Протокол 2553 заседания
хирургического общества Пирогова 13 апреля 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - А.Л. Акопов
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. ак. А.М. Гранова» МЗ РФ (директор - Д.Н. Майстренко)
С.А. Попов, А.В. Павловский, А.А. Поликарпов, А.А. Стаценко, В.Е. Моисеенко, Д.А. Гранов
ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МАССИВНЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ И ТЯЖЁЛОЙ ПЕЧЁНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Цель демонстрации: показать возможность достижения отдаленной выживаемости и хорошего качества жизни у больной нейроэндокринной опухолью ПЖ с множественным поражением печени и печеночной недостаточностью. Клинический случай продемонстрирован 11.01.2017 на 2483 собрании хирургического общества. Правлением общества было рекомендовано показать отдаленный результат лечения пациентки. Больная Т., 62 лет, с 2009 года наблюдалась в связи с многоочаговым поражением печени без существенных клинических проявлений с диагнозом "Гемангиоматоз печени". Ежегодно отмечен умеренный рост имеющихся и появление новых очагов в паренхиме печени. В декабре 2015 года резкое ухудшение состояния пациентки. По результатам обследований выявлены опухоль хвоста ПЖ и субтотальное метастатическое поражение печени. 21.01.2016 биопсия печени, ИГХ исследование – нейроэндокринная опухоль ПЖ (G2). Состояние пациентки ухудшалось, прогрессировали клинико-биохимические признаки печеночной недостаточности, ECOG 3. Поступила в клинику РНЦ РХТ. В феврале, апреле, июне, июле 2016 г. выполнена ангиография, химиоэмболизация печени, химиоинфузия в чревный ствол. На фоне лечения отмечена положительная динамика в состоянии больной, ответ метастазов в печени на лечение, клинико-лабораторные явления печёночной недостаточности полностью разрешились, что позволило выполнить следующий этап комбинированного лечения – удаление первичного очага. 10.08.2016 – операция - биопсия новообразований печени, дистальная гемипанкреатэктомия, спленэктомия, холецистэктомия. В период с 29.09.2016 г. по 16.09.2020 г. проведено 14 циклов ангиографии, химиоэмболизации печени, химиоинфузии в чревный ствол. С октября 2020г. противоопухолевого лечения не получала. По результатам МРТ от 09.2021 г. стабилизация заболевания, частичный ответ. Жалоб в настоящее время нет. Состояние удовлетворительное. ECOG 0.
Вопросы и ответы:
Проф. А.Л. Акопов: тяжелое состояние было связано с печеночной недостаточностью? – Да.
Прения: Проф. Д.А.Гранов: У нас пациентов с mts в печень 145, с первичной опухолью в поджелудочной железе – 70. Тактика лечения у нас такая, как указана в презентации. Если нет положительной динамики на лечение mts химиотерапией, тогда идем на удаление первичной опухоли, но мы здесь акцентируем, что рекомендуемая химиоинфузия в чревный ствол очень эффективна именно при нейроэндокринных опухолях.
2. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. ак. А.М. Гранова» МЗ РФ (директор - Д.Н. Майстренко)
А.А. Поликарпов, Т.И. Кагачева, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЭНДОВСАКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С РЕДКОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛЬЮ ПЕЧЕНИ
Цель демонстрации: показать эффективность эндоваскулярного лечения у пациентки с эпителиоидной гемангиоэндотелиомой печени.
Представлен пример лечения пациентки с эпителиоидной гемангиоэндотелиомой печени. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома – редкая сосудистая опухоль, происходящая из эндотелиальных или преэндотелиальных клеток сосудов. Частота встречаемости менее 1% всех сосудистых опухолей. Несмотря на низкую злокачественность, основная причина смерти пациентов с этой опухолью локализированной в печени – внутриорганное прогрессирование. Общая выживаемость не превышает 26 мес. В случаях билобарного поражения печени системная химиотерапия и лучевая терапия неэффективны. Методом выбора является ортотопическая трансплантация печени, однако дефицит донорских органов ограничивает ее применение. Пациентка Т,, 58 лет, в 2014 г. впервые были выявлены билобарные очаговые изменения в печени, выполнена биопсия, гистологическое заключение и ИГХ исследование: эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени. МРТ и МСКТ с в/венным контрастированием подтвердили злокачественное новообразование печени. Специфического лечения предложено не было. Пациентка обратилась в наш центр, где после консультации академика РАН, проф. А.М.Гранова было выполнено ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ
: билобарно в печени гиподенсные разнокалиберные образования размерами от 14*26 до 49*37 мм, активно накапливают РФП со SUV от 3,6 до 9.4. Решено выполнить классическую масляную химиоэмболизацию печеночной артерии суспензией сверхжидкоголипиодола и доксорубицина (МХЭПА). За период с июля 2014 по декабрь 2014 г. осуществили 4 цикла подолевой МХЭПА, получен частичный ответ по данным ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ, продолжающийся 14 мес. В феврале 2016 выявлено увеличение размеров ранее эмболизированных узлов, восстановление неоваскуляризации и увеличение SUV. Осуществили 6 циклов комбинированной артериопортальной масляной химиоэмболизациидоксорубицином и митомицином С. В настоящее время удалось достигнуть частичного ответа по mRecist. Продолжительность жизни пациентки составляет 90 мес от начала лечения, ремиссия сохраняется в течение последних 24 месяцев.
Вопросы и ответы.
Проф. М.Д.Ханевич: Редкая сосудистая опухоль – почему только химиотерапия? Почему опухоль прекратила рост? – В нашем центре 4 случая (две трансплантации и две эмболизации). Эффект связан не только с химиотерапией, но и с эмболизацией. А.Л.Акопов: При выполнении химиотерапии не стоял вопрос о хирургическом вмешательстве? – Не было необходимости.
Прения: Проф. М.Д.Ханевич: демонстрируются очень интересные нестандартные клинические случаи и нестандартные подходы в лечении. Метод химиоэмболизации дал очень хороший эффект. Эти демонстрации показывают, что необходимо продолжать наблюдать за подобными больными. Спасибо. Проф. Д.А.Гранов: Данной пациентке повезло, что химиоэмболизация помогла. И если добились хорошего эффекта – зачем прибегать к хирургическим рискам.
3. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. ак. А.М. Гранова» МЗ РФ (директор - Д.Н. Майстренко)
И. О. Руткин, А. А. Поликарпов, И. И. Тилеубергенов, В. Н. Жуйков, Д. А. Гранов
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ BCLCB
Цель демонстрации: показать возможности и отдаленные результаты современных малоинвазивных методов (ВЛС резекция печени, РЧА, ХЭПА) с целью «downstaging» до Миланских критериев и увеличения периода ожидания трансплантации печени в лечении пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени.Пациент Б., 1958 г.р., с 2013 г. находился в листе ожидания трансплантации печени РНЦРХТ с диагнозом: Хронический гепатит С с исходом в цирроз печени (Child-PughB). ПГ. ВРВП IIст. Спленомегалия. Гиперспленизм. Эндоскопическое лигирование ВРВП 2011, 2012г. СД II. По семейным обстоятельствам пропускал плановые визиты к врачу. При обследовании в ноябре 2014 выявлено очаговое образование печени до 6 см в диаметре. Уровень АФП не повышен. По данным обследования: МСКТ ОБП, ПЭТ ФДГ установлен диагноз злокачественной опухоли. Учитывая размеры опухоли более 5 см, не соответствующие Миланским критериям, принято решение о снятии с листа ожидания и проведении комбинированного лечения. В январе 2015 г. пациенту выполнена: Селективная ангиография и неоадьювантная химиоэмболизация левой доли печени 20 мг Доксорубицина с последующим оперативным вмешательством в объеме: Видеолапароскопия, РЧ-ассистированная атипичная резекция III сегмента печени. Диагноз ГЦК подтвержден морфологически. По данным ангиографии печени также заподозрено наличие 2 опухолевых очагов в правой доле без явной неоваскуляризации. По данным контрольного МРТ ОБП с примовистом в марте 2015 подтверждено наличие 2 опухолевых узлов ГЦК в проекции SVI, VIII печени размерами до 2 см. В мае 2015 года выполнена повторная ангиография и неоадьювантная химиоэмболизация правой доли печени 30 мг Доксорубицина с последующим оперативным вмешательством в объеме: Чрескожная РЧА опухолевых узлов SVI, VIII сегментов печени под УЗИ контролем. В декабре 2015 по данным обследования отмечен полный ответ на проведенное лечение по критериям m-Recist, признаков прогрессирования опухоли не выявлено. С учетом эффекта от проведенного лечения и соответствия пациента Миланским критериям принято решение о восстановлении в листе ожидания ОТП. 18.05.2016 пациенту выполнена операция: Лапаротомия по Starzl, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены. Ортотопическая трансплантация печени от трупного донора по методике PiggyBack. Послеоперационный период без серьезных (Clavien>IIIb) осложнений. В динамике на декабрь 2021 – по данным КТ, МРТ состояние расценивается как полный ответ на проведенное лечение. Полностью социально и физически адаптирован.
Вопросы и ответы: Проф. А.Л. Акопов: Часто бывает, что после трансплантации печени возникает рецидив? – При гипоцеллюлярной карциноме у 3% рецидив в трансплантате.Прения: Проф. Д.А.Гранов: У данного пациента цирроз печени и быстрое прогрессирование опухоли. Лечение в несколько этапов. Необходимо следить и устранять прогрессирование цирроза.
4. Доклад представлен сотрудникамиФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. ак. А.М. Гранова» МЗ РФ (директор - Д.Н. Майстренко)
П.Г.Таразов, А.А.Поликарпов, Д.А.Гранов
ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГЕПАТО-ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
Цель выступления: показать при опухоли Клатскина высокую эффективность комбинации фотодинамической терапии с регионарной химиотерапией.В докладе представлены современные методы рентгенохирургического лечения злокачественных опухолей печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Эволюция обусловлена совершенствованием инструментария, позволяющего выполнять суперселективные вмешательства, использованием новой аппаратуры и новых лекарственных противоопухолевых препаратов.При новообразованиях печени в рутинную практику, помимо масляной химиоэмболизации, вошли эмболизация лекарственно-насыщаемыми микросферами, радиоэмболизация, предоперационное окклюзирование воротной вены. Эти методы позволили значительно улучшить результаты лечения больных гепато- и холангиоцеллюлярным раком, метастазами колоректального рака и злокачественного карциноида в печень, другими вторичными опухолями, в том числе при их химиорезистентности к системной терапии. Различные комбинации локорегионарного воздействия эффективны при раке поджелудочной железы: химиоинфузия и сочетании с химиоэмболизацией вызывает хороший симптоматический эффект и улучшает показатели выживаемости; наилучшие результаты наблюдаются при их комбинации с лучевой терапией. Пред- и послеоперационные рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволили значительно улучшить исходы гепатопанкреатодуоденальной резекции.Сделан вывод о том, что развитие и внедрение методов интервенционной радиологии существенно улучшает результаты лечения опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются важной и часто необходимой составляющей комбинированного лечения.
Вопросы и ответы: Проф. А.Л. Акопов: Малый круг? Эмболизация брахиоцефальных артерий. Тромбоаспирация при ТЭЛА 90% хороших результатов (НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Мариинская больница).
Прения: Проф. Д.А. Гранов: может показаться, что специально подобрали подобные демонстрации, но сейчас эндоваскулярное лечение (эмболизация) очень широко используется. Скоро это все появится в международных рекомендациях. Как сейчас изменилось отделение ангиографии? В нашем центре эндоваскулярной хирургии с 2003 года врачи сами ведут пациентов, записывают истории болезни и выполняют пациентам эндоваскулярные методы лечения. Такая схема позволяет достичь результатов. Анатолий Михайлович потратил 50 лет на развитие данных методик. Спасибо.
Проф. Д.Н.Майстренко: главная заслуга Анатолия Михайловича – в нашем институте вел командный подход. Вам всем спасибо, что Вы его помните. Проф. А.Л.Акопов (председатель): Большой вклад Анатолий Михайлович внес и в развитие городской медицины.
Протокол 2554 заседания
хирургического общества Пирогова 27 апреля 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - А.В. Павловский
1. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов),
Б.В. Сигуа, А.С. Качиури, Д.В. Гуржий, А.В. Беляева, С.Ю. Ракита, С.А. Винничук, В.П. Земляной
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ ПИЩЕВОДА, СКРЫВАЮЩЕЙСЯ ПОД МАСКОЙ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОПУХОЛИ
Цель демонстрации: показать сложность диагностики редкого злокачественного новообразования - первичной меланомы пищевода, а также продемонстрировать возможности современного комбинированного лечения данной категории больных. Уникальность представленного клинического наблюдения заключается в том, что нам не удалось обнаружить в мировой литературе случаев меланомы пищевода с семейным анамнезом злокачественных опухолей пищевода.
Пациент С. 46 лет госпитализирован 08.09.2021 г. в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова с диагнозом: «Образование пищевода».
Из анамнеза известно, что с февраля 2021 г. появились симптомы скапливания пены во рту, c июля 2021 г. отмечает снижение массы тела на 13 кг. (ИМТ при поступлении - 23.0 кг/м2. С конца августа отметил ухудшение состояния в виде затруднения прохождения твердой, а затем и жидкой пищи. Амбулаторно выполнена ВЭГДС: в нижне-грудном отделе пищевода визуализируется образование, полностью обтурирующее просвет пищевода, взята биопсия. Учитывая полученные данные, а также выраженную картину дисфагии пациент в срочном порядке был госпитализирован в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова.
При опросе пациента получены данные об отягощенном семейном онкологическом анамнезе: родная сестра отца в возрасте 58 лет умерла от рака пищевода.
В связи с тем, что материал биопсии, взятый на амбулаторно этапе, оказался неинформативен, выполнена ВЭГДС. Следует отметить, что только со второго раза удалось получить информативный биопсионный материал: низкодифференцированный плоскоклеточный рак пищевода. Также в клинике выполнена МСКТ с в/в контрастированием: отмечено расширение пищевода до 5 см. на уровне его ретрокардиального сегмента, в клетчатке кардиоэзофагеального перехода отмечается конгломерат лимфатических узлов общими размерами 29*31мм. Данных за отдаленное метастазирование не получено. По результатам обследования был поставлен диагноз: плоскоклеточная карцинома средне-нижнегрудного отдела пищевода cT2N1M0 G3, II стадия.
Учитывая наличие у пациента клиники прогрессирующей дисфагии, локорегионарного распространения опухоли, а также ограниченных данных о гистологическом типе опухоли принято решение о проведении на первом этапе лечения оперативного вмешательства. 05.10.2021 г. выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудочным стеблем, лимфодиссекцией 2F из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. По результат окончательного патогистологического исследования поставлен диагноз: меланома пищевода pT3N1. При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявлена выраженная экспрессия SOX 10, экспрессия панцитокератина, мутация V600E в гене BRAF отсутствует. После получения результатов иммуногистохимического исследования пациент был проконсультирован дерматологом, офтальмологом на предмет возможного наличия первичного очага. Данных за меланому кожи и глаз не получено. По результатам ПЭТ-КТ другой очаговой патологии не выявлено. Пациенту было проведено 3 цикла адъювантной иммунотерапии пембролизумабом. При контрольной ПЭТ-КТ данных за наличие рецидива и прогрессирование заболевания не получено.
Вопросы и ответы:
Проф. К.В. Павелец: 1. На каком уровне сформировали анастомоз? – Выше v. аzygos. 2. Какой тип формирования анастомоза? – Аппаратный. 3. Поражение в лимфоузлах? – В трех лимфоузлах определялась + ткань.
Проф. М.Д. Ханевич: Какой аппарат использовали? – Размер 25.
Прения:
Проф. А.В.Павловский: Встречается меланома анального канала, влагалища, легких и т.д. Меланома пищевода известна, но в отличие от кожи сложна для диагностики. Если бы Вы сразу узнали – начали бы с операции или иммунотерапии? – С операции. Но, учитывая отдаленные результаты после операции, - они неутешительны, не дают длительной выживаемости. Поэтому, если столкнетесь с подобным – проконсультируйтесь с химиотерапевтами.
Проф. К.В.Павелец: Хорошо, что пациент жив. Но если брать клинические рекомендации, то, если опухоль больше двух см, а сейчас – больше пяти см – показана адъювантная терапия. Но то, что она дает положительный эффект – 25-30%, никто там не указывает. Конечно я не за аппаратный анастомоз, так как он дает изжогу и тем проявления, которые у данного пациента.
Проф. М.Д. Ханевич: Я полностью поддерживаю Константина Владимировича, что ни о какой адъювантной терапии речи нет. Лучше начинать с операции. В отношении наложения анастомоза, кто как умеет. Аппаратный дает меньше несостоятельности, но дает изжогу чаще, чем обычный.
Проф. Б.Г. Сигуа: Я оперировал данного пациента. Но получить четкую гистологию не представлялось возможным. В связи с этим было принять решение о первичной операции не только с целью лечения, но и диагностики. В данной ситуации, конечно, и речи о первичной адъювантной терапии не могло быть. Анастомозы, и те, и другие, мы накладываем индивидуально. Если анастомоз узкий – накладываем в ручном режиме. Если больше 25 см – то накладываем аппаратный. В отношении изжоги пациент очень своеобразный, он не только до сих пор пищу принимает лежа, но он еще ее и запивает алкоголем. Поэтому однозначного ответа на наличие у пациента изжоги нет.
2. Демонстрация представлена сотрудниками
1ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ (ректор – проф. Д.О. Иванов)
2СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)
3СПбГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» (главный врач – А.Г. Микава)
Р.Г. Аванесян1,2, А.П. Иванов1, А.В. Подкаменев1, Н.В. Жарова3, Н.К. Павелец3, А.С. Кашин3, Е.Е. Аладьева3
ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель демонстрации: показать возможности комбинированного подхода при тяжелой травме поджелудочной железы (AAST II-III ст.), осложненной наружным желчным свищом у пациента детского возраста.
Пациент К. 11 лет, поступил в СПбГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» 06.08.2021 г. с диагнозом: Закрытая травма живота, травматическое повреждение поджелудочной железы – ушиб и размозжение тела. Из анамнеза известно, что 05.08.2021 г. получил травму – упал на ручку самоката, удар пришелся на область эпигастрия. В связи с тяжелым состоянием при поступлении, пациент госпитализирован в ОРИТ. Выполнено МСКТ органов брюшной полости, при котором выявлены признаки травматического повреждения поджелудочной железы II – III степени по классификации AAST (разрыв), значительное количество выпота в полости малого таза. Состояние больного, после проведения консервативной терапии, стабилизировалось, для дальнейшего лечения переведен в 1 х.о. При УЗИ от 12.08.2021 г. на уровне тела поджелудочной железы выявлена киста размерами 9х5х6 см, количество выпота в брюшной полости уменьшилось до 20 мл. При МСКТ от 20.08.2021 г. картина кистозного образования тела поджелудочной железы, хронического панкреатита, спленомегалии. В динамике отмечалось нарастание показателей α-амилазы крови и увеличение размеров полости кисты при УЗИ от 30.08.2021 г. до размеров 15х7,5х9 см.
Больной консультирован 01.09.2021 г, решено первым этапом выполнить наружное дренирование полости кисты под УЗ-контролем. Получено при дренировании около 300 мл содержимого с высоким содержанием амилазы (110300 Ед\л). Состояние больного улучшилось, боли купированы, показатели клинического и биохимического анализов крови нормализовались, больной был выписан с наружным дренажом под наблюдение хирурга поликлиники.
С 13.01.2022 г. по 26.01.2022 г. находился на стационарном лечении в 4 х.о. ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, где была выполнена попытка минимально инвазивного восстановления целостности и проходимости протока поджелудочной железы под Rg-контролем в связи с сформированным наружным панкреатическим свищом. Реканализировать проток поджелудочной железы через остаточную полость кисты не удалось.
Больной повторно госпитализирован в 4 х.о. ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ 09.03.2022 г, после дообследования 14.03.2022 г. выполнена операция: цистопанкреатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле. Послеоперационный период протекал благополучно, 01.04.2022 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Вопросы и ответы.
Проф. Б.В. Сигуа: Если бы Вас пригласили на консультацию к ребенку сразу – Вы бы все равно соблюдали выжидательную тактику? – Да. Удалить тело и хвост поджелудочной железы сразу и наложить анастомоз в этот период невозможно. Не нужно провоцировать у ребенка возникновение сахарного диабета. Поэтому выбираем выжидательную тактику и сохраняем железу.
Проф. К.В.Павелец: Хочу поблагодарить автором за хорошую презентацию. У взрослых – оперируют сразу, а вот у детей – абсолютно правильно, что выбрана выжидательная тактика.
Проф. А.Е.Демко: Мы прослушали классический доклад о травме поджелудочной железы. Тяжесть такой травмы определяется повреждением брыжеечных сосудов, протока поджелудочной железы и окружающих органов. Поэтому о радикальной операции и речи быть не может. Только при кровотечении идем на срочную операцию. В данной ситуации выбрана абсолютно правильная выжидательная тактика – образование кисты. Дождались и наложили анастомоз.
Проф. А.В. Павловский (председатель): Хочу поблагодарить авторов, за прекрасную презентацию данной патологии.
3. Доклад представлен сотрудниками
1ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор –проф. С.А. Сайганов)
2СПбГБУЗ Елизаветинская больница (гл. врач – проф. С. В. Петров)
Б.В Сигуа1, С.В. Петров1,2, В.П. Земляной1, А.А. Курков1, И.И. Губков2, А.В. Вовк2, Д.А. Чернышев1,2
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Цель доклада: является демонстрация возможностей различных методов гемостаза при лечении больных с желудочными кровотечениями опухолевого генеза согласно собственным и актуальным литературным данным.
Кровотечение как наиболее частое осложнение рака желудка является серьезной проблемой современной хирургии и представляет интерес не только для врачей-онкологов, но, как правило, для врачей дежурных стационаров. Помимо известных медикаментозных средств гемостаза существуют и общепризнанные традиционные методы эндоскопического гемостаза и транскатетерной ангиографической эмболизации, не теряют своей актуальности и хирургические вмешательства в случае неэффективности других методов гемостаза. В последнее время стали появляться сообщения об использовании лучевой терапии в качестве метода лечения и профилактики желудочных кровотечений опухолевого генеза.
Широкий выбор методов гемостаза побудил нас проанализировать наиболее актуальные публикации за последние годы по данной тематике с целью проведения сравнительной оценки эффективности различных методов лечения и соответственно возможного выбора оптимального из них.
Проведенный систематический обзор литературы включал и наше собственное исследование, основанное на анализе результатов лечения 142 пациентов с неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением. Пациенты были разделены на 2 группы: ретроспективный анализ включал пациентов, пролеченных с 1996 по 2006 гг. – контрольная группа. В этой группе отсутствовала единая лечебная концепция и пациентов преимущественно оперировали в экстренном порядке при поступлении или в случае рецидива кровотечения.
Проспективный анализ включал пациентов, находившихся на лечении с 2007 по 2015 гг. – основная группа. В данной группе применен разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на объективной оценке устойчивости эндоскопического гемостаза (предложены эндоскопические и клинические критерии высокого риска рецидива кровотечения) и определения сроков и объема операции.
Уточнение показаний для осуществления эндоскопического гемостаза и усовершенствование его методов позволило снизить долю оперативных вмешательств в лечении такого рода пациентов, а в структуре самих операций снизить долю экстренных вмешательств, благодаря чему уменьшилась частота послеоперационных осложнений и летальности.
Вопросы и ответы:
Проф. А.Е. Федотов: 1.Критерии эффективности эндоскопического гемостаза? – Непосредственно визуальное наблюдение остановки кровотечения. 2. Временные критерии экстренные/срочные? – Экстренные 2-4 часа, срочные – 24-48 часов. Экстренные операции редко, но иногда приходится с этим сталкиваться – это операция отчаяния, но ее приходится выполнять. Срочные выполняются хирургическим пациентам, но им успевали провести стадирование и выполнить лимфодиссекци. 3. Вы чем выполняете эмболизацию? – Спиралями.
Проф. А.Е.Демко: 1. Каков процент неэффективного гемостаза при раке желудка? – До двадцати процентов. 2. В случае кровоточащего рака желудка эмболизация имеет место быть? – В первую очередь эндоскопически, если не получается – тогда эмболизация.
Проф. М.Д.Ханевич: При рецидиве кровотечения? – Повторно попытка эндоскопически. Если снова кровотечение – оперативное лечение.
Прения:
И.А.Соловьев: Тема чрезвычайно интересная, я не помню, чтобы потребовалась экстренная помощь – операция у больных с раком желудка. Это пациенты запущенные, в коморбидном состоянии, с анемией и оперировать их ночью – выполнять экстирпацию желудка в ночное время я бы поставил под сомнение. Это не хирургические, а все-таки онкологические пациенты. И это тезис сомнительный. Мы стараемся их стадировать. И больных с карциноматозом стараемся не оперировать радикально, выполняя большую операцию, а остановиться на эндоскопической остановке кровотечения.
Проф. М.Д. Ханевич: Доклад не вызывает никакой критики. Большое количество пациентов оперируется в экстренном и срочном порядке. Это недопустимо.
Проф. Б.В. Сигуа: Работа состоит из двух больших блоков. Первый блок - с 2006 по 2016 год. Поэтому использовали старую классификацию. Второй блок – после 2016 года. Критерии устойчивости гемостаза однозначно сказать невозможно. Если гемостаз достигнут и трактуется как устойчивый, его стадируют и дальше оперируют в плановом порядке. Если пациент полностью стабилизируется - его отправляет в онкологический стационар.
Проф. А.Е.Демко: Крайне интересный доклад. Этих больных не увидишь в онкологических стационарах, они все-таки поступают в хирургические стационары. Крайне интересная тема для молодых хирургов. Она не укладывается в клинические рекомендации для пациентов с язвенной болезнью. Крайне редко удается выполнить полноценный эндоскопический гемостаз. И здесь на первый план будет выступать катетерный эндоваскулярный гемостаз. Спасибо за доклад.
Проф. А.В.Павловский (председатель): Я поддерживаю Андрея Евгеньевича. Самое важное, когда видишь такого пациента - необходимо посмотреть на его будущее. У него чрезвычайно высокий риск повторного кровотечения. Парадигма лечения рака желудка чрезвычайно изменилась. Лечение начинают с химиотерапии. Качество жизни пациента зависит, выполнена ему резекция желудка или нет. Но, если есть отдаленные mts, то подобная операция не рассматривается. Тема до сих пор не решена. Хирурги и онкологи ждут.
