Протокол 2572-го заседания хирургического общества Пирогова

12 апреля 2023 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
.
Председатель заседания - проф. Андрей Леонидович Акопов
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова (директор – чл.-корр. РАН А.М. Беляев)
А.К.Носов, Д.П. Семейко, Э.М. Мамижев, М.В. Беркут, Н.А. Щекутеев
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТОТАЛЬНОЙ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫХ, РЕКТО-ВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩАХ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Цель демонстрации: представить вариант лечения тяжелых осложнений лучевой терапии на органы малого таза.
Пациентка С., 31 г, обратилась на консультацию в НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова 11.09.2022г с жалобами на подтекание мочи из влагалища. Из анамнеза известно, что у пациентки рак шейки матки IB2 ст./(p)T1b2N0M0 (светлоклеточная карцинома), была выполнена расширенная радикальная гистерэктомия с транспозицией яичников от 10.09.2018, затем с 25.10.2018 по 30.11.2018 - курс послеоперационной сочетанной лучевой терапии. Прогрессирование в 12.2019 г (местный рецидив с инвазией сигмовидной кишки). Ректовагинальный свищ от 08.2019, формирование колостомы от 08.2020. Пузырно-влагалищный свищ от 09.2020, метастаз в S4 левого легкого). 6 циклов ПХТ по схеме «ТС»+бевацизумаб, последний от 05.2020 г. Прогрессирование с 09.2020 г (продолженный рост опухоли в малом тазу, прорастание в мочевой пузырь (пузырно-влагалищный свищ). 4 цикла МХТ Капецитабин, до 01.2021 г. Стабилизация. 11.11.2021г атипичная резекция верхней доли левого легкого. По данным контрольного МРТ органов малого таза от 14.09.2022г: по передней стенке культи влагалища на уровне ее купола сохранятся свищевой ход, сообщающийся с просветом мочевого пузыря, диаметром до 13 мм. Второй свищевой ход визуализируется по задней верхней 1/3 стенки культи влагалища, сообщающийся с верхнеампулярным отделом прямой кишки (до 3 мм). Третий свищевой ход отмечается по задней стенке, сообщается с нижнеампулярным отделом прямой кишки, до 9 мм. В проекции культи влагалища справа определяется образование размерами до 15х11 мм (ранее 12х6 мм), с признаками слабоинтенсивного накопления парамагнетика, с признаками рестрикции диффузии; прилежит к задней стенке мочевого пузыря с признаками глубокой инвазии и правому мочеточнику без признаков его расширения (граница между ними не прослеживается, подрастает?). Мочевой пузырь наполнен недостаточно, в полости пузырьки газа.
Решение онкоконсилиума от 16.09.2022г: С учетом прилежания рецидива к грушевидной мышце выполнение операции по низведению сигмовидной кишки и ликвидации прямокишечного свища сопряжено с техническими сложностями. С пациенткой обсужден вопрос о проведении тотальной экзентерации таза.
26.10.2022г выполнена тотальная лапароскопическая экзентерация малого таза с формированием илеокондуита по Брикеру. Время операции составило 305 минут. Объем кровопотери – 200 мл. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью культи прямой кишки от 30.10.2022г, была установлена E-VAC система в культю прямой кишки. Система КОД менялась через день и была удалена 16.11.2022г
По результатам гистологического исследования рецидив в малом тазу не подтвержден.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: 1. Проводилась ли биопсия из зоны свищей? - Биопсия не проводилась. 2. Скажите пожалуйста, если бы знали результат гистологического исследования до операции, а не после нее, изменился ли бы объём хирургического вмешательства? - Нет, объём хирургического оперативного лечения не изменился бы. 3. Как удалось обойти организационный момент, если у Вас не было гистологического заключения до операции? - Пациентке раньше было отказано в другом учреждении; у нас она сразу согласилась. Академик С.Ф.Багненко: Обсуждался ли вопрос о низведении кондуита и формировании анастомоза между кондуитом и уретрой? - Обсуждали, но решили, что на данном этапе лучше выполнить данный объём операции. Проф. А.Л.Акопов: Сколько времени прошло от первоначального диагноза? - 5 лет.
Прения. Проф. А.Л.Акопов(председатель): Проводя агрессивное лечение онкологического заболевания, мы обязаны думать о его последствиях. Операция по поводу рака матки выполнена радикально, но последствия - многочисленные свищи; в связи с чем пришлось выполнять столь сложную операцию. Но, несмотря на такую агрессивную операцию, пациентка довольна качеством жизни, ведет нормальную активную жизнь. Авторам спасибо за удовлетворительный результат.
2. Демонстрация представлена сотрудниками: СПб ГБУЗ « Городская Мариинская больница» (главный врач проф. А.А.Завражнов)
СПб ГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины (главный врач А.Г.Микава)

К.В. Павелец, Н.К.Павелец, М.К. Павелец, Н.В.Жарова, Е.А. Борисенко, Н.В.Тристанова, А.А.Баранов
ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА
Цель демонстрации: показать сложность диагностики и осложненный характер течения болезни Крона и вариант хирургической тактики, преемственность между детской и взрослой хирургической службами.
Больной 17 лет, 28.04.2021г. оперирован в ДОГБ г. Пскова по поводу аппендикулярного инфильтрата. В послеоперационном периоде возник толстокишечный свищ в зоне ранее выполненного оперативного пособия.
Госпитализирован 15.07.2021г. в Детскую больницу №2 Святой Марии Магдалины, где с целью закрытия свища 28.07.2021г. сформирована энтеростома. Свищ слепой кишки закрылся через неделю. После коррекции нутритивного статуса, пациент 25.10.2022г. оперирован. Устранена энтеростома с тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Визуальной патологии илеоцеального угла не обнаружено, однако интраоперационно в восходящую кишку был проведен назоинтестинальный зонд. Ранний послеоперационный период протекал соответственно срокам и объему оперативного вмешательства. Перистальтика восстановилась к третьим суткам. Назоинтестинальный зонд удален на пятые сутки, начато энтеральное питание.
На седьмые сутки появилась клиническая картина тонкокишечной непроходимости. Консервативные мероприятия не увенчались успехом, в связи с чем, на восьмые сутки больной подвергнут релапаротомии. При ревизии тощая и подвздошная кишки расширены до 4 диаметров, до уровня илеоцекального перехода. Тонкокишечный анастомоз состоятелен. В брюшной полости около 500 мл светло-желтого прозрачного выпота. Учитывая операционные находки, явления серозного перитонита, принято решение о повторной интубации тонкой кишки и дренировании брюшной полости, с последующей программной санацией через 2 суток. Случай консультирован с профессором кафедры детских болезней им. проф. Воронцова - Е.А. Корниенко. Обсуждена дальнейшая тактика консервативного лечения, возможность терапии ГКС.
Через 2 суток произведена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан на 37 сутки. Гистологически подтверждена болезнь Крона с наличием типичных специфических изменений в виде гранулем и трансмурального гипоганглиоза подвздошной кишки, восходящего отдела ободочной кишки. Продолжена противорецидивная консервативная терапия. Через год состояние удовлетворительное, поправился на 7 кг, жалоб не предъявляет.
Вопросы и ответы: К.м.н. А.А.Каманин: 1. Какие были показания к постановке назоинтестинального зонда при закрытии энтеростомы? - Пытались сохранить правый фланг толстой кишки. Тонкая кишка была расширена до 2-3 диаметров. 2. Не было ли показаний к смене биологического препарата? - В связи с отсутствием лабораторной активности необходимости смены препарата не было. 3. Когда был убран сам патологический очаг? - При последней операции. Академик С.Ф.Багненко: Сколько таких больных в год поступает и где они концентрируются? - Таких больных немного. Поступают в основном в детскую больницу №2 Святой Марии Магдалины. Член-корр. П.Н. Ромащенко: С каким диагнозом брали на первую операцию? - Аппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. 2. Рассматривали Вы наложение анастомоза лапароскопически? - В условиях детской больницы №2 подобная тактика не рассматривалась.
Прения. Н.К.Павелец: Заболеваемость воспалительными заболевания кишечника за последнее время выросла в 10 раз. С осложнениями у нас в год 5-7 пациентов. У нас не было возможности рассматривать лапароскопическую операцию. Повторное осложнение возникло в связи с тем, что у пациента был синдром короткой кишки. К.м.н. Каманин: Постановка зонда у пациента с таким диагнозом является провоцирующим фактором. Также хотелось бы знать уровень СРБ при первой и второй операциях. 2.Член корр.П.Н. Ромащенко: Очень интересное сообщение. У детей диагностика сложная. Второй этап хирургического лечения – хирурги, накладывая энтеростому, пытались избежать тяжелой операции, выполняя щадящую. Но потом все-таки больший объём второй операции очевидно оправдан. У пациента хорошие результаты, и он ведет полноценный образ жизни. 3.Проф. К.В.Павелец: Мы столкнулись с тем, с чем столкнулись. И когда я увидел этого пациента, он в 17 лет весил 50 кг. Мы старались делать все как можно щадяще, поэтому и зонд ставили. И постоянно консультировались с зав. кафедрой гастроэнтерологии, чтобы как-то уменьшить объём операции. И только когда уже поняли, что без операции не обойтись - была выполнена такая большая операция. 4. Академик С.Ф.Багненко: Это довольно специфическая хирургия и поэтому необходимо работать в связке с гастроэнтерологами и только гастроэнтеролог передает пациента хирургам. Опять же тем хирургам, которые занимаются данной проблемой и владеют всеми видами операций, которые выполняют при данной патологии. Но необходима концентрация этих больных в центрах, где этим занимаются.
3. Доклад – «ОТЧЕТ ПРАВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА ЗА 2021-2023 гг»
А.Л. Акопов