Протокол 2551 заседания
хирургического общества Пирогова 09 февраля 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - С. А. Шляпников.
1. Демонстрация представлена сотрудниками ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (директор - проф. В. А. Мануковский).
И.М.Батыршин, Д.В.Фомин, А.М.Антонова
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТУБУЛЯРНОЙ ДУПЛИКАЦИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ И ПЕРИТОНИТОМ
Цель демонстрации: показать редкую причину осложненной интраабдоминальной инфекции.
Пациент У., 32 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 21.02.2021 в экстренном порядке с клиникой перитонита и тяжелого сепсиса через трое суток от начала заболевания. Из анамнеза известно, что в 5 летнем возрасте установлен диагноз “Болезнь Гиршпрунга”. При обзорной Rg-графии органов брюшной полости выявлен свободный газ в брюшной полости. Установлен диагноз: перфорация полого органа, разлитой перитонит. Пациенту по жизненным показаниям выполнено оперативное вмешательство. При лапаротомии: признаки разлитого калового перитонита, в средней 1/3 нисходящей ободочной кишки выявлен воспалительный инфильтрат размерами 15х10 см. При мобилизации левой половины толстой кишки обнаружено, что имеет место неполная тубулярная дупликация ободочной кишки с пролежнем и перфорацией каловым камнем слепого ее сегмента. Объем операции: обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства слева. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 24-е сутки после операции.
Через 3 месяца после выписки поступил для планового оперативного вмешательства. Выполнено восстановление непрерывности толстой кишки. Выписан на 9 сутки.
Через 2 месяца после планового оперативного вмешательства поступил повторно в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с клиникой забрюшинного абсцесса. Выполнено чрескожное пункционное дренирование абсцесса под УЗ-контролем. Выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: Какая морфологическая картина при гистологическом исследовании стенки удаленной кишки? –Ничего специфического не выявлено. В.И.Кулагин: 1.Удвоение правой половины кишечника тоже встречается? - Удвоение кишечника может быть и левой и правой половины кишечника. 2. Признаки хронической интоксикации были? - Да, были. У него раз в 1 - 1,5 месяца было отхождение каловых камней очень болезненное. Фиброколоноскопию несколько раз пытались выполнить, но так как не удавалось нормально подготовить кишечник, исследования были неинформативны. Проф. С.А.Шляпников: Удалось ли найти описание подобного пациентав таком возрасте? - Нет, не удалось.
Прения. В.И.Кулагин: Лечение дивертикулов еще с 1980 года - выключение левой половины ободочной кишки по Земляному. Но выключенный участок кишки все равно забивался камнями. То, с чем и пришлось столкнуться. Но проф. Земляной показывал, что выключение кишки - это первый этап, а второй - левосторонняя гемиколэктомия. Мы сегодня заслушали информациюоб уникальной операции. Спасибо за презентацию. В. И. Ульченко: Мне кажется, что не нужно путать дивертикулы (где отсутствует мышечный слой) с врожденной патологией. Проф. С.А.Шляпников (председатель): Это уникальное наблюдение, так как авторы не нашли в литературе, чтобы с данной патологией пациент был оперирован в 32 года. Второй момент - все-таки не нужно отправлять таких пациентов к психиатру. Замечательно, что у нас такая клиника, которая позволяет оперировать пациентов с подобной патологией.
2. Демонстрация представлена сотрудниками ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (директор - проф. В. А. Мануковский).
ФГБВОУВО "Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова" МО РФ (начальник чл. - корр. РАН Е.В.Крюков)
А.В. Осипов1,2, О.Н. Резник1, С.А. Платонов1, В.С. Дайнеко1, А.В. Святненко1,2, М.И. Сафоев1, М.А. Киселев1, А.Е. Демко1,2
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
Цель демонстрации: показать возможности многоэтапного малоин-вазивного лечения комбинированных осложнений ортотопической трансплантации печени при использовании мультидисциплинарного подхода.
Больная Ж., 55 лет поступила в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 27.04.2021 в состоянии средней тяжести. Предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, пожелтение кожных покровов, повышение температуры тела до 38,6 С. Обследована в отделении экстренной медицинской помощи. Поставлен предварительный диагноз: Стриктура общего желчного протока? Механическая желтуха. Острый холангит легкой степени тяжести. Указанные жалобы появились за 3 недели до обращения в стационар.
В анамнезе у пациентки ортотопическая трансплантация печени по поводу цирроза печени (класс С по Чайлд-Пью)в октябре 2020 года, получала комбинированную иммуносупрессивную терапию. Показанием к пересадке печени явился цирроз печени (класс С по Чайлд-Пью). Ранний послеоперационный период осложнялся тромбозом общей печеночной артерии, из-за чего 26.10.2020 года (вторые сутки п/о периода) была выполнена тромбэкстракция и эндоваскулярноестентирование общей печеночной артерии.
28.04.2021 г. при МРТ живота выявлены признаки билиарной гипертензии, стриктур в области билиобилиарного анастомоза. Скопление жидкости в подпеченочном пространстве (гематома?). Данных за нарушение перфузии трансплантата не выявлено.
В анализах крови обращали на себя анемия (гемоглобин – 88 г/л, гипербилирубинэмия. (общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 141,3 мкмоль/л). ФЭГДС - Эрозивная гастропатия на фоне атрофии слизистой. По данным УЗИ – расширение внутрипеченочных протоков до 14 мм.
30.04.2021 г выполнена ангиография, выявлен рестеноз 80% в ранее имплантированном стент-графте собственной печеночной артерии
С учетом риска отторжения трансплантата, прогрессирующей гипербилирубинэмии, клиники острого холангита, консилиумом принято решение о малоинвазивном хирургическом лечении.
30.04.2021 года предпринята попытка эндоскопического стентирования, которое не удалось выполнить из-за множественных эшелонированных стриктур в области билиобилиарного анастомоза.
30.04.2021 г произведено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование общего желчного протока.
В послеоперационном периоде отмечалась выраженная положительная динамика в виде купирования синдрома системной воспалительной реакции, нормализации уровня билирубина.
20.05.2021 г. в плановом порядке выполнена гибридная операция: чрескожное чреспеченочное и эндоскопическое стентирование общего желчного протока по типу «рандеву». С техническими сложностями проводник заведен из холедоха донорского трансплантата в холедох реципиента, который захвачен корзиной Дормиа эндоскопа, заменен на стандартный проводник и произведено стентирование общего желчного протока. (пластиковый стент длиной 10 см, диаметром 8 Фр).
В раннем послеоперационном периоде отмечалась стойкая положительная динамика в виде нормализации клинического и биохимического анализов крови, нормализации температуры тела.
26.05.2021 г. произведена эндоваскулярная балонная ангиопластика и рестентирование собственной печеночной артерии. Чрескожный чреспече-ночный дренаж закрыт на 6 сутки и удален через 14 дней после операции. При контрольной МР-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, регрессия признаков билиарной гипертензии. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 10 сутки послеоперационного периода. Через месяц после операции, больная госпитализирована в НИИ скорой помощи для замены стента и контрольного обследования. Патологии не выявлено.
Вопросы и ответы. Проф. С. А. Шляпников: 1.Первыйстент тоже был с лекарственным покрытием? - Да. 2. С чем связана компрессия? - С внешним воздействием. М.В.Лазуткин: 1. Сколько времени прошло после стенти-рованияхоледоха и когда ожидается замена стента? - Мы ее обследуем каждые три месяца, но стент пока не меняем (а уже прошло 9 месяцев). 2.А стоит ли ждать билиарной дисфункции или все сделать в плановом порядке? - Вопрос сложный, мы пока думаем об этом. В.И.Кулагин: Речь идет о двух стентах: сосудистый и желчный. Принципиально, лечили желчный холангит, поэтому вначале решали вопрос билиарной гипертензии, а когда выявили ишемию - ее также устранили.
Прения. Проф. С.А.Шляпников: Главное, что работает слаженная команда мультидисциплинарного подхода.
ДОКЛАД представлен сотрудниками ГБУ СПб НИИ СП им. Джанелидзе (директор - проф. В.А.Мануковский) ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф. С.А. Сайганов),ФГБВОУ ВО "Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова"МО РФ (начальник чл. - корр. РАН Е.В.Крюков) ФГБОУ ВО "ПСПбМУ имени акад. И.П.Павлова" (ректор -
академик РАН С.Ф.Багненко)
В.А. Мануковский1,2, Д.В. Кандыба1, А.Е. Демко1,3, А.Н. Тулупов1,3, С.Ш. Тания1, В.Е. Савелло1,4, Я.В. Гаврищук1, И.В. Кажанов1
ЭВОЛЮЦИЯ СТРАТЕГИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА I УРОВНЯ
Цель доклада - Проанализировать опыт лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), прошедших через противошоковую операционную в период с 2006 по 2020гг.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 2795 пострадавших с политравмой в период с 2006 по 2021 гг. За последние года отмечается тенденция к снижению количества такого рода пациентов. В структуре по механизму получения травмы преобладали ДТП – 58%, кататравма – 15,6%, а прочие причины встречались реже. Среди пострадавших преобладали мужчины в 79% случаев, а средний возраст их составил 36 лет. Женщины составили 21%, средний возраст которых 40 лет. Повреждения головы диагностировались у 81% пострадавших, лицевого скелета у 23%, груди у 75,5%, живота у 57,2%, конечностей у 76%, таза у 47,2%, позвоночника у 21%. Бальная оценка тяжести шокогенной травмы осуществлялась в противошоковой операционной с применением шкал Ю.Н. Цибина, ВПХ-П, ВПХ-П(Р), ISS, а степень повреждения органов на основе шкал AIS, AAST. Пострадавшие разделялись на 3 группы: прогноз для жизни положительный, сомнительный и отрицательный. Осуществлялась оценка эффективности применения лечебно-тактического динамического прогнозирования в остром и раннем периодах травматической болезни (ТБ), включая тактику Nonoperativemanagement - (NOM), earlytotalcare - (ETC), а тактика DamageControlSurgery при осложненном течение травматической болезни. Отмечается дальнейшая эволюция стратегии оказания специализированной хирургической тактики в сторону активизации хирургической тактики с широким применением малоинвазивных и малотравматичных методов лечения, таких как thoracicendovascularaorticrepair - (TEVAR), стентирование магистральных артерий конечностей, эндоваскулярная селективная эмболизация при висцеральной травме, при травме таза, negative pressure wound therapy - (NPWT) при гнойно-септических осложнениях с формированием компартмент-синдрома. Тактика NOM применялась у пострадавших с висцеральной травмой, но при стабильной гемодинамике. Так при травме селезенки у 52 пострадавших в 60% случаев применение NOM позволило сохранить орган у 26(50%) пациентов и снизить летальность на 5,2% у этой категории пострадавших. Хирургическая тактика ETC применялась во всех случаях у пострадавших с положительным прогнозом для жизни. Помощь всем пострадавшим с сомнительным и отрицательным прогнозом для жизни осуществлялась на основе лечебно-тактического динамического прогнозирования с учетом интегральной оценки тяжести состояния и развития осложнений с учетом тактики DamageControlSurgery. TEVAR применялся в 75% при травме грудного отдела аорты с разрывом III типа (псевдоаневризма) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди. Во всех случаях вмешательство не ухудшило тяжесть течения травматической болезни и в настоящее время является методом выбора оперативного лечения. Метод NPWT применялся при лечении пострадавших со взрывными ранениями и повреждениями опорно-двигательной системы, осложненными развитием компартмент-синдрома конечностей, раневой инфекции (целлюлофасциит, флегмоны), а так же с тяжелой сочетанной травмой живота при лечении перитонита и абдоминального компартмент синдрома. Во всех случаях конечность была сохранена, очищение и закрытие ран с последующим проведением окончательного остеосинтеза проводилось на (21±3) суток раньше, чем при лечении традиционными методами.
Результаты. Основываясь на представленной стратегии удалось в остром периоде травматической болезни, не усугубляя тяжесть течения ТБ, провести на 47,3% больше стабилизирующих операций при травме конечностей, на 46,7% при травме таза, на 41,2% при травме лицевого скелета, на 27,5% больше декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме позвоночника, уменьшить на 27,7% повторных санационных торакальных операций в раннем периоде травматической болезни. Ранняя стабилизация костей таза дала возможность снизить частоту осложнений в 1,5 раза. Все это позволило у пострадавших с отрицательным прогнозом для жизни уменьшить жизнеурожающие гнойно-септические осложнения на 32,4% и снизить летальность на 24%.
Заключение. Хирургическая тактика в рамках эволюции стратегии оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой будет и в последующем претерпевать изменения в виде более широкого применения малоинвазивных, малотравматичных методов диагностики и лечения: лучевых, эндоваскулярных, хирургических, эндовидеохирургических, травматологических.
Вопросы и ответы. Проф. С. А. Шляпников:1.Существует ли в настоящее время регистр сочетанной травмы? - Нет. 2. Существуют ли Российские рекомендации при сочетанной травме? - На данный момент нет.
Прения. Проф. С.А. Шляпников: В прошлом году создана ассоциации хирургов неотложной помощи. Что дало городу отделение сочетанной травмы? 1. Облегчает логистику пациентов. 2.Преемственность. 3. У ординаторов есть пример комплексного лечения при наличии сочетанной травмы. 4. Пациент не должен переходить из одного отделения в другое. В.Ю. Ульченко: В начале было создано отделение по лечению шока.Основа патогенетической теории шока – это лечение кровопотери. Прежде всего начинают решать проблему с места происшествия: проведение реанимационных мероприятий, стабилизация гемодинамики. Потом поняли, что все пациенты, доставленные после одного часа с момента травмы и без инфузионной терапии получали септические осложнения. А все, которых доставили после двух часов - погибали. Остается дискутабельным вопрос есть ли смысл создавать отделения сочетанной травмы. Главное провести реанимационные мероприятия и борьбу с шоком. Нужно решить проблему с быстрой доставкой пациента в лечебное учреждение. Проф. С.А.Шляпников (председатель):лечение сочетанной травмы проводится в НИИ скорой помощи, 800 коек, дежурства 3 раза в неделю, и Военно-полевой хирургии ВМА –дежурства 4 раза в неделю. И.И.Дерябин и С.А.Селезнев - авторы книги о травматической болезни. Одна из задач создания отделения сочетанной травмы - разработка методических рекомендаций. Сепсис вылечить за 40000 рублей - нереально, так как это лечение стоит 600000 рублей. Медикоэкономические стандарты обосновали сколько денег нужно.
Протокол 2552 заседания
хирургического общества Пирогова 23 марта 2022 года
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - А.В.Гостимский
1.
Демонстрацияпредставлена сотрудниками НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (руководитель – академик РАН С.Ф. Багненко) А.Л. Акопов, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, А.А. Захаренко, А.Н. Швецов, С.Д. Горбунков, Н.Н. Гургенидзе, А.Г. Геворгян, И.В. Казанцев, Е. А. Куликов, О.В. ГолощаповСЛУЧАЙ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ НЕЙРОБЛАСТОМЫ СРЕДОСТЕНИЯ У ПАЦИЕНТА С АНОМАЛИЕЙ РАЗВИТИЯ ВЕТВЕЙ АОРТЫ
Цель демонстрации: выполнить технически сложное оперативное вмешательство совместно с кардиохирургами без осложнений и в кратчайшие сроки после операции продолжить специфическую терапию.
На демонстрацию представлена Пациентка Г., 9 лет, заболела в июле 2020 года, когда заметили припухлость в области шеи. Выполнена компютерная томография по данным которой выявлено: в средостении паравертебрально на уровне С3- Th3 выявлено объемное образование 65х49х80 мм с неровными четкими контурами, распространяющееся через межпозвоночное отверстие на уровне Th2-Th-3. Образование также распространяется на шею, смещает латерально трахею, компремирует пищевод, муфтообразно охватывает правую подключичную артерию и ее ветви. Также выявлена аномалия отхождения правой подключичной артерии непосредственно от дуги аорты – Arteria Lusoria. Выполнена биопсия лимфатического узла и комплекс лабораторных ислледований по данным которых установлен следующий диагноз: Нейробластома средостения, IV стадия INSS, M стадия INRGSS (метастатическое поражение лимфоузлов шеи, множественные очаги поражения костей). MYCNamp- del1p-, группа высокого риска. Получала терапию по протоколу NB 2004, лечение проходило с грубым нарушением тайминга (неблагоприятные условия в семье), в феврале 2021 года при контрольном обследовании перед планируемым оперативным лечением установлен диагноз раннего рецидива. Получила 4 курса терапии по схеме RIST с удовлетворительным ответом. В июне 2021 года следующим этапом выполнено оперативное лечение: Стернотомия. Удаление опухоли средостения. Имплантация правой подключичной артерии в правую общую сонную артерию. Оперативное вмешательство запланирован и выполнено с бригадой кардиохирургов. Послеоперационные период протекал без особенностей. Пациентка вертикализована на 2е сутки, дренажи удалены на 3е сутки. Менее чем через месяц после оперативного лечения пациентке выполнена успешная ВДПХТ с аутотрансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Пострансплантационный период протекал без особенностей, в дальнейшем пациентке начата иммунотерапия таргетными антителами. Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности выполнения всех этапов лечения ребенка с опухолью сложной анатомической локализации и высокими хирургическими рисками в условиях университетской клиники. Тщательное планирование оперативного вмешательства совместно с кардиохирургами позволило выполнить технически сложное оперативное вмешательство без осложнений и в кратчайшие сроки после операции продолжить специфическую терапию.
Вопросы и ответы:
1. Проф. С.А. Шляпников: Как часто у детей возникают подобные опухоли и всегда ли им проводится адъювантная терапия?- Локализация в области заднего средостения – 10%. Адъювантная терапия проводится всегда. 2. А.Н.Котин: Возможна ли радикальная резекция? –Очень редко. Была ли остаточная опухоль при сцинтиграфии? -Нет.
Прения: А.Н. Котин: Используем ли мы у детей такой доступ? – Нет. Возможно ли было использовать торакоскопический метод? Но удалось ли удалить данную опухоль радикально? У нас нет опыта, чтобы так сохранить сосуды и восстановить их анатомию.
А.Л. Акопов - Наш опыт операции у детей – около двух лет, и в основном это – нейробластомы. У детей есть свои особенности. Если у взрослого опухоль прорастает сосуд, мы удаляем опухоли вместе с сосудами. У детей можно попробовать выделить сосуд, что нам и удалось. Всвязи с аномальным расположением артерии (за трахеей и за пищеводом) боялись кровотечения, поэтому и выбрали такой доступ. Взаимодействие взрослого хирурга и детского на сегодняшний день назрело. У нас создается коллектив, направленный на лечение детской онкологии.
Председатель: А.В. Гостимский: при нейробластомах у детей, чем раньше установлен диагноз и выполнена операция – результаты лучше, чем старше – результаты хуже. Доступ правильный тот, который привел к хорошим результатам. Хочу всех поздравить с хорошим результатом.
Доклад представлен сотрудниками ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ (директор – проф. П.К. Яблонский)
И.А.Комолкин, А.Ю. Мушкин, Д.Б. Маламашин
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГРУДИНО-РЕБЕРНОГО КОМПЛЕКСА У ДЕТЕЙ. СИСТЕМАТИЗАЦИЯ. ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
Цель исследования: выбор тактики хирургического лечения деформаций грудной клетки при редких пороках развития грудино-реберно-вертебрального комплекса у детей. Аннотация. Представлены классификация врожденных пороков развития грудино-реберно-вертебрального комплекса (ГРВК), результаты хирургического лечения 21пациента с ГРВК. Во всех наблюдениях удалось снизить степень компрессиилегких, увеличить объем грудной полости и исправить деформацию груднойклетки.
Материал и методы. С 2015 по 2021 годы в ФГБУ «СПб НИИФ» на лечении находился 21 пациент в возрасте от 2 до 17 лет с пороками развития ГРВК. С синдромом Поланда 5 пациентов, с Куррарино-Сильвермана – 5 детей, с синдромом Жене 4 ребенка, с врожденным сколиозом и синдром торакальной недостаточности (СТН) – 4, с множественным хондроматозом костей с поражением реберного каркаса у детей – 3 ребенка. Всем больным проводилось клиническое, рентгенологическое исследование (в т.ч. компьютерная томография (КТ) грудной клетки и легких) и хирургическое лечение.
Выводы. После проведенного лечения во всех наблюдениях удалось снизить степень компрессии легких, увеличить объем грудной полости и исправить деформацию грудной клетки. Единого подхода к лечению пациентов с деформациями грудной клетки при редких пороках развития грудино-реберно-вертебрального комплекса на сегодняшний день нет. Тактика зависит от клинических проявлений, тяжести и распространенности процесса. Благодаря унификации терминологии, выделению ведущего компонента (оси) деформации, и определения индексов, систематизация предполагает более объективную оценку патологии и эффективности ее лечения, что позволит, на наш взгляд, использовать ее в качестве рабочего инструмента в практике торакальной
Вопросы и ответы.
С.Д. Горбунков: Лоскут широчайшей мышцы спины, перемещающийся на переднюю поверхность груди, насколько хорошо выполняет свою функцию?- И функциональные, и эстетические результаты, начиная с третьих, четвертыхсуток довольно хорошие.А.Л.Акопов: Каналы финансирования?- ВМП. Председатель: А.В.Гостимский: Дети растут, и какие результаты через 10 лет?- Таких данных пока нет.
Прения: проф. А.Ю.Мушкин: У подростков и у взрослых одним из показателей является косметический дефект. И эти пациенты имеют суицидальную наклонность.Хотел обратить внимание в докладе: Улучшено может быть только то, что может быть измерено. Здесь представлены математические измерения, на основании которых можно измерять динамику дальнейшего процесса. У многих оперированныхдетей возникают осложнения, связанные с трансплантатом. Эти операции улучшают функциональное состояние. Мы сейчас имеем дело с разными пороками. Проф. А.В. Гостимский (председатель): Доклад очень понравился. 3Dмоделирование – это то, что можем измерить. К сожалению, количество детей с пороками развития с каждым годом увеличивается, и это приводитк изменению сердечно-сосудистой системы и нарушению функции легких.Большое спасибо за интересный доклад.
Доклад представлен сотрудниками ДГМКЦ ВМТ им. К. А. Раухфуса (гл. врач – В.,Ю. Детков)
Н.А. Щеголева, Д.В. Пушкарев, М.Е. Зуев, М.А. Жабрунова
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННАЯ ИГНИОПУНКТУРНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ГЕРНИОРАФИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ
Цель выступления: продемонстрировать наличие эффективного, безопасного и относительно простого способа лечения паховых грыж у детей.
Врожденная паховая грыжа является частой патологией у детей, хирургические вмешательства по данному поводу составляют до 15% всех операций в детской хирургии. В ДГМКЦ ВМТ им. К. А. Раухфуса для лечения детей с паховыми грыжами используется метод лапароскопически-ассистированной игниопунктурной экстраперитонеальной герниорафии.
Для ее выполнения требуется следующее оснащение: лапароскопическая стойка, 3 или 5-мм троакары, лапароскоп, игла для перидуральной анестезии (игла Туохи), нерассасывающаяся нить – Этилон 2/0, нерассасывающаяся плетеная нить – Этибонд 2/0.
Под контролем лапароскопа, установленного в пупочной области, осуществляют безопасное проведение иглы Туохи по латеральной стороне внутреннего отверстия пахового кольца для проведения петли-ловушки из нерассасывающегося шовного материала под брюшиной с оставлением петли в свободной брюшной полости. Затем через тот же прокол проводят иглу с плетеной нерассасывающейся нитью по медиальной стороне необлитерированного влагалищного отростка брюшины. Далее с помощью петли-ловушки выводят лигатуру из брюшной полости. После выведения концов нити за пределы брюшной полости формируют экстракорпоральный узел, которым затягивают дефект внутреннего пахового кольца, и погружают узел под подкожную жировую клетчатку.
У представленного метода отмечены следующие преимущества. Первое - это визуализация контрлатерального пахового кольца и возможность увидеть «немую» паховую грыжу. Второе – отсутствие таких осложнений, как отек, гематома области мошонки. Кремастерный рефлекс был сохранен во всех случаях. И ни разу мы не столкнулись с ятрогенным крипторхизмом.
У данной техники возможны осложнения в виде повреждения подвздошных сосудов, нижней эпигастральной вены и гонадных сосудов, в нашей практике они не встречались.
Вопросы и ответы: В.С.Гриневич: У Вас были проблемы с рецидивами, осложнения?
- У нас рецидивов не было (но у нас не было активного поиска).Какие показания к данной методике? - Относительно возраста особых предпочтений нет, но лучше – у маленьких детей. М.Д. Ханевич: Вы грыжевой мешок не убираете? И что с ним происходит вдальнейшем? - Мы грыжевой мешок только перевязываем, а потом он облитерируется. А.Д. Ти: Как давно применяется эта методика?- 50-70 операций в год, а из них 60%- лапароскопические. Возраст детей?- от 1до 17 лет.У вас кроме этого метода другие применяются?- Да.
Прения: М.Д.Ханевич: интересный доклад о развитии детской герниологии. Отличается от операций у взрослых. Учитывая, что грыжевой мешок облитерируется и осложнений не возникает, это очень хорошо. Очень прекрасная малоинвазивная методика, значит, у взрослых паховых грыж будет меньше.
Проф. М.В.Шебеньков: Большинство детских хирургом в мире переходит на лечение методикой PIRS. Мы используем уже около 30 лет лапароскопическое ушивание глубокого пахового кольца, но уже последние два года перешли на методику PIRS.
Проф. А.В. Гостимский (председатель): Данная методика лечения грыж основана на самых последних технологиях. Большое спасибо за доклад.
