Очередное 2565 заседание

Хирургического общества Пирогова,

состоится 14 декабря 2022 года

Повестка дня:
  1. Демонстрация

УСПЕШНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОГО ОЖОГА С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ И ПЕРВЫЙ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ МАСШТАБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ МАТРИЦЫ ДЛЯ РЕГЕНЕРАЦИИ КОЖИ

С.Г. Шаповалов, Д.А. Шелухин, А.С. Плешков

ФБГУ «ВЦЭРМ ИМ.А.М.Никифорова МЧС России (директор – член-корр.РАН, проф.С.С.Алексанин)

Цель демонстрации: представить клинический случай успешного лечения пострадавшего с обширными глубокими ожогами и неблагоприятным прогнозом исхода травмы по общепринятым прогностическим шкалам.
Пострадавший С., 25 лет был переведён в клинику №2 ВЦЭРМ 14.04.2021 на 2-сутки после получения травмы из специализированного отделения многопрофильного стационара. По механизму травмы - пожарный в защитном снаряжении в течение нескольких минут подвергся воздействию открытого пламени и высокой температуры. При поступлении осмотрен мультидисциплинарной бригадой, проведена бронхоскопия, компьютерная томография по программе «политравма». На момент поступления сохранялись признаки ожогового шока. В условиях шоковой операционной выполнена этапная хирургическая обработка ожоговых ран. Наложена пункционная трахеостома, замена центрального венозного катетера, мочевого катетера, установлен желудочный зонд. Установлен диагноз: «Ожог пламенем S=60%(49%)/II-III ст. Ингаляционная травма III ст. от 12.04.2021. Ожоговый шок». Исходный прогноз по всем индексам - неблагоприятный.
Комплексная интенсивная противошоковая инфузионная терапия, антибактериальная, респираторная, патогенетическая и симптоматическая терапия проводилась в асептический бокс отделения реанимации и интенсивной терапии на флюидизирующую кровать. Помимо типичных признаков ожогового шока, в лабораторных показателях обращал внимание высокий уровень миоглобина 4988 нг/мл, свидетельствовавший о массивном характере субфасциального поражения. После выхода из ожогового шока на 4-е сутки после травмы, с целью прерывания патогенетического механизма ожоговой болезни, было принято решение о проведении раннего хирургического лечения по жизненным показаниям. С учётом очевидных признаков поражения не только кожи, но и глубжележащих тканей избран вариант более травматичного иссечения до уровня заведомо жизнеспособных тканей – фасциальной некрэктомии. Чтобы избежать критической жизнеугрожающей операционной травмы вследствие обширности поражения, вмешательство было разбито на 2 этапа: на 4-е сутки после травмы был иссечён струп на 18% поверхности тела (п.т.) и на 8-е сутки – на 20% п.т. Раны были закрыты временными полиуретановыми покрытиями. Послеоперационный период сопровождался умеренной кровопотерей, тяжёлым течением септикотоксемии с развитием инфекционно-токсического шока. Однако уровень миоглобина снизился до 1428 нг/мл. На фоне комплексной интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции на аппарате Prismaflex, подбора комбинированной антибактериальной и противогрибковой терапии, состояние было стабилизировано, что позволило на 15 сутки после травмы выполнить аутодермопластику ран верхней половины тела перфорированными трансплантатами на площади около 16% п.т. В связи с наметившимся дефицитом донорских ресурсов собственной кожи, около 5% ран на правой нижней конечности были закрыты композитной матрицей для регенерации кожного покрова Nevelia. На правой нижней конечности матрица была закрыта вакуум-ассистированной повязкой системы NPWT (Negative pressure wound therapy) в режиме постоянного отрицательного давления 80 мм рт.ст. Смена повязки осуществлялась 1 раз в 4-5 суток. Ведение матрицы под повязкой NPWT сопровождалось локальным формированием складок из-за сложного рельефа раны, никак не повлиявших на результат лечения, и было комфортным, как для пациента, так и для операционной бригады. На левой нижней конечности выявлено глубокое поражение с некрозом мышц переднего футляра голени, в связи с чем раны повторно закрыты временными полиуретановыми покрытиями. В послеоперационном периоде наметилась тенденция к стабилизации пациента со снижением маркеров воспаления и лабораторных признаков полиорганной недостаточности. Разрешались последствия ингаляционной травмы: вентиляция проводилась в поддерживающем режиме. Результат пластики составил 0,85: локальный регресс трансплантатов на спине в области нагноения. На 22-е сутки выполнена ревизия мышц левой голени – в связи с тотальным некрозом выполнено удаление всех 3 мышц переднего футляра. Раны левой нижней конечности на площади около 10% п.т. закрыты композитной матрицей Nevelia. На левой нижней конечности из-за локализации и конфигурации ран обеспечение герметичности вакуум-ассистированной повязки было технически затруднительным, и матрица покрывалась сетчатыми атравматичными покрытиями с добавлением мази, содержащей повидон-йод 1 раз в 2 суток. Состояние пациента оставалось тяжёлым с негативной тенденцией к развитию второй волны сепсиса. Из крови выделен госпитальный полирезистентный штамм Pseudomonas aeruginosa. На 29-е сутки выполнена аутодермопластика ран на спине и ягодицах на площади 14% п.т. Закрытие основного массива ран трансплантатами или композитными матрицами, активная эпителизация участков поверхностного поражения, донорских ран позволили добиться стабилизации общего состояния и купирования проявлений септикотоксемии. Это дало возможность на 31-е сутки после травмы выполнить первично-реконструктивную операцию на наиболее пострадавшей левой кисти. Была выполнена пластика обширного дефекта с обнажением костей и сухожилий кисти ипсилатеральным осевым паховым лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Паховый лоскут прижил, результат аутодермопластики на спине и ягодицах составил 0,85. Были начаты активные реабилитационные мероприятия. На 39-е сутки на сформированную неодерму композитной матрицы на правой нижней конечности выполнена аутодермопластика на площади 6% п.т. Результат пластики составил 0,95. На 44-е сутки после травмы выполнена аутодермопластика на площади 15% п.т. на сформированную неодерму левой нижней конечности. Результат пластики составил 0,9. На фоне стабилизации состояния и значительного сокращения площади ран пациент переведён для дальнейшего лечения из отделения реанимации в ожоговое отделение. Полное пересечение питающей ножки пахового лоскута произведено на 58-е сутки после травмы. На 66-е сутки проведена аутодермопластика остаточных ран на площади 5% п.т., формирование культи 1 пальца левой кисти, иссечение избытка тканей пахового лоскута. Результат пластики составил около 0,9. Перевод на функциональную кровать с интенсификацией реабилитационных мероприятий и вертикализацией произведён на 77-е сутки после травмы. Заживление донорских и остаточных ран продолжалось до 82-х суток после травмы. На амбулаторное лечение выписан на 108-е сутки после травмы. Пациент полностью восстановил бытовые навыки и активность уже через 4 месяца после травмы. Пациент вернулся к ограниченному исполнению служебных обязанностей, не связанных с оперативной деятельностью спустя 9 месяцев после получения травмы.

2.Демонстрация

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

А. В. Кочетков, Д. А. Шелухин, С.Г Парванян, В. В. Лишенко, В. И. Попов, Д.А.Зайцев

ФБГУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России (директор – член-корр. РАН проф. С. С. Алексанин)

Цель демонстрации: успешное излечение пострадавшего с тяжелой закрытой травмой груди с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации как «жизнеспасающей технологии».
Пациент А., 27 лет доставлен в городской стационар Санкт-Петербурга 13. 05. 18 г в тяжелом состоянии после травмы (со слов сопровождающих: «был придавлен упавшей бетонной сваей») с диагнозом: Тяжелая закрытая травма груди. Перелом ребер множественный двусторонний. Перелом дужек, остистых и поперечных отростков позвоночника С VI – Th VII. Ушиб легких, сердца, средостения тяжелой степени. Респираторный дистресс-синдром. Двусторонний гемоторакс.

В процессе обследования диагностировано дополнительно продолжающееся внутриплевральное кровотечение слева. Выполнено дренирование правой плевральной полости, боковая торакотомия слева, атипичная резекция верхней и нижней долей левого легкого.
17.05.18 г – повторно оперирован в связи с диагностированным свернувшемся гемотораксом слева (выполнена реторакотомия, санация плевральной полости). Течение послеоперационного периода осложнилось двусторонней пневмонией, гнойным трахеобронхитом, жизнеугрожающей острой дыхательной недостаточностью.
17.05.18 г бригадой специалистов ВЦЭРМ им.А.М.Никифорова МЧС России, на фоне резистентной острой дыхательной недостаточности (Vt 280 мл, Ppeak – 35 см водн. ст., PEEP – 23 см водн. ст., FiO2 – 100 %, PaO2 / FiO2 – 52) в условиях палаты реанимации, под общей анестезией, ультразвуковой навигацией выполнена чрескожная пункция и канюляция с использованием бужей: v. jugularis int. dex. (17 Fr) et v. femoralis sin. (23 Fr) – без особенностей и осложнений. Начата перфузия аппаратом ЭКМО (СardioHelp, Maquet). Скорость потока крови 3,5л / мин. Скорость потока газа (О2 – 100 %) 5л / мин.
После выполненных манипуляций отмечалось значительное улучшение газообмена (SpO2 – 98 (62) %, SvO2 – 62 (41) %), стабилизация гемодинамики (ЧСС – 110 (125) в мин., АД – 105 (110) / 60 (70) мм рт. ст. на фоне постепенного отключения инотропной поддержки). Жесткость параметров ИВЛ удалось снизить (Ppeak – 30 см водн. ст., PEEP – 13 см водн. ст., FiO2 – 70 %). На этом фоне через 30 мин. стабильных показателей аппаратной перфузии и витальных функций была успешно осуществлена транспортировка пациента при продолжающейся ЭКМО реанимобилем МЧС в клинику №2 ВЦЭРМ.
17.05.18 г при поступлении выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволившая установить дополнительно множественные переломы ребер (справа I – II и слева I – VIII), обеих лопаток. В легких тотальные зоны массивного ушиба с геморрагическим пропитыванием и консолидацией легочной ткани, на фоне которой отмечен «симптом воздушной бронхографии». Ненапряженный пневмомедиастинум. Выраженная подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние после атипичной резекции в / доли левого легкого. Дренажи в плевральных полостях.
Продолжена вено - венозная ЭКМО с производительностью центрифужного насоса 3,2-3,5 л / мин, поток газа 6,0 л / мин., FiО2 – 70 %, SvO2 – 60 - 65 %, PaCO2 – 40 – 45 мм рт. ст., механическая респираторная терапия через эндотрахеальную трубку аппаратом «GE» – BiLevel, с параметрами: Pвысок. – 15, PS – 16 см водн. ст., Pнизк – 13 см водн. ст., Частота 20 в мин, FiО2 – 70 %. Дыхательный объем Vt составляет 100 – 150 мл. Показатели биомеханики внешнего дыхания неудовлетворительные: комплайнс – 12-17 мл/см водн. ст. При санационной бронхоскопии: эндоскопические признаки аспирации желудочным содержимым. Слизисто-гнойный эндобронхит. Слева по плевральному дренажу отмечался незначительный сброс воздуха, справа скудное серозно-геморрагическое отделяемое.
С 17. 05. 18 по 26. 05. 18 г состояние пострадавшего расценивалось как крайне тяжёлое, обусловлено течением травматической болезни, сепсисом с клинико-лабораторными проявлениями полиорганной недостаточности: декомпенсированная дыхательная недостаточность, синдром острого повреждения почек, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС – синдром). Осуществлялась интенсивная инфузионно-трансфузионная (в том числе переливание компонентов крови), респираторная, антикоагулянтная, антибактериальная по результатам микробиологического исследования, продленная гемодиафильтрация, нутриционная терапия, симптоматическая терапия. На протяжении 18-ти суток проводилась ЭКМО с производительностью центрифужного насоса 3,0-3,5 л / мин., поток газа 8,0 л / мин., FiO2 – 80 %, РаО2 из оксигенатора не выше 300 мм рт. ст., SvO2 – 65 – 75 %. Протективная ИВЛ с параметрами: Pвдоха – 15, PЕЕР – 12 см водн. ст., Psupp – 13 см вод. ст., f – 11 в мин, FiO2 – 40(70)%, I:Е = 1:2.
18.05.18 и 19.05.18 г на фоне выраженной системной воспалительной реакции, синдрома полиорганной недостаточности и высоких значений уровня миоглобина выполнено два сеанса гемосорбции колонками «CytoSorb». В результате удалось снизить уровень миоглобина в плазме крови с 853,0 до 105,2 нг / мл. 21. 05. 18 г – выполнена установка пункционной эндоскопически ассистированной трахеостомы. 27.05.18 г развилось легочное кровотечение, источником которого явились сосуды слизистой в зоне наложения трахеостомы. Эндоскопический гемостаз достигнут посредством аргоноплазменной коагуляции при выполнении бронхоскопии. В последующем осуществлялись ежедневные, регулярные санационные бронхоскопии. ь01.06.18 г диагностировано кровотечение в мягкие ткани с нарастанием напряженной межмышечной гематомы в проекции торакотомной раны слева, без поступления крови по дренажу. Однако, учитывая постоянную гепаринизацию, проявления ДВС-синдрома, принято решение остановить кровотечение наложением тугой давящей повязки – пелота.
04.06.18 г (на 18-е сутки) в процессе лечения на фоне проводимой терапии отчетливая положительная динамика в виде: улучшения легочного газообмена и параметров функции дыхания в ассистированном режиме (PAV + Puritan Bennett) респираторной терапии: 25 (60) % поддержки, FiO2 – 40 %, РЕЕР – 8 см водн. ст., Vt – 400 – 450 мл, f – 25 в мин. При контрольной МСКТ – нормализация рентгенологической картины: правое легкое расправлено, пневматизация восстановлена, левое легкое уменьшено в объёме, оставшиеся сегменты верхней и нижних долей частично пневматизированы, с прослеживающимися бронхами, ход которых деформирован плевро-легочной полостной структурой размерами до 4х5 см, преимущественно в VI сегменте;
В связи с улучшением состояния в этот же день (04. 06. 18 г), принято решение о прекращении ЭКМО через тест отлучения, выполнена хирургическая деканюляция в сочетании с сосудистым швом на бедренной и яремной венах. 06.06.18 г выполнена «вторичная хирургическая обработка» торакотомной раны: вскрытие, дренирование межмышечной гематомы, установка системы для местного пролонгированного лечения раны отрицательным давлением (Negative pressure wound treatment – NPWT, 125 мм рт. ст.). 07. 06. – 08. 06. 18 г последовательно удалены дренажи из плевральных полостей.
14.06.18 г переведен полностью на самостоятельное дыхание с высокопоточной инсуфляцией Airvo–2 (поток 30 л / мин, FiO2 – 30 %) через трахеостомическую трубку.
В дальнейшем, с 25.06.18 г переведен из отделения интенсивной терапии в отделение клинической реабилитации. На момент перевода купированы явления почечной недостаточности, гиперкатаболизма, системного воспаления, сердечно-сосудистой недостаточности. Сохранялась компенсированная дыхательная недостаточность на фоне формирующегося пневмофиброза. Объем проведенной к этому времени компонентной гемотрансфузионной терапии составил: эритроцитарной массы – 22 дозы (6 720 мл), свежезамороженной плазмы – 55 доз (15 410 мл), тромбоконцентрата – 2 дозы (430 мл).
01.08.18 г выполнена контрольная МСКТ грудной клетки: в правом легком воздушность легкого восстановлена полностью. В левом легком сохраняются зоны уплотнения, множественные переломы костей: ребер, лопаток, позвонков (консолидирующиеся и без убедительных признаков консолидации). 15.08.18 г пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение клиники.
Данное клиническое наблюдение позволяет подтвердить эффективность ЭКМО, как жизнеспасающей технологии при критических состояниях у пострадавших с тяжелой травмой груди, сопровождающейся жизнеугрожающей острой дыхательной недостаточностью, когда проведение ИВЛ в жестких режимах не позволяет справиться с критическими нарушениями газообмена.

3.Доклад

10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКЕ МЧС РОССИИ

Кочетков А.В., Сокуренко Г.Ю.
ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург
(Директор - член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор С.С. Алексанин )
В 2022 году исполнилось 10 лет работы многопрофильной клиники № 2 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России. Хирургическая история клиники началась 25 января 2012 года, когда в ее стенах была выполнена первая нейрохирургическая операция, а 9 апреля 2012 года с вводом центрального операционного отделения началась плановая хирургия в полном объеме.
В основу организации хирургической деятельности клиники с самого начала были заложены принципы: максимальное оснащение современной аппаратурой и инструментарием для выполнения малоинвазивных, в т.ч. видеоэндоскопических и рентгенэндоваскулярных вмешательств; подготовка и усовершенствование специалистов в ведущих зарубежных и российских клиниках; ежегодное внедрение передовых технологий.
Сегодня клиника представляет собой современный медицинский центр, оказывающей высокотехнологичную и специализированную хирургическую помощи, как сотрудникам МЧС, так и жителям Санкт-Петербурга и России. Коечная емкость составляет 410 коек, из них 250 коек развернуты в 10 отделениях хирургического профиля, 110 коек терапевтического профиля и 50 коек медицинской реабилитации, а также 27 коек в отделе анестезиологии и реанимации.
На базе клиники работают: травмоцентр 1 уровня, региональный сосудистый центр, центр по лечению буллезного эпидермолиза, герниологический и центр бариатрической хирургии
Анализ хирургической работы в клинике за десятилетие показал постоянный рост числа и сложности выполненных оперативных вмешательств, как в объеме специализированной, так и высокотехнологичной медицинской помощи. Если в 2012 году было выполнено всего 3047 операций, то в 2016 году этот показатель составил 8657 вмешательств, а в 2021 г – 12021 операций, при этом доля высокотехнологичных вмешательств достигла 26,1%. Всего за 10-летие выполнено 83986 операций. При сохраняющейся высокой хирургической активности – 89,2% в 2021 г, стабильно низкой остается послеоперационная летальность в 2021 г - 0,25%.
В структуре хирургических вмешательств по профилям по результатам 2021 г преобладают операции в офтальмологии – 2940 (24,6%) и травматологии и ортопедии – 2087 (17,5%); высокая активность отдела сердечно-сосудистой патологии – 1203 (10%) операции, из них – 642 (53,3%) с применением рентгенохирургических методов. В отделении хирургической экстренной помощи в год оперируются до 984 (8,1%) больных, комбустиологии с пластической хирургией – 995 (8,3%), в гинекологии 954 (8%), в урологии – 820 (6,9%), в торакоабдоминальной хирургии – 661 (5,5%), ЛОР и ЧЛХ – 631 (5,3%), нейрохирургии – 622 (5,2%) операций.
Эндовидеохирургические технологии чаще всего используются в гинекологии (92%), неотложной абдоминальной хирургии (78%), урологии – (65%), плановой абдоминальной и торакальной хирургии (42%); реже в ортопедии (28%), нейрохирургии (20%), ЛОР и ЧЛХ – (10%). В полостной хирургии на долю этих технологий приходится 71,7% оперативных вмешательств.
В клиники происходит постоянное обновление и совершенствование применяемых технологий. Среди них: расширение малоинвазивный и гибридных технологий в сердечно-сосудистой хирургии; развитие направления онкоангиологии; компьютерное предоперационное планирование операций в травматологии и ортопедии (MediCad), в т.ч. 3D-планирование; ультраспектральная визуализация (NBI) и ICG-флуоресцентная навигация при эндовидеохирургических вмешательствах в плановой и неотложной абдоминальной хирургии, урологии; внедрена система нейромониторинга, совмещенная со стереотаксической рамкой в нейрохирургии.

Made on
Tilda