Очередное 2599 заседание
Хирургического общества Пирогова
состоится 11.12.2024 года в 17:00
в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)
Председатели: Завражнов Анатолий АнатольевичПовестка дня:1. ДЕМОНСТРАЦИЯСЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВНО-РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.А. Попов, А.В. Павловский, А.А. Поликарпов, И.И. Тилеубергенов, Д. А. Гранов
ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий
им. ак. А. М. Гранова МЗ РФ
(Директор – д. м. н., проф. Д. Н. Майстренко)
Представлен пример комбинированного лечения пациента с погранично-резектабельной протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы и высоким показателем специфического онкомаркера крови, резистентной к проведенной системной полихимиотерапии.
Цель демонстрации: показать эффективность сочетания внутриартериальной химиотерапии, конформного облучения и радикального хирургического лечения с сосудистой реконструкцией у больных аденокарциномой головки поджелудочной железы.
Пациент К., 60 лет, с диагнозом: протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы сT3N0M0. II ст. По результатам обследований выявлена опухоль крючковидного отростка головки поджелудочной железы размерами до 47 мм с признаками инвазии дистальной части ствола верхней брыжеечной вены на протяжении 18 мм. Отмечено повышение уровня СА 19-9 до 3580 ед/мл. В одном из стационаров г. Москвы проведено 5 курсов системной полихимиотерапии (Folfirinox) с 19.05.2023г. по 07.2023г. По результатам МСКТ от 27.07.2023 зафиксировано прогрессирование заболевания: увеличение размеров опухоли и внутрибрюшных лимфатических узлов, рост уровня СА 19-9 до 9938 ед/мл. Обратился в ФГБУ РНЦ РХТ им. акад. А.М. Гранова. По результатам ПЭТ КТ всего тела с 18-фтордезоксиглюкозой признаков регионарного и отдаленного метастазирования нет. Предложен протокол проведения комбинированного противоопухолевого лечения. 14.08.2023г., 30.08.2024г. выполнено 2 курса внутриартериальной химиоэмболизации опухоли поджелудочной железы c химиоинфузией в чревный ствол по схеме Folfirinox. Зафиксировано снижение уровня СА 19-9 до 221 ед/мл. С 20.09 по 06.10.2024г. проведена конформная лучевая терапия на опухоль ПЖ – СОД 50 Гр. 30.10.2023г. Операция: Лапаротомия. Разделение сращений. Гастропанкреатодуоденальная резекция. Лимфодиссекция. Холецистэктомия. Резекция поперечно-ободочной кишки. Резекция верхней брыжеечной вены с анастомозом конец в конец. Гистологическое заключение №65670: низкодифференцированная аденокарцинома с признаками лечебного патоморфоза, с вовлечением головки поджелудочной железы, тонкой кишки, параколитической жировой клетчатки, большого сальника и стенки верхней брыжеечной вены. Края резекции вне опухоли. 18 регионарных лимфоузлов без метастазов. В настоящее время жалоб нет, показатели онкомаркеров в пределах референсных значений, по результатам МСКТ от 26.09.2024 ремиссия онкозаболевания.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯСЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТКЕ С РАЗВИВШИМСЯ ВТОРИЧНЫМ БИЛИАРНЫМ ЦИРРОЗОМ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПО ПОВОДУ ЭХИНОКОККОЗА ОСЛОЖНЕННЫМИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ АБСЦЕССАМИ И НАРУЖНЫМИ БИЛИО-БРОНХИАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
Д. А. Гранов, И. И. Тилеубергенов, В. Н. Жуйков, И. О. Руткин, А. А. Поликарпов, С. В. Шаповал, Т. Р. Альшин, М. В. Роздобара, О. В. Полухина
ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий
им. ак. А. М. Гранова МЗ РФ
(Директор – д. м. н., проф. Д. Н. Майстренко)
Пациентка 36 лет экстренно госпитализирована в отделение реанимации РНЦРХТ им. Академика А. М. Гранова 11.01.2024 г. с клинической картиной септического шока, в состоянии комы с остановкой кровообращения. Проведены реанимационные мероприятия в полном объеме с применением вазопрессорной и инотропной поддержки в запредельных дозировках.
В анамнезе у пациентки с 2013 г. серия хирургических и эндоскопических вмешательств по поводу эхинококкоза печени, осложнившихся развитием абсцессов печени, наружных и билио-бронхиальных свищей. При первичной госпитализации в РНЦРХТ им. ак. А. М. Гранова выполнена срочная операция в объеме атипичной резекции печени, удаление нагноившейся эхинококковой кисты 07.11.23 г. В послеоперационном периоде развилась клиника холангита, отграниченного перитонита. Выявлено недренируемое жидкостное скопление под правым куполом диафрагмы. Выполнено наружное холангиодренирование левой доли печени 22.11.23 г. По данным холангиографии выявлена стриктура протяженностью 2 см в проекции общего желчного протока, дефект в стенке общего желчного протока с затеком контрастного вещества под правый купол диафрагмы. Выполнена реканализация стриктуры с переводом холангиодренажа в наружно-внутреннее положение. При фистулохолангиографии 27.11.23 г. выявлен желчный свищ в плоскости резекции печени и его сообщение с полостью 3х3 см в области правого поддиафрагмального пространства. По данным контрольной холангиографии 04.12.2023 г. отмечено уменьшение полости в поддиафрагмальном пространстве до 2х2 см. Выписана с функционирующим наружно-внутренним холангиодренажом и дренажом из брюшной полости с тенденцией к уменьшению ежесуточного дебита в динамике с рекомендациями повторной госпитализации через месяц.
По данным КТ брюшной полости 11.01.2024 г. выявлен холангиогенный абсцесс левой доли печени размерами до 13 см. Выполнено чрескожное дренирование абсцесса 11.01.2024 г. По данным лабораторных исследований на фоне проводимой интенсивной терапии, антибактериальной и противогрибковой терапии согласно спектру чувствительности отмечено стойкое снижение маркеров инфекционно-воспалительного процесса, однако сохранялась клинически значимая гипербилирубинемия (>100 мкмоль/л) без тенденции к нормализации показателя. Ввиду крайне высоких дозировок вазопрессорных препаратов у пациентки развилась сухая гангрена всех пальцев правой стопы, что потребовало выполнение их ампутации 26.01.2024 г. По данным контрольной КТ органов брюшной полости 29.01.2024 г. отмечены выраженные перфузионные, ишемические изменения в паренхимы печени, необратимые изменения желчных протоков, билиарная гипертензия. В связи с прогрессирующей картиной печеночной недостаточности пациентке выполнена ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора по методике side to side с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены, установка вакуум-аспирационной системы (лапаростома) на послеоперационную рану 12.02.2024 г. – 13.02.2024 г. В условиях отделения реанимации выполнялись регулярные бактериологические исследования биологического материала с коррекцией проводимой антибактериальной терапии согласно спектру чувствительности. Учитывая крайне высокие риски развития инфекционных осложнений и компартмент-синдрома ввиду конституции пациентки и размеров трансплантата печени в дальнейшей курации пациентки потребовалось выполнение в общей сложности 11 оперативных вмешательств в объеме санации, ревизии брюшной полости, частичного ушивания раны до полного закрытия брюшной полости. Пациентка выписана под наблюдение амбулаторного центра трансплантации ФГБУ РНЦРХТ им. ак. А.М. Гранова 11.04.2024 г. В настоящий момент пациентка жива, состояние удовлетворительное, полностью адаптирована к жизни в социальном и бытовом отношении.
3. ДОКЛАДЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ СОЛИДНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ СЛОЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
Руткин И.О., Альшин Т.Р., Соловьева Л.В., Шаповал С.В., Сердюков А.П.
ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий
им. ак. А. М. Гранова МЗ РФ
(Директор – д. м. н., проф. Д. Н. Майстренко)
Цель: изучить результаты эндовидеохирургических (ЭВХ) резекций в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями печени сложных локализаций (SI, SIV, SVII, SVIII печени) согласно шкале сложности лапароскопических резекций печени IWATE.
Материалы и методы: за период с 2014 года по 2024 год проведено лечение 386 больным с доброкачественными новообразованиями печени, в т.ч. сложных локализаций. Операции с индексом IWATE > 7 проведены 100 пациентам. По морфологии были выявлены: узловая гиперплазия печени – 228, гемангиомы – 140, аденома печени – 16. Редкие наблюдения: билиарная гамартома - 1, ангиомиолипома – 1, внутрипротоковая аденома – 1. Объем резекции определялся размерами и локализацией новообразования. Выполнялись операционные вмешательства: резекции сегментов в т.ч хвостатой доли – 68, анатомические резекции 2-х и более сегментов печени – 32, в т.ч. гемигепатэктомии – 5.
Результаты: Среднее время операции составило 195,3±64,6 мин. Средняя величина кровопотери 289,8±162,3 мл, гемотрансфузии понадобились 2 пациентам. Наблюдение в ОАРИТ более 12 часов понадобилось в 14 случаях. Осложнения по классификации Clavien-Dindo выше III отмечены у 3 пациентов. В двух наблюдениях выявлены гематома и билома в плоскости резекции, потребовавшие дополнительного чрескожного дренирования. ТЭЛА сегментарного и субсегментарного отдела A2 выявлено в 1 наблюдении. Средний койко-день после операции составил 8,2 сут. Послеоперационной летальности не было.
Заключение:
Целесообразность и безопасность удаления опухолей сложных локализаций – центральные и задне-верхние сегменты (I, IV, VII, VIII) - продолжает обсуждаться в мировой практике, хотя лапароскопический доступ и признан «золотым» стандартом. Безопасное выполнение лапароскопических операций с высоким индексом IWATE напрямую связано с совершенствованием навыков хирургической бригады, что требует ориентации пациентов в высоко-потоковые центры. Развитие ЭВХ в нашей клинике позволило существенно улучшить функциональные результаты лечения этой категории больных и увеличить количество обращений пациентов за плановой помощью.
