Очередное 2586 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 28.02.2024 года в 17:00

в аудитории №19 лечебно-диагностического центра Военно-медицинской академии имени

С.М.Кирова

(Ул. Боткинская 19., м. Пл. Ленина, выход на улицу Боткинская, вход с улицы Доктора Короткова через КПП, прямо до 6 корпуса ЛДЦ, 3 этаж, вход на территорию по паспорту РФ)

Председатель: Завражнов Анатолий Анатольевич

Повестка дня:
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАКУУМ-ИНСТИЛЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Ромащенко П.Н., Сазонов А.А., Майстренко Н.А., Алиев Р.К., Макаров И.А.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова (начальник – член-корр. РАН Ромащенко П.Н.)

Пациент А., 43 года, поступил в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова с диагнозом: «Сочетанное огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением желудка, тонкой кишки, поперечной ободочной кишки, разлитой каловый перитонит, осколочное ранение правой нижней конечности с огнестрельным переломом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, разрушением таранной и пяточной костей. Необратимая ишемия правой стопы. Острая кровопотеря. Травматический шок II ст.».
Из анамнеза известно, что спустя 4 часа после получения ранения пациенту была оказана квалифицированная хирургическая помощь в сокращенном объеме: лапаротомия, ушивание ран желудка, обструктивная резекция тонкой и поперечной ободочной кишки, фиксация правой голени и стопы. На 2-е сутки после ранения выполнена этапная ревизия органов брюшной полости, формирование двух тонко-тонкокишечных и трансверзосигмоанастомоза, назогастроинтестинальная интубация, ушивание лапаротомной раны. На 3-и сутки после ранения госпитализирован в клинику факультетской хирургии.
На момент поступления: при интегральной оценке по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-СС получены высокие показатели: 15 и 68 баллов соответственно. Живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационных ран, без перитонеальной симптоматики. Перистальтика вялая. Диагностировано развитие анемии, синдрома системной воспалительной реакции, энтеральной и белково-энергетической недостаточности на фоне тяжелого течения травматической болезни, в связи с чем пациент помещен в отделение интенсивной терапии для проведения комплексной инфузионной терапии.
Учитывая критическую ишемию правой стопы, пострадавшему выполнена ампутация на уровне нижней трети голени. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Однако к концу вторых суток пациент привлек внимание нарастанием признаков эндогенной интоксикации с тенденцией к гипотензии. При этом на фоне отсутствия перитонеальной симптоматики отмечено поступление кишечного отделяемого по дренажу из брюшной полости, что трактовалось как абсолютный признак перфорации кишки и послужило показанием для выполнения неотложной релапаротомии.
При ревизии брюшной полости отмечены признаки распространенного фибринозного перитонита, источником которого явилась несостоятельность проксимального тонко-тонкокишечного анастомоза (в 30 см от связки Трейца), а также острая перфоративная язва тонкой кишки (110 см от связки Трейца). Кроме того, отмечалась дилатация петель тонкой кишки до 4 см, в связи с ее неадекватной декомпрессией на предыдущем этапе. Для уточнения хирургической тактики произведена оценка риска прогрессирования перитонита с помощью разработанной на кафедре шкалы (приоритетная справка на изобретение №2024100144). При этом получены высокие показатели: общая сумма – 13 баллов, что послужило показанием к вак-лапаростомии. Учитывая распространенный характер перитонита с обширными участками фибринозных напластований, было принято решение о применении вакуум-инстилляционной терапии. Выполнено ушивание несостоятельности анастомоза и острой перфоративной язвы тонкой кишки, коррекция интестинального зонда, сформирована вакуум-инстилляционная лапаростома. Далее с периодичностью 1 раз в двое суток выполнялись программные санации брюшной полости со сменой вакуум-инстилляционной системы.
На 6-е сутки на фоне благоприятного течения послеоперационного периода, снижения признаков эндогенной интоксикации у пациента отмечено поступление кишечного отделяемого по ВАК-системе. При программной ревизии брюшной полости обнаружена острая перфоративная язва тонкой кишки на расстоянии 250 см от связки Трейца. Выполнено ее ушивание и формирование петлевой илеостомы на расстоянии 240 см от дуоденоеюнального перехода. При следующей программной ревизии (№5) обнаружена острая перфоративная язва тонкой кишки уже на расстоянии 140 см от связки Трейца, выполнено ее ушивание и формирование второй петлевой илеостомы на 10 см проксимальнее ушитого участка.
В дальнейшем на фоне вакуум-инстилляционной терапии с программными ревизиями, проводимыми через каждые 48 часов, отмечалась отчетливая положительная динамика в виде регресса клинических и макроскопических признаков перитонита, что коррелировало с данными микробиологических исследований. Была достигнута полная элиминация Klebsiella Pneumoniae и значимое снижение титра Pseudomonas aeruginosa с 107 до 103 КОЕ. Это позволило устранить вакуум-инстилляционную лапаростому на 16-е сутки с момента её формирования (при программной санации №8). Далее пациент проходил консервативное лечение в условиях общего отделения, а на 32-е сутки в удовлетворительном состоянии был переведен на следующий этап оказания медицинской помощи.
Цель демонстрации – показать сложности лечебно-диагностического процесса при этапном хирургическом лечении пострадавшего с осложненным течением травматической болезни, обусловленным перитонитом на фоне множественных огнестрельных ранений полых органов живота, и продемонстрировать возможности применения вакуум-инстилляционной терапии у данной категории пациентов.

2. ДЕМОНСТРАЦИЯ

СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ СОЧЕТАННЫМ МИННО-ВЗРЫВНЫМ РАНЕНИЕМ

Бадалов В.И., Семенов Е.А., Секеев А.Н., Рудь А.А., Коскин В.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,

(начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра военно-полевой хирургии (начальник – проф. Бадалов В.И.)

Пациент Х., 37 лет, поступил в клинику Военно-полевой хирургии Военно-Медицинской академии имени С.М.Кирова для этапного лечения сочетанного минно-взрывного ранения (3 сутки от ранения). После дообследования сформулирован диагноз:
Минно-взрывное ранение. Тяжелое сочетанное ранение головы, конечностей. Осколочное касательное ранение мягких тканей подбородочной области. Акубаротравма. Множественное осколочное ранение конечностей. Осколочное слепое ранение мягких тканей правого плеча. Осколочное слепое ранение левого плеча с огнестрельным переломом нижний трети диафиза плечевой кости со смещением отломков. Осколочное касательное ранение мягких тканей левой кисти. Полный отрыв 2,3 пальцев правой кисти на уровне проксимальной фаланги пальцев. Полный отрыв левой нижней конечности на уровне коленного сустава. Множественные осколочные сквозные и слепые ранение правого бедра с огнестрельным переломом правой бедренной кости в нижней трети диафиза со смещением отломков. Множественные осколочные ранения правой голени и стопы с огнестрельным переломом большеберцовой кости в нижней трети диафиза и повреждением задней большеберцовой артерии, с огнестрельным оскольчатым переломом 1,2,3 плюсневых костей. Переломом пяточной кости правой стопы, с обширным дефектом мягких тканей стопы. Множественные инородные тела металлической плотности (осколки) конечностей. Пациент получал этапное хирургическое лечение, дефект стопы закрыт с помощью преламинированного свободного торако-дорзального лоскута.
Цель демонстрации: показать актуальную патологию боевой травмы и вариант этапного лечения с применением реконструктивно-пластических методик и микрохирургической техники.

3. ДЕМОНСТРАЦИЯ

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНОГО С МИННО-ВЗРЫВНОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКОГО, ПЕЧЕНИ, ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ, РАЗВИТИЕМ АРТЕРИО-БИЛИАРНОЙ ФИСТУЛЫ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕМОБИЛИЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Котив Б.Н.1, Дзидзава И.И. 1, Гранов Д. А.21, Пасичник А.С. 1, Алентьев С.А. 1, Поликарпов А.А.2, Петров Н.А. 1, Моисеенко А.В.2, Солдатов С.А. 1, Баринов О.В. 1

1.     ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник – академик РАН Крюков Евгений Владимирович

2.     ФГБУ «РНЦХТ им. ак. А.М. Гранова» Минздрава России, директор – профессор Майстренко Дмитрий Николаевич

Больной Ш., 33 года, исполняя служебные обязанности при выполнении специальной задачи, 10.09.2023г. получил ранение. В течение 2 часов доставлен в отдельный медицинский батальон, где обследован, установлен диагноз: МВТ, осколочное слепое проникающее ранение грудной клетки с повреждением легкого, гемоторакс, осколочное проникающее слепое ранение живота с повреждением печени (AAST 1ст.), осколочные ранения верхних и нижних конечностей, левого плеча, острая массивная кровопотеря, травматический шок 1 степени. Выполнено срочное оперативное вмешательство в объеме торакоцентеза, дренирования правой плевральной полости по Бюлау, лапаротомии, остановки кровотечения из паренхимы печени и раневого канала 4 сегмента печени с помощь электрокоагуляции, санации, дренирования брюшной полости, ПХО ран верхних и нижних конечностей. Осуществлена этапная эвакуация в ВМедА имени С.М. Кирова, госпитализирован в клинику госпитальной хирургии на 7 сутки после ранения. Диагноз при поступлении: МВТ, сочетанная травма груди, живота, конечностей, осколочное проникающее ранение груди с повреждением правого легкого, правосторонний гемопневмоторакс, осколочное проникающее ранение живота с повреждением печени (AAST 1 ст.), множественные осколочные ранения конечностей, острая массивная кровопотеря, травматический шок 1 степени, желудочно-кишечное кровотечение. По данным лабораторных исследований отмечалась анемия средней степени тяжести (гемоглобин 90г/л), гипербилирубинемия до 70 мкмоль/л (прямой билирубин 52 мкмоль/л), повышение трансаминаз до 10 норм, признаки острой системной воспалительной реакции (лейкоцитоз до 10х109/л, СРБ 10 мг/л, прокальцитонин 4,91 нг/мл). По данным ЭФГДС на момент поступления синдром Мейлори-Вейсса?, гемостаз устойчивый, эрозивный контактный эзофагит, признаков продолжающегося кровотечения нет. Выполнена компьютерная томография груди, живота, таза, при которой отмечены правосторонний гемоторакс (объем 500 мл) с компрессией прилегающей легочной ткани, ушиб правого легкого, инородное тело (осколок) 3х3 мм паравертебрально на границе тела 7 грудной позвонка справа; инородное тело в воротах печени, прилегающее к портальной вене и правой печеночной артерии. Вокруг осколка отмечено скопление неоднородного содержимого с наличием «озерца» контрастного вещества в артериальную фазу 18х10мм (псевдоаневризма?), раневой канал в S4 печени 65х9 мм. С целью круглосуточного мониторинга под динамическое наблюдение помещен в ОАРИТ. 21.09.2023г. выполнена диагностическая ангиография – прямая целиакография, верхняя мезентерикография. В проекции правой печеночной артерии определяется псевдоаневризма 2х2 см, признаков экстравазации контрастного вещества не выявлено. 22.09.2023г. в ходе консилиума принято решение о необходимости стентирования правой печеночной артерии с эмболизацией аневризмы с целью снижения рисков рецидива кровотечения. При повторной целиакографии отмечены признаки окклюзии общей печеночной артерии, катетеризация отделов артериального русла дистальнее места окклюзии сопряжена с высокими рисками диссекции и тромбоза. При верхней мезентерикографии отмечено наличие активного коллатерального кровотока печени через ветви гастродуоденальной артерии, а также сохранение контрастирования аневризмы правой печеночной артерии. Ввиду высоких послеоперационных рисков стентирования правой печеночной артерии и эмболизации аневризмы принято решение о ведении пациента консервативно, активном динамическом наблюдении. Однако 27.09.2023г. диагностирован рецидив желудочно-кишечного кровотечения в виде рвоты неизмененной кровью, мелены. По данным ЭФГДС: признаки состоявшегося кровотечения из области БДС. При повторной компьютерной томографии: сохраняется субокклюзия приустьевого сегмента чревного ствола (диаметр просвета 1 мм), чревный ствол сужен в устье до 3,3мм за счет дугообразной связки диафрагмы, сохраняется псевдоаневризма с признаками формирования локального тромбоза по боковой стенке, псевдоаневризма интимно прилежит к стенке гематикохоледоха, активной экстравазации не выявлено. В виду нестабильности гемодинамики, склонности к гипотонии переведен в ОАРИТ, продолжена консервативная терапия. 29.09.2023г. совместно со специалистами «РНЦХТ им. ак. А.М. Гранова» выполнена операция: прямая целиако- и верхняя мезентерикография, стентирование правой печеночной артерии стент-графтом. В последующем признаков желудочно-кишечного кровотечения не наблюдалось. 04.10.2023г. выполнена операция – видеоторакоскопия справа, удаление свернувшегося гемоторакса справа, декортикация правого легкого, дренирование правой плевральной полости. Послеоперационное течение гладкое. На 3 сутки дренажи из плевральной полости полости удалены. В удовлетворительном состоянии переведён на следующий этап реабилитационного лечения.
Цель демонстрации: показать эффективность эндоваскулярного вмешательства в лечении последствий ранения печени.

4.    ДЕМОНСТРАЦИЯ

СЛУЧАЙ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ОТМОРОЖЕНИЯ ОБЕИХ КИСТЕЙ

Ивануса1 С.Я., Белевич1 В.Л., Любимов1 А.И., Неганов1 И.М., Мещеряков2 Д.С.,

Скворцов1 Ю.Р., Петрачков1 С.А., Керимова1 А.Г.

1.    ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (академик РАН Крюков Е.В.)
2.    ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко»
Больной Ю., 23 года, на территории ЛНР при артобстреле 14.12.2023 г. получил проникающее ранение органов живота. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в приграничный районный центр РФ, где 14.12.2023 г. специалистами усиленной передовой медицинской группы выполнена операция: лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия. Эвакуация обширной гематомы забрюшинного пространства справа. Ушивание сквозного ранения нижней полой вены. Тампонада поясничной области справа. Холецистостомия. Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Лапаростомия. Первичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки.
Послеоперационный диагноз: осколочное слепое проникающее ранение живота с повреждением передней стенки двенадцатиперстной кишки, обширным повреждением восходящего отдела ободочной кишки, сквозным ранением нижней полой вены. Обширная гематома забрюшинного пространства справа. Гемоперитонеум. Разлитой каловый перитонит, реактивная фаза. Острая массивная кровопотеря (3,5л). Шок 3 степени. Отморожение 1,5% (1,25%) II-IV степени пальцев обеих кистей.
15.12.2024г. больной эвакуирован в медицинское учреждение областного центра, где выполнена программная ревизия и санация брюшной полости, лапаростомия. Течение ранения осложнилось развитием острой почечной недостаточности, олигоанурией. 16.12.2023г. Программная санация брюшной полости, удаление тампона забрюшинного пространства, выведение концевой илеостомы, устранение лапаростомы. Гемодиализ. 18.12.2023г. наложение трахеостомы. Гемодиализ. 21.12.2023г. осуществлена аэромедицинская эвакуация в ВМедА имени С. М. Кирова. Пациент доставлен в тяжелом состоянии на респираторной поддержке аппаратом ИВЛ, в медикаментозной седации, с признаками полиорганной недостаточности, преимущественно дыхательной, почечной.
Продолжена респираторная поддержка в режиме вспомогательной вентиляции легких через трахеостомическую трубку аппаратом Hamilton C1 в режиме HiFLOW с параметрами 45 л/минуту с FiО2 55%. На фоне проведения комбинированной антибактериальной терапии, ежедневных санационных бронхоскопий, отмечено снижение клинических и рентгенологических признаков пневмонии, постепенное увеличение индекса оксигенации сь180 до 400, в связи с чем 25.12.2024 г. переведен на самостоятельное дыхание через трахеостому с продолжением санационных мероприятий трахеобронхиального дерева. 17.01.2024г. удалена трахеостомическая трубка.
На момент перевода признаки острой почечной недостаточности в стадии олигурии. Диурез через уретральный катетер за сутки 400 мл. На фоне проводимой сбалансированной инфузионной и диуретической терапии с 23.12.2024г. - полиурии, диурез 2900-3500 мл. С 29.12.2024 г. восстановление диуреза до нормальных значений. 24.12.2023г. в связи с формированием отграниченного скопления жидкости верхнего этажа брюшной полости с признаками инфицирования, выполнено дренирование отграниченного жидкостного скопления. 16.01.2024. выполнена ампутация пальцев кистей с закрытием дефектов дистальных поверхностей фаланг правой кисти паховым лоскутом на временной питающей ножке. 29.01.2024. пересечение пахового лоскута. 08.02. 15.02. 22.02. 2024г. - этапное моделирование культей пальцев правой кисти.
В настоящий момент все этапы хирургического лечения окончены. Пациенту планируется восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта через 6 месяцев с момента травмы.
Цель демонстрации: показать возможности оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации при тяжелом огнестрельном ранении органов живота, осложненном острой массивной кровопотерей, сепсисом, полиорганной недостаточностью в комбинации с отморожением дистальных отделов обеих кистей.

5. ДОКЛАД

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЫ (ПРОБЛЕМЫ И ИХ РЕШЕНИЯ)

Бадалов Вадим Измайлович, Самохвалов И.М., Рева В.А., Петров А.Н., Гончаров А.В., Суворов В.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,

(начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра военно-полевой хирургии (начальник – проф. Бадалов В.И.)

Современные войны имеют ряд особенностей, существенно отличающих их от локальных войн и вооруженных конфликтов, с которыми сталкивалась наша страна в конце 20 – начале 21 века. Современная боевая хирургическая патология существенно изменилась за счет превалирования во входящем потоке осколочных ранений, нанесенных высокоэнергетическими ранящими снарядами, высокой частоты минно-взрывных ранений, а также множественных и сочетанных осколочных ранений (за счет широкого применения противником кассетных боеприпасов и высокоточного оружия.
Особенности ведения боевых действий, величина и структура санитарных потерь хирургического профиля потребовали эшелонированного развертывания этапов медицинской эвакуации.  Спасение жизней раненых во многом достигается эффективным оказанием догоспитальной помощи, которая осуществляется в рамках перспективной развивающейся концепции «тактической медицины». Качественная и своевременная квалифицированная хирургическая помощь в современной войне осуществляется по новым принципам с широким применением лечебной стратегии «контроля повреждения», направленной на спасение жизни раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми ранениями.
 Эшелонированное оказание специализированной хирургической помощи раненым в военно-медицинских организациях окружного и центрального подчинения, а также в лечебных учреждениях Минздрава и ФМБА позволяет своевременно проводить исчерпывающую диагностику повреждений, выполнять все виды специализированной хирургической помощи, в том числе высокотехнологичной и осуществлять последующее реабилитационно-восстановительное лечение.
В целом, внедренные организационные подходы к оказанию хирургической помощи в ходе современной войны позволяют добиться существенного улучшения исходов ранений и возвратить в строй до 97% военнослужащих.
Made on
Tilda