Протокол 2570-го заседания хирургического общества Пирогова

22 февраля 2023 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - проф. Андрей Леонидович Акопов

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (директор – проф. В.А. Мануковский)
А.И. Бабич, А.Е. Демко, С.Ш. Тания, А.Н. Тулупов, А.А. Есеноков
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ШОКОГЕННЫМ ПРОНИКАЮЩИМ КОЛОТО-РЕЗАНЫМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВОРОТНОЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕН
Цель демонстрации: показать значимость применения мультьдисциплинарного подхода в лечении пострадавших с шокогенной абдоминальной травмой.
Пострадавший Г., 36 лет доставлен в противошоковую операционную с места происшествия 13.08.2022, после обследования и оперативного лечения выставлен следующий диагноз: Колото-резанное проникающее ранение живота со сквозным ранением антрального отдела желудка, ранением поперечно-ободочной кишки, проникающим в просвет, сквозное ранение головки поджелудочной железы, ранение воротной вены, сквозное ранение 1 сегмента печени, ранение нижней полой вены в печеночном сегменте, гемоперитонеум 1500 мл, шок 3 ст. В экстренном порядке выполнена лапаротомия, пережатие брюшной аорты в поддиафрагмальной области в супраренальном отделе, ушивание раны воротной и нижней полой вен, ушивание раны желудка, поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы, 1 сегмента печени, санация и дренирование брюшной полости.
Течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием тромбоза воротной вены (СКТ контроль от 14.08.2022), стойким парезом кишечника, лечение проводилось консервативное. По показаниям 17.08. 2022 произведена релапаротомия, выявлен некроз желчного пузыря, проведена холецистэктомия, а так же выявлен посттравматический панкреатит, парапанкреатит с формированием гематомы малого сальника и в области ворот селезенки с диффузным продолжающимся кровотечением. Операция завершена спленэктомией, НГИИ, санацией и дренированием брюшной полости. В последующем пострадавший вертикализирован, переведен на полное энтеральное питание, при этом сформировался желчный свищ из области дренирования головки поджелудочной железы. Проведена диагностика причины сформировавшегося свища с применением ЯМРТ с контрастированием 05.09.2022 и выявлено: наличие свища ductus choledochus со стриктурой проксимального отдела, сохраняющийся тромбоз воротной вены, регрессирующий посттравматический панкреатит и парапанкреатит. С целью купирования желчного свища 29.09.2022 проведено РХПГ, ЭПСТ, стентирование ductus choledochus и ductus pancreaticus – желчный свищ купирован, в последующем стенты удалены. На фоне полной стабилизации пострадавшего, полной вертикализации и активизации диагностирован 06.10.2022 тромбоз нижней полой вены в супраренальном отделе (УЗИ, ангио СКТ). Лечение консервативно, коррекция антикоагулянтной терапии. Частичная реканализация нижней полой вены достигнута 12.10.2022, которая оценена под УЗИ контролем и ангио СКТ контроль проведен 19.10.2022. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии 31.10.2022 на амбулаторное лечение.

Вопросы и ответы. Проф. А.Л.Акопов: Общая кровопотеря 1,5 л и 300 мл во время операции? - Очевидно на догоспитальном периоде кровопотеря была больше, так как только 10 доз крови помогли стабилизировать состояние пациента. В.И.Кулагин: Причина тромбоза у данного пациента? - Сложно сказать. Возможно тромбоз и некроз желчного пузыря были связаны с перевязкой артерии, которая находилась в обширной гематоме. Проф. А.Л.Акопов? - Почему пациенты выжил? - Этого пациента спасло то, что он ранение получил близко от лечебного учреждения и во время операции была кровопотеря 300 мл.
Прения. В.И.Кулагин: 20 летний опыт работы в шоковом отделении Елизаветинской больницы позволяет утверждать, что такие пациенты очень редки - один на тысячу пациентов с другими видами травм. Актуальность этой демонстрации в том, что такие пациенты очень часто погибают. Летальность от 40 до 54%. Чему учит демонстрация? Чтобы справиться с подобными ранениями должны быть определенные знания хирургической тактики, а также знания анатомии. Существует 6 вариантов устранения данной патологии. В заключение хочу поблагодарить докладчиков, что они донесли свои результаты до нас и надеюсь, что другим хирургам это поможет в работе. Проф. А.Л.Акопов (председатель): На меня эта презентация произвела сильное впечатление, как чудо. Пациента удалось полностью вылечить, несмотря на сложное, длительное лечение. Поздравляю авторов с замечательным результатом.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков)
В.И. Бадалов, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, В.А. Рева, Е.А. Семенов, В.С. Коскин, А.А. Пронченко
ГИБРИДНЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ СКЕЛЕТНО-СОСУДИСТЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ»
Цель демонстрации: показать современный гибридный подход к лечению раненых со скелетно-сосудистой травмой при осколочных ранениях.
Раненый П, 1999 года рождения, получил множественные осколочные ранения при взрыве. Через несколько часов доставлен на этап квалифицированной хирургической помощи, где выполнено: первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, фиксация переломов костей левой нижней конечности аппаратом внешней фиксации, проводилась гемотрансфузия.
Для дальнейшего лечения был переведен в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова, где сформулирован диагноз: Минно-взрывное ранение. Комбинированное сочетанное механо-термическое ранение головы, конечностей. Осколочное сквозное ранение левого бедра с огнестрельным оскольчатым переломом левой бедренной кости в верхней трети со смещением отломков, с повреждением ветвей глубокой бедренной артерии и вены, формированием артериовенозной фистулы, фиксированным стержневым аппаратом. Осколочное сквозное ранение правого бедра с повреждением глубокой артерии бедра, формированием ложной аневризмы. Неполный отрыв правой стопы. Термический ожог правого бедра, правой голени, правой руки, 10%.
Раненому выполнялись этапные оперативные вмешательства на поврежденных конечностях. В ходе лечения у пациента отметилось снижение уровня гемоглобина при отсутствии источников наружного кровотечения, а также проявление признаков системного воспалительного ответа. Было выполнено ультразвуковое исследование мягких тканей и сосудов конечностей, при котором была выявлена обширная гематома мягких тканей правого бедра, аневризма глубокой артерии правого бедра. С целью уточнения характера повреждений сосудов правого бедра и определения дальнейшей тактики лечения раненому выполнена КТ-ангиография. При которой определялась частично тромбированная псевдоаневризма глубокой бедренной артерии справа с вовлечением бедренной вены, также обнаружена артериовенозная фистула глубокой бедренной артерии слева с глубокой бедренной веной на границе верхнего и среднего сегментов.
Первым этапом была выполнена открытая операция - ревизия бедренных сосудов справа, перевязка ветки первого порядка глубокой артерии бедра, притоков глубокой бедренной вены, резекция аневризмы, удаление инородного тела (осколка), санация и дренирование инфицированной аневризматической чаши. Вторым этапом выполнена селективная эмболизация ветви левой глубокой артерии бедра. После выполненных оперативных вмешательств на поврежденных сосудах нижних конечностей пациенту было осуществлено успешное этапное лечение мягких тканей правого бедра, произведен демонтаж аппарата внешней фиксации, корригирующая остеотомия и остеосинтез перелома левой бедренной кости интрамедуллярным стержнем с блокированием.

Вопросы и ответы. В.И.Кулагин: Повреждение артерии. Что сделали? - Перевязку. Проф. В.В. Хоминец: Причина ложной аневризмы? - Осколочное ранение. Проф. А.Л.Акопов: Пролежни были? - Нет, ухаживал медперсонал и родители.
           3. Доклад представлен сотрудниками:
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков)
В.В. Хоминец
КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В КОНЕЧНОСТИ В СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ
Цель доклада: представить парадигму специальности военной травматологии и ортопедии и подчеркнуть особенности организации и оказания травматолого-ортопедической помощи в условиях современной войны.
Доклад посвящен эволюции концепции лечения раненных в конечности на современном этапе развития травматологии и ортопедии. В докладе рассматривается современная концепция оказания травматолого-ортопедической помощи раненным в конечности. Продемонстрирован комплект стержневой военно-полевой (КСВП) в качестве современного средства лечебно-транспортной иммобилизации. Представлены некоторые исторические аспекты организации оказания травматолого-ортопедической помощи. Приведена концепция последовательного остеосинтеза, то есть последовательного использования сначала внешней, а затем внутренней фиксации, и предложены различные варианты техники ее выполнения.
В докладе также представлены различные методики лечения раненых в конечности, разработанные на кафедре военной травматологии и ортопедии. К ним относится частные методики применения VAC-систем, методика замещения огнестрельного дефекта кости при помощи костного транспорта на интрамедуллярном гвозде, аддитивные технологии, 3D печать, использование ген-активированных материалов (васкулген) и ткань инженерных эквивалентов на основе мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани. Указано о разработке методических рекомендаций по ампутации конечностей и по исследованию эффективности применения экзоскелетов для восстановления ходьбы.
В заключении отмечено, что использование новых технологий в лечении раненых позволяют значительно увеличить количество возвращаемых в строй военнослужащих, а методика последовательного остеосинтеза является основой современной концепции лечения раненных в конечности. Метод Илизарова остается методом выбора при лечении сложных и осложненных случаев огнестрельных переломов.

Вопросы и ответы. С.Ш. Тания: Большой ли процент пострадавших поступает с компарт - синдромом конечности? – Да, при неправильно выполненной обработке, нераспознанной перевязке сосудов и т. д. Естественно, мы снова проводим ревизию раны, и пациент проходит через долгий путь лечения. Проф. А.Е. Демко: Какой процент раненых мы вернули в строй? Остеосинтез нужно делать сразу или можно подождать? - Пациент поступил в больницу вечером, ночью конечно можно не оперировать, а подождать до утра. Но вообще в мире пациентов оперируют сразу, у них агрессивная тактика. Только шокогенная травма у нас оперируется сразу - это не обсуждается. Особенно сейчас, когда изолированная травма идет таким потоком. Проф. А.Л.Акопов: 1. Как Вы видите проведение реабилитации у данных пациентов? - У нас есть отделение реабилитации в клинике, а затем санатории в Ленинградской области или в Саках. Сейчас чаще происходит реабилитация в тех учреждениях, где пациентов оперировали. 2. Как часто такое осложнение, как остеомиелит? - процент небольшой, так как проводится достаточно адекватное лечение.
Прения. Проф. С.Я. Ивануса: Повестка заседания достаточно интересная. На сегодня у нас 30% таких пациентов находятся на лечении на хирургических койках. Аппарат наружной фиксации - это действительно победа. В условиях сохранения кровообращения лечить таких пациентов могут хирурги любого профиля. Проф. В.И. Бадалов: Хочу поблагодарить правление Хирургического Общества, что уделило внимание столь актуальным проблемам военно-полевой хирургии. Современные способы, наличие технологий и их знание помогает спасти жизни данной категории пациентов. Хочу поздравить всех коллег с наступающим праздником. Проф. П.К.Яблонский: Спасибо докладчикам и всем выступающим. Вся хирургия основана на сосудистой хирургии, любой хирург должен уметь наложить сосудистый шов. Город сейчас не справится с таким количеством данных пациентов. Поэтому всем хирургам необходимо научиться вникать во все детали лечения данной группы пациентов. Также разрешите поздравить всех с наступающим праздником! Проф. Н.А. Бубнова: Поздравляю всех мужчин с наступающим праздником. ВМА - удивительное учреждение в нашей стране. Это наша гордость. Также хочу поблагодарить организаторов Общества за программу сегодняшнего заседания. Дорогие любимые мужчины хочу еще раз поздравить Вас с наступающим праздником. Хочу, чтобы Вы были счастливы, здоровы и всего самого хорошего в Вашей жизни. Проф. А.Л.Акопов (председатель): Поздравляю всех с праздником!