Протокол 2566 заседания

хирургического общества Пирогова 28 декабря 2022 года

Председатель правления - А.Л. Акопов,

ответственный секретарь - А.А.Ильин,

референт - А.Н.Галилеева

Председатель - проф. Андрей Леонидович Акопов

1. Демонстрация представлена сотрудниками:
1. СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач – проф. В.И. Дорофеев)
2. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» (ректор – проф. С.А. Сайганов)
3. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (ректор – проф. Д.О. Иванов)
А.В.Решетов1,2, А.Ю.Литвинов1,2, М.А.Протченков1,3, Д.Н.Ганенко1, А.А.Петросян1, О.В. Осипцов1, А.В.Елькин2

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО БОЛЬНОГО

Цель демонстрации: показать возможности лечения ВИЧ-инфицированного больного с тяжелым стенозом трахеи в условиях многопрофильной больницы.
Больной C., 21 г., поступил в ГБ № 26 23.05.2022 в экстренном порядке с диагнозом острая дыхательная недостаточность, бронхиальная астма? При поступлении состояние тяжелое: вынужденное положение сидя, стридорозное дыхание с частотой до 30 в минуту, умеренный цианоз губ. Из анамнеза удалось выяснить, что 5 недель назад лечился в одном из стационаров города по поводу острой интоксикации, где находился 4 суток на искусственной вентиляции легких. При поступлении больному выполнена КТ, визуализировавшее декомпенсированный стеноз трахеи (3 ст. по Шафиров­скому) протяженностью 2,5 см на расстоянии 1 см от перстневидного хряща. В экстренном порядке выполнено бужирование трахеи тубусами ригидного бронхоскопа Storz от №6 до №12. Явления ДН полностью купированы, просвет трахеи восстановлен, пере­ведён в хирургическое отделение. По данным анамнеза, дополнительного обследования выявлено, что у больного ВИЧ-инфекция 4б ст., на АРВТ 2019 года, содержание CD4 – 150 cell/mcl. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и врача-ин­фекциониста по месту жительства на 8-е сутки. Получал антиретровирусную терапию саквинавиром. Назначен бисептол и азитромицин.
Повторное поступление 25.06.22 в связи с рецидивом ДН II ст. При ФБС и МСКТ выявлен рецидив стеноза трахеи. На фоне получаемой АРВТ содержание CD4 достигло 245 cell/mcl. В связи с рецидивом стеноза, сопровождающегося ДН II-III ст. при достижении уровня CD4 245 cell/mcl, отсутствии вирусной нагрузки, принято решение о выполнении радикальной операции. После 10-дневной подготовки, включающей иммуностимулирующую терапию реамберином и реафероном. 5.07.2022 была выполнена из шейного доступа операция в объёме циркулярной резекции изменённого участка трахеи протяженностью 2,5 см (5 полуколец). Послеоперационное течение без особенностей, выписан на 12-е сут. после операции. В настоящее время здоров, жалоб не предъявляет. По данным контрольного обследования данных за ре­цидив стеноза не получено. Цель демонстрации показать возможности лечения ВИЧ-инфицированного больного с тяжелым стенозом трахеи в условиях многопрофильной больницы.
Вопросы и ответы:
М.А. Атюков: 1. Перед операцией посевы выполнялись? - Посев выполнялся. 2. Какая была флора? - Синегнойной палочки и внутрибольничной инфекции у нее не было. Какая была точно не помню. 3. Какие нитки используете и как шьёте анастомоз? – Шью, как представлено в большинстве источников. Нити Викрил 3.0, а на заднюю стенку проленом. Проф. А.Л.Акопов (председатель): 1.После первой операции прошло сколько времени? - 2,5 месяцев. 2. Есть мнение, что необходимо созревание рубца. Как Вы к этому относитесь? - Если при бронхоскопии нет воспалительных данных, оперировать необходимо как можно быстрее. 3. Были ли у Вас осложнения после бужирования? - Да, были, но в пределах допустимого.
Прения:
Проф. М.А.Протченков: Наша команда позволила себе применять многоэтапность, и это дало хорошие результаты. Во втором случае пациенту позволили подготовиться с лечением сопутствующего и фонового заболевания.
Проф. А.Л.Акопов (председатель): Очень радует, что в обычной городской больнице проводят высокотехнологичные операции. Поздравляю Вас с хорошей организацией и замечательными результатами.


2. Демонстрация представлена сотрудниками
1. СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач – проф. В.И. Дорофеев)
2. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (ректор – проф. Д.О. Иванов)
3. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» (ректор – проф. С.А. Сайганов)
4.ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (ректор – акад. РАН, проф. С.Ф. Багненко)
Ю.Ф. Юхимик1, А.В. Решетов1,3, М.А. Протченков1,2, А.Ю. Литвинов1,3, А.В. Рыбас1, Д.И. Василевский4, С.Ю. Дворецкий4.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ, МЕДИАСТИНИТОМ, СЕПСИСОМ

Цель демонстрации: показать возможности этапного лечения больной с осложненной рецидивной диафрагмальной грыжей.
Больная К. 51 г., в 2012 г. перенесла лапароскопическую фундопликацию по Ниссену по поводу СГПОД с ГЭРБ. В 2015 г., в связи с миграцией антирефлюксной манжеты и поперечно-ободочной кишки в заднее средостение выполнены низведение поперечно-ободочной кишки в брюшную полость, лапароскопическая фундопликация по Дору на 180о, передняя крурорафия. В ноябре 2021 г. больная госпитализирована в НИИ хирургии и неотложной медицины с жалобами на тошноту и рвоту после приёма пищи. При обследовании у больной диагносцирован эпифренальный дивертикул пищевода слева. 14.03.2022 в два этапа выполнены: лапароскопия (рецидива ГПОД не выявлено), снятие фундопликационной манжеты, мобилизация абдоминального отдела пищевода; левосторонняя торакотомия, резекция дивертикула пищевода с укрытием швов фундопликационной манжетой. 22.04.2022 больная была экстренно госпитализирована в СОСМП с клинической картиной перфорации полого органа (при КТ выявлен левосторонний гидропневмоторакс, расширение фундопликационной манжеты с вероятной её перфорацией). Выполнена операция: 1) диагностическая лапароскопия (при которой выявлены наложения соляно-кислого гематина на петлях тонкой кишки в подпечёночном пространстве, желудочное содержимое в брюшной полости) санация и дренирование брюшной полости; 2) левосторонняя торакотомия (выявлена странгуляционная борозда на желудке с порфорационным отверстием, желудочное содержимое в плевральной полости) санация плевральной полости, ушивание перфорации. Выписана в удовлетворительном состоянии после двух эпизодов кровотечения из линии швов желудка.
     14.07.2022 больная в экстренном порядке поступила в ГБ 26 с диагнозом направления «ИБС. ОКС? без подъема сегмента SТ. Острый живот» после эпизода переедания. Состояние тяжелое, налицо признаки септического шока. Рентгенологически определяется в левой плевральной полости желудок, пневмомедиастинум и пневмогидроторакс. Заподозрено ущемление диафрагмальной грыжи с развитием перфорации стенки желудка, пиопневмоторакса, медиастинита, септического шока. После краткой подготовки в ОРИТ выполнена торакофренолапаротомия слева в 7 м/р. Интраоперационно обнаружены явления медиастинита и эмпиемы плевры с наличием пищевых масс в ней. Желудок в виде «песочных часов», тело и дно его спаяны с нижней долей легкого. Участок некроза стенки желудка с перфоративным отверстием 4х6 см, переходит на кортикальные отделы базальной поверхности нижней доли легкого, где имеются множественные бронхиолоальвеолярные свищи.
Учитывая крайне тяжелое состояние больной, требующее инотропной поддержки объем операции сведен к необходимому минимуму: санация плевральной полости и средостения, ушивание просвета пищевода викрилом и наложение гастростомы в антральном отделе желудка, расположенном в брюшной полости. Дефект желудка ушит, бронхиолоальвеолярные свищи не ушивались. Операция закончена дренированием средостения и плевральной полости, ушиванием диафрагмы с оставлением дренажа в брюшной полости.
В послеоперационном периоде проводились санация и активная аспирация по дренажам, стоящим в средостении и плевральной полости, питание больной через гастростому. Это, вместе с симптоматическим лечением и массивной антибактериальной терапией, позволило вывести пациентку из септического шока, нормализовать клинико-лабораторные показатели, несмотря на развитие несостоятельности шва стенки желудка на 12-е сутки после операции.
Улучшение состояния больной позволило провести второй этап оперативного лечения. Выполнена реторакофренолапаротомия с резекцией 7 и 8 ребер, мобилизация желудка и легкого с декортикацией последнего. Далее выполнена атипичная резекция измененных участков нижней доли легкого и продольная резекция желудка с измененным участком и гастротомическим отверстием, наложена петлевая еюностома. Низведение пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость не производилось. Последующее комплексное лечение с питанием через еюностому позволило окончательно стабилизировать состояние больной, восстановить пассаж пищи по пищеводу. Все вышеуказанное, несмотря на заживление раны грудной стенки вторичным натяжением и необходимость лечения острых язв желудка, позволило удалить еюностому и выписать пациентку на амбулаторное лечение. В настоящее время энтеральное питание без ограничений. Симптомов ГПОД не отмечено.
Вопросы и ответы: М.А. Атюков: Как Вы полагаете, после последней операции не будет вновь осложнений, связанных с диафрагмальной грыжей? - Сложно ответить, но будем надеяться, что не будет. Проф. А.Л.Акопов: Дивертикул сформировался, а раньше он был? - Не исключаю, но достоверно нам выяснить не удалось. Проф. К.Н. Мовчан: 1. В 31 больнице гастроэнтерологи принимали участие в показаниях к операции? - Это было около 10 лет назад и нам выяснить не удалось. 2. После первой операции сколько лет позитивный период? - 3 года. 3. А после второй сколько времени она страдает? - 7 лет. 4. Как к этому отнеслась страховая компания? - Потребовали истории болезни на контроль, но удалось оплату за последнюю операцию получить полностью. 5. В 26 больнице после первой операции сколько прошло дней перед последующей? - 11 дней.
Прения.
Проф. Д.И.Василевский. Три операции выполнял я с коллегами. Дивертикул операционный связан с развитием спаечного процесса. Пришлось выполнить мобилизацию желудка; ранее вероятно были повреждены блуждающие нервы, а затем очевидно развился парез и некроз стенки желудка. Замечательно, что она поправилась. Спасибо всем.
М.А. Атюков: Хочется поздравить коллектив с таким хорошим результатом у столь сложной пациентки.
Проф. А.Л.Акопов: Хорошо, что она осталась жива. Я сомневаюсь, что всё было хорошо выполнено при первой операции. Возможно, всё-таки, была травма нервов или сосудов. Результат лечения, несомненно, отличный.

3. Доклад представлен сотрудниками:
СЗГМУ им И.И. Мечникова (ректор – С.А. Сайганов)
СПБ ГУЗ Городская больница №26 (главный врач – В.И. Дорофеев)
СПБ ГУЗ Городская Покровская больница (главный врач – М.Н. Бахолдина
А.В. Елькин, Т.С. Басек, Г.М. Бояркин, П.М. Ионов, А.В. Решетов, Д.В. Алказ, Т.В.Трунина

ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ- ИНФЕКЦИЕЙ

Цель доклада: показать, что в основе уменьшения частоты после­операционных осложнений и летальности лежит соблюдение пациентами медицинских рекомендаций, проведение АРВТ, отсутствие к моменту операции вирусной нагрузки и компенсация хронических вирусных гепатитов.
В докладе представлен опыт выполнения торакальных операций 328 пациентам с различными стадиями ВИЧ-инфекции. 56 больным произведены диагностические опера­ции с целью верификации диагноза, 273 пациентам произведены лечебные вмешательства: 148 по поводу туберкулеза легких, 89 в связи с нагноительными заболеваниями легких и плевры, 26 по поводу рака легкого 5 пациентам по поводу микотических поражений и 4 в связи с рубцовым стенозом трахеи. Проведен анализ послеоперационного течения в опи­санных группах пациентов в зависимости от предоперационного уровня CD4+ лимфоци­тов, вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии. Сделан акцент на необходимости предоперационной подготовки этих пациентов с учетом состояния иммунного статуса, необходимости его коррекции и высокой частоты сопутствующих хронических вирусных гепатитов. Обсуждены особенности течения послеоперационных осложнений в различ­ных группах больных. Отмечено, что наиболее тяжелое послеоперационное течение было у пациентов с острыми нагноительными заболеваниями легких и плевры. Уровень после­операционной летальности в таких случаях был максимальным и достиг 20%. В группах, оперированных по поводу туберкулеза и рака легкого послеоперационная летальность со­ставила 3,1 и 3,2 % соответственно. Отмечено, что в основе уменьшения частоты после­операционных осложнений и летальности лежит соблюдение пациентами медицинских рекомендаций, проведение АРВТ, отсутствие к моменту операции вирусной нагрузки и компенсация хронических вирусных гепатитов.
Вопросы и ответы:
Проф. Н.А.Бубнова: В НИИ Фтизиопульмонологии торакальная хирургия оказывают помощь с ВИЧ? - Мы этим стали заниматься значительно раньше, но кому - то оказывают. Проф. К.Н.Мовчан: 1.Какая главная проблема у этих пациентов? - Их желание и настрой на операцию, которые позволяют пациентам отказаться от каких - то негативных привычек. 2. Какое соотношение традиционных доступов и торокоскопических? - У нас определяется наличием сшивающих аппаратов и кассет. У больных с туберкулезом операции традиционные - 90%; диагностические - торакоскопические. Проф. А.Л.Акопов (председатель): 1. Почему количество инфицированных больных больше в области, а не с СПб? - Очевидно в области выше % асоциальных пациентов. На данном этапе пациенты с ВИЧ инфекцией могут получать хорошую антивирусную терапию, что хорошо нормализует их состояние. Но, к сожалению, они не всегда соглашаются её принимать. 2. Какое количество сотрудников у Вас заражалось? - У нас не было заражения сотрудников. Используем двойные перчатки, не применяем острые крючки и т.д. Стараемся соблюдать все правила защиты и техники безопасности.
Прения.
Проф. К.Н.Мовчан: Доклад вызывает восхищение, собран уникальный материал, в частности по Ленинградской области.
Проф. А.Л.Акопов (председатель): Этические моменты требуют обсуждения. Но у нас нет собственного опыта, чтобы участвовать в обсуждении. Это уникальный опыт авторов. Удачи Вам. Всех поздравляю с Новым годом!

Made on
Tilda