Протокол 2568-го заседания Хирургического общества Пирогова
совместно с секцией сердечно-сосудистых хирургов, приуроченное к 100-летию со дня рождения член - корр. РАМН профессора Н.В. Путова
25 января 2023 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - академик РАН проф. Г.Г. Хубулава, проф. А.Л.Акопов
1. Доклад представлен сотрудниками:ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко) А.Л.Акопов О РОЛИ УЧИТЕЛЯ В ХИРУРГИИ2. Доклад представлен сотрудниками: ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко) ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова (начальник – академик РАН Е.В.Крюков) Г.Г.Хубулава НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ ПУТОВ КАК КАРДИОХИРУР»3. Демонстрация представлена сотрудниками :
ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России А.М. Игнашов, А.В. Кочетков, А.В., С.В. Кузнецов, С.Д. Мигащук, В.И. Корнев, И.А. Самусенко АОРТО-ОБЩЕ-ПЕЧЕНОЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, РЕЗЕКЦИЯ ИСТИННЫХ АНЕВРИЗМ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ, СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИЙ И ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ ШУНТА ПРИ КОМПРЕССИОННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА Цель демонстрации – обратить внимание на возможное развитие истинных аневризм ветвей верхней мезентериальной артерии и селезеночной и синдрома диафрагмальной компрессии/окклюзии чревного ствола, и успешное этапное хирургическое лечение.
35 – летняя женщина поступила 09.01.2020 г. для оперативного лечения по поводу синдрома компрессионной окклюзии чревного ствола и связанных с ней истинных аневризм панкреатодуоденальной, нижней панкреатической и селезеночной артерии по направлению гастроэнтеролога
Основные клинические симптомы: ежедневная мучительная постпрандиальная боль, дискомфорт и вздутие живота в надчревной и правой подреберной области 1-2 часа, головная боль, снижение памяти и внимания, ощущение сердцебиения и пульсации в животе, общая слабость, утомляемость и существенное снижение качества жизни. Длительность этих проявлений около 25 лет, с 10-летнего возраста. Беременности две, кесарево сечение. У 14-летнего сына асимптомный компрессионный стеноз чревного ствола. Масса тела 67 кг, рост 178 см ИМТ 21,0. АД 124/70 мм рт. ст. УЗИ живота 28.03.2019г. округлое образование 24х24 мм по средней линии на уровне поджелудочной железы. МСКТ ангиография 29.03.20г – окклюзия ЧС, 3 аневризмы дилатированной нижней панкреатодуоденальной артерии и ее аркад, нижней панкреатической и две аневризмы ветвей селезеночной артерии. Через месяц МСКТ ангиография от сердца до ощих бедренных артерий, характер аневризм мезентериальных артерий прежний. Интракраниальные артерии не поражены.
30.01.20 г операция (проф. А.М. Игнашов) – ретроградное аорто-общепечночной шунтирование синтетическим протезом, резекция 4 аневризм ветвей верхней брыжеечной артерии, декомрессия воротной вены, низведение и декомпрессия 12-ПК по Стронгу. Через 7 дней тромбоз шунта и 07.02.2020г. открытая тромбэктомия из шунта. 30.04.21 г. резекция двух аневризм селезеночной артерии, осложнившаяся на 9 день инфарктом задненижнего участка селезенки с благоприятным исходом. По МСКТ ангиографии шунт нормально проходим, аневризм нет, небольшая нижняя часть селезенки ишемизирована. В настоящее время жалоб нет, состояние удовлетворительное.
4. Демонстрация представлена сотрудниками: 1. Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМУ
(ректор - проф. Д.О. Иванов, зав. каф. - проф. Н.Ю. Коханенко)
2. СПб ГБУЗ
« Городская
Покровская больница (главный врач – герой труда РФ М.Н. Бахолдина)
3. Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ
(ректор - проф. Д.О. Иванов, зав. каф. – д.м.н. Р.Г. Аванесян)
4. СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)
Н.Ю. Коханенко1, Ю.В. Радионов2,1, Г.Г. Накопия2, К.В. Павелец4,1, Р.Г. Аванесян3,4, А.В. Глебова4,1, М.А. Ильина2, Т.Н. Лексунова2, А.В. Марченко2 МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНОЕ И ОТКРЫТОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ Цель демонстрации: показать трудности лечения ХП даже с использованием современных хирургических минимально инвазивных технологий и продемонстрировать их возможности.
Хронический панкреатит (ХП) составляет 8-9% в структуре болезней ЖКТ.
Распространенность его увеличилась в 3 раза. Минимально инвазивное лечение ХП и его осложнений возможно в большинстве случаев. Непосредственные результаты устранения панкреатической гипертензии чаще всего эффективны, но после удаления стентов-дренажей в сроки до 5 лет оперируют до 70% больных.
Приводим наше наблюдение: больная Г., 69 лет. Поступила в Покровскую больницу с небольшими жалобами на чувство периодического дискомфорта в эпигастральной области иногда с иррадиацией в поясницу для выполнения контрольной МРХПГ. Из анамнеза стало известно, что описанные боли (весьма умеренные) появились у пациентки в июне 2020 года. При МРХПГ было выявлено расширение до 7 мм панкреатического протока в области тела поджелудочной железы с наличием конкремента 5 мм на границе тела и хвоста ПЖ с расширением протока ПЖ (ППЖ) в области хвоста до 4 мм. В сентябре 2020 г. больная была госпитализирована в Мариинскую больницу. При контрольной МРХПГ и СКТ диагноз подтвердился. Генез (хронического панкреатита) ХП не был ясен. Больной было начато минимально инвазивное лечение ХП с протоковой панкреатической гипертензией и калькулезом протоков (д.м.н. Аванесян Р.Г.). Был удален камень 2-3 мм из проксимальной части протока ПЖ, который не был виден при других исследованиях, контраст стал поступать в 12пк, несмотря на имеющийся продленный стеноз проксимальной части ППЖ, который ранее не выявляли. ППЖ дренирован наружу. Вторым этапом через 6 мес., когда сформировался дренажный канал, был удален камень на границе тела и хвоста ПЖ. Учитывая, что имеется продленный стеноз (до 2 см) проксимальной части ППЖ, в июне 2021 года было решено дренировать его двумя дренажами – в область хвоста и 12пк. Стеноз удалось дилятировать и провести в 12пк дренаж 8 F. В августе дренаж из 12пк был удален и при контрольной фистулографии был опять выявлен протяженный стеноз проксимальной части ППЖ, но контраст довольно свободно поступал в 12пк. Существенных жалоб у больной не было и решено было за ней наблюдать. Второй дренаж ППЖ удален в декабре 2021 г. Пациентка до этого жалоб не предъявляла.
В августе 2022 года госпитализирована для обследования. При контрольном УЗИ и МРХПГ выявлена выраженная панкреатическая гипертензия (ГПП 12 мм в области тела ПЖ) с кистозным расширением протока (в области стояния дренажей) еще на 14 мм, ПЖ атрофична: 26х24х15 мм. Больную решено оперировать. На операции все данные УЗИ и МРТ с МРХПГ подтвердились. Выполнено наложение цистопанкреатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки. Послеоперационный период протекал довольно гладко. На 9 сутки больная выписана. При контрольном исследовании: кистозного расширения протока нет. ППЖ не расширен.
Прения. Проф. П.К.Яблонский: Николай Васильевич - незаурядный человек, эрудит, профессионал. Обладал великой человеческой скромностью. Помню, где он сидел в этой аудитории. Николай Васильевич мог дискутировать на любые хирургические темы. Он был поливалентным хирургом. По очереди заходил во все шесть операционных. Когда ученики уходили работать в другие больницы (я ушел в больницу №2) - Николая Васильевича приглашали туда на консультации к пациентам. Он очень ценил книги по истории медицины и, в частности, по хирургии. Уровень профессионализма и образованности меня всегда поражал. Я не помню, чтобы Николай Васильевич кого - либо считал своим учеником. Но я его считаю своим учителем.
Проф. А.М. Игнашов: Мне посчастливилось работать с Николай Васильевичем. Когда я пришел в клинику госпитальной хирургии, в его кабинете всегда был идеальный порядок. На стене висела табличка: 1. Шеф всегда прав (на немецком языке) 2. Если не согласен - смотри пункт №1. Мне Николай Васильевич сказал: "Каждый приходящий в клинику должен приносить что - то важное и интересное". Память у него была феноменальная, но он ее постоянно тренировал. Успех был в том, что он умел трудиться и мыслить. В клинике не было никаких распрей. Все отзывы на диссертации всегда писал сам. Он издал в виде брошюры как необходимо работать над диссертацией. Меньше, чем шесть раз, диссертации не приносили, прежде чем он давал на них отзыв. Он охотно приходил на заседания Общества Пирогова. В душе остались очень светлые воспоминания: всегда оказывал постоянную помощь, эрудированный человек, оперирующий и практикующий хирург. Спасибо большое.
Проф. С.Я. Ивануса: Кафедра общей хирургии была трамплином для многих выдающихся хирургов. Николай Васильевич также 2 года работал на нашей кафедре, прежде чем уйти на кафедру госпитальной хирургии. Мне он сказал: "Вы знаете молодой человек, я стал доктором наук раньше, чем стал врачом. Постарайтесь, чтобы у Вас было по-другому". Если ты выступил на заседании общества Пирогова без критики Николая Васильевича - это был успех!
Проф. А.С.Немков: Я бы хотел остановиться на одном моменте. Проф. Л.В.Лебедев предложил создать секцию сердечно - сосудистых хирургов. И как только Николай Васильевич стал председателем Общества Пирогова - он сразу принял решение о создании секции сердечно - сосудистой хирургии, которая уже существует 24 года. Николай Васильевич был однокурсником Л.В.Лебедева, которому в декабре этого года мы также будем отмечать юбилей.
Проф. А.Л.Акопов (председатель): Мы иногда можем отступать от традиций и правил нашего общества и проводить такие не вполне стандартные заседания. Спасибо всем.
Протокол 2569-го заседания хирургического общества Пирогова
8 февраля 2023 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н. Галилеева
Председатель - проф. Григорий Михайлович Рутенбург
1. Доклад представлен сотрудниками :
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков)А.В.Пичуев, С.И.Перегудов МИХАИЛ ИВАНОВИЧ ДОЛГОРУКОВ - 70 ЛЕТ В ХИРУРГИИ Цель доклада: показать жизненный и творческий путь Михаила Ивановича Долгорукова – одного из пионеров хирургии пищевода и желудка в Санкт-Петербурге и России.
Михаил Иванович родился в деревне Поповка Яранской волости Вятской губернии старшим ребёнком в многодетной крестьянской семье. После окончания в 1946г. фельдшерско-акушерского училища работал фельдшером и помощником госкоминспектора в Олонецком районе Кировской области. В 1955 г. окончил санитарный факультет Пермского медицинского института. Все годы обучения совмещал учебу с практической работой выездного врача скорой помощи. С 1955 г. работал в с. Уни Кировской области в качестве главврача районной санэпидстанции и, по совместительству – хирургом районной больницы.
В 1958 г. поступил в клиническую ординатуру при кафедре факультетской хирургии Ленинградского педиатрического мединститута, по окончании которой трудился в торакальном отделении Ленинградского госпиталя для ветеранов Великой Отечественной войны, бассейновой больнице имени Чудновского. С 1968 по 1990 гг. прошёл путь от ассистента кафедры факультетской хирургии Ленинградского педиатрического мединститута до доцента, временно исполняя обязанности заведующего кафедрой. Там он выполнял все виды хирургических вмешательств практически на всех областях организма. Друзья и коллеги называли его хирургом-самородком за виртуозную хирургическую технику. Многие годы он занимался хирургией рака пищевода и проксимального отдела желудка. Михаил Иванович – один из первых сторонников первичного шва при внешней и внутренней травме пищевода. Он первым в стране выполнил операцию Торека при перфорации рубцово измененного пищевода. Одним из первых изучил проблему рака культи желудка при гастроэзофагеальном её поражении.
С 1990 г. работает доцентом 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ВМедА. В стенах академии продолжил развиваться научно-педагогический талант Михаила Ивановича. Его выпускники впоследствии занимали высокие должности в медицинской службе Вооружённых Сил РФ: главные хирурги округов, армий, главный хирург Тихоокеанского флота, ведущие хирурги, начальники хирургических отделений военных госпиталей.
В 3-ей городской больнице работает 33 года. Разработал свой оригинальный способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при так называемых «трудных язвах». Решению этой проблема посвящена монография «Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка» (2015), которую Михаил Иванович посвятил своему учителю профессору Александру Андреевичу Русанову.
Одним из тяжелейших хирургических осложнений является ангиогенный катетерный сепсис. Одним из его проявлений является тромбоз и нагноение тромба в общей сонной вене. Михаил Иванович разработал показания и с успехом применил на практике методику удаление тромботических масс из яремной вены зондом Фогарти. Результаты исследований были представлены в этой аудитории, доложены на съезде хирургов в Волгограде, опубликованы в сборниках научных трудов.
Михаил Иванович опубликовал более 140 научных работ, является автором 3 изобретений, 2 патентов: 1) Способ укрытия культи дуоденум при резекции желудка. 2) Способ лечения несостоятельности швов культи ДПК при резекции желудка. Михаил Иванович Долгоруков имеет многочисленные благодарности, он занесён на доску Почёта академии. До сего дня Михаил Иванович Долгоруков является действующим сотрудником 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М Кирова.
2. Демонстрация представлена сотрудниками: ГБУ СПб «НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» (директор - проф. В. А. Мануковский), ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов), ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков) В.И.Кулагин, М.И.Андреев, А.Е.Демко РЕЗЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И РЕИМПЛАНТАЦИЯ БДС ПРИ ЯЗВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ, ОСЛОЖНИВШИМ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА Цель демонстрации: обсудить лечебную тактику при желудочно-кишечных кровотечениях при тяжелом панкреатите.
Пациент К., 38 лет, поступил в СПбНИИ СП им. И.И.Джанелидзе 19.03.15 с диагнозом «Острый живот». Диагностирован острый тяжелый панкреатит, распространенный парапанкреатит, ферментативный перитонит.
Проводили этапное лечение по программе лечения тяжелого панкреатита. 19.03.15 г. (1-е сутки - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. 31.03.15 г. (12-е сутки) - дренирование жидкостных скоплений под УЗИ наведением. 14.04.15 г. (26-е сутки) - Лапаротомия. Некрсеквестрэктомия. В дальнейшем проводились этапные санации секвестральной полости через сформированную в верхнем углу раны оментобурсостому.
Начиная с 38-х суток течение заболевания осложнилось рецидивными аррозивными кровотечениями из секвестральной полости. Тугая тампонада и прошивание (трижды) кровоточащих сосудов оказались неэффективными. 7.05.15 г. (49-е сутки) выполнена селективная эмболизация селезеночной артерии. Кровотечения из секвестральной полости прекратились. К началу третьего месяца лечения (66-е сутки) в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке развились множественные эрозии и язвы, осложнившиеся рецидивирующими профузными кровотечениями.
Проводилась комплексная гемостатическая терапия, включающая непрерывную внутривенную инфузию 80 мг омепразола, гемотрансфузии и методы эндоскопического гемостаза. 26.05.15 г. (68-е сутки) на фоне очередного кровотечения развилась перфорация одной из язв луковицы двенадцатиперстной кишки по медиальной стенке. Выполнена релапаротомия, иссечение язвы. Дефект в кишке зашит с сужением просвета. Дополнительно выполнено выключение двенадцатиперстной кишки по типу операции Грехэма-Мэттокса (аппаратное прошивание привратника и гастроэнтеростомия). Параллельно проводились санации секвестральной полости. Несмотря на это, рецидивы кровотечений продолжались. Еще трижды проведены релапаротомии, прошивание и иссечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки через дуоденотомии.
31.05.15 г. (73-е сутки) выполнена стволовая ваготомия. Во время операции вскрыта циркулярная пептическая язва дистального отдела пищевода. Вынуждено произведено разобщение пищевода и желудка. В левом подреберье сформированы эзофагостома (на протяжении) и гастростома.
5.06.15 г. (78-е сутки) в связи с очередным кровотечением и бесперспективностью прошиваний выполнена резекция нисходящей части двенадцатиперстной кишки с язвами и реимплантация большого дуоденального сосочка в выключенную петлю тощей кишки по Ру. Кровотечения прекратились. Через 12 суток после последней операции пациент переведен в хирургическое отделение. Много времени потребовалось на санации секвестральной полости и подбор программы питания. 31.07.15 г (124-е сутки) пациент выписан для подготовки к восстановительной операции. Через 5 месяцев 03.12.15 г. выполнена восстановительная операция. Пищевод и желудок сшиты аппаратным способом с расположением анастомоза в заднем средостении. Выписан в обычные сроки.
Прошло 8 лет (без двух месяцев). Работает водителем. Занимается спортом. Соблюдает диету. Алкоголь из рациона исключил. Периодически беспокоят забросы содержимого желудка в пищевод (изжоги, кашель). Принимает омез, антациды и ферменты. Расстройств пищеварения и диабета нет.
Прения. Проф. М.Г.Королев: Хочу сказать, что в конечном итоге больной поправился. Но необходимо обратить внимание на ошибки: 1. Необходимо дренировать Вирсунгов проток, чтобы снять гипертензию. 2. Остановка кровотечения - обкалывать адреналином это вчерашний день. 3. Ангиографию сделали на 5 сутки, а нужно было сделать на 3 сутки. 4. С первых дней пациент должен был получать ингибиторы протонной помпы в/венно. 5. Это не пересадка сосочка, а это панкреатоеюностомия. 6. Должно быть клипирование и медикаментозная терапия в полном объеме. Благодарю за великолепную презентацию и за то, что авторы сделали все, чтобы спасти больного.
Проф. Г.М. Рутенбург (председатель): Хочу внести небольшое дополнение - пациента лечили в 2015 году. Возможно, сейчас тактика была бы немного другой. Также присоединяюсь к поздравлению авторов за то, что добились такого блестящего результата. Но безусловно пришлось очень потрудиться.
3. Доклад представлен сотрудниками: ГБУЗ СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач проф. С.В.Петров), ГБУ СПб «НИИ СП им. И.И.Джанелидзе» (директор- проф.В.А.Мануковский) ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов) М.И.Долгоруков, В.И.Кулагин ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА Цель доклада: проанализировать 30-ти летний опыт лечения 985 больных, подвергшихся резекции желудка с формированием дуоденальной культи.
Показаниями к оперативному вмешательству у 677 (68,7%) больных являлась хроническая язва ДПК, у 94 (9,6%)- хроническая язва желудка, у 195 (9,8%)- рак желудка, у 19 (1,9%)- другие заболевания. В 375 наблюдениях хроническая язва ДПК отнесена к категории «трудной», что составило 55,4% от всех язв дуоденальной локализации. Сопутствующие заболевания имелись у 64,8% больных.
Выполнено 917 резекций по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, 68 резекций по способу Ру. Большинство оперативных вмешательств (69,3%) произведено в экстренном и срочном порядке по поводу осложнений язвенной болезни желудка и ДПК. Из 985 больных умерли 68 (послеоперативная летальность 6,9%).
У 216 (21,9%) больных имели место различные осложнения. Наиболее частыми являлись пневмония (5,7%), несостоятельность швов дуоденальной культи (3,8%), нагноение послеоперационной раны (2,4%).
Из 375 больных с «трудными язвами» у 93 закрытие культи производилось общеизвестными способами, у 173 атипично.
У 109 больных применен разработанный нами способ ушивания «трудной» культи, который заключался в мобилизации слизисто-подслизистого слоя по задней полуокружности дуоденальной культи, закрытии ее просвета непрерывным швом в продольном направлении, начиная со сшивания краев отслоенной «полуманжетки» и последующим погружении двумя полукисетными швами с захватом демукозированного мышечного слоя на задней стенке культи (признано изобретением).
В группе больных с ушиванием культи разработанным способом, несостоятельности культи не было. К настоящему времени накоплен опыт применения данного способа у 155 больных.
У больных, где культя закрывалась другими способами несостоятельность развилась у 37 больных. Повторные операции выполнены у 35 больных. Наиболее тяжелое течение осложнения отмечено у 25 больных при развитии перитонита. Традиционный подход (повторное ушивание, тампонирование, дуоденостомия) применен у 13 больных. Умерло 9 больных.
У 12 больных применен способ реконструкции несостоятельной дуоденальной культи, при которой после снятия всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных краев культи производилось укрытие ее просвета разработанным нами способом. Повторная несостоятельность развилась у 1 больного.
Накопленный нами опыт позволяет сделать вывод о целесообразности использования разработанной хирургической тактики и способа укрытия дуоденальной культи как для профилактики, так и для лечения несостоятельности ее швов.
