Очередное 2580 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 08.11.2023 года в 17:00

в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)

Председатель: Аветисян Армен Оникович

Повестка дня:
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО С АНЕВРИЗМОЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ЕГО ПОЛОСТИ.

П.К. Яблонский, А.О. Нефедов, А.Р. Козак, Ю.В. Перминов, О.Г. Зверев, А.В. Войнов

ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России

Пациент Б., 66 лет, 14 сентября 2021 года госпитализирован в клинику ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России с клинико-рентгенологической картиной острого гнойно-деструктивного заболевания легких, рецидивирующего легочного кровотечения IA степени. Из анамнеза известно, что пациент ранее перенес новую коронавирусную инфекцию, вызванную COVID-19, тяжелой формы, подтвержденную ПЦР, IgM,G. В ходе обследования на МСКТ ОГК с в/в болюсным контрастированием определяется двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония в стадии неполного разрешения, осложнённая левосторонней абсцедирующей пневмонией с перфорацией субсегментарной ветви ЛА10, с формированием пульсирующей гематомы в полости абсцесса. При ангиопульмонографии – аневризма легочной артерии 10-го сегмента. Первым этапом выполнено хирургическое лечение в объеме ангиографии бронхиальных артерий, ангиопульмонографии, эмболизации легочной артерии 10 сегмента слева. Проведено консервативное лечение гнойно-деструктивного заболевания легких. Пациент выписан с клиническим улучшением на амбулаторное лечение. В дальнейшем, в связи с ухудшением состояния и рецидивом легочного кровотечения, повторно госпитализирован в клинику ФГБУ СПб НИИ Фтизиопульмонологии 10.01.2022. При ангиопульмонографии визуализируются эмболизационные спирали в проекции легочной артерии 10-го сегмента, легочная артерия 10-го сегмента окклюзирована от устья. При селективной ангиографии бронхиальных артерий экстравазаций не выявлено. Выполнен второй этап хирургического лечения в объеме микротрахеостомии, трансбронхиального дренирования полости абсцесса нижней доли левого легкого. Проведена консервативная терапия – промывание полости абсцесса через микротрахеостому с введением в полость раствора антибактериального препарата и системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности высеваемой флоры. Пациент функционально обследован для возможного хирургического лечения в объеме резекции нижней доли левого легкого. Выписан под динамическое наблюдение. В июне 2022 года госпитализация пациента в клинику ФГБУ СПб НИИ Фтизиопульмонологии для контрольного обследования и рентгенэндоваскулярного хирургического лечения ишемической болезни сердца. При ангиопульмонографии в нисходящей ветви левой легочной артерии выявлены признаки конкурентного кровотока в зоне 10-го сегмента, с депонированием и экстравазацией контраста проксимальнее ранее установленных спиралей. В зону экстравазации имплантирована гелевая спираль. Выполнена коронарография балонная вазодилатация с установкой стента в огибающую ветвь левой коронарной артерии. Учитывая сохраняющуюся полость абсцесса в нижней доле левого легкого и периодические обострения заболевания в виде подъема субфебрильной температуры, продуктивного кашля с отхождением мокроты желтого цвета, эпизодов кровохарканья, в октябре 2022 года, пациент госпитализирован в клинику ФГБУ СПб НИИ Фтизиопульмонологии для хирургического лечения. Через торакотомический доступ выполнена резекция легкого в объеме нижней лобэктомии слева. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан на 12 сутки после хирургического вмешательства. При контрольном обследовании (МСКТ ОГК выполнена через 4 месяца после операции) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.
Цель демонстрации – показать интересный клинический случай эффективного многоэтапного комбинированного лечения сочетанной патологии легких у коморбидного пациента.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯ

ПОЛНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ – РЕДКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

Сигуа Б.В., Курков А.А., Латария Э.Л., Берест Д.Г., Винничук С.А., Земляной В.П.

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф. Сайганов С.А.), кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Земляной В.П.)

Пациентка Л., 45 лет, госпитализирована в плановом порядке 25.05.2020 года в СЗГМУ им. И.И. Мечникова с подозрением на новообразование слепой кишки.
При поступлении никаких жалоб не предъявляла. Из анамнеза могла лишь отметить появление горечи во рту и периодически легкий дискомфорт в животе предшествующие полгода. В связи с отягощенным по онкологии семейным анамнезом, пациентка самостоятельно прошла плановую диспансеризацию. По результатам ВКС в куполе слепой кишки выявлено образование диаметром 4 см, исходящее из области устья червеобразного отростка. По результатам гистологического заключения – тубулярная аденома.
По данным КТ визуализирован локальный участок деформации слепой кишки в области купола слоистой, кистозно-солидной структурой округлой формы, не накапливающей контраст, диаметром 25 мм, без инвазии в окружающие структуры.
Несмотря на результаты гистологического исследования, учитывая инструментальные данные, полностью исключить злокачественную природу новообразования было нельзя, и в связи с невозможностью эндоскопического его удаления выставлены показания к хирургическому вмешательству.
26.05.2020 г. выполнена операция – лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия. При ревизии визуально образование в куполе слепой кишки не выявлено, а при инструментальной пальпации в куполе слепой кишки определяется плотное образование размерами 4,0х2,0 см. Червеобразный отросток также не визуализирован.
Удаленный препарат (правая половина толстой кишки с образованием в области купола слепой кишки) вскрыт: в просвете купола слепой кишки определяется инвагинированный на всю длину червеобразный отросток. По данным патогистологического исследования – эндометриоз червеобразного отростка, осложненный инвагинацией.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 9-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гинеколога по месту жительства.
Цель демонстрации – продемонстрировать трудности в постановке диагноза инвагинации червеобразного отростка до операции, с одной стороны, и очевидность выбора хирургической тактики при сомнительном диагнозе опухоли толстой кишки, с другой стороны.
Выполнение менее радикального оперативного вмешательства такого, например, как аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки возможно лишь в тех случаях, когда диагноз инвагинации аппендикса очевиден еще до операции, а диагноз новообразования исключен гистологически.

3. ДОКЛАД

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Д.И. Василевский, К.А. Анисимова, С.Г. Баландов

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ

Актуальность проблемы
Наиболее эффективным методом лечения пациентов с морбидным ожирением на сегодняшний день остаётся бариатрическая хирургия. Развитие современных малоинвазивных хирургических технологий позволило снизить частоту развития осложнений при лечении ожирения. Однако, выраженная коморбидность у значительной части пациентов заставляет относить данный тип хирургических вмешательств к категории повышенного риска. Таким образом, обязательной задачей современной метаболической хирургии является не только повышение эффективности хирургического лечения морбидного ожирения, но и повышение ее безопасности, путем снижения частоты осложнений.
В настоящее время отсутствуют общепринятые подходы к подготовке больных к бариатрическим операциям. Недостаточно изучены и вопросы предоперационной оценки риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с морбидным ожирением.
Материалы и методы
Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 149 пациентов с морбидным ожирением, которые перенесли бариатрическое вмешательство в хирургическом отделении № 2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ. Пациенты были разделены на ретроспективную (49 человек) и проспективную (100 человек) группы. Был проведен статистический анализ применения различных шкал и индексов для прогнозирования риска развития осложнений бариатрических вмешательств у больных ретроспективной группы: Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS), Индекса коморбидности Charlson, Шкалы оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений Joseph A. Caprini, шкалы HAS-BLED. Выявлена низкая эффективность имеющихся в настоящее время инструментов прогнозирования риска развития осложнений у данной категории пациентов. С помощью ретроспективного анализа определены статистически значимые факторы риска возникновения неблагоприятных исходов в бариатрической хирургии.
Результаты
На основании полученных данных была разработана «Шкала оценки индивидуального риска бариатрических операций», обладающая высокой чувствительностью (71,4%) и специфичностью (85,7%). В зависимости от полученной суммы баллов по разработанной шкале пациенты проспективной группы распределились следующим образом: 0-11 баллов – 51 (51,0%) пациент – низкий риск, 12 баллов и более – 49 (49,0%) пациентов – высокий риск.
С учетом полученных результатов разработан алгоритм выбора тактики ведения пациентов с морбидным ожирением на основании стратификации риска развития неблагоприятных последствий хирургического вмешательства, предполагающий дифференцированный подход. Всем пациентам низкого риска после предоперационного обследования и минимальной коррекции сопутствующей патологии выполнялись бариатрические операции: лапароскопическая продольная резекция желудка (SG), лапароскопическое гастрошунтирование по Ру (RY-GB), минигастрошунтирование (OAGB).
У пациентов с высоким риском оперативного вмешательства количество баллов варьировало от 12 до 26. Всем больным данной категории проводилась предоперационная подготовка, направленная на коррекцию потенциально обратимых факторов риска: достижение компенсации сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз течения послеоперационного периода, снижение веса, увеличение физической активности.
После регресса факторов риска пациентам данной категории выполнялись метаболические операции. Осложнения в проспективной группе возникли в двух (2,0%) случаях у пациентов именно высокого риска (4,0% больных данной категории), летальных исходов не было.
Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, основанный на применении «Шкалы оценки индивидуального риска бариатрических операций», и предполагающий коррекцию основных факторов возникновения неблагоприятных последствий хирургического вмешательства у пациентов, позволил снизить частоту осложнений с 12,2% до 2,0%, а частоту летальных исходов с 2,0% до 0%.
Заключение
Применение разработанной «Шкалы оценки индивидуального риска бариатрических операций» и алгоритма предоперационного обследования и тактики ведения пациентов с морбидным ожирением являются эффективными инструментами повышения безопасности лечения не только в данной области хирургии, но и при любых типах оперативных вмешательств.