 13.09.2022 г. диагностирована билома в VIII, VII, V сегментах печени и затек в правое поддиафрагмальное пространство размером 7х9х12 см. Произведено дренирование под УЗ – контролем. Дренажи удалены на 123 сутки с момента ранения. В настоящее время раны зажили, пострадавшая чувствует себя удовлетворительно.
           Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: Как часто Вы используете методику отрицательного давления при повреждении паренхиматозных органов? - У нас было три пациента у которых мы использовали эту методику. Проф. Б.В. Сигуа: Вы  рассматривали вопрос о выполнении гемигепатикоэктомии, но её не выполнили? - Вероятность осложнений была велика, поэтому и воздержались.
Прения. Проф. А.Е. Демко: Многопрофильные травмоцентры нужны. Поздравляю с хорошими результатами. Применяя терапию отрицательным давлением, не увеличивали таким образом длительность течения свища? Мы бы воздержались от применения ВАК - терапии при травматическом повреждении печени. Проф. А.А. Завражнов: Благодаря тому, что в Мариинской больнице сейчас работают и сотрудники ВМА, имеющие опыт лечения боевых ранений, можно эффективно оказывать хирургическую поимощь  подобным пациентам. Распространение травматического некроза было не очень велико, но не могли заранее предположить прогрессирование процесса. Не было синдрома системной воспалительной реакции и не было печёночной недостаточности, что позволило нам вести пациента консервативно не выполняя гемигепатэктомию. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): То, что хирургии решили использовать многоэтапность лечения в данной ситуации было оправдано. Ещё раз хотелось бы поздравить хирургов Мариинской больницы с великолепным результатом.
Доклад представлен сотрудниками:
ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», кафедра (клиника) факультетской хирургии.

Н.А.Майстренко , П.Н. Ромащенко, А.А.Феклюнин, А.К. Алиев , Е.С. Жеребцов.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
ЦЕЛЬ доклада: ознакомить с концепцией диагностики и лечения больных с основным и частым осложнением желчнокаменной болезни и достижение достойных результатов по снижению частоты РХ (резидуального холедохолитиаза), послеоперационных осложнений при их устранении, а также минимизацию летальных исходов.

Представлены результаты многолетней деятельности сотрудников кафедры и клиники факультетской хирургии имени С.П. Федорова по диагностике и лечению больных резидуальным холедохолитиазом (РХ) в период с 1980 по 2022 годы.
Авторами дана динамика лечебно-диагностических возможностей при РХ, трансформированная в современные диагностические и лечебные алгоритмы. Детально изложены вопросы лечебной тактики с обоснованием различных вариантов удаления оставленных конкрементов в желчевыводящих протоках. Подробно представлены их непосредственные и отдаленные результаты.
Исходя из многолетнего опыта и критического анализа этого материала, выработаны программы профилактики и прогнозе рисков РХ у больных желчнокаменной болезнью.
Предложенная концепция диагностики и лечения больных с основным и частым осложнением желчнокаменной болезни обеспечивает не только персонализацию оказания хирургической помощи, но и достижение достойных результатов по снижению частоты РХ, послеоперационных осложнений при его устранении, а также минимизацию летальных исходов.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: У Вас огромный опыт лечения резидуального холедохолитиаза. Ваше отношение к папиллосфинктеротомии? - Мы все имеем хороший опыт, но учитывая те осложнения, которые возникают я стараюсь если это возможно воздерживаться от её применения. Что касается сцинтиграфии, мы ответственно подходим к этому, используя только абсолютные показания. Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. В каких случаях ПСТ не помогает и вы переходите на открытую операцию? - В основном мы используем наноимпульсную деструкцию, а потом удаляем. 2. Были ли пациенты с тяжелым панкреатитом после ПСТ, которых Вы оперировали? - Да, было 2 случая. Проф. В.А.Кащенко: Почему до сих пор мы не ввели процедуру МРХПГ для обязательного выполнения? - Мне сложно ответить, но я не считаю нужным всем пациентам выполнять эту процедуру. Если холедох не более 6 - 7 мм и нет оснований думать о наличии в нём конкрементов, зачем без чётких показаний выполнять МРХПГ. Проф. К.В.Павелец: 1. Отношение к ПСТ и баллонной дилятации? - ПСТ только при мелких конкрементах. Баллонная дилятация при больших конкрементах, используя наноимпульсную литотрипсию, а затем удаление. 2. Во всех ли случаях дренируете холедох? - За 30 лет работы в клинике всегда дренировали, глухого шва на холедох не накладывали. Проф. А.А. Завражнов: Большое Вам спасибо за такой фундаментальный доклад на нашем первом заседании состава нового правления. 1. Шкала оценки риска развития резидуального холедохолитиаза? - Особых показателей нет. При плановых оперативных вмешательствах мы всегда пользуемся ею в полном объёме. 2. Сможет ли холедохоскопия заменить интраоперационную холангиографию? - Не может холедохоскопия заменить холангиографию. Есть довольно чётко сформулированные показания к выполнению интраоперационной холангиографии.
Прения. Проф. А.Е. Демко: Что касается плановой хирургии шкалу оценки риска резидуальнеого холедохолитиаза обязательно необходимо использовать. А вот, что касается экстренной холецистэктомии, необходимо всё - таки 1-2 суток наблюдения и затем использования шкалы оценки риска. Проф. Б.В. Сигуа: Традиции кафедры факультетской хирургии ВМА позволили разработать современные подходы для лечения пациентов с резидуальным холедохолитиазом. Всем большое спасибо.