Очередное 2596 заседание
Хирургического общества Пирогова
состоится 23.10.2024 года в 17:00
в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)
Председатели: Демко Андрей Евгеньевич
Повестка дня:1. ДЕМОНСТРАЦИЯСЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНОГО С ГИГАНТСКОЙ ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКОЙ ГРЫЖЕЙ И МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ III СТ.
Соловьев И.А.1,2,3., Плетнев М.Ю.1,2, Гогин Д.Н.1,2, Спесивцев Ю.А.1,2, Аванесян Р.Г.1,2.
1.СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», главный врач – И.А. Реутский.2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, ректор – проф. Д.О. Иванов.3.ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, начальник – академик РАН Е.В. Крюков.Параколостомическая грыжа - это патологическое выпячивание органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через ранее сформированное отверстия в области кишечной стомы.
Данное осложнение встречается у 30-78% больных с выведенными стомами. Чаще всего проявляется как асимметричная деформация передней брюшной стенки, значительно увеличивающаяся при вертикальном положении тела, при этом возникают затруднения при смене калоприемников, осложнятся болевым синдромом, запором, кишечной непроходимостью, ухудшается общее качество жизни. Грыжа может развиться при любом варианте формирования стомы - чрезбрюшинном и забрюшинном. Считается, что колостома чаще подвержена формированию грыжи, чем илеостома. Хотя данная патология широко освещена в литературе, данный случай интересен как размерами самой параколостомической грыжи, так и морбидной патологией пациента в связи с чем мы представляем Вам наше клиническое наблюдение.
Больной «С» 48 лет, поступил 06.2023г., в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». В анамнезе: в 2014 году выполнена операция типа Гартмана по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки. Спустя 1,5 года отметил появление параколостомической грыжи, которая постепенно увеличивалась в размерах. Многократно обращался в различные учреждения, как Костромской области, так и Санкт-Петербурга для восстановления непрерывности ободочной кишки, в виду выраженного морбидного ожирения и сопутствующей соматической патологии в оперативном лечении было отказано. Был обследован на амбулаторном этапе.
Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, неинсулинзависимый. Гипертоническая болезнь IIст, АГ 1ст., рССО4. Ожирение III степени, ИМТ 54,1. Варикозное расширение вен нижних конечностей, состояние после флебэктомии, лимфостаз правой нижней конечности. При осмотре: Живот не вздут, увеличен за счет ПЖК. В левом мезогастрии определяется гигантская параколостомическая невправимая многокамерная грыжа размером 60х45х30см, безболезненная при пальпации, кожа не изменена, в центре определяется колостома. На основании инструментально-лабораторных данных, данных осмотра установлен диагноз: Гигантская невправимая многокамерная параколостомическая грыжа L2W3R0, послеоперационные вентральные грыжи (Перфорация дивертикула сигмовидной кишки, операция Гартмана от 2014 года). Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II фк., Гипертоническая болезнь II. риск ССО4. Фон: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина меньше 7 %. Ожирение III ст.
После обследования и подготовки 03.07.2023 выполнено оперативное лечение в объеме: Герниолапаротомия, восстановление непрерывности ободочной кишки (операция Гартмана II этап), пластика параколостомической грыжи и послеоперационных вентральных грыж (2) местными тканями. Послеоперационный период осложнился некрозом кожного лоскута, выполнялись некрэктомии с установкой NPWT системы. После подготовки раны, была произведена пластика расщепленным кожным лоскутом.В результате лечения у больного был восстановлен пассаж по толстой кишке, ликвидированы грыжи, устранен раневой дефект кожи передней брюшной стенки.
Цель демонстрации: возможности мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении тяжелых коморбидных больных.
Вопросы, выносимые на обсуждение:
1. Особенности подготовки данной категории больных к оперативному лечению.
2. Насколько безопасна установка сетчатых трансплантатов у стомированных больных?
3. Профилактика послеоперационных осложнений.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯУСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОРДОМЫ КРЕСТЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА
Наумов Д.Г., Аветисян А.О., Нефедов А.О., Семенов Д.Ю., Яблонский П.К.
1.ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России (директор – д.м.н., профессор Яблонский П.К.)2.ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» (ректор – член-корреспондент РАН Кропачев Н.М.)Опухоли крестца представляют собой этиологически разнородную группу заболеваний, преимущественно представленную злокачественными новообразованиями - хордомами. Разнообразие морфологических вариантов поражений, характеризующихся вовлечением костных структур, позвоночного канала, паравертебральных мягких тканей и малого таза диктует необходимость использования мультидисциплинарного подхода в лечении данной когорты пациентов. Вместе с тем, отсутствие значимого клинического эффекта от изолированной системной противоопухолевой терапии, в т.ч. радиотерапии, определяет приоритет использования хирургических методов.
Пациентка С., 73 лет, обратилась в ФГБУ СПб НИИФ Минздрава России с жалобами на боли в области крестца и копчика, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Длительность диагностической паузы составила 5 месяцев. При обследовании по данным МРТ выявлено патологическое объемное образования крестца с наличием экстраоссального опухолевого компонента. По данным КТ - крестец (нижние отделы боковых масс крестца, в большей степени слева, тела S2-S5 позвонков) представлены крупным мягкотканным образованием, общими размерами 62х72мм (преобладает увеличение крестца в передне-заднем размере), с пресакральным распространением, экспансивным ростом и лизисом костной ткани. С целью этиологической верификации пациентке выполнена диагностическая трепанбиопсия, заключение – хордома. После проведения мультидисциплинарного консилиума выполнено одномоментное хирургическое вмешательство из изолированного дорсального доступа в объеме верхней en-bloc сакрэктомии с радикулолизом S1 корешков спинного мозга билатерально, ампутацией дурального мешка на уровне S2-5. Хордома удалена блоком с крестцовыми позвонками S2-5, боковыми массами крестца без нарушения стабильности тазового кольца. Гистологическое заключение – хордома, края резекции вне опухоли. По данным контрольного МРТ – культя дурального мешка состоятельна, в зоне проведенного вмешательства без признаков остаточного объема опухоли. Выписана на 6-е сутки после операции, без двигательных и чувствительных нарушений со стороны нижних конечностей. Катамнез прослежен в сроки 3 месяца, без отрицательной динамики, достигнут локальный опухолевый контроль, признаки рецидива отсуствуют.
Цель доклада: проанализировать результаты применения мультидисциплинарного хирургического подхода в лечении хордомы крестца.
3. ДОКЛАДСЕГМЕНТ ТОЩЕЙ КИШКИ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Ручкин Д.В., Козлов В.А., Исаков В.А., Пилипенко В.И.
1.ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В.Вишневского» МЗ РФ, Москва (директор - академик РАН А.Ш. Ревишвили)2.ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Москва (директор – академик РАН Д.Б. Никитюк)Современный аналитический уровень знаний о функции пищеварительной системы, указывают на теневые стороны желудочной хирургии с позиции критического осмысления ее отдаленных результатов, где ключевым критерием эффективности выступают болезни оперированного желудка (БОЖ), возникающие в разные сроки после хирургического лечения. Частота их составляет 30-50%, а клинические проявления протекают тяжелее, чем патология ставшая причиной операции.
В основе патогенеза БОЖ лежит потеря части или всего органа с утратой резервуарной функции, привратникового механизма и дуоденального пассажа пищи. Совокупный ущерб пищеварению превышает его компенсаторные возможности и неизбежно приводит к развитию таких патологических состояний, как: демпинг-синдрома, синдрома мальабсорбции, агастральной астении, кахексии и т.п. Желание избежать тяжелые нарушения пищеварения после операций на желудке, давнее стремление хирургов, о чем свидетельствует большое количество фундаментальных работ по созданию и поиску наиболее физиологических вариантов реконструкции после резекции желудка и гастрэктомии. В тематической литературе намечена тенденция ухода от традиционных модификаций в пользу более сложных, но выгодных для пищеварения способов. Предложенные варианты направлены на создание клапанных анастомозов и резервуаров на петлях по Ру и по Брауну. Но они не решают основной недостаток петлевой реконструкции – выключениедвенадцатиперстной кишки из пищеварения, являющееся основной причиной БОЖ.
Еще в 50-х годах XX столетия была сформулировала доктрина реконструктивной хирургии желудка, согласно которой физиологический вариант гастропластики должен реализовать основные два пастулата: редуоденизация - сохранение дуоденального пассажа пищи и резервуарность – т.е. создание кишечного резервуара. У истоков которой стояли отечественные хирурги П.А. Куприянов (1925), Е.И. Захаров (1938), чьи идеи были воплощены в одном из наиболее простых и физиологических способов восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после резекции желудка и ГЭ – изоперистальтическая еюногастропластика (ЕГП). За 100-летнюю историю рутинного применения ЕГП так и не получила, главным образом по причине ее технической сложности. Так с уходом основоположников и новаторов оказалась практически забыта, а исторические приоритеты отечественных хирургов и вовсе утрачены.
В зарубежной литературе, интерес к физиологическим вариантам гастропластики сохранился, однако существующие работы до сих пор не многочисленны, а выводы различных сравнительных исследований с традиционными способами реконструкции после ГЭ и резекции желудка противоречивы. Несправедливо забыта тощекишечная эзофагопластика, которая на заре реконстурктивной хирургии являлась основным вариантом замещения пищевода. Все это поддерживает особый научный и практический интерес к применению интерпонированного тощекишечного сегмента для полного или частичного замещения желудка, и пищевода.
В НМИЦХ имени А.В. Вишневского разработаны и внедрены оригинальные методики пластики желудка и пищевода сегментом тощей кишки на сосудистой ножке, при первичных и повторных операциях. В докладе систематизирован и проанализирован накопленный опыт центра – более 300 операций, подведен некий итог практической и научной деятельности отделения, указывая на дальнейшие пути развития и перспективы еюногастро(эзофаго)пластики. Разработана концепция ЕГП при первичных, и реконструктивных вмешательствах на желудке и пищеводе, с учетом объема операции и индивидуальных особенностей больного. Исследование направлено на профилактику и лечение болезней оперированного пищевода и желудка с целью скорейшей социальной и трудовой реабилитации пациентов.
Цель доклада: продемонстрировать безопасность и эффективность первичных и повторных резекционных вмешательств на желудке и пищеводе путем использования сегмента тощей кишки на сосудистой ножке.
