Протокол 2554 заседания
хирургического общества Пирогова 27 апреля 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - А.В. Павловский
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов),
Б.В. Сигуа, А.С. Качиури, Д.В. Гуржий, А.В. Беляева, С.Ю. Ракита, С.А. Винничук, В.П. Земляной
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ ПИЩЕВОДА, СКРЫВАЮЩЕЙСЯ ПОД МАСКОЙ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОПУХОЛИ
Цель демонстрации: показать сложность диагностики редкого злокачественного новообразования - первичной меланомы пищевода, а также продемонстрировать возможности современного комбинированного лечения данной категории больных. Уникальность представленного клинического наблюдения заключается в том, что нам не удалось обнаружить в мировой литературе случаев меланомы пищевода с семейным анамнезом злокачественных опухолей пищевода.
Пациент С. 46 лет госпитализирован 08.09.2021 г. в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с диагнозом: «Образование пищевода».
Из анамнеза известно, что с февраля 2021 г. появились симптомы скапливания пены во рту, c июля 2021 г. отмечает снижение массы тела на 13 кг. (ИМТ при поступлении - 23.0 кг/м2. С конца августа отметил ухудшение состояния в виде затруднения прохождения твердой, а затем и жидкой пищи. Амбулаторно выполнена ВЭГДС: в нижне-грудном отделе пищевода визуализируется образование, полностью обтурирующее просвет пищевода, взята биопсия. Учитывая полученные данные, а также выраженную картину дисфагии пациент в срочном порядке был госпитализирован в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова.
При опросе пациента получены данные об отягощенном семейном онкологическом анамнезе: родная сестра отца в возрасте 58 лет умерла от рака пищевода.
В связи с тем, что материал биопсии, взятый на амбулаторно этапе, оказался неинформативен, выполнена ВЭГДС. Следует отметить, что только со второго раза удалось получить информативный биопсионный материал: низкодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода. Также в клинике выполнена МСКТ с в/в контрастированием: отмечено расширение пищевода до 5 см. на уровне его ретрокардиального сегмента, в клетчатке кардиоэзофагеального перехода отмечается конгломерат лимфатических узлов общими размерами 29*31мм. Данных за отдаленное метастазирование не получено. По результатам обследования был поставлен диагноз: плоскоклеточная карцинома средне-нижнегрудного отдела пищевода cT2N1M0 G3, II стадия.
Учитывая наличие у пациента клиники прогрессирующей дисфагии, локорегионарного распространения опухоли, а также ограниченных данных о гистологическом типе опухоли принято решение о проведении на первом этапе лечения оперативного вмешательства. 05.10.2021 г. выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудочным стеблем, лимфодиссекцией 2F из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. По результат окончательного патогистологического исследования поставлен диагноз: меланома пищевода pT3N1. При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявлена выраженная экспрессия SOX 10, экспрессия панцитокератина, мутация V600E в гене BRAF отсутствует. После получения результатов иммуногистохимического исследования пациент был проконсультирован дерматологом, офтальмологом на предмет возможного наличия первичного очага. Данных за меланому кожи и глаз не получено. По результатам ПЭТ-КТ другой очаговой патологии не выявлено. Пациенту было проведено 3 цикла адъювантной иммунотерапии пембролизумабом. При контрольной ПЭТ-КТ данных за наличие рецидива и прогрессирование заболевания не получено.
Вопросы и ответы:
Проф. К.В. Павелец: 1. На каком уровне сформировали анастомоз? – Выше v. аzygos. 2. Какой тип формирования анастомоза? – Аппаратный. 3. Поражение в лимфоузлах? – В трех лимфоузлах определялась + ткань.
Проф. М.Д. Ханевич: Какой аппарат использовали? – Размер 25.
Прения:
Проф. А.В.Павловский: Встречается меланома анального канала, влагалища, легких и т.д. Меланома пищевода известна, но в отличие от кожи сложна для диагностики. Если бы Вы сразу узнали – начали бы с операции или иммунотерапии? – С операции. Но, учитывая отдаленные результаты после операции, - они неутешительны, не дают длительной выживаемости. Поэтому, если столкнетесь с подобным – проконсультируйтесь с химиотерапевтами.
Проф. К.В.Павелец: Хорошо, что пациент жив. Но если брать клинические рекомендации, то, если опухоль больше двух см, а сейчас – больше пяти см – показана адъювантная терапия. Но то, что она дает положительный эффект – 25-30%, никто там не указывает. Конечно я не за аппаратный анастомоз, так как он дает изжогу и тем проявления, которые у данного пациента.
Проф. М.Д. Ханевич: Я полностью поддерживаю Константина Владимировича, что ни о какой адъювантной терапии речи нет. Лучше начинать с операции. В отношении наложения анастомоза, кто как умеет. Аппаратный дает меньше несостоятельности, но дает изжогу чаще, чем обычный.
Проф. Б.Г. Сигуа: Я оперировал данного пациента. Но получить четкую гистологию не представлялось возможным. В связи с этим было принять решение о первичной операции не только с целью лечения, но и диагностики. В данной ситуации, конечно, и речи о первичной адъювантной терапии не могло быть. Анастомозы, и те, и другие, мы накладываем индивидуально. Если анастомоз узкий – накладываем в ручном режиме. Если больше 25 см – то накладываем аппаратный. В отношении изжоги пациент очень своеобразный, он не только до сих пор пищу принимает лежа, но он еще ее и запивает алкоголем. Поэтому однозначного ответа на наличие у пациента изжоги нет.
2. Демонстрация представлена сотрудниками
1ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ (ректор – проф. Д.О. Иванов)
2СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)
3СПбГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» (главный врач – А.Г. Микава)
Р.Г. Аванесян1,2, А.П. Иванов1, А.В. Подкаменев1, Н.В. Жарова3, Н.К. Павелец3, А.С. Кашин3, Е.Е. Аладьева3
ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель демонстрации: показать возможности комбинированного подхода при тяжелой травме поджелудочной железы (AAST II-III ст.), осложненной наружным желчным свищом у пациента детского возраста.
Пациент К. 11 лет, поступил в СПбГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» 06.08.2021 г. с диагнозом: Закрытая травма живота, травматическое повреждение поджелудочной железы – ушиб и размозжение тела. Из анамнеза известно, что 05.08.2021 г. получил травму – упал на ручку самоката, удар пришелся на область эпигастрия. В связи с тяжелым состоянием при поступлении, пациент госпитализирован в ОРИТ. Выполнено МСКТ органов брюшной полости, при котором выявлены признаки травматического повреждения поджелудочной железы II – III степени по классификации AAST (разрыв), значительное количество выпота в полости малого таза. Состояние больного, после проведения консервативной терапии, стабилизировалось, для дальнейшего лечения переведен в 1 х.о. При УЗИ от 12.08.2021 г. на уровне тела поджелудочной железы выявлена киста размерами 9х5х6 см, количество выпота в брюшной полости уменьшилось до 20 мл. При МСКТ от 20.08.2021 г. картина кистозного образования тела поджелудочной железы, хронического панкреатита, спленомегалии. В динамике отмечалось нарастание показателей α-амилазы крови и увеличение размеров полости кисты при УЗИ от 30.08.2021 г. до размеров 15х7,5х9 см.
Больной консультирован 01.09.2021 г, решено первым этапом выполнить наружное дренирование полости кисты под УЗ-контролем. Получено при дренировании около 300 мл содержимого с высоким содержанием амилазы (110300 Ед\л). Состояние больного улучшилось, боли купированы, показатели клинического и биохимического анализов крови нормализовались, больной был выписан с наружным дренажом под наблюдение хирурга поликлиники.
С 13.01.2022 г. по 26.01.2022 г. находился на стационарном лечении в 4 х.о. ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, где была выполнена попытка минимально инвазивного восстановления целостности и проходимости протока поджелудочной железы под Rg-контролем в связи с сформированным наружным панкреатическим свищом. Реканализировать проток поджелудочной железы через остаточную полость кисты не удалось.
Больной повторно госпитализирован в 4 х.о. ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ 09.03.2022 г, после дообследования 14.03.2022 г. выполнена операция: цистопанкреатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле. Послеоперационный период протекал благополучно, 01.04.2022 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Вопросы и ответы.
Проф. Б.В. Сигуа: Если бы Вас пригласили на консультацию к ребенку сразу – Вы бы все равно соблюдали выжидательную тактику? – Да. Удалить тело и хвост поджелудочной железы сразу и наложить анастомоз в этот период невозможно. Не нужно провоцировать у ребенка возникновение сахарного диабета. Поэтому выбираем выжидательную тактику и сохраняем железу.
Проф. К.В.Павелец: Хочу поблагодарить автором за хорошую презентацию. У взрослых – оперируют сразу, а вот у детей – абсолютно правильно, что выбрана выжидательная тактика.
Проф. А.Е.Демко: Мы прослушали классический доклад о травме поджелудочной железы. Тяжесть такой травмы определяется повреждением брыжеечных сосудов, протока поджелудочной железы и окружающих органов. Поэтому о радикальной операции и речи быть не может. Только при кровотечении идем на срочную операцию. В данной ситуации выбрана абсолютно правильная выжидательная тактика – образование кисты. Дождались и наложили анастомоз.
Проф. А.В. Павловский (председатель): Хочу поблагодарить авторов, за прекрасную презентацию данной патологии.
3. Доклад представлен сотрудниками
1ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор –проф. С.А. Сайганов)
2СПбГБУЗ Елизаветинская больница (гл. врач – проф. С. В. Петров)
Б.В Сигуа1, С.В. Петров1,2, В.П. Земляной1, А.А. Курков1, И.И. Губков2, А.В. Вовк2, Д.А. Чернышев1,2
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Цель доклада: является демонстрация возможностей различных методов гемостаза при лечении больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза согласно собственным и актуальным литературным данным.
Кровотечение как наиболее частое осложнение рака желудка является серьезной проблемой современной хирургии и представляет интерес не только для врачей-онкологов, но, как правило, для врачей дежурных стационаров. Помимо известных медикаментозных средств гемостаза существуют и общепризнанные традиционные методы эндоскопического гемостаза и транскатетерной ангиографической эмболизации, не теряют своей актуальности и хирургические вмешательства в случае неэффективности других методов гемостаза. В последнее время стали появляться сообщения об использовании лучевой терапии в качестве метода лечения и профилактики желудочных кровотечений опухолевого генеза.
Широкий выбор методов гемостаза побудил нас проанализировать наиболее актуальные публикации за последние годы по данной тематике с целью проведения сравнительной оценки эффективности различных методов лечения и соответственно возможного выбора оптимального из них.
Проведенный систематический обзор литературы включал и наше собственное исследование, основанное на анализе результатов лечения 142 пациентов с неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением. Пациенты были разделены на 2 группы: ретроспективный анализ включал пациентов, пролеченных с 1996 по 2006 гг. – контрольная группа. В этой группе отсутствовала единая лечебная концепция и пациентов преимущественно оперировали в экстренном порядке при поступлении или в случае рецидива кровотечения.
Проспективный анализ включал пациентов, находившихся на лечении с 2007 по 2015 гг. – основная группа. В данной группе применен разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на объективной оценке устойчивости эндоскопического гемостаза (предложены эндоскопические и клинические критерии высокого риска рецидива кровотечения) и определения сроков и объема операции.
Уточнение показаний для осуществления эндоскопического гемостаза и усовершенствование его методов позволило снизить долю оперативных вмешательств в лечении такого рода пациентов, а в структуре самих операций снизить долю экстренных вмешательств, благодаря чему уменьшилась частота послеоперационных осложнений и летальности.
Вопросы и ответы:
Проф. А.Е. Федотов: 1.Критерии эффективности эндоскопического гемостаза? – Непосредственно визуальное наблюдение остановки кровотечения. 2. Временные критерии экстренные/срочные? – Экстренные 2-4 часа, срочные – 24-48 часов. Экстренные операции редко, но иногда приходится с этим сталкиваться – это операция отчаяния, но ее приходится выполнять. Срочные выполняются хирургическим пациентам, но им успевали провести стадирование и выполнить лимфодиссекци. 3. Вы чем выполняете эмболизацию? – Спиралями.
Проф. А.Е.Демко: 1. Каков процент неэффективного гемостаза при раке желудка? – До двадцати процентов. 2. В случае кровоточащего рака желудка эмболизация имеет место быть? – В первую очередь эндоскопически, если не получается – тогда эмболизация.
Проф. М.Д.Ханевич: При рецидиве кровотечения? – Повторно попытка эндоскопически. Если снова кровотечение – оперативное лечение.
Прения:
И.А.Соловьев: Тема чрезвычайно интересная, я не помню, чтобы потребовалась экстренная помощь – операция у больных с раком желудка. Это пациенты запущенные, в коморбидном состоянии, с анемией и оперировать их ночью – выполнять экстирпацию желудка в ночное время я бы поставил под сомнение. Это не хирургические, а все-таки онкологические пациенты. И это тезис сомнительный. Мы стараемся их стадировать. И больных с карциноматозом стараемся не оперировать радикально, выполняя большую операцию, а остановиться на эндоскопической остановке кровотечения.
Проф. М.Д. Ханевич: Доклад не вызывает никакой критики. Большое количество пациентов оперируется в экстренном и срочном порядке. Это недопустимо.
Проф. Б.В. Сигуа: Работа состоит из двух больших блоков. Первый блок - с 2006 по 2016 год. Поэтому использовали старую классификацию. Второй блок – после 2016 года. Критерии устойчивости гемостаза однозначно сказать невозможно. Если гемостаз достигнут и трактуется как устойчивый, его стадируют и дальше оперируют в плановом порядке. Если пациент полностью стабилизируется - его отправляет в онкологический стационар.
Проф. А.Е.Демко: Крайне интересный доклад. Этих больных не увидишь в онкологических стационарах, они все-таки поступают в хирургические стационары. Крайне интересная тема для молодых хирургов. Она не укладывается в клинические рекомендации для пациентов с язвенной болезнью. Крайне редко удается выполнить полноценный эндоскопический гемостаз. И здесь на первый план будет выступать катетерный эндоваскулярный гемостаз. Спасибо за доклад.
Проф. А.В.Павловский (председатель): Я поддерживаю Андрея Евгеньевича. Самое важное, когда видишь такого пациента - необходимо посмотреть на его будущее. У него чрезвычайно высокий риск повторного кровотечения. Парадигма лечения рака желудка чрезвычайно изменилась. Лечение начинают с химиотерапии. Качество жизни пациента зависит, выполнена ему резекция желудка или нет. Но, если есть отдаленные mts, то подобная операция не рассматривается. Тема до сих пор не решена. Хирурги и онкологи ждут.
Протокол 2556 заседания
хирургического общества Пирогова 25 мая 2022
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель – Григорий Михайлович Рутенбург
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (начальник академии Е.В. Крюков)
П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.А. Курыгин, В.В. Семенов, А.А. Мамошин, С.А. Прудьева
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ У БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Цель демонстрации: показать лечебно-диагностические возможности эндовидеохирургического лечения ущемленных грыж у коморбидных пациентов с вентрикулоперитонеальным шунтированием в анамнезе.
Пациент Р., 81 года, 15 марта 2021 года поступил в клинику факультетской хирургии Военно-медицинской академии по неотложным показаниям с диагнозом направления «ущемленная вентральная грыжа». Больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, располагающегося в проекции белой линии живота, которое перестало самостоятельно вправляться. Подобные жалобы беспокоили пациента в течение трех дней и возникли после эпизода физической нагрузки, однако от госпитализации больной сначала отказывался. В связи с усилением болевого синдрома пациент госпитализирован в клинику, где установлен диагноз «ущемленная грыжа белой линии живота». Также из анамнеза известно, что в 2016 году пациент перенес вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу неоклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии. С учетом характера грыжи и возможную близость грыжевых ворот по отношению к вентрикулоперитонеальному шунту, с целью профилактики его повреждения выполнена диагностическая лапароскопия через точку Палмера. Установлено, что ущемленной явилась некротизированная прядь большого сальника, при этом грыжевые ворота диаметром около 1,5 см находились в непосредственной близости от вентрикулоперитонеального шунта без нарушения функционирования последнего. С учетом длительности заболевания, размеров грыжевых ворот выполнено устранение грыжи аугментацией грыжевых ворот неабсорбирующейся нитью. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 1 год данных за рецидив грыжи нет.
Вопросы и ответы: В.И. Кулагин: Привлекали ли Вы нейрохирургов, зная о наличии шунта? – О шунте знали анамнестически и предполагали, что шунт находится в проекции ущемления. С нейрохирургами мы не консультировались, проблем не было. Но сейчас он находится у них под наблюдением.
Проф. К.В. Павелец: Вы на высочайшем уровне определяли коморбидность пациента, через какое время пациент был доставлен в операционную? – Через полтора часа.
.
Прения: Доцент В.И. Кулагин: Данная демонстрация показывает развитие нашей медицины. Но наша медицина еще отстает, потому что остаются пациенты с ущемленными грыжами, а они должны быть прооперированы ранее в плановом порядке. Презентация великолепна. Ситуации с коморбидными состояниями встречаются все чаще. В целом, не нужно бояться шунтов.
Проф. Г.М. Рутенбург: Мы столкнулись с выполнением операции у пациента в пожилом возрасте. В целом, презентация великолепная.
2. Демонстрация представлена сотрудниками
1 СПб ГБУЗ Госпиталь для ветеранов воин (начальник – проф. М.Ю. Кабанов)
2 ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, (ректор - проф.С.А. Сайганов)
М.Ю. Кабанов 1,2, К.В. Семенцов1,2, Д.Ю. Бояринов 1,2, М.Н. Мянзелин1, Т.Л. Горшенин1,2, М.Ю. Ладоша 1, Д.М. Яковлева 1, Д.Б. Дягтерев1, В. В. Алексеев1,2, С.Е. Садомцев 1
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ КИСТЫ ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НА ФОНЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19
Цель демонстрации: показать преемственность лечения и современные эндоскопические технологии в лечении вирсунголитиаза пациента с калькулезным панкреатитом и новой коронавирусной инфекцией, осложненной аррозивным внутрибрюшным кровотечением.
Пациентка Л., 47 лет. Из анамнеза известно, что с мая 2021 г. страдает болевым синдромом на фоне хронического калькулезного панкреатита. В августе 2021 г. дренирована инфицированная киста левой доли печени в одном из стационаров города. В связи с новой коронавирусной инфекцией, переведена в СПБ ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов воин» с функционирующим дренажом из кисты левой доли печени, при переводе отделяемое по дренажу мутное, до 70 мл/сут, с тенденцией к уменьшению объема отделяемого. Проводилось лечение Новой коронавирусной инфекции COVID-19 согласно клиническим рекомендациям. На 9 сутки после дренирования дренаж удален. 11.09.2021 г. в связи с нестабильной гемодинамикой переведена в ОРИТ, зафиксирована асистолия, реанимационные мероприятия, эффективны. Параллельно с реанимационными мероприятиями дообследована, выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения. После стабилизации состояния выполнена диагностическая лапароскопия, в брюшной полости кровь, источник достоверно верифицировать не удалось, выполнена конверсия доступа, в брюшной полости до 2000 мл крови, источник - киста хвоста поджелудочной железы с разрывом, осложненная продолжающимся внутрибрюшным кровотечением. Стенки кисты плотно сращены с капсулой селезенки, выполнена спленэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы, ложе тампонировано марлевыми тампонами, брюшная полость дренирована ПХВ дренажом. В первые сутки после операции возник рецидив кровотечения из области ложа удаленной селезенки, выполнена релапаротомия, остановка кровотечения. В послеоперационном периоде сформировался абсцесс в области хвоста поджелудочной железы, который был дренирован под УЗИ наведением на 10 сутки, и панкреатическая фистула с дебитом отделяемого до 200 мл в сутки с содержанием амилазы до 1000 ЕД. Проводилась комплексная терапия. Пациентка выписана на 56 сутки в удовлетворительном состоянии с дренажами, по которым за сутки отделялось до 150 мл отделяемого.
Через 35 суток после выписки пациентка в плановом порядке госпитализирована для дообследования и лечения. Выполнена МСКТ органов брюшной полости, на которой сохраняется картина калькулезного панкреатита с наличием конкрементов в области головки, с развитием панкреатической гипертензией. Для восстановления оттока панкреатического сока выполнена ЭРХПГ, прямая вирсунгоскопия. Под контролем Spyglass выполнена электрогидравлическая литотрипсия конкрементов главного панкреатического протока. Послеоперационный период неосложненный. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Вопросы и ответы.
Доцент В.И. Кулагин: У пациентки аневризма селезеночной артерии. Планируете ли Вы ее устранение? - Да, мы перенесем это на более поздний период. Но мы обязательно эндоваскулярно попытаемся устранить аневризму селезеночной артерии.
Проф. И.А. Соловьев: 1. Вы на входе делали КТ? – Нет, у нее были представлены снимки КТ из другого лечебного учреждения.
2. Состояние геморрагического шока, а вы выполняете на этом фоне диагностическую лапароскопию, а не выполняли аортрографию? – Она была не очень нам ясна в диагностическом плане, поэтому выполняли диагностическую лапароскопию. Увидели выпот и парапанкреатический инфильтрат.
Проф. П.Н. Ромащенко: Вы как-то верифицировали все-таки диагноз? – Хронический панкреатит с развитием паранекротических кист. На гистологическое исследование была отправлена только селезенка, обычного строения.
Доцент А.С. Прядко: Вы повторно оперировали пациентку? – Нет, пациентку оперировали в пятницу, а только в понедельник выполнили КТ, и данные об аневризме получили только тогда.
Прения: Проф. С.Я. Ивануса: Хочется отметить несколько положений. Это оказание хирургической помощи в условиях пандемии. Создание хирургических стационаров, которые с этим бы справлялись, так и не было создано. Великолепная и прекрасная демонстрация, но ключевым моментом к летальному исходу могло привести кровотечение, и если бы больной была выполнена ангиография, проблем было бы меньше.
Доцент А.С. Прядко: Эта катастрофа случилась во время коронавирусной инфекции, и выполнить ангиографию было сложно. Профузное кровотечение можно было остановить, перевязав устье селезеночной артерии. Но дежурные хирурги выполияли спленэктомию в тех условиях, в которых они находились. У пациентки генез хронического панкреатита скорее всего неалкогольный, и ей необходимо исключить патологию паращитовидных желез.
Доцент В.И. Кулагин: В НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе таких пациентов – 2-3 в год. В нашем учреждении, когда кисты локализуются в хвосте с вовлечением селезенки, тоже применяется дренирование этой области с последующей ангиографией или выполнением спленэктомии, как выполнили авторы.
Проф. Г.М. Рутенбург (председатель): Данная демонстрация подняла две проблемы: 1. Шоковое состояние, связанное с кровотечением в условиях коронавирусной инфекции, и 2 – наличие конкрементов в Вирсунговом протоке.
3. Доклад представлен сотрудниками 1ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (начальник академии Е.В. Крюков)
2 ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница (главный врач – к.м.н. С.М. Алексеев).
П.Н. Ромащенко1, Н.А. Майстренко1, А.С. Прядко1,2, А.К.Алиев1
НЕПРЕДНАМЕРЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Цель доклада: Представить рациональную программу диагностики и хирургического лечения больных с непреднамеренными повреждениями желчевыводящих протоков.
Материалы и методы. Представлен анализ 102 пациентов c различными вариантами повреждений желчевыводящих протоков (ПЖП) поступивших в период с 2005 по 2021 год, которые были получены во время выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области и в последствии поступили в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова ВМедА и на ее клиническую базу в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы. Диагностика ПЖП во время ЛХЭ заключалась в тщательной ревизии зоны оперативного вмешательства и выполнении интраоперационной холангиографии. Методами инструментального исследования ПЖП в послеоперационном периоде, явились: УЗИ-живота, МРХПГ, КТ, чрездренажная фистулография и диагностическая лапароскопия.
Результаты. Доказано, что при полных повреждениях основных желчевыводящих протоков (ОЖП), выявленных во время операции и в послеоперационном периоде, целесообразно выполнение наружного дренирования как первого этапа лечения при узком диаметре ОЖП, высоком операционно-анестезиологическом риске (ASA-4), наличии сосудистого компонента повреждения и инфекционно-гнойных осложнений. Такой подход исключает риск развития грозных осложнений и позволяет выполнить успешную реконструктивную операцию вторым этапом через 3-6 месяцев с хорошими отдаленными результатами. Установлено, что при полных повреждениях ОЖП отсутствии инфекционно-гнойных осложнений, тяжести соматического состояния пострадавшего ASA I-III, диаметре ОЖП более 6 мм, отсутствии сосудистого компонента повреждения показано выполнение реконструктивной операции в виде формирования ГЕА по Ру. Восстановительное оперативное вмешательство целесообразно выполнять при выявлении частичного повреждения ОЖП или его окклюзии (клипсой, лигатурой), как во время операции, так и после неё. Формирование билио-билиарных анастомозов (ББА) при полных ПЖП, выявленных как во время операции, так и в послеоперационном периоде, не оправдано в связи с его рубцеванием. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование при частичном (краевом) повреждении ОЖП является альтернативой длительного дренирования на Т-дренаже. Устранение желчеистечения из неосновных желчевыводящих протоков достигается их клипированием или ушиванием при релапароскопии.
Заключение. Выбор исчерпывающего оперативного вмешательства у больных ПЖП с учетом ведущих критериев: общесоматического состояния пациента, инфекционно-гнойных осложнений, масштаба повреждения, диаметра пересеченного ОЖП, механизма повреждения (термический или механический), травма печеночного сосуда, позволяет обосновать выбор рационального варианта хирургического вмешательства и значительно уменьшить число осложнений, летальность и повысить качество жизни
Вопросы: Проф. Б.В. Сигуа: 1.Как часто сложная анатомия является причиной повреждения? – Не часто. 2. Как вы относитесь к каркасным дренажам? – Положительно, мы их ставим. 3. Можно ли вычленить группу пациентов, приходящих на плановую операцию, которым необходимо выполнить МРТ? – Да, в некоторых случаях действительно возможно до операции выполнить МРТ.
Проф. А.Е. Демко: За последние пять лет число повреждений в стационарах второго уровня уменьшилось? – К сожалению, нет.
Проф. К.В. Павелец: Длительность стояния транспеченочных дренажей? – Максимум два года, но я знаю и больше. По нормам – не менее шести месяцев.
Доцент В.И. Кулагин: У Вас все чужие, или есть и Ваши пациенты? – Единичные есть, правда это не магистральные.
Прения: Проф. К.В. Павелец: Громадное спасибо за доклад, за обогащенный опыт. К сожалению, молодые хирурги недостаточно знают хирургию. От лапароскопической операции многие не могут перейти на открытые операции.
Проф. П.Н. Ромащенко: Такое количество осложнений очевидно связано с тем, что мы недостаточно обучаем будущих хирургов в клинической ординатуре. Мы еще не говорили о юридическом преследовании данных докторов, пять из них – только в этом году. Необходимо обратить внимание на этапность ведения, лечения больных. Пациенты со сложной холецистэктомией не должны оперироваться в стационарах второго уровня.
Проф. Г.М. Рутенбург (председатель): Непреднамеронное повреждение – термин, который бросается в глаза. Огромный материал собран у авторов, Сопоставимый материал. Благодаря опыту коллектива хирургов, они смогли добиться таких хороших результатов. Интраоперационная холангиография помогла бы своевременно установить вид повреждений. Еще раз спасибо представителям кафедры и баз кафедры за такой интересный материал, представленный в материалах доклада.
