Протокол 2557 заседания
хирургического общества Пирогова 08 июня 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - проф. Андрей Леонидович Акопов
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" МЗ РФ (директор – проф. П.К. Яблонский)
П.К. Яблонский, А.Р. Козак, А.О. Нефедов, Ю.В. Перминов, О.П. Соколова, И.А. Зайцев
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕДКОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ТРАХЕИ
Цель демонстрации: показать случай эффективного двухэтапного хирургического лечения редкой злокачественной опухоли трахеи. В базе данных PubMed за всю историю официально задокументировано 4 случая хирургического лечения эпителиально-миоэпителиальной карциномы трахеи.
Пациент Б., 73 года, 27 августа 2021 года госпитализирован в клинику ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России с дыхательной недостаточностью 2-3 ст. и жалобами на прогрессирующую одышку при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что одышка при физической нагрузке появилась на протяжении последних 4-5 месяцев. В последующем вышеуказанные жалобы прогрессировали. В августе появилась одышка при минимальной физической нагрузке. Пациент обратился за медицинской помощью по месту жительства. На МСКТ ОГК от 24.08.2021 выявлено образование в просвете трахеи. После консультации торакального хирурга госпитализирован в клинику ФГБУ "СПб НИИФ" Минздрава России. Комплексно обследован. На МСКТ ОГК в просвете трахеи по передней стенке в средней 1/3 было выявлено образование размером до 13х14х14 мм с неровным контуром, накапливающее контрастный препарат от +15HU до +54HU, расположенное на расстоянии 58 мм от голосовых связок, на расстоянии 33 мм от латерального края бифуркации и на расстоянии 45 мм от угла карины. При бронхоскопии в средней 1/3 трахеи на уровне 7-8 хрящевого полукольца визуализировалось бугристое образование розового цвета, неправильной формы, ранимое при инструментальной пальпации, исходящее из передней стенки трахеи. Образование перекрывало просвет трахеи на 3/4, его протяженность составила около 2 см. Пациенту была выполнена ригидная бронхоскопия с целью реканализации просвета трахеи и нормализации функции дыхания посредством механического удаления опухоли с аргоноплазменной коагуляцией. Гистологическое исследование операционного материала выявило эпителиально-миоэпителиальный рак. Посредством иммуногистохимического исследования верифицирована эпителиально-миоэпителиальная карцинома, клетки позитивные на СК7 и Р63, индекс пролиферативной активности (Кi-67) составил 12%. Вторым этапом пациенту было выполнено хирургическое лечение в объеме циркулярной резекции грудного отдела трахеи с формированием анастомоза «конец в конец» и первичной миопластикой. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан на 18 сутки после хирургического вмешательства. При контрольном обследовании через 6 месяцев данных за рецидив не получено.
Вопросы и ответы: Проф. А.Л. Акопов (председатель): Зачем выполнялась цервикотомия? – Стандартный доступ при резецировании среднего отдела трахеи.
А.А. Ильин: Не могли бы Вы рассказать об анестезиологическом пособии? – Обычная объемная вентиляция, проводилась через интубационную трубку. Резекция и наложение анастамоза при периодическом апноэ.
Проф. С.Д. Горбунков: А почему для пластического анастомоза использовалась такая маленькая мышца? – Мышца была уложена только на передней поверхности трахеи.
Прения: А.Р. Козак: Чаще всего подобные пациенты инкурабельны. Всего троих подобных больных удалось прооперировать. В подавляющем большинстве все пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью. Обычная объемная вентиляция проводилась через интубационную трубку.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): Случай интересный и непростой. Я бы выделил возраст больного. В 73 года при циркулярной резекции на протяжении пяти колец это большой объем. Я поддерживаю тот план, который был применен. Доступ выбирает тот хирург, который оперирует. Высокая хирургическая, эндоскопическая и анестезиологическая тактика привела к хорошему результату.
2. Демонстрация представлена сотрудниками
1 ФГБОУ «Санкт-Петербургский Государственный Университет» (ректор – чл.-корр РАН Н.М. Кропачев)
2 СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (гл. врач – проф. В.А. Волчков)
3 ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России (директор – проф. А.М. Беляев)
А.С.Петров1,2, М.А.Атюков2, О.А.Жемчугова-Зеленова1, И.Ю.Земцова1,2, О.В.Новикова1,2, М.Н.Янчий3, П.К.Яблонский1,2
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО IIIA-N2 СТАДИИ (ИММУНОТЕРАПИЯ + ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ), С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СЕГМЕНТЭКТОМИЕЙ S6 ПО ПОВОДУ МЕТАХРОННОГО РАКА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО IА СТАДИИ
Цель демонстрации: показать актуальность проблемы современной торакальной онкологии, корректное стадирование и лечение НМРЛ IIIA-N2 стадии, использование иммунотерапии в неоадъювантном режиме, а также целесообразность ВТС-сегментэктомии при IA стадии рака легкого, нам предстояло последовательно решать у одного пациента.
Роль хирургического метода в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) IIIA-N2 стадии окончательно не определена. Мнения исследователей и экспертов варьируют от исключения пациентов с IIIA стадией рака легкого из числа хирургических кандидатов до выполнения резекции легкого первым этапом без предварительного лечения. Тем не менее, согласно последним международным и российским практическим рекомендациям, наиболее предпочтительным для пациентов с резектабельной IIIA-N2 стадией является выполнение хирургического вмешательства после неоадъювантного лекарственного лечения. В последние годы в литературе появились публикации, посвященные предоперационной иммунотерапии при НМРЛ. Также актуальным и дискутабельным вопросом является выполнение видеоторакоскопических (ВТС) анатомических сегментэктомий в качестве радикальных операций при НМРЛ IA стадии.
В 2015 году в нашу клинику обратился пациент Г., 65 лет в периферическим новообразованием нижней доли правого легкого. В ходе обследования у пациента был выявлен плоскоклеточный рак, а по результатам видеомедиастиноскопии была гистологически подтверждена IIIA-N2 стадия заболевания. В неоадъювантном режиме пациенту была проведена иммунотерапия, после чего была выполнена нижняя лобэктомия справа с лимфодиссекцией. После операции пациент получил 3 цикла химиотерапии по схеме ЕР. Через 3 года у пациента был обнаружен ПЭТ-позитивный очаг в S6 левого легкого, который был расценен, как метахронный периферический рак сT1аN0M0 стадии. Учитывая размер и локализацию опухоли, перенесенную ранее операцию на правом легком, невозможность полностью исключить солитарный метастаз, было принято решение о выполнении ВТС сегментэктомии S6 слева с лимфодиссекцией. При гистологическом исследовании операционного материала был подтвержден диагноз первичного умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака левого легкого pT1aN0M0 (IA). Ранний послеоперационный период протекал гладко, на 6-ые сутки больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Было продолжено динамическое наблюдение за пациентом. При контрольном обследовании в мае 2022 года признаков прогрессирования опухолей выявлено не было.
Нестандартность и уникальность данного клинического наблюдения заключается в том, что такие актуальные проблемы современной торакальной онкологии, как корректное стадирование и лечение НМРЛ IIIA-N2 стадии, использование иммунотерапии в неоадъювантном режиме, а также целесообразность ВТС-сегментэктомии при IA стадии рака легкого, нам предстояло последовательно решать у одного пациента.
Вопросы и ответы:
Проф. С.Д. Горбунков: Спасибо за прекрасный доклад.
1. Выполняли ли ПЭТ-КТ перед первой операцией? – Не выполняли.
2. Во время первой операции Вы выполняли биопсию плевры, если думали о псевдопрогрессировании? – Мы удовлетворились дооперационным цитологическим исследованием.
Проф. А.Л. Акопов (председатель): 1. Определяли ли Вы стадирование опухоли? – Да, определяли. Залогом успеха стало сотрудничество хирургов, иммунологов и онкологов. 2. Первая операция была из торокотомного доступа? – Да.
Прения: Проф. А.Л. Акопов (председатель): Великолепная демонстрация. Этот очаг – вторая первичная опухоль или метастаз? Более вероятно, что это первичная повторная опухоль, поэтому и результаты более благоприятные. Интересный момент – это дооперационная диагностика анатомии сосудов, в данной ситуации – вен. Спасибо большое за демонстрацию.
Проф. П.К. Яблонский: Стандартом обследования онкологических больных является ангио-КТ с обязательной конструкцией сосудистого русл. Различные варианты встречаются от 5 -16% случаев, что следует учитывать при планировании анатомических всех сегментэктомий, а иногда и лобэктомий.
3. Доклад представлен сотрудниками
ФГБУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (ректор – акад. РАН С.Ф. Багненко)
С.Ю. Дворецкий, А.С. Агишев, Р.П. Мишра, А.Л. Акопов
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель доклада: демонстрация современных принципов диагностики и хирургического лечения больных с новообразованиями вилочковой железы, которые все чаще встречаются в практике торакальных хирургов.
Опухоли вилочковой железы (тимуса), локализующиеся в переднем средостении, составляют 5-10% всех опухолей средостения. Этиология заболевания неизвестна. Для тимом характерно локорегионарное распространение с высоким уровнем местных рецидивов. У 30% больных с патологией тимуса течение заболевания осложняется наличием миастении - аутоиммунным заболеванием, проявляющимся прогрессивной мышечной слабостью и патологической мышечной утомляемостью. При отсутствии инвазивного роста основным методом лечения является хирургическое удаление вилочковой железы. При местнораспространенных формах заболевания проводится индукционное химиолучевое лечение. В настоящее время для лечения патологии вилочковой железы используется как стандартный хирургический доступ – стернотомия, так и малоинвазивные доступы с применением эндовидеохирургических и роботических технологий. Выбор хирургического доступа зависит от опыта и предпочтений оперирующего хирурга, оснащенности клиники, наличия у больных с опухолями вилочковой железы миастении. В последние время в некоторых клиниках используется видеоторакоскопический субксифоидальный доступ, позволяющий при выполнении тимэктомии хорошо визуализировать оба диафрагмальных нерва и шейные доли тимуса.
С 2014 по 2022 год на отделении торакальной хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова получали лечение 124 пациента с новообразованиями переднего средостения. Заболевания тимуса диагностированы в 48 наблюдениях, что составило 55% от всех опухолей переднего средостения. Миастения была подтверждена у 9 (19%) больных. Видеоторакоскопический доступ при выполнении тимэктомии использован в 32 наблюдениях, из них: правосторонний – 19 пациентов, левосторонний – 13 пациентов, двусторонний – один пациент. В 4-х наблюдениях выполнена конверсия доступа. Видеоторакоскопическая субксифоидальная попытка тимэктомии осуществлена в 12 наблюдениях, у 2 пациентов имела место конверсия доступа. Причиной интраоперационной конверсии малоинвазивного доступа к открытому (стернотомия, торакотомия) были: местное распространение опухоли - 4 больных; кровотечение – один больной; избыточная количество жировой клетчатки в средостении – один больной. При патоморфологическом исследовании операционного материала у 20 (43%) больных диагностирована тимома, различной степени дифференцировки. В 28 (67%) случаев выявлены другие морфологические изменения тимуса (гиперплазия, киста, тимолипома, эктопированная ткань щитовидной железы, рак тимуса)
Вопросы: Проф. П.К. Яблонский: 1. Как вы обходитесь без крюка? И комфортно ли вам работать на такой глубине на шее? – Авторы этого доступа предлагают монопорт. Для камеры этого достаточно, а манипулировать в плевральной полости лучше из доступа под мечевидным отростком или поставить два порта в правую и левую плевральные полости.
Доцент В.И. Кулагин: Какое количество пациентов в неврологии? – В клинике неврологии – не знаю. Но к нам обратилось 48 пациентов, из них 20% с миастенией.
Прения: Проф. П.К. Яблонский: Разрешите поздравить с серьезным и вдумчивым докладом. Очень интересный материал собран и анализирован в данном докладе. Хотел бы ответить на вопрос о вскрытии перикарда спереди. Там аорта, и может возникнуть очень серьезное осложнение. Меня смущает достаточно большое расстояние при данной методике операции. Нам всем не хватает отдаленных результатов. Необходимо отдать всем свои результаты, чтобы потом можно было их все обобщить и прийти к каким-то общим и обоснованным данным, и была бы создана интересная база данных. Спасибо, и будем продолжать работать.
Проф А.Л. Акопов (председатель): Сегодня произошла операция при операциях на вилочковой железе. Малоинвазивная хирургия стала использоваться при тимомэктомии намного чаще. На западе сейчас 50% торакоскопически и 50% традиционно оперируют.
Протокол 2558 заседания
хирургического общества Пирогова 22 июня 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - проф. Александр Вадимович Гостимский
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (начальник академии – член-корр. РАН Е.В. Крюков)П.Н. Ромащенко, Н.А.Майстренко, Д.С. Криволапов, А.Г. Арданкин, А.И. Строгонов. РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКОМИЯ
ПО ПОВОДУ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ БОЛЬШИХ
РАЗМЕРОВ
Цель демонстрации: показать возможности эндоскопических технологий в лечении больной функционирующей феохромоцитомой больших размеров и особенности их ведения в периоперационный период.
Пациентка Б., 34 лет поступила в клинику факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии в плановом порядке c диагнозом направления феохромоцитома левого надпочечника. Заболела 3 года назад, когда впервые появились приступы учащенного сердцебиения, которые в последний год участились до 2-3 раз в неделю, стало повышаться АД до 200/105 мм рт. ст., присоединились повышенная потливость и выраженная бледность лица с пульсацией периферических сосудов шеи. В октябре 2021 г. при УЗИ, а затем и КТ живота в области левого надпочечника выявлено образование размером до 8,5 см, неровными контурами и неоднородной структурой с перегородками, плотностью в нативе от 18 до 49 HU. При оценке гормонального статуса установлено повышение уровня в моче метанефрина до 680,16 мкг/сут (при норме ниже 350 мкг/сут), норметанефрина до 1021,3 мкг/сут (при норме меньше 600 мкг/сут), хромогранина А до 239,5 мкг/л (при норме меньше 100 мкг/л). Пациентке было показано хирургическое лечение в объеме левосторонней адреналэктомии после предоперационной подготовки, которая проводилась в течении 3-х недель альфа-адреноблокатором (доксазозин с подбором дозировки с 1 мг до 11 мг в сутки) и β-адреноблокатором (метопролол 12,5 мг 2 раза в день) с целью разрешения артериальной гипертензии и купирования тахикардии. Эффективность предоперационной подготовки доказана клиническими (нормализации АД 100/60 мм рт. ст., пульса 56 уд/мин, регресса нейровегетативных проявлений) и инструментальными данными исследования центральной гемодинамики методом компрессионной осцилометрии ОПСС – 1146 (норма 1700-2400), сердечный выброс 3,1 (норма 3,0-5,0). 02.12.2021 года выполнена операция: ретроперитонескопическая адреналэктомия слева. Коррекция повышения АД (максимально 200/100 мм рт. ст.) на этапе мобилизации опухоли осуществляли инфузией нитропрусида Na и β – адреноблокаторов под контролем инвазивного мониторинга АД. В послеоперационном периоде у пациентки отмечались признаки надпочечниковой недостаточности, потребовавшие вазопрессорной коррекции в течение 2-х суток (норадреналин до 0,15 мг/кг мин). Показатели АД нормализовались на 110 и 60 мм рт. ст., ЧСС до 70 ударов в минуту. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы:
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Почему выполнили фрагментацию опухоли? – Частичная фрагментация, так как все образование удалить было сложно.
Проф. С.А. Ивануса: Как принимали решение о доступе, лапароскопически или традиционно? – Ситуация была пограничная, но приняли решение удалять лапароскопически.
Проф. А.Л. Акопов: 1. А остается ли место для традиционных операций? – Да, если размеры опухоли больше, или опухоль локализуется в правом надпочечнике. 2. А четыре часа это не много для данной операции? – Хирургам три раза приходилось останавливаться во время операции, так просили анестезиологи.
Прения: проф. П.Н.Ромащенко: Мы в 10% случаев оперируем этих пациентов открытым способом. Учитывая, что поражен левый надпочечник и небольшой размер опухоли, было принято решение оперировать лапароскопически.
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Пациентка 3-4 года наблюдалась, и только после этого нашелся доктор, который смог поставить диагноз. Кафедра факультетской хирургии уже около ста лет занимается патологией надпочечников. Спорный момент – фрагментация образования, так как часть опухоли при этом, возможно, теряется. Конечно, риск небольшой. Мне хотелось бы поздравить авторов с успехом.
2. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России» (директор – член-корр. РАН С.С. Алексанин) С. Г. Шаповалов КОНЦЕПЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ЖЕНЩИН С ДЕФОРМАЦИЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ
МАСТЭКТОМИИ
Цель демонстрации: Разработать концепцию хирургической реабилитации женщин после мастэктомии на основе современных оперативных методов восстановления контуров передней грудной стенки после мастэктомии в зависимости от вида лечения рака молочной железы и анатомо-топографических особенностей пациентов.
Введение. Рак молочных желез составляет 27 % от всех злокачественных новообразований у женщин. Распространенность злокачественных новообразований молочных желез на 100 000 населения возрастает из года в год. С одной стороны, этот вид патологии в 60 % случаев встречается у трудоспособных женщины, с другой – ранняя диагностика позволяет своевременно выявить данное заболевание и пятилетняя выживаемость достигает до 90 % при первой стадии.
Материал и методы. Анализу подвергнуты пациенты после комплексного и комбинированного лечения рака молочной железы. Средний возраст составил 42±5,6 лет. Для оперативного восстановления контуров передней грудной стенки у женщин после мастэктомии использовали хирургические импланты (тканевые экспандеры, эндопротезы), осевые лоскуты на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, методы свободной и местной пластики.
Демонстрация. Пациент В. 41 год.
В анамнезе: Рак правой молочной железы сT3N2M0/pT0N0M0. В другом лечебном учреждении. Прошла курс НАПХТ по схеме 4АС + 12Ptx + Таргетная терапия (4Трастузумаб+Пертузумаб). 09.09.2020 г. выполнено оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии справа. Полный клинический и патоморфологический регресс. Проведена лучевая терапия на область мягких тканей правой половины грудной клетки. Продолжила лечение в рамках КИ (8 курсов адьювантной таргетной терапии по схеме Трастузумаб + Пертузумаб + иммуннотерапия Атезолизумаб. В декабре 2021 г. выполнена отсроченная реконструкция правой молочной железы в комбинации с экспандером. В январе 2022 г. образовалась протрузия экспандера, 02.2022г - выполнено удаление экспандера. В нашем лечебном учреждении. 04.04.2022 выполнено восстановления контуров передней грудной клетки несвободным кожно-мышечным лоскутом на основе ипсилатеральной прямой мышцы живота (TRAM-лоскут). Послеоперационный период завершился первичным заживлением перемещенного лоскута, незначительным краевым некрозом донорской области, который не повлиял на окончательный результат. Планируются последующие этапы реконструкции: восстановление сосково-ареолярного комплекса.
Выводы. Для хирургического восстановления передней грудной стенки после мастэктомии используется весь арсенал методов пластической хирургии. Мультидисциплинарное хирургическое лечение пациентов с раком молочной железы является сложной задачей, для выполнения которой необходима междисциплинарная преемственность. Комплексное/комбинированное лечение рака молочной железы в сочетании с одномоментной/отсроченной хирургической реабилитацией является неотъемлемой составляющей медицинской помощи для вышеуказанной категории пациентов.
Вопросы и ответы:
Проф. А.Л. Акопов: Такую операцию можно выполнить в системе ОМС? – Да, на сегодня пластическая хирургия для операций у пациентов с онкопатологией возможна в системе ОМС.
Проф. Н.А.Бубнова: 1 . Сколько всего выполнено таких операций? – Более трехсот. 2. Сколько осложнений и какие? – Некрозы – 0,5%, хирургические инфекции – 0,5%, 1 летальный исход на третьи сутки, отек верхней конечности – лимфостаз 5%.
Прения: Проф. А.Л. Акопов: Хочу поблагодарить докладчика за выступление в такой необычной для Вас аудитории хирургов, общих и торакальных. Формат доклада несколько необычный.
Проф. С.Я. Ивануса: Вне всяких сомнений мы должны приглашать коллег другой специальности, но демонстрация должна содержать результат выполненного лечения.
3. Доклад представлен сотрудниками
1.ФГБОУ ВО СПБГПМУ МЗ РФ (ректор – д.м.н., профессор Д.О. Иванов)
2.СПБ ГБУЗ «Городская больница №26» (гл. врач – д.м.н., проф. В.И. Дорофеев)
3.СПБ ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» (гл. врач – д.м.н., профессор А.В. Гостимский)
М.В. Гавщук1,2, О.В. Лисовский1, М.А. Протченков1,2, А.В. Гостимский3 ,А.А.
Петросян2, Ф.М. Шерматов2
МИНИМАЛЬНАЯ ГАСТРОСТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Цель доклада: показать, что возможность минимальной гастростомии через минилапаротомию не отличается от пункционных методик по длительности операции, необходимой анестезии и травматизации тканей. Успешный опыт этих операций позволяет предложить эту методику в качестве альтернативы пункционной и лапаротомной гастростомии.
Для оценки структуры хирургических вмешательств при дисфагии у паллиативных больных в 2020 году направлен запрос в Санкт-Петербургский территориальный фонд ОМС (CПб ТФ ОМС), анализирована полученная выборка данных. За период с 01.01.2015 года по 26.10.2020 года СПб ТФ ОМС оплачены 2119 случаев, соответствующих гастростомии у взрослых пациентов и 847 случаев реканализации и/или стентирования пищевода. В 1561 (73,7%) наблюдении выполнена лапаротомная гастростомия, чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) – в 558 (26,3%) случаях. Существенного различия групп больных по половому составу не отмечено. Среди пациентов, которым выполнена гастростомия, 1304 (61,5%) мужчин и 815 (38,5%) женщин. У больных, перенесших реканализацию и стентирование пищевода – 571 (67,4%) мужчин и 276 (32,6%) женщин. Статистически значимого различия по возрастному составу групп пациентов при использовании метода Манна-Уитни не выявлено (р>0,05).
Лапаротомная гастростомия чаще применялась у больных злокачественными новообразованиями – 872 (55,9%) наблюдений, ЧЭГ – у пациентов с ЦВБ и ОНМК – 344 (61,6%), реканализация и стентирование пищевода в большинстве случаев выполнены при злокачественных новообразованиях у 810 (95,6%) больных.
Полученные результаты показывают, что лапаротомная гастростомия остается востребованной операцией. Это обусловлено отсутствием необходимых анатомических условий для манипуляции у части больных и высокой стоимостью одноразовых наборов для пункционной гастростомии.
Отсутствие необходимости в ревизии брюшной полости и больших вмешательств у паллиативных больных позволяет уменьшить доступ и снизить травматичность вмешательства. Поэтому разработан способ минимальной прижимной гастростомии через минилапаротомию (патент RU2745655C1): после предоперационной визуализации газового пузыря, соответствующего дну желудка, под анестезией выполняется вертикальный разрез в области левой прямой мышцы живота в проекции тела желудка. У кахектичного пациента достаточно доступа длиной 3,0 см. Пинцетом или атравматическим зажимом захватывается передняя стенка желудка в верхней трети тела, подтягивается в рану. На 1,5 см от точки будущего разреза на стенку желудка накладывают швы-держалки, из них 2 шва – вдоль оси раны передней брюшной стенки. Между швами вскрывают просвет желудка, заводят конец гастростомической трубки баллонного типа в просвет, заполняют баллон водой. Стенку желудка подшивают к париетальной брюшине. Гастростомическая трубка фиксируется прижимной пластинкой к коже.
Вопросы:
Проф. С.Я. Ивануса: 1. Вы какую-то техническую разработку для этой методики предложили? – Да, мы использовали катетеры, так как импортные гастростомические трубки стоят 5000 рублей, а катетер Фолея из силикона – 150 рублей. 2. Требуется ли от нашей промышленности какое-то дополнительное производство? – Медсил производит силиконовые трубки по доступной цене. 3. Скажите пожалуйста, лапароскопическая гастротомия существует много лет. В чем преимущество вашей методики? – Достаточно надежна. Не требует наркоза, не требует введения газа в брюшную полость.
Прения:
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Чем проще вмешательство у этих пациентов, тем лучше. Поэтому эта методика достаточно интересна. Всем хорошо провести летние месяцы и до встречи в сентябре.
