Протокол 2563 заседания

хирургического общества Пирогова 09 ноября 2022 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

Председатель - проф. Сергей Александрович Шляпников

1. Демонстрация представлена сотрудниками
1. СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач – проф. В.И. Дорофеев)
2. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» (ректор – проф. С.А. Сайганов)
3. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (ректор – проф. Д.О. Иванов)
4. ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России (генеральный директор – акаде­мик РАН, проф. Е.В. Шляхто)
5. СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)
А.М. Спирина¹, М.А. Протченков^1,3, А.В. Решетов^1,2, М.В. Антипова^3,5, А.Ю. Титовец^1,4, А.Ю. Литвинов^1,2, А.В. Елькин², Д.С. Русанов^3,5 , Д.А. Свиридо¹

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНО-ЛЕ­ГОЧНОГО СВИЩА, ОСЛОЖНЕННОГО АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО И СЕПCИСОМ

Цель демонстрации: показать возможности многоэтапного внутрипросветного лечения пищеводно-бронхиально-лёгочного свища, осложненного сепсисом.
Больной Т. 58 лет поступил 29.10.21 в ГБ №26 с жалобами на лихорадку до 39.0 С, сла­бость, кашель с гнойной мокротой, невозможность перорального питания из-за возни­кающего кашля. С августа 2021 г. перенёс многократные операции в лечебных учреждениях СПб по поводу пульсионного дивертикула нижнегрудного отдела пищевода, осложнив­шиеся нарушением целостности его стенки. По поводу данного осложнения оперировался повторно с выполнением ушивания стенки пищевода и пластики диафрагмальным лоску­том. Впоследствии диагносцирована несостоятельность шва стенки пищевода, по­требовавшая повторных оперативных вмешательств и стентирования пищевода.
При поступлении 29.10.2021 г. обследован в объеме МСКТ груди, шеи, ЭГДС, рентге­ноконтрастных исследований. На 37 см от резцов выявлен дефект (наружное отверстие свища) правой боковой стенки пищевода 8х6 мм, который сообщался с бронхиальным де­ревом и полостью абсцесса в средней доле правого легкого. Лабораторно – лейкоцитоз 27,0*10⁹/л, п/я - 28%, креатинин – 180,2 мкмоль/л, мочевина – 12,6 ммоль/л. Уровень про­кальцитонина 4,7 нг/мл. Верифицирован сепсис, начато ведение по протоколу «Сепсис-3». После стабилизации состояния в условиях ОРИТ 01.11.2021 г. выполнена еюностомия, перевязка абдоминального отдела пищевода абсорбируемым шовным материалом. Пище­вод дренирован трансназально, начата активная аспирация. Комплексное лечение вклю­чало АБТ, противовоспалительную терапию, нутритивную поддержку. Сепсис купирован на 12 день. Пациент выписан на амбулаторный этап 28.12.2021 г. в удовлетворительном состоянии с формированием сухой остаточной полости абсцесса средней доли правого лёгкого.
Для второго этапа лечения пациент поступил 15.02.22. в удовлетворительном состоя­нии с прибавкой в весе около 5 кг (ИМТ=16,5 кг/м², исходный ИМТ 15,2 кг/м²), нормаль­ными показателями анализов крови.
При МСКТ с пероральным контрастированием определялся пищеводно-бронхиальный свищ, полость абсцесса в правом легком размерами 4х5 см овальной формы. На боковой стенке пищевода справа на 37 см от резцов определялось свищевое отверстие 6х7 мм с гнойно-слизистым отделяемым. Не фоне АБТ и НПВС 20.02.2022 установлена внутри­просветная VAC-система, которая подвергалась замене каждые 3-4 суток. Одновременно при ФБС выполнена блокация клапаном Левина бронха, дренирующего абсцесс правого легкого. Энтеральное питание осуществлялось полностью через еюностому. Комплексное лечение на протяжении 45 дней с систематичной заменой внутрипросветной VAC-сис­темы привело к уменьшению полости абсцесса до 1,5х2,0 см, диаметра свищевого хода боковой стенки пищевода справа до 2 мм.
Для следующего этапа лечения больной поступил 28.05.22. Пациенту выполнена ар­гоно-плазменная коагуляция устья свищевого хода, которая привела к полной облитера­ции последнего и восстановлению перорального питания. Энтеростома удалена 10.07.22. В настоящее время жалоб не предъявляет. Пероральное питание без ограничений по объ­ему и консистенции. Прибавка в весе составила 15 кг. ИМТ 18,5 кг/м².

Вопросы и ответы:
Проф. К.В. Павелец: Не могли бы Вы уточнить, какая операция была выполнена? - Первая операция - резекция дивертикула пищевода лапароскопически, на пятые сутки возникла несостоятельность швов. Затем операция - торакотомия - пластика диафрагмальным лоскутом, затем стентирование. Но все операции были выполнены в других медицинских учреждениях.
Проф. Б.В. Сигуа: Рассматривался ли вариант эндоскопически ассистированной гастростомы? - Нет.
А.О. Аветисян: 1.Когда еюностому накладывали, была ли перевязка пищевода? - Да. 2. Бронхоблокатор какой? - Бронхоблокатор Левина.
Прения:
Проф. А.В. Решетов: Как участник лечения данного больного, хочу отметить, что до первой операции была полная дисфагия. Операция была показана. Но потом возникли осложнения. Да, это бывает. Мы сейчас диафрагмальные лоскуты для ушивания пищевода не используем. После развития осложнений нам пришлось, фактически, возвращать пациента к жизни.
Проф. А.Л. Акопов: Нет у торакальных хирургов большого опыта по лечению свищей пищевода. Мы торакоскопически подобные операции не выполняем. Такой инвазивный подход не всегда приносит ожидаемые результаты. Возможно, торакальная большая операция, если бы пациент выдержал, была бы более результативна, но там могли возникнуть другие осложнения: кровотечение и т.д.
Проф. С.А. Шляпников (председатель): У пациента был очень низкий ИМТ, возможно поэтому и решили выполнять торакоскопическую операцию. Также хочу поздравить всех авторов и пациента с хорошим окончательным результатом, удачно справились с возникшими осложнениями.



2. Доклад представлен сотрудниками ГБУ «СПБ НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе” (директор – проф. В. А. Мануковский)
А.Е. Демко, В.М. Луфт, С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, Д.В. Фомин, Ю.С. Остроумова

ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОТКРЫТОГО ЖИВОТА

Цель доклада: Оценить современные преимущества длительной нутриционной терапии, что позволяет выполнять реконструктивные оперативные вмешательства отсрочено, на фоне удовлетворительного адгезиолизиса с хорошими функциональными показателями.
Открытый живот (Open abdomen, OA) это состояние, характеризующееся потерей целостности передней брюшной стенки, которое является грозным осложнением с высокой долей летальных исходов. Тяжелые формы открытого живота характеризуются наличием дефекта в стенке полого органа на фоне контаминированной, образующейся или уже сформированной лапаростомы. По классификации M. Björck - 2016 это 2с и 4 тип открытого живота соответственно.
Проведено проспективное исследование результатов этапного хирургического лечения 21 больного, у которых исходом третичного перитонита и абдоминального сепсиса явились тяжелые формы открытого живота. На первом этапе лечения больных с ОА-2с (11 больных) после короткой предоперационной подготовки выполнялась резекция анастомоза с выведением проксимальной энтеростомы. В случае технической возможности выводилась и дистальная часть кишки в виде концевой стомы для последующего комбинированного питания. У пациентов с 4 типом ОА (10 больных) перед операцией обязательно выполнялась фистулография всех свищей, открывающихся в лапаростому с целью поиска проксимального и дистального. На первом этапе выполняли пересечение тонкой кишки проксимальнее первого свища и формировали превентивную концевую энтеростому в стороне от лапаростомы. Отделяемое из проксимальной энтеростомы собирали и вводили в дистальный свищ через катетер Фолея.
Второй (реконструктивный) этап в обоих группах выполняли не ранее чем через 3 месяца от момента последней операции.
Таким образом, применение данной тактики позволило снизить летальность у данной категории больных до 19% за счет быстрого и эффективного контроля источника инфекции, что дало возможность в кратчайшие сроки купировать тяжелый сепсис.
Вопросы и ответы:
А.О. Аветисян: Каким образом происходит финансирование? - Оно проходит по тарифам сепсиса (1,5-2 млн. руб.)
Проф. А.В. Хохлов: Почему две стомы, а нельзя ли было наложить петлевую стому? - Легче выполнять реинфузию и уход.
Проф. Б.В. Сигуа: Как Вы считаете, такие пациенты могут лечиться в любом стационаре или в профильных стационарах? - За рубежом пишут, что могут лечиться в многопрофильном стационаре. Мы выезжаем, консультируем и берем на финальный этап операции.
Проф. Д.И. Василевский: Какой результат оперированных четырех пациентов с болезнью Крона? - Всех выписали.
Прения:
Проф. С.А. Шляпников (председатель): Я являюсь соавтором этого доклада. С данной проблемой столкнулся еще в конце 80-х годов. Необходимо закрывать брюшную полость только сертифицированными пленками. Сегодня, к сожалению, у нас нет соответствующего подхода и единой классификации. И мы - единственный город, где есть гнойный септический центр. Благодаря этому мы стараемся обучать докторов и получать неплохие результаты. Спасибо большое за прекрасный доклад.



3. Демонстрация представлена сотрудниками
ГБУ «СПБ НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе” (директор – проф. В. А. Мануковский)
Д.В. Фомин, А.Е. Демко, В.М. Луфт, И.М. Батыршин, Г.А. Пичугина

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ОТКРЫТОГО ЖИВОТА

Цель демонстрации: представить случай сложного лечения пациента с тяжелыми формами открытого живота, требующего мультидисциплинарного подхода.
Пациент Р, 34 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП 09.06.2021 переводом из лечебного учреждения Ленинградской области для продолжения лечения с диагнозом «Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом большого участка тонкой кишки. Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Множественные несформированные тонкокишечные свищи. СД-1 типа, декомпенсация».
08.04.2021 по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости в экстренном порядке выполнена операция в объеме: лапаротомия, энтеролиз, резекция поврежденной тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Спустя сутки выполнено этапное оперативное вмешательство в объеме: релапаротомия, илеотрансверзоанастомоз. Послеоперационный период осложнился перфорациями острых язв тонкой кишки, несостоятельностями швов анастомозов, а также внутрибрюшным кровотечением и разлитым перитонитом, клиникой тяжелого сепсиса. Это потребовало выполнения нескольких срочных оперативных вмешательств, что привело к нагноению лапаротомной раны и образованию обширной лапаростомы, в которую открывались множественные свищи (открытый живот, тип 4 по Бьерку). Пациента перевели в городской центр по лечению тяжелого сепсиса НИИ СП.
Местный статус: на передней брюшной стенки имеется обширная рана (лапаростома) продольного направления, размерами 25,0х10,0 см. В нижней ее половине определяются множественные тонкокишечные свищи с обильным поступлением химуса.
10.06.2019 (2-е сутки) выполнено оперативное вмешательство, направленное на разобщение петель кишки, несущих свищи и формирования проксимальной концевой управляемой энтеростомы. После получения одиночного управляемого свища, вне области лапаростомы и проведения интенсивного лечения пациента в условиях отделения реанимации, состояние пациента стабилизировано, компенсирован по органам и системам и переведен на хирургическое отделение на 5-е сутки. На фоне проводимого местного лечения рана передней брюшной стенки очистилась, активно гранулировала. 24.06.2022 (15-е сутки лечения в НИИ СП) выполнена свободная аутодермопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений, кожный лоскут прижился и на передней брюшной стенки сформировались множественные слизистые (отключенной петли) тонкокишечные свищи.
20.08.2021 (на 86-е сутки) выполнена операция в объеме: лапаротомия, резекция тонкой кишки, несущей свищи. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Вопросы и ответы:
Проф. Б.В. Сигуа: 1. В какие сроки была выполнена реконструктивная операция? - На 76-е сутки. 2. Какая была первая операция? - Пластика вентральной грыжи больших размеров в плановом порядке.
Прения:
Проф. Б.В. Сигуа: Хорошая традиция, когда на Пироговском обществе присутствуют хирурги всех этапов лечения. Пациент был с тяжелой декомпенсированной вентральной грыжей. Возможность ухода за подобным пациентом, и экономическая составляющая имеет немаловажную роль. Хочу всех поблагодарить за хороший конечный результат.
Проф. С.А. Шляпников (председатель): Хорошая иллюстрация предыдущего доклада. Показана целесообразность этапного лечения. Таких пациентов необходимо периодически выписывать на амбулаторное лечение, и тогда они окончательной восстановительной операции смогут ждать 200 дней, а не три месяца. Необходимо формулировать протоколы, и чтобы все старались их придерживаться.

Протокол 2564 заседания 

хирургического общества Пирогова 23 ноября 2022 года

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н. Галилеева

Председатель - профессор Александр Вадимович Гостимский

1. Демонстрация представлена сотрудниками СПб ГБУЗ « ГМПБ №2» (главный врач – д.м.н. В.А. Волчков)
А.А. Дмитриев, М.А. Атюков, О.В.Новикова

 УСПЕШНЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДВУХСТОРОННЕЙ МАСТЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ

Цель демонстрации: представить вариант тяжелого осложнения плановой пластической операции на молочных железах и способ их устранения.
 Пациентка Н., 38 лет, в октябре 2018 г перенесла профилактическую мастэктомию с одномоментной установкой силиконовых имплантатов в частной клинике. В раннем послеоперационном периоде развилась картина обширного некроза кожи и мягких тканей левой молочной железы и 100% ареолы с этой же стороны. Обратилась за помощью СПб ГБУЗ ГМПБ№2, 20.11.2018 была госпитализирована в отделение торакальной хирургии. После дообследования пациентке выполнено 21.11.2018 удаление имплантата слева, некрэктомия сосково-ареолярного комплекса с мягкими тканями молочной железы, иссечение капсулы и фиброзных тканей, дренирование кармана. Заживление раны и восстановление мягких тканей проходило в течение 11 месяцев. Вторым этапом в сентябре 2019 установлен тканевой расширитель (экспандер) 550 мл Mentor и порционно за 4 раза увеличен до нужного объема. Третьим этапов в декабре 2019 произведена замена экспандера на постоянный эндопротез слева Polytech MXS 500 мл и переустановлен имплантат на такой же справа. Еще через 4 месяца в апреле-июне 2020 года восстановлен сосково-ареолярный комплекс путем локального кожного лоскута и татуажа ареолы. В результате этапного лечения тяжёлого осложнения двусторонней профилактической мастэктомии, мы добились стойкого, хорошего эстетического и функционального результата. У пациентки полностью восстановлены форма и объём молочной железы, реконструирован из местных тканей сосково-ареолярный комплекс. Устранено нарушение подвижности руки.
    Вопросы и ответы:
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Какие были показания для профилактической двусторонней мастэктомии? - Генетические, морфологические - атипическая протоковая гиперплазия и желание пациентки.
А.И.Коваленко: Нарушение функции руки. Патогенез и как с этим боролись? -
Контрактура и выраженная деформация возникли после второй операции. Убрали рубцовую деформацию+блокады+ЛФК.
Проф. В.И. Кулагин: 1.Вы иссекли некротические ткани и сразу наложили швы? - Всегда, когда удаляем имплант, зашиваем наглухо и оставляем дренажи. 2. Где взяли ареолу с соском? - С противоположной стороны. 3. Что вызвало такое осложнение. - В бригаде было 2 специалиста: онколог и пластический хирург. Недостаточное количество опыта привело к такому осложнению.
Прения. Проф. А.В.Гостимский (председатель): Основным показанием к профилактической двухсторонней мастэктомии является наличие генетической мутации. Операция выполнена очевидно не по показаниям, что и привело к осложнению. Авторам, которым удалось устранить данное осложнение, большое спасибо и благодарность за хорошие результаты.


2. Демонстрация представлена сотрудниками СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» (главный врач – д.м.н. В.А. Волчков), кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ (зав.кафедры - профессор П.К. Яблонский)
М.А.Атюков, А.С.Петров, А.А.Скороход, И.Ю.Земцова, О.В.Новикова, С.А.Мищеряков, М.С.Мартынихина, О.А.Жемчугова-Зеленова, П.К.Яблонски

ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНОЙ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ БРОНХОПЛАСТИЧЕСКОЙ ЛОБЭКТОМИИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО - МИНИМАЛЬНАЯ ТРАВМАТИЧНОСТЬ В СОЧЕТАНИИ С МАКСИМАЛЬНОЙ РАДИКАЛЬНОСТЬЮ

Цель демонстрации: представить возможность и преимущества одномоментного выполнения ВАМЛА и ВТС бронхопластической лобэктомии в качестве хирургического этапа лечения пациентов с центральным НМРЛ левого легкого.
Пациент Н., 56 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2» 14.04.2021 с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Стаж курения 60 пачка/лет. Амбулаторно по данным бронхоскопии заподозрен рак левого легкого. По результатам комплексного обследования в клинике гистологически верифицирован центральны немелкоклеточный рак (НМРЛ) нижнедолевого бронха левого легкого с переходом на междолевую шпору и дистальный отдел левого главного бронха (ЛГБ), без убедительных признаков метастатического поражения лимфатических узлов средостения, органов грудной, брюшной полости и головного мозга. При комплексном функциональном обследовании абсолютных противопоказаний к операции выявлено не было, индекс Чарльсона (CCI) – 2. 21.04.2021 больному выполнена одномоментная видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия (ВАМЛА) и видеоторакоскопическая (ВТС) расширенная бронхопластическая нижняя лобэктомия слева. Продолжительность ВАМЛА составила 65 минут. Суммарно удалено 23 лимфатических узла (2R-3, 4R-7, 7 гр. - 6, 2L - 2, 4L - 5). При срочном гистологическом исследовании лимфатические узлы 4R и 7 группы – без элементов опухоли. Во время ВТС этапа выполнена лимфодиссекция с удалением лимфатических узлов 5, 6, 8, 9, 10 и 11 групп. Последовательно выделены и пересечены нижняя легочная вена, артерия VI сегмента и артерия базальной пирамиды. Выполнена циркулярная резекция ЛГБ и ЛВДБ. Между которыми сформирован непрерывный циркулярный анастомоз монофиламентной нитью пролен 3-0. Объем кровопотери 200 мл. Общее время операции – 255 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 10-ые сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. По результатам планового гистологического исследования подтвержден плоскоклеточный рак без элементов опухоли в краях резекции бронхов. Изучен 31 медиастинальный лимфоузел (23 – материал ВАМЛА, 8 – ВТС), а также внутрилегочные лимфоузлы – без признаков метастатического поражения; pT2N0M0 (IB стадия), R0. При контрольном обследовании через год после операции признаков рецидива и/или прогрессирования заболевания не выявлено.
Вопросы и ответы:
Проф. А.В.Решетов: Как Вы ведете таких пациентов до и после операции? - До операции полное обследование + КТ + ПЭТ - КТ + медиастиноскопия, при операции от края опухоли отступаем 5-8 мм. После операции остаётся под динамическим наблюдением и, если есть необходимость, назначаем химио или рентгенотерапию.
Проф. А.В. Гостимский: 1. Как изменилась бы тактика, если бы определили наличие mts? - Такая радикальная операция не выполнялась. Стараемся придерживаться академического стадирования и только после этого принимаем решение об операции. 2. Проводилось ли иммуногистологическое исследование у пациента? - У нас нет подобной лаборатории, но мы обязательно отправляем препараты на подобное исследование.
А.А.Ильин: 1.Учитывая отсутствии признаков лимфоаденопатии контрлатеральных лимфоузлов какова частота гистологического подтверждения вовлечения в опухолевый процесс этих лимфоузлов? - 5-7 %. 2. Дренаж когда убираете? - Дренаж всегда стараемся убирать на 2-3 сутки при отсутствии отделяемого.
Прения. А.В.Решетов. Показания для бронхопластической операции при нижнедолевом расположении опухоли чрезвычайно редко, чаще слева. В данной демонстрации - справа. Хочется поздравить авторов с хорошим результатом. Назначение лучевой терапии при бронхопластической операции считается оправданным. Особенно, если технически не удаётся полностью радикально убрать опухоль, тогда есть показания к адьювантной лучевой терапии. Еще раз хочется поздравить авторов с замечательным результатом.
Проф. А.В. Гостимский: А.В.Решетов  достаточно подробно выступил с прениями. Мне остается только ещё раз поздравить авторов и пациента с великолепным результатом.


3. Доклад представлен сотрудниками СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – д.м.н. А.А. Завражнов)
А.А Кашинцев, В.Ю. Пруцкий, Н.Ю. Коханенко, А.А. Завражнов, И.А. Соловьев, К.В. Медведев, О.Г. Вавилова, Л.Г. Шенгелия, Э.Б. Кутумов, А.С. Надеева

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Цель доклада: Улучшить результаты лечения острого панкреатита, путем применения специального зонда.
Введение
Аутолитическое воспаление при остром панкреатите сопровождается нарушением ряда физиологических процессов: продолжающаяся гуморальная стимуляция экзокринной функции поджелудочной железы, парез тонкой и двенадцатиперстной кишки, нарушение оттока панкреатического сока, желчи и рефлюкс как кислот, так и кишечного содержимого в вирсунгов проток, миграция и транслокация микрофлоры. Совокупность этих процессов приводит к неконтролируемому воспалительному процессу, а отсутствие специфических лечебных мер приводит к высокой доле осложнений и уровню летальности.
Материалы и методы
Был разработан новый метод лечения острого панкреатита на основании оригинального зонда «Изикат». Принцип основан на изолировании области двенадцатиперстной кишки вокруг большого дуоденального сосочка и создании в нём физиологического отрицательного давления, введения в эту область противовоспалительных препаратов, а также для проведения регионарной гипотермии. С 2020 по 2022 годы проводится открытое рандомизированное проспективное многоцентровое исследование. В группу было включено 11 стационаров из 7 городов РФ. В протокол включались среднетяжелые и тяжелые формы острого билиарного (без показаний для проведения ЭПСТ) и алиментарно-алкогольного панкреатита. Степень тяжести оценивали по шкалам CTSI, BISAP, RANSON. В первую группу были включены больные, получавшие стандартную терапию с применением зонда, вторая группа получала исключительно стандартную терапию согласно клиническим рекомендациям российского общества хирургов 2015 года. Период наблюдения продолжался до окончания клинического случая и включало 5 обязательных визитов и заключительный. Оценивались следующие параметры: частота инфекционных осложнений, частота хирургических вмешательств, летальность, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре, а также стоимость лечения.
Результаты
В результате исследовано 122 больных со среднетяжелой и тяжелой формами острого панкреатита, 34 - исключены из исследования как несоответствующие критериям. Все пациенты равномерно распределены по этиологии, полу, возрасту и массово-ростовому индексу. В результате проведенного анализа получено, что частота инфекционных осложнений снизилась с 21,6% до 5,0% (р=0,030). Летальность с 8,11 до 2,5% (p=0,267). Частота хирургических операций в группе с катетером составила 5,0%, а в контрольной – 21,62%(р=0,030). Среднее время пребывания в отделении интенсивной терапии в группе с катетером – 3,23, в контрольной – 4,08 (р=0,517) дней. Койко-день составил для первой группы – 13,65, во второй – 17,81 (р=0,276) дней. Анализ экономической эффективности по одному клиническому центру показал, что стоимость лечения в группе 1 в среднем на 18,3 тыс рублей была меньше.
Заключение
Проводимое исследование показало, что применение нового метода лечения в самом начале заболевания играет важное значение в «разрушении» патологического круга аутолитического воспаления. Предложенный комплекс лечебных мер позволяет в большинстве случаев улучшить течение заболевания в сторону уменьшения частоты инфекционных осложнений и количества хирургических вмешательств в 4 раза и как следствие снизить летальность в 3 раза. Исследование продемонстрировало как безопасность, так и эффективность предложенного метода лечения.
Вопросы и ответы:
Проф. Б.И. Мирошников: Что я должен сделать пациенту острым панкреатитом после Вашего доклада? - Устанавливаем зонд в 12-перстную кишку, локально создаем гипотермию и проводим непосредственно инфузионную терапию.
Прения. Проф. В.И. Кулагин. Своим докладом не убедили. Я выступаю, учитывая свою длительную работу в панкреатическом центре. Панкреатит - это заболевание фазное. И в каждой фазе пациент может чувствовать себя по-разному. Период гнойно-септических осложнений начинается с 14 суток. А Вы говорите о положительном результате на 12 сутки. Гнойно-септические осложнения еще не возникли, а Вы их уже вылечили. Новое нужно приветствовать, но его нужно докладывать так, чтобы было понятно всё тем, кто этой проблемой занимается.
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Тяжёлый панкреатит - это серьёзная проблема, но 12 дней его лечения это не очень серьёзно. Надо работать над новыми методиками. В заключение хочу поблагодарить всех докладчиков, принимавших участие в наших дискуссиях.