Протокол 2559 заседания
хирургического общества Пирогова 14 сентября 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - проф. Андрей Леонидович Акопов
Демонстрация представлена сотрудниками 1. СПБ ГУЗ Городская больница №26 (главный врач – проф. В.И. Дорофеев)
2. СЗГМУ им И.И. Мечникова (ректор – проф. С.А. Сайганов)
А.В Решетов 1,2, А.Ю. Литвинов 1,2,А.Н. Чежин1, А.М. Яровенко1, Ю.В. Дивакова1,В.Е. Ляпин1, А.В. Елькин2, М.А. Протченков1
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С
ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАЗВИТИЕМ ТРАХЕО- ПИЩЕВОДНОГО СВИЩА
Цель демонстрации: показать возможности многопрофильной больницы при лечении тяжелой политравмы, сопровождающейся шоком.
Больной Н., 42 лет, поступил в ГБ №26 1.07.18 через 3 часа после ДТП в крайне тяжелом состоянии (на ИВЛ и инотропной поддержке). При экстренном обследовании (включавшем в себя пан-КТ) в условиях противошокового зала у больного диагностирована тяжёлая сочетанная травма головы, груди, таза и конечностей: ОЧМТ, ушиб головного мозга, САК, ушибленная рана теменной области справа, закрытая торако- абдоминальная травма, множественные переломы ребер справа, правосторонний гемоторакс, пневмомедиастинум, ушиб легких и сердца, разрыв правого купола диафрагмы, закрытый перелом костей таза, правой голени, шок.
Экстренно больному был выполнен диагностический лапароцентез; в соответствии с этапным подходом в лечении больных с поли- и сочетанной травмой, с целью скорейшего купирования шокового состояния неотложно выполнены наложение аппарата внешней фиксации на кости таза и правую большеберцовую кость, дренирование правой плевральной полости, ПХО ран головы. После операций больной был переведён в реанимационное отделение, где ему проводилось комплексное лечение, включающее ИВЛ в принудительном режиме, инотропную поддержку, продолжение дренирования правой плевральной полости. Проведенное экстренно хирургическое лечение позволило улучшить параметры ИВЛ и перевести больного на вспомогательные режимы вентиляции. В результате интенсивного лечения удалось стабилизировать состояние больного и отойти от инотропной поддержки. После стабилизации больного 5.07.18 больному выполнена первая операция – торакотомия справа, ушивание дефекта купола диафрагмы, а также трахеостомия.
Выполненная операция позволила улучшить параметры ИВЛ, и перевести больного на вспомогательные режимы вентиляции.
В дальнейшем состояние пациента продолжало стабилизироваться. 13.07.2022 проведен следующий (окончательный) этап хирургического лечения политравмы – была выполнена открытая репозиция и остеосинтез левой лонной кости реконструктивной тазовой пластиной, а также остеосинтез правой большеберцовой кости канюлированным блокированным стержнем.
Далее продолжалось лечение ушиба легких, который осложнился развитием двухсторонней пневмонии, что увеличило длительность вспомогательной ИВЛ. Состояние больного продолжало улучшаться, однако, на фоне проведённой длительной ИВЛ через трахеостомическую канюлю, сформировался трахеопищеводный свищ, диагностированный 23.07.2018. Развитие трахеопищеводного свища заставило выполнить 24.07.2018 гастростомию по Витцелю с перевязкой абдоминального отрезка пищевода кетгутом, что позволило наладить энтеральное питание и предотвратить аспирацию желудочного содержимого.
После операции больной был отлучён от ИВЛ и переведен в отделение сочетанной травмы, где продолжалось восстановительное лечение. 21.08.2018 больному выполнена заключительная операция: левосторонняя цервикотомия, разобщение и ушивание трахеопищеводного свища с пластикой пищевода денервированным лоскутом левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Послеоперационное течение гладкое. На 7 сут. п/о была удалена гастростомическая трубка, на 8 сут. больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы:
Д.А. Чернышев: 1. Позднее ушивание дефекта диафрагмы. Почему? – В связи с достаточно тяжелым состоянием больного. 2. Почему выбрали торакотомный доступ? – Как более щадящий доступ в данной ситуации.
Проф. А.В. Кочетков:1. Трахеопищеводный свищ - это осложнение тяжелой сочетанной травмы или длительной интубации? – Считаем, что имеет место сочетание предыдущих двух причин. 2. Позднее ушивание диафрагмы чем обусловлено? Возможно это и спровоцировало развитие пневмонии. – Имело место нарушение гемодинамики и тяжелое состояние пациента.
Проф. С.Я.Ивануса: Чем обусловлено перевязка пищевода кетгутом? – Мы имеем опыт такой тактики, знаем, что перевязка кетгутом приводит к окклюзии пищевода на 3 недели. А через 3 недели кетгут рассасывается, и все восстанавливается.
Проф. В.И.Кулагин: 1.Сколько дней пациент находился на искусственной вентиляции? – Около полутора месяцев. 2. Сколько ходил со свищом? – Месяц. 3. Гемоглобин 62 г/л. Куда терял кровь? – В плевральную полость, гематома таза, рана головы и голень. 4. Было ли повреждение трахеи исходно? – Не было.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): 1. Локализация трахеопищеводного свища? – На 1 см ниже апертуры, размеры 1х0,8 см. 2. Пищевод циркулярно выделяли? – Да, и пищевод, и трахею выделяли циркулярно.
Прения: Д.А. Чернышев: Причина таких свищей, чаще всего давление манжетой на слизистую трахеи. Чтобы решиться на такую операцию, необходима большая смелость. Операция достаточно сложная. Обычно, пусть пациент выздоровеет, выпишется – а затем будут ликвидировать этот свищ.
Проф. А.В. Кочетков: Хочу поблагодарить докладчика за столь высокий уровень. Контроль повреждений – 3 этапа. Все соблюдено.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): Необходимо выделить тот факт, что пациента вылечили в одном учреждении. А.В. Решетов и остальные доктора достойны аплодисментов.
2. Демонстрация представлена сотрудниками
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко)
А.А. Смирнов, А.А. Ильин, А.В. Ботина, Я.В. Ручкина
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ ЧЕРЕЗ ПРОСВЕТ ПИЩЕВОДА
Цель демонстрации: Тоннельная эндоскопическая резекция, а также ее модификация – трансэзофагеальная эндоскопическая резекция, являются малоинвазивным, безопасными, эффективными методиками удаления субэпителиальных опухолей пищевода, средостения.
Больной обратился в ПСПбГМУ с жалобами на наличие новообразования пищевода, которое было выявлено при выполнении КТ грудной клетки. Образование имело размеры до 3,0 см., располагаясь в среднегрудном отделе пищевода. По данным эндосонографии образование локализовалось в средостении, не имея связи со стенкой пищевода. Пациенту была выполнена внутрипросветная эндоскопическая тоннельная резекция и извлечение образования единым блоком. Общее время операции - 53 минуты, кровопотеря не превысила 15 мл. Послеоперационный период прошел без особенностей, больной был активизирован в день операции и выписан через трое суток. По данным гистологического и ИГХ исследований был установлен окончательный диагноз - Невринома.
Вопросы и ответы:
Проф. Н.Ю. Коханенко: По данным литературы, какая самая большая опухоль пищевода или средостения удаляется эндоскопически? – Чаще это лейомиомы, размер до 10 см, но их фрагментируют и удаляют. У нас самая большая была более 8 см. Вот эта опухоль 3,5х2 см, имела максимальный размер, который можно удалить, не фрагментируя.
Проф. М.В. Бурмистров: Какие показания для удаления данной опухоли при отсутствии жалоб? – 3 см – это показания для удаления стромальных опухолей. Их обычно удаляют.
Проф. Б.В. Сигуа: 1.Какова частота несостоятельности? – У нас не было ни одного случая, в мире единичные случаи. 2. 250 случаев это огромное количество. А когда вы пациентов передаете торакальным хирургам? – Крупные или множественные образования.
Проф. В.И. Кулагин: Как ушивался мышечный дефект? Почему образовался дивертикул? – К великому сожалению, у нас нет инструмента, с помощью которого мы можем ушить мышечную стенку пищевода.
Прения:
Проф. М.В. Бурмистров: Всегда относился с восхищением к эндоскопистам Санкт-Петербурга. Но в данном случае размер опухоли 3 см является пограничным, чтобы подвергать пациента риску такой операции. Я не сталкивался с перерождением такой опухоли. Виртуозное мастерство заслуживает похвалы, но вот в отношении целесообразности данной операции немного сомневаюсь.
Проф. К.В. Павелец: Демонстрация очень интересна и заслуживает поощрения. Спасибо большое.
Проф. А.В. Решетов: Считаю, что в данной ситуации показания были, так как больной онкологический, и нельзя было исключить метастазирование в лимфатические узлы средостения. Операция пациенту была показана.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): На сегодня специалист-эндоскопист чрезвычайно редко может удалять образование именно средостения, а не стенки пищевода.
Этот вопрос требует отдельной дискуссии. А показания – при любом новообразовании средостения показано удаление.
3. Доклад представлен сотрудниками
ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»,
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ имени
профессора М.З. Сигала»
М.В. Бурмистров1, В.И. Федоров2, Е.И. Сигал2, А.И. Кукушкин1
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ: ЮБИЛЕЙНЫЙ ОБЗОР
Цель доклада: представить анализ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на основе опыта 25 лет.
Материалы и методы. В работе представлен собственный опыт выполнения 1487 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Проведен анализ лечения пациентов в период с 1996-2021 гг. Все вмешательства выполнялись лапароскопическим доступом. Применялись следующие методы лапароскопической фундопликации: по Ниссену-Розетти – 918 (61,7%), Ниссену – 556 (37,4%), Тупе – 6 (0,4%) и по Дору – 7 (0,5%). Исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований мы оценивали эффективность операций. Повторной реконструктивной операции подверглись 90 (6%) пациентов. Использован комплекс диагностических исследований, включающий в себя общеклинические (сбор жалоб, анамнез, данные физикального обследования), лабораторные, инструментальные. Инструментальные методы включали: рентгенографию, контрастную рентгеноскопию, фиброэзофагогастродуоденоскопию.
Результаты. Проведены 1487 антирефлюксных вмешательств и определены основные показатели: летальность 4 (0,3%) случая, интраоперационные осложнения – 58 (3,9%), ранние послеоперационные осложнения - 494 (33,2%), поздние послеоперационные осложнения- 213 (14,3%), рецидив гастроэзофагеального рефлюкса 136 (9,1%). Из общего числа больных с рецидивом заболевания 79 отказались от повторной операции, 57 согласились. Кроме того, у ряда пациентов (n-33) операция носила исключительно реконструктивных характер, показаниями явились: стойкая дисфагия, миграция ФМ с ущемлением и выраженным болевым синдромом, вторичная ПЭ ГПОД, рецидив ПЭ ГПОД. Всего, по различным показаниям, было проведено 90 реконструкций. Динамика лечения данной группы пациентов отслежена на сроке от 3 месяцев до 15 лет. Основными жалобами данной группы пациентов были регулярные приступы изжоги, сопровождающиеся регургитацией; дисфагия, боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи. В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца) рецидив заболевания диагностирован у 15 пациентов. В позднем (более 1 года) - у 75 больного. Всем реконструктивные операции начинали лапароскопическим доступом. У 6 пациентов в связи с выраженным спаечным выполнен переход на лапаротомию. А 84 (93%) пациентам операция выполнена лапароскопически. В результате проведения повторных операций у 10 (11,1%) пациентов достигнут отличный результат, у 26 (28,8) - хороший, у 27 (30%) - удовлетворительный, а у 17 (18,8%) – неудовлетворительный. Общая статистика.
Заключение. Первичные антирефлюксные операции должны выполняться в специализированных стационарах, опытными хирургами, владеющими не только лапароскопическим методом, но и «открытой» хирургической техникой операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выполнение второй и более реконструкции при неудачах лапароскопической фундопликации должно проводиться по более строгим показаниям, так как риск возможных периоперационных осложнений повышается. Кроме того, необходимо учитывать, что каждая последующая реконструктивная операция значительно увеличивает вероятность возникновения рецидива заболевания.
Вопросы:
Проф. К.В. Павелец: 1. Скажите пожалуйста, вы оцениваете моторику пищевода? – Да, определяем всегда: рентгенография, потом манометрия. 2. А секрецию пищевода вы определяете? – Нет, PH-метрию не выполняем.
Проф. В.В. Стрижелецкий: Велика ли роль короткого пищевода в отрицательных результатах? – Мы не выявили связи результатов с коротким пищеводом.
Проф. В. И. Кулагин: - Механизм действия фундопликации? – Это известно еще из старых работ.
Проф. Б.В. Сигуа: 1.Самый маленький возраст – 15 лет, не имело ли смысла дождаться более старшего возраста – лет 20-21? – Да, эти операции делали, когда этого еще не знали. Теперь у детей не делаем. 2. Отдаленные результаты – только опросники, или и методы обследования? – При отсутствии жалоб – только опросник.
А.А. Смирнов: Рассматриваете ли при гастропарезе эндоскопические методы лечения? – Наши эндоскописты пока не готовы к этому.
Д.И. Филиппов: В вашей команде работает гастроэнтеролог? - Да.
Прения: Проф. В.В. Стрижелецкий: В докладе представлен колоссальный опыт. С чем могу не согласиться? – Я сторонник операции Дора. Что касается сетчатых имплантов, я с Вами полностью согласен. У нас тоже были отрицательные результаты. Сетчатые импланты не должны применяться, независимо от производителя.
Проф. В.И. Кулагин: При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и при ГЭРБ нужны разные хирургические подходы. Это два абсолютно разных заболевания. Очень важно разделить эти два состояния. Если ГЭРБ – это должно быть консервативное лечение у гастроэнтеролога. Обследования: 1.РH-метрия 24 часа, 2. ФГДС, 3- манометрия. Необходимо определить первичную или вторичную недостаточность сфинктера.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): Спасибо всем. Этот доклад – практически аксиома.
Протокол 2560 заседания
хирургического общества Пирогова 28 сентября 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - проф. С.А.Шляпников
1. Демонстрация представлена сотрудниками ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, директор – профессор В.А.Мануковский
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф.С.А.Сайганов)
В.И. Кулагин, Е.В. Батиг, М.И. Андреев, Э.С. Моллаев
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ ВЫКЛЮЧЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО А.Г.ЗЕМЛЯНОМУ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ПАРАФАТЕРИАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА Цель демонстрации: обсудить хирургическую тактику при осложненном течении парафатериального дивертикула в сочетании с холедохолитиазом.
Пациент Ф., 67 лет, с 2014 г. стал отмечать периодические приступы болей в верхних отделах живота, сопровождавшихся тошнотой, рвотой, преходящей желтухой (билирубин- 37,2 мкмоль/л). Неоднократно госпитализировался в хирургические стационары с диагнозами: острый живот? острый тромбоз мезентериальных сосудов? обострение хронического панкреатита, обострение хронического холецистита. Обострения купировались введением спазмолитиков.
При обследовании диагностированы камни в желчном пузыре и парафатериальный дивертикул двенадцатиперстной кишки. Камней в желчном протоке не обнаружено (УЗИ, МРТ, Rg желудка). Преходящий характер желтухи связывался с дивертикулитом, папиллитом. 5.03.15 выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия «от шейки», выключение двенадцатиперстной кишки по А.Г.Земляному. При ревизии холедоха интраоперационно камней в нем не обнаружено. Через год после операции выявлены эрозии и острые язвы в области дуодено-еюнального анастомоза и отводящей кишки. Длительное лечение противоязвенными препаратами. Приступов болей в животе не было до 2017 года. В 2017 г. развился приступ болей, сопровождавшийся непреходящей желтухой (билирубин 120,3 мкмоль/л). При обследовании диагностирован холедохолитиаз (МРТ).
29.10.17 выполнена операция: лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. Боли и желтуха купированы. Дренаж из холедоха удален через месяц. В течение последующих 5-ми лет возник один приступ болей, связанный с погрешностью (алкоголь) в диете. Диагностирован легкий панкреатит, который купирован консервативным лечением. В настоящее время чувствует себя хорошо, соблюдает диету. Работает по специальности. При контрольном обследовании (ФГС, МРТ) камней в холедохе и патологии дуоденоеюнального анастомоза не выявлено. Планируется устранение небольшой вентральной грыжи.
Вопросы и ответы:
Проф. С.Я. Ивануса :В 2017 году оперируете по поводу конкремента в холедохе. Почему не наложили билиодигестивный анастомоз? - Этот вопрос даже не рассматривался.
Проф. Н.Ю. Коханенко: Перипапиллярный дивертикул какой степени? - 1 ст.
Проф. П.К. Яблонский: Отдаленные результаты? Как часто возникают пептические язвы? - Если секреция снижена или нормальная, тогда показана такая операция. Иначе будут осложнения - пептические язвы.
Проф. К.В. Павелец: Вы сделали около ста операций, явления гастростаза присутствовали? - Ни в одном случае не отмечали.
Проф. В.А. Кащенко: Рассматривали ли возможность использования эндоскопических технологий? - Нет. Использовали классическое исполнение методики.
Прения:
Проф. К.В. Павелец: Блестящий результат после данной операции был закономерным. Проф. А.Г. Земляной нашел замечательный вариант операции, чтобы помочь пациенту в достаточно сложной ситуации. Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки – дуоденостаз, после данной операции практически не встречается. А вот пептические язвы встречаются, у нас они встретились в восьми процентах. Холедохолитиаз возник в отдаленном послеоперационном периоде, но мог и не возникнуть. Холедох был не изменен, стриктуры не было. Камень удален. Спасибо за демонстрацию.
Проф. С.Я.Ивануса: Дивертикул - это фактор риска образования камней.
2. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России (директор – профессор П.К.Яблонский)
П.К.Яблонский, А.О.Аветисян, А.В.Чаусов, И.С.Серезвин, Г.Г.Кудряшов, Е.А.Давыденкова, К.А.Сташкова, В.Ф.Ли, О.П.Соколова
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ «EN MASSE» ПУТЕМ ДОУДАЛЕНИЯ ОСТАТКОВ ЛЕГКОГО В СОЧЕТАНИИ С ЭТАПНЫМ ТОРАКОМИОПЛАСТИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Цель демонстрации: показать возможность успешного лечения пациента с хронической эмпиемой плевральной полости с применением многоэтапных хирургических вмешательств и vac-терапии.
Лечение больных с хронической эмпиемой остаточной плеврально плости, после частичных или больших резекий легкого представляет собой трудную задачу и заключается в основном в наложении торакостомы и дальнейшей длительной, зачастую неэффективной, санации остаточной плевральной полости, что значительно ухудшает качество жизни.
Больной А., диагноз туберкулеза левого лёгкого установлен в 2011г. На фоне лечения в г.Буйнакске 30.01.2012 выполнена резекция верхней доли левого лёгкого, осложнившаяся формированием остаточной плевральной полости и развитием бронхоплеврального свища. На фоне продолжающегося сброса воздуха развилась эмпиема плевры слева. 26.04.2012 выполнено доудаление верхней доли левого лёгкого с плеврэктомией и декортикацией лёгкого. Продолжался сброс воздуха по плевральным дренажам, 09.07.2012 выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия левого главного бронха и левой легочной артерии. 24.09.2012 выполнено доудаление левого лёгкого.
25.12.2018г. в зоне нижнего края послеоперационного рубца появилась болезненность, припухлость. Повторно госпитализирован, установлен диагноз эмпиемы левой плевральной полости. 06.02.2019 выполнена ВАТС вскрытие полости эмпиемы, формирование торакостомы слева, содержащее несколько отверствий нодулярных свищей, связанных с культей главного бронха. 8 месяцев проводилась открытая санация полости эмпиемы. 10.10.2019 выполнена санация торакостомы, доудаление культи главного бронха, ушивание свищей легкого. Далее продолжалась санация полости эмпиемы.
Госпитализирован в СПб НИИ фтизиопульмонологии. При дообследовании: ФБС – короткая, герметичная культя левого главного бронха. Торакостома с наличием оставшейся, дистальной части культи ЛГБ, зияющей в просвет плевральной полости; МСКТ наличие долевого бронха сообщающегося с системой полостей оставшейся части левого лёгкого.
Этапные хирургические вмешательства:
07.09.21 в СПбНИИФ выполнена Заключительная левосторонняя плевропневмонэктомия (удаление остатков левого лёгкого), удаление культи левого главного бронха. В последующем применена Vac – терапия.
18.02.22 Левосторонняя верхнезадняя 5-реберная торакомиопластика.
06.06.22 Торакмиопластическое закрытие торакостомы слева.
Вопросы и ответы:
Проф. С.Я. Ивануса: Что добавила компьютерная томография к диагностике? - Операция сложная, поэтому все является важным при планировании операции.
Проф. С.А. Шляпников: Как можно было дважды удалять главный бронх? - Хирурги оказались в сложной ситуации, думали, что главный бронх удален. Но это оказалось не так.
Проф. А.Е. Демко: Не рассматриваете ли Вы в такой ситуации методики дополнительной реальности? - Определение границ резекции чрезвычайно сложно, так как нет практически расстояния между анатомическими структурами.
А.А. Ильин: Последняя пневмонэктомия была выполнена осенью, а через полгода высевалась микробная флора. Как пациента лечили? - Эти полгода он находился в стационаре, использовали VАС - систему (меняли два раза в неделю). Также периодически получал антибиотикотерапию с периодической заменой антибиотиков. Длительно существующая эмпиема - поэтому столь сложное лечение.
Прения:
Проф. С.А. Шляпников: Представленная демонстрация уникальна. Пациент десять лет страдал данной патологией. Трижды резецировали главный бронх. Неоднократно выполнялась доудаление легкого. Доверяй, но проверяй. Уникальное закрытие полости эмпиемы, в данном случае хорошо кровоснабжающейся мышцей.
Прекрасная демонстрация.
3. Доклад представлен сотрудниками1ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф.С.А.Сайганов)
2СПбГБУЗ Елизаветинская больница (гл. врач – проф. С.В. Петров)
Б.В. Сигуа1, С.В. Петров1,2, Д.Х. Каландарова1, А.В. Вовк2,Д.А. Чернышев1,2, П.А. Котков1,2, В.П. Земляной1
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Цель доклада: В связи с неудовлетворительными результатами лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью и рецидивирующим характером
течения, на сегодняшний день мировое хирургическое сообщество изменило свои взгляды относительно лечебной тактики, со смещением с неотложного хирургического вмешательства до максимально консервативного ведения.
В рамках реализации современной концепции лечения пациентов с ОСТН, нами усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм с обоснованным и последовательным применением наиболее информативных методов диагностики. Определены показания, характер и сроки консервативной терапии у пациентов с ОСТН. На основе сравнительного анализа выявлены предиктивные клинические, лабораторные и инструментальные признаки, для прогнозирования успешности консервативных мероприятий и вероятности выполнения срочного оперативного вмешательства. На основе выявленных признаков разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная балльно-оценочная шкала, которая являясь частью усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, базируется на выявленной корреляционной связи между рядом предиктивных показателей и вероятностью проведения срочного оперативного вмешательства у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.
Исследование выполнено на основе сравнительного анализа результатов лечения 338 пациентов с ОСТН, проходивших стационарное лечение в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в период с 2016 по 2019 гг. Из 338 исследуемых, 240 (71,0%) пациентов подверглись оперативному лечению, а в 98 (29,0 %) случаях удалось добиться консервативного разрешения эпизода нарушения кишечного пассажа. Внедрение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма и оригинальной балльно-оценочной шкалы, позволило рационально использовать диагностические методы с последовательным применением наиболее информативных из них, что способствовало распределению пациентов с большей вероятностью неоперативного лечения, увеличив количество консервативно разрешившихся пациентов с 18,6% (26) до 36,4% (72) (р<0.01), оптимизировать оперативное лечение, снизить количество послеоперационных осложнений с 46,5% (53) до 22,2% (28) (р<0.001), частоту летальных исходов с 14,9% (17) до 3,9% (5) (р<0.01).
Вопросы:
Проф. А.В. Хохлов: Ваше отношение к интубации кишки? - Зонд заводится интраоперационно и убирается на вторые-третьи сутки.
Проф. Н.Ю. Коханенко: В чем новизна вашей работы? - Увеличение эффективности консервативной терапии.
Проф. В.А. Кашенко: Были ли у вас пациенты, которым лапароскопически устранялась кишечная непроходимость? - Эндовидеохирургическое устранение дискутабельно для отдаленных результатов. Лапароскопию мы применяем, но она увеличивает частоту спаечной болезни.
В.И. Кулагин: Какой Вы делаете вывод - сколько можно лечить консервативно? - Консервативно лечили около двадцати часов, не более двадцать четырех часов.
Проф. С.А. Шляпников: По международным рекомендациям, они могут пролечить консервативно до 90% пациентов, а у Вас получается 20-37%. Чем Вы это объясняете? - По Российским рекомендациям консервативно лечить можно не более 24 часов, поэтому мы лечим двадцать часов. И именно поэтому у нас процент - 20-37.
Проф. П.К.Яблонский: Эта спаечная болезнь или спаечная кишечная непроходимость? - Мы говорим только о спаечной кишечной непроходимости.
Прения:
Проф. А.Е. Демко: За рубежом странгуляционную спаечную тонкокишечную непроходимость лечат консервативно давно (с 1997 года), появляются симптомы системной воспалительной реакции - берут на операцию. Что касается лапароскопических операций - конечно, они выполняются, если нет противопоказаний.
Проф. Б.В. Сигуа: Спаечная болезнь - это удел плановой хирургии. Мы говорим о спаечной непроходимости. Мы не вышли за пределы двадцати четырех часов, не вышли за пределы клинических рекомендаций. Если пациент дома провел четверо суток, мало вероятно, что его можно лечить консервативно. Если несколько часов провел дома - то возможно лечить консервативно, и результаты хорошие.
Проф. С.А. Шляпников: Прекрасное исследование. Вопросы абдоминальной хирургии не так широко у нас освещаются. Возможно, необходимо организовать свои протоколы лечения. Но эти темы юридически опасны на сегодня. Надо приветствовать эту работу. Это шаг вперед, что консервативно можно и должно лечиться.
