Протоколы 2549-2550 заседаний

Протокол 2549 заседания

хирургического общества Пирогова

12 января 2022 г

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

Председатель - А.Л.Акопов
Сопредседатели: П.Н.Ромащенко, А.М.Беляев
1. Демонстрация представлена сотрудниками НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (руководитель – академик РАН С.Ф. Багненко)

А.Л. Акопов, М.А. Уртенова, А.Я. Бедров, И.В. Чистяков

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМОРБИДНОГО БОЛЬНОГО МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

Цель демонстрации: показать возможности мультидисциплинарного комбинированного подхода в лечении первичного рака легкого, значимой сопутствующей патологии, множественных отдаленных метастазов с достижением стойкой полной ремиссии.
Пациент 68 лет, госпитализирован в ноябре 2016 г. с диагнозом: крупноклеточный рак нижней доли левого легкого сT3N2M0 (IIIb стадия). По данным МСКТ органов грудной клетки: субплевральное образование нижней доли левого легкого (S6) размерами 65х45х38,5 мм с распространением на верхнюю долю. Увеличение бифуркационных и левых паратрахеальных лимфоузлов до 16 х 11 мм. Выраженная сопутствующая патология: ХОБЛ тяжелого течения, бронхиальная астма, ожирение (ИМТ 32.2) вторичная легочная гипертензия 1 ст., ДН II., ГБ II, ИБС, стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) слева, стеноз 80% передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; стеноз правой коронарной артерии в средней трети 95%. В анамнезе повторные транзиторные ишемические атаки. В результате функционального и онкологического обследования как операбельность, так и резектабельность пациента оценены как сомнительные, прогноз неблагоприятный.
На первом этапе выполнено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, проведено два цикла полихимиотерапии (карбоплатин+паклитаксел, после 2-х курсов прекращено в связи с плохой переносимостью), стентирование ВСА. Проводилась предоперационная реабилитация ХОБЛ.
В мае 2017 произведена операция - левосторонняя пневмонэктомия, интраоперационная фотодинамическая терапия. Патоморфологическая стадия T3N1. Иммуногистохимическое исследование - крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, Ki67 – 40%; PD-L1 30%. Послеоперационный период без осложнений.
В январе 2018 года обратился с жалобами на прогрессирующую одышку, непереносимость физической нагрузки, отсутствие аппетита, слабость, боли в области выбухания в зоне 7-8 ребер слева. При остеосцинтиграфии, МСКТ органов грудной клетки - множественные очаги в костях скелета, единственном легком, увеличение лимфатических узлов средостения. ECOG 2-3, кислородозависимость. От химиотерапии решено воздержаться, проведено 2 курса иммунотерапии пембролизумабом, после чего специального лечения не получал.
В настоящее время по результатам клинико-инструментального обследования стойкая полная ремиссия опухоли. Работает, курит.
Вопросы и ответы. П.К.Яблонский:1.Опухоль до операции верифицировали каким способом? – До операции диагноз верифицировали путем чрезбронхиальной биопсии. Были признаки сдавления 2 и 6 сегментарных бронхов без эндобронхиального роста. Перед операцией появились экзофитные очаги в левом главном бронхе и осенью перед операцией имели верификацию – крупноклеточный рак. До операции по КТ средостения большинство лимфоузлов до 16 мм – это N2. Инвазивную диагностику не проводили. Во время операции проводили стандартную лимфодиссекцию. 2. Была обструктивная болезнь или бронхиальная астма? – Пациент многолетний курильщик и нет сомнения, что у него есть ХОБЛ и эмфизема легкого. Также была обратимая обструкция на основании чего установлен диагноз бронхиальной астмы. 3. Какова динамика давления в легочной артерии?- До операции 35, после операции среднее давление тоже – 35.Проф. Павловский А.В.: Как часто Вы его обследуете? – Хорошо бы каждый год или каждые полгода его обследовать, но уговаривать его не будем. Терапию не получает несколько лет и мы сейчас не будем ничего менять, потому что нет признаков опухоли. В.А.Кащенко: Какие курсы иммунотерапии он получал и почему только 2 курса? – В результате проводимой иммунотерапии (2курса) у пациента были тяжелейшие запоры и он самовольно уехал прекратив лечение. Мы даже думали, что с ним произошло несчастье, но потом вдруг он появился. Но ПЭТ - КТ безусловно ему необходимо выполнить.
Прения. П.К.Яблонский: Хочу поздравить авторов с необычным и успешным наблюдением. Хотел сделать акцент на той коморбидности, на которой сделал акцент Андрей Леонидович, которая часто связывает руки хирургам, лишая больных каких – либо шансов. Нельзя отказывать больным в помощи. Больной при крайне негативном фоне операцию пережил. Необходимо, невзирая на риски, взвесив все, все-таки прооперировать больного. Но хирурги должны оценивать обязательно все рекомендации онкологов. И тогда мы будем жить дружно. И впредь встречаться в этой аудитории как это было при наших учителях и продолжится при наших учениках. Проф. Беляев А.М.: Хотел бы поздравить авторов демонстрации с успехом. Но данная демонстрация прежде всего демонстрирует успехи онкологии. В 2018 году применение иммунотерапии было еще не очень известно, поэтому хочется еще раз поздравить авторов, что они тогда на это решились.

2. Демонстрация представлена сотрудниками1СПб ГБУЗ «Городская больница №40» (главный врач – проф. д.м.н. Щербак С.Г.)
2ФГБОУ ВО СПбГУ, медицинский факультет, кафедра последипломного медицинского образования (зав. кафедрой – проф. д.м.н. Щербак С.Г.)

Д.В. Гладышев1,2, С.А. Коваленко1, М.Е. Моисеев1, С.С. Гнедаш1,

В.А. Ветошкин1,2

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Цель демонстрации: показать возможности комбинированного лечения местно-распространенного рака желудка в отобранной группе больных на примере одной пациентки.
Пациентка К., 21.08.1954 года рождения обратилась за медицинской помощью в августе 2021 года с жалобами на одышку, слабость, утомляемость. Вышеописанные жалобы стала отмечать в марте 2021 года. В ходе обследования 20.08.2021г. при ЭГДС обнаружена циркулярная инфильтративная опухоль от верхней трети тела желудка до антрума, с бугристой поверхностью, покрытая некротическими массами. Гистологическое заключение – аденокарцинома low grade. По данным иммуногистохимического исследования - без признаков dMMI/MSI-H; Her 2 отр.; PD-L1 CPS 60. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием от 27.08.2021 определяется объемное циркулярное образование в верхней трети тела желудка с инфильтрацией всей толщи стенки (до 13 мм), с преимущественно эндофитным характером роста, с отсутствием распространения на пищевод, с признаками распространения на перигастральную жировую клетчатку на уровне тела поджелудочной железы, отдаленные метастазы достоверно не дифференцируются; определяются гиперплазированные регионарные лимфатические узлы групп №№ 3, 12. Оценена анатомия целиако-мезентериального бассейна - особенностей строения, дефектов контрастирования магистральных артерий и вен не выявлено.
В рамках дообследования 15.09.2021 пациентке выполнена стадирующая диагностическая лапароскопия, в ходе которой признаков отдаленного метастазирования не выявлено, визуализирована циркулярная опухоль с преимущественным ростом по малой кривизне желудка от кардиального до антрального отдела протяженностью около 12 см, прорастающая все слои стенки желудка с прорастанием висцеральной брюшины, без распространения в соседние органы и ткани, также определяются гиперплазированные парагастральные лимфатические узлы по малой кривизне. Помимо этого, выполнены перитонеальные смывы, по данным цитологического исследования изолированных опухолевых клеток не выявлено.
Диагноз после стадирующей лапароскопии – Рак тела желудка сT4aN+M0. Пациентка обсуждена на МДК, учитывая стадию заболевания, принято решение о проведении неоадъювантной/периоперационной химиотерапии. С 28.09.21г. по 22.11.21г. проведено 4 цикла по схеме FLOT, на фоне которых наблюдался значительный клинический регресс опухоли по данным ЭГДС и компьютерной томографии.
По данным ЭГДС от 26.11.21г. – инфильтративные изменения тела желудка (значительное уменьшение) преимущественно по малой кривизне от кардиального до антрального отдела.
По данным КТ ОГК, ОБП, таза с внутривенным болюсным контрастированием от 25.11.21г. – визуализируемое ранее эндофитное образование в теле желудка не определяется, признаки наличия 3 конкрементов в полости желчного пузыря до 10 мм в диаметре.
10.12.2021 пациентке выполнена симультанная робот-ассистированная расширенная гастрэктомия с холецистэктомией, внутрибрюшная лимфаденэктомия в объёме D2 с формированием эзофаго-энтероанастомоза на отключенной по Ру-петле. Время оперативного вмешательства составило 240 мин, объём кровопотери – 30 мл. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. По данным окончательного патоморфологического и иммуногистохимического исследований операционного материала – при макроскопическом исследовании отмечается опухоль в 5 см от проксимальной границы резекции протяженностью 4,5 см, макроскопически прорастающая все слои стенки микроскопически опухоль представлена распространенными полями бесклеточной слизи, располагающейся в подслизистой основе, мышечном, субсерозном слоях, парагастральной жировой клетчатке и в 1 лимфатическом узле малой кривизны; отмечается выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация всех слоев стенки желудка и парагастральной жировой клетчатки, выполнено ИГХ - исследование с антителом panCK, при котором выявлено 15 опухолевых клеток в парагастральной жировой клетчатке с выраженными дистрофическими изменениями. Выраженный регресс опухоли на фоне лечения (морфологический регресс 1 степени по TRS – в соответствии с протоколом Stomach _4.2.1.0.REL_CAPCP). Проксимальный и дистальный края резекции негативные, край резекции малого сальника без опухолевых элементов. Исследовано 28 регионарных лимфатических узлов (16 малой кривизны, 12 – большой кривизны), 12 фрагментов жировой ткани большого сальника – опухолевого поражения не выявлено.
Несмотря на выраженный лечебный регресс, в связи с наличием остаточной опухоли в виде скопления опухолевых клеток в парагастральной жировой клетчатке, произведено окончательное стадирование - Рак тела желудка урТ3N0M0.
Вопросы и ответы.Проф. Павловский А.В.:1. Планируется ли адьювантная терапия? – Да, запланирована. 2. Как часто в смывах при лапароскопии Вы обнаруживаете опухолевые клетки? Какую методику используете?–Не часто, в 5%. Методика стандартная: это проведение по всем полям отсоса, лаваж. Затем аспират центрифугируется и исследуется на наличие клеток. Планируется добавить иммуноцитохимическое исследование сейчас, это обсуждается. Поможет уточнить диагноз.
Прения. 1. Л.Л.Панайотти: Рак желудка, когда проводится неоадьювантная терапия и наблюдаем полный регресс опухоли – а нужно ли оперировать? Мы сейчас находимся на заре эры, когда возможно хирург будет востребован только для взятия биопсии. 2. Гладышев Д.В.Главная цель –проведение комбинированного лечения. И у нашей пациентки все выполнено правильно.Ориентируемся мы на национальные рекомендации, которые являются законом к обязательному выполнению. Роботическая операция - это эволюция, но не революция. Инструменты практически теже. В прошлом году НИИ им. Петрова приобрел тоже данный аппарат. Но онкологические принципы, не зависимо от того, каким способом мы оперируем, должны соблюдаться обязательно.

Доклад представлен сотрудникамиФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – профессор А.М. Беляев)

А.М. Карачун, Л.Л. Панайотти, А.С. Петров

ПРИМЕНЕНИЕ ИНДОЦИАНИНА ЗЕЛЕНОГО ДЛЯ КАРТИРОВАНИЯ РЕГИОНАРНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО КОЛЛЕКТОРА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Цель доклада: результаты данного исследования позволят сделать вывод о целесообразности широкого внедрения подхода, основанного на индивидуализации границ резекции кишки.
На сегодняшний день общепринятым стандартом объема резекции ободочной кишки по поводу рака является удаление по 10см визуально неизмененной кишки в проксимальном и дистальном направлениях. Данный подход основан на низкой (1.4%) вероятности обнаружения лимфогенных метастазов в параколическом коллекторе за пределами 10 см от первичной опухоли. Однако, недавно доказанный факт возможности гематогенного метастазирования из вторично измененных лимфатических узлов диктует необходимость индивидуализации подхода к объему удаления регионарного лимфатического коллектора с целью исключения возможности оставления вторично измененных лимфатических узлов.
Перспективным способом индивидуализации объема резекции является интраоперационное картирование регионарного лимфатического коллектора участка кишки, пораженного опухолью. Одним из вариантов данного маневра является картирование при помощи индоцианина зеленого. Для этого водный раствор индоцианина зеленого в концентрации 2.5 мг/мл вводится паратуморозно в субсерозный слой кишки по проксимальному, дистальному, серозному и мезоколическому краю опухоли. Через 30 минут после инъекции краситель распространяется по лимфатическим протокам в пределах регионарного коллектора, что позволяет при использовании инфракрасной камеры увидеть его флюоресценцию в границах зоны вероятного лимфогенного метастазирования.
Использование данной методики позволяет с одной стороны выполнять более экономные резекции кишки в ситуациях, когда зона латерального лимоттока от опухоли составляет менее 10 см, и, с другой стороны, увеличивать объем резекции, если присутствуют аберрантные лимфатические пути, либо зона лимфооттока составляет более 10 см.
Основной проблемой рутинного внедрения данного подхода является отсутствие данных о точности картирования описанным способом. В связи с чем на базе хирургического отделения абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова проводится исследование, в рамках которого пациентам с опухолями ободочной кишки интраоперационно выполняется картирование регионарного лимфатического коллектора с последующей резекцией кишки в стандартном объеме и определением статуса и локализации лимфатических узлов относительно границ распространения индоцианина при патоморфологическом исследовании операционного материала. В перспективе результаты данного исследования позволят сделать вывод о целесообразности широкого внедрения подхода, основанного на индивидуализации границ резекции кишки.
Вопросы и ответы. В.А.Кащенко: Вы всегда вводитеиндоцианин внутрь опухоли или эндолюминально тоже? – Эндолюминально мы никогда не вводили. Проще вводить при опухолях прямой кишки, но смысла особого нет. Мы планируем попробовать вводить эндолюминально, но пока не делали. 2. Если делать оценку перфузии флюоресцентно, мешало ли когда – либо лимфографическое исследование? – По поводу объединения перфузионного исследования и картирования лимфатического коллектора, мы не пытались их совместитьименно с тех соображений, что они могут между собой конкурировать. У нас стоит задача каждую из методик отработать и идеологически и с точки зрения маневра. Потому что оценка перфузии это тоже достаточно не тривиальная задача технологически в первую очередь. Так как мы все знаем, что если флюоресценции нет, значит, и перфузии нет; если флюоресценция есть - это гарантии не дает. Флюоресценция была, и некроз в послеоперационном периоде возникал. Мы пытаемся сейчас строить графики флюоресценции и пытаемся находить закономерности и предугадывать. Т.е. это находится в рамках исследования и много на что влияет. Индоцианин распространяется по одному коллектору на 3-4-5 см и проксимально и дистально. Если удастся доказать, что за пределы индоцианина опухоль не распространяется, то пациентам будут выполняться маленькие операции и с очень хорошими результатами. Вся проблема, чтобы это доказать. Но в литературных данных есть описание, что редко, но иногда индоцианин заставляет хирурга увеличить объем операции.
Прения. А.Л.Акопов: Я здесь выступал 5-6 лет назад по этой же технологии, но при другой патологии (рак легкого). В 2015 году была публикация в журнале «Вестник хирургии». А.А.Ильин по этой же технологии, но при раке легкого защитил кандидатскую диссертацию с материалом – 100 пациентов. У нас есть свое понимание вопроса и очень большой опыт в этом. Хотя рак легкого совсем другое заболевание и другие лимфатические коллекторы. Сегодня мы от этой технологии в рутинной практике отказались, потому что она ничего не дает конкретному пациенту. Настолько разнообразен лимфатический отток, что все равно нужно убрать всю регионарную группу лимфоузлов и попытка индивидуализации в наших руках не получилась. Сегодня мы рутинно используем эту технологию при операциях на пищеводе для того, чтобы определить кровоснабжение дистального участка желудочного стебля,и если кровоснабжение недостаточно выполняем ререзекцию дистальной части, что позволило существенно снизить частоту несостоятельности. Вот вся польза от этой технологии. Я не вижу здесь большой перспективы. Но что можно поискать в иностранной литературе и в наших работах – есть при добавлении к индоцианину определенных молекул, которые имеют таргетные свойства к опухолевой клетке, то здесь индоцианин может накапливаться в опухолевых тканях и тогда это существенно изменит диагностику. Мы в клинике создали первый в мире бронхоскоп с возможностью индоцианиновой флюоресцентной визуализации раннего центрального рака легкого. И при введении индоцианина в вену за 1 минуту до исследования мы можем визуализировать очаги накопления индоцианина в слизистой, производим биопсию. Это вопрос перспективы, но тут можно что-то получить. В саму перспективу индоцианина в онкологии я не очень верю, но возможно авторы нас когда – либо смогут удивить. В.А. Кащенко: Мне доклад очень понравился. Основной посыл, который сделал докладчик, что тренд идет на вспомогательную визуализацию. Но основная идея заключается в том, что хирург до операции и во время ее получает максимальную информацию о состоянии лимфатической системы, когда вводит индоцианин эндолимфатически; о состоянии перфузии – вводит индоцианин в/венно. Вводите технологии дополнительной реальности, проецируйте дооперационные КТ и МРТ в операционную, но обкладывайте себя дополнительными информационными каналами. Поэтому сегодня была продемонстрирована прекрасная технология, которую нужно принять и обсудить. Хорошо то, что этот доклад вызывает яркую эмоциональную реакцию.

Протокол 2550 заседания

хирургического общества Пирогова

26 января 2022 г

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

Председатель - проф. Г.М.Рутенбург.
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ представлена сотрудниками ФГБВОУВО "Военно - медицинская академия имени С.М.Кирова" МО РФ (начальник чл.-корр. РАН Е.В.Крюков)
П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.А. Курыгин, В.В. Семенов,
А.А. Феклюнин, А.И. Строганов, А.А. Мамошин, С.А. Прудьева, В.Б. Михин
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ СУБТОТАЛЬНОЙ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Цель демонстрации – показать обоснованный этапный хирургический подход в лечении больного осложненным течением субтотальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
На демонстрации представлен пациент П., 53 лет, поступил в клинику факультетской хирургии Военно-медицинской академии в тяжелом состоянии на носилках с диагнозом направления «острая кишечная непроходимость». Предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, чувство тяжести в эпигастральной области, периодическую отрыжку и рвоту, невозможность употребления как твердой, так и жидкой пищи. Из анамнеза заболевания известно, что в январе 2021 года впервые появились жалобы на изжогу и отрыжку, затем присоединилась периодическая рвота на фоне приема сначала твердой, а затем и жидкой пищи. На фоне невозможности употреблять пищу в течение одной недели 01.03.2021г. пациент госпитализирован в клинику по неотложным показаниям, где установлен диагноз – субтотальная невправимая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 степени, III типа, осложненная: 1) нарушением желудочной проходимости; 2) острым повреждением почек преренальной этиологии; 3) анемией легкой степени алиментарного и железодефицитного генеза; 4) пищеводом Барретта (по Пражской классификации от 2004г.: C1,0M1,5). Первым этапом корригированы алиментарно-метаболические нарушения: установлен кишечный зонд для питания и желудочный – для декомпрессии в совокупности с проводимой инфузионной и антианемической терапией. Признаков ущемления и нарушения кровоснабжения желудка не выявлено. На фоне консервативного лечения явления анемии, острого повреждения почек и нарушения нутритивного статуса постепенно регрессировали. Зонды были удалены и пациент начал самостоятельно питаться. С учетом выявленного пищевода Барретта вторым этапом выполнена эндоскопическая абляция зон кишечной метаплазии пищевода.
В октябре 2021 года при контрольном обследовании в клинике с выполнением ФГДС признаки метаплазии кардио-эзофагеального перехода регрессировали. 01.11.2021г. выполнена операция: лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, задняя и передняя крурорафия, протезирование по методике «mesh-reinforce», фундопликация по методике «shot-floppy» Nissen на 3600. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3 месяца данных за рецидив ГЭРБ и ГПОД нет.
Вопросы и ответы. Проф. С.Я. Ивануса: Как Вы сформулировали показания к использованию сетчатого протеза? - У пациента в процессе обследования расстояние между ножками больше 6 см, в норме - 5 см; также была диагностирована грыжа. Это и послужило показанием для использования сетчатого протеза. В.И. Кулагин: Эндоскопическая абляция была до операции. Какова длина пищевода? – Да, до операции. 38 см. Проф. А.Л. Акопов: Желудок в средостении мог вызвать компрессию сердца. У пациента были проявления сердечной патологии? - Не было. Проф. Д.И.Василевский: Не страшно ли крепить протез впереди ножек диафрагмы, так как здесь располагается сердце? –Не страшно, сетчатый протез фиксировали максимально близко к пищеводу. Грыжевой мешок мы иссекали. Г.М. Рутенбург: Всегда ли первым этапом при пищеводе Барретта выполняете абляцию? - Да.
Прения. В.И.Кулагин: Всегда радуюсь, когда на обсуждение выносят пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Вопросов до сих пор остается много, клинические рекомендации не утверждены.Подход к подобным смешанным грыжам, конечно, хирургический. Но проблем у этих пациентов много. Странно то, что эти пациенты иногда жалоб не предъявляют. И грыжи подразделяют на симптоматические и асимптоматические. В данном случае выбрана активная тактика, мы это приветствуем. и благодарим авторов за хорошую презентацию. Проф. В.В. Стрижелецкий: Данная демонстрация показывает, как правильно лечить пациента. В результате получен прекрасный результат. Г.М. Рутенбург: Обращаю внимание на взвешенный и междисциплинарный подход с соблюдением современных рекомендаций лечения данной патологии.

2. Демонстрация представлена сотрудниками 1 СПбГБУЗ Городская Покровская больница (гл. врач – Герой Труда РФ Бахолдина М.Н.)
2 ФГБОУ ВО СПбГПМУ кафедра факультетской хирургии им. А.А.Русанова (ректор проф. Иванов Д.О.)
3 ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова кафедра факультетской хирургии им. И.И.Грекова (ректор проф. Сайганов С.А.)
Г.Г.Накопия1, С.А.Данилов1,2, Ю.В.Радионов1,2, Ю.В.Гребцов1,3, Е.В.Пыхтин1 Н.Ю.Коханенко2
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И РАЗВИВШИМИСЯ ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ НА ФОНЕ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ

Цель демонстрации: показать возможные гнойные послеоперационные осложнения на фонеиммуносупрессивной терапии при лечении новой коронавирусной инфекции и продемонстрировать успешные результаты их лечения.
На демонстрации представлен пациент Ч., 69 лет, в одной из больниц города Санкт-Петербурга в феврале 2021г.перенес операцию: обструктивную левостороннюю гемиколэктомию по поводу аденокарциномы нисходящего отдела ободочной кишки Т4N0M0, осложненной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. На седьмые сутки после проведенной операции у пациента диагностирована новая коронавирусная инфекция, был переведен из хирургического стационара в СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница». На пятые сутки от начала вирусного заболевания и на 12-е сутки после операции появились признаки «цитокинового шторма», увеличился объем поражения легких с 6 до 50%, наросли явления дыхательной недостаточности. Больному назначена иммуносупрессивная терапия (высокие дозы глюкокортикоидов, блокаторы интерлейкинов). Состояние удалось стабилизировать. На 20-е сутки после операции и 13-е сутки от начала диагностики новой коронавирусной инфекции появились признаки перитонита, что потребовало выполнения лапароскопической санации и дренирования брюшной полости по поводу распространенного серозного перитонита без первичного очага. На 26-е сутки после гемиколэктомии и 19-е сутки от начала коронавирусной инфекции произведено внебрюшинное вскрытие забрюшинной флегмоны слева. На 61-е сутки после гемиколэктомии и 68-е сутки от начала коронавирусной инфекции – внебрюшинное вскрытие флегмоны забрюшинного пространства справа. На 78-е сутки - выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы. А.С. Прядко: 1. С чем связана причина возникновения псевдомембранозного колита? - С применением антибактериальной терапии на всех этапах лечения и иммунодефицитом. 2. Пациенту проводилось многократно КТ - исследование, где виден плеврит. - Выполняли пункцию - выпот серозный. Диагноз сепсис мы ему не выставляли. Проф. С.Я.Ивануса: Причина возникновения флегмоны слева? - При выполнении гемиколэктомии справа – гематома, ее нагноение. Слева - возможно гематогенное распространение. Проф. А.Е. Демко: Были ли клинические проявления псевдомембранозного колита? - Жидкий стул по колостоме, лейкоцитоз и системная воспалительная реакция. Колоноскопия не проводилась. Заключение: Проф. Г.М.Рутенбург (председатель): Поздравляю докладчиков и пациента с хорошим результатом.

ДОКЛАД представлен сотрудниками: ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (академик РАН П.В. Глыбочко). ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России (руководитель чл.-корр. РАН В.И.Скворцова).СПБГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» (гл. врач - С.В.Попов).МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова (директор - акад. РАН А.А.Камалов).ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (ген. директор – чл. корр. РАН А.С.Самойлов.) ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (ген. директор – А.В.Троицкий).НУЗ ДКБ РЖД города Нижний Новгород (гл. врач - Н.В.Родин).ММЦ Банка России (ген. директор – Е.В.Кузнецова)

Э.А. Галлямов1, Р.Г. Биктимиров2, С.В. Попов3, Л.Н. Аминова4, М.А. Агапов4

В.П. Сергеев5, А.Е. Санжаров6, А.Д. Кочкин7, А.Б. Новиков8

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ МУЛЬТИОРГАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Цель доклада: показать, что одномоментные лапароскопические операции безопасны и оправданны при рациональном планировании этапов операции с учетом уровня сложности, подготовки хирурга и ассистентов, технологической обеспеченности и должной интраоперационной эргономике.
В презентации авторы, представленные рядом дружественных, объединенных единой идеологией клиник представляют свою философию в выполнении лапароскопических мультиорганных, мультидисциплинарных вмешательств. Совокупный опыт коллектива превышает 40000 лапароскопических операций, из которых более 4000 сочетанных, комбинированных, расширенных, одномоментных. Единые подходы и идеология коллектива позволяют делать тактические и стратегические выводы, основанные на коллективном опыте, дающие и определяющие перспективы развития данного направления в эндохирургии. Выделены 4 группы проблем, ограничивающих выполнение лапароскопических одномоментных операций, предложены способы их решения. Представлены видеофрагменты мультидисциплинарных, мультиорганных лапароскопических вмешательств с систематизацией принципов, идеологии и философии подобных операций.
Резюмируя опыт авторы заключают, что одномоментные лапароскопические операции безопасны и оправданны при рациональном планировании этапов операции с учетом уровня сложности, подготовки хирурга и ассистентов, технологической обеспеченности и должной интраоперационной эргономике.
Прения. В.И.Кулагин: Мультидисциплинарный подход к лечению острого панкреатита - начинают с инфузионной терапии, а затем по этапам: секвестрэктомия,лапароскопическая санация и т.д. Очень интересный доклад. Проф. Г.М.Рутенбург (председатель): Огромное спасибо за доклад. Несмотря на то, что симультанные операции выполнялись давно еще традиционными способами, таких объемов операции достаточно редки, так как симультанные вмешательства не оплачиваются по стандартным тарифам.