Протокол заседания
хирургического общества Пирогова
2545-е заседание 27 октября 2021 г
Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатели - П.Н. Ромащенко, Е.Г.Солоницын.
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ представлена сотрудниками НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (руководитель – академик РАНС.Ф. Багненко)
А.А. Захаренко, А.А. Трушин, Д.А. Зайцев, Р.В. Курсенко,
И.В.Вервекин, С.Ф. Багненко
Лапароскопическаяспленосберегающая дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией селезеночных сосудов без их реконструкции(Операция Warshaw) у пациентки с солидно-псевдопапипяллярной опухолью поджелудочной железы.
Цель демонстрации - представить клинический случай выполнения резекции селезеночных сосудов, без их реконструкции, у пациентки с солидно-псевдопапиллярной опухолью поджелудочной железы при сохранении левых желудочно-толстокишечных сосудов и коротких желудочных сосудов.
Введение. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы – редкая опухоль с низким потенциалом злокачественности, которая впервые описана американским патоморфологомV.K. Frantz в 1959 г. У большинства пациентов заболевание имеет локализованную форму, и только от 9% до 15% пациентов болезнь имеет местно-распространенный и метастатический характер. Основным видом лечения является хирургическое. 5-летняя выживаемость от 94% до 97%. При этом предпочтение отдается малоинвазивным и органосберегающим операциям.
Клинический случай. Пациентка Ф., 28 лет, обратилась 06.2020 г. с жалобами на хронические боли в эпигастральной области. При МСКТ-АГ выявлено новообразование в теле поджелудочной железы 4,9х3,4х3,3 см без признаков инвазии в окружающие органы и магистральные сосуды, с рентгенологическими признаками солидно-псевдопапиллярной опухолью. Секундарных изменений органов груди и живота не выявлено. По месту жительства выполнена трепанобиопсия, гистологическое и ИГХ-исследование. Установлен диагноз: нейроэндокринная опухоль подже-лудочной железы. Выставлены показания к выполнению лапароскопическойспленосберегающей дистальной резекции поджелудочной железы с резекцией селезеночных сосудов без их реконструкции (Операция Warshaw). Под наркозом наложен пневмоперитонеум. В брюшную полость введено 4 троакара и лапароскоп. Вскрыта сальниковая сумка, в теле поджелудочной железы определяется кистозное багрово-синее образование ~ 5 х 5 см. Выделены v. Mesentericasup., конфлюенс v. portae. Сделан тоннель под перешейком поджелудочной железы. Поджелудочная железа пересечена с помощью аппарата ECHELON 60 (1 синяя кассета). При этом выявляется интимное сращение селезеночных сосудов с опухолью - селезеночная артерия лигирована у основания, селезеночная вена у места впадения в сплепортальный венозный конфлюенс. В области хвоста поджелудочной железы селезеночная артерия и вена лигированыпроксимальнееa и v. gastroepiploica. Мобилизация поджелудочной железы по верхнему и нижнему контурам. Препарат удален.
Результаты. Время операции - 210 минут, кровопотеря – 70 мл. Ранний послеоперационный период – без осложнений, перевод из ОРИТ в 1-е сутки после операции. Выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 6-сутки. Окончательный морфологический диагноз: иммунофенотип соответствует солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы
Заключение. Сохранение селезенки при дистальных резекциях поджелудочной железы по поводу доброкачественных/погранично злокачественных образований позволяет избежать в отдаленном периоде осложнений, связанных со спленэктомией. Выполнение резекции селезеночных сосудов, без их реконструкции безопасно, при сохранении левых желудочно-толстокишечных сосудов и коротких желудочных сосудов.
Вопросы и ответы. Проф. А.В.Гостимский: Проводилось ли пациенту иммуногистохимическое исследование? - Да, псевдопапиллярная опухоль. Классификация по Грэйту - 0. Проф.Н.Ю. Коханенко: Панкреатический проток был расширен? - Нет. Проф. В.И.Кулагин: Сколько времени болела? - 3 - 4 месяца.
Прения. Проф. Н.Ю.Коханенко: Тромбоз сосудов селезенки после перевязки обычно не наступает. Но я бы селезенку не стал сохранять - я бы удалил. Проф. В.И.Кулагин: Лучше, чтобы доказательная база была больше. Но будем считать, что это все-таки доброкачественная опухоль. Метод удаления хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки появился недавно. И это очень хорошо, что представили такую демонстрацию, так как даже открытым способом подобную операцию на заседании Пироговского общества не докладывали. Проф.В.А.Кащенко: Хочется поздравить коллег с такой красивой демонстрацией. Это редкая опухоль. Ёе было сложно диагностировать. Но тем не менее авторы нам продемонстрировали удаление данной опухоли лапароскопически. Здесь высокий онкологический риск, но рака еще нет. Операция выполнена своевременно. Эта категория пациентов нуждается в предупреждающих операциях. Проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Я благодарен своим коллегам, которые облегчили мое выступление. Хочу поздравить авторов, но тем не менее нужно было перепроверить у нас в городе иммуногистохимическое исследование. Но в показаниях всё выдержано. Пограничные опухоли - выполнено все правильно. Когда речь идёт о нейроэндокринных опухолях или пограничных лапароскопическая операция с сохранением селезенки оправдана. Поздравляю авторов с демонстрацией.
2. Демонстрация представлена сотрудниками НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБУ«НМИЦ им. В.А.Алмазова» (генеральный директор – академик РАН Е.В.Шляхто)
Е.Г.Солоницын, И.Н. Данилов, Ш.У.Киреев, А.В.Поддымова, А.А.Ковалев
Восстановление непрерывности толстой кишки с использованием эндоскопических технологий. Клинический случай
Цель демонстрации - представить клинический случай эндоскопического восстановления непрерывности толстой кишки под ЭУС- наведением.
В результате этапного хирургического лечения у пациента с огнестрельным ранением живота была выведена сигмостома. Не смотря на множественные реконструктивные вмешательства, сохранялась облитерация толстой кишки в проекции ректосигмоидного отдела. Из-за выраженного рубцово-спаечного процесса восстановление непрерывности толстой кишки традиционным хирургическим способом было связано с высокими рисками.
Пациенту выполнено эндоскопическое восстановление непрерывности толстой кишки под ЭУС-наведением, с последующим поддерживающим лечением в течении года, после чего сигмостома была закрыта.
Через 2 года после выполнения вмешательства проходимость ректо-сигмоидного отдела сохранена, у пациента сохраняется самостоятельный стул.
Вопросы и ответы. Доцент З.Х. Османов: Как Вам удалось избежать контакта с тонкой кишкой? - Благодаря ультросонографии мы смогли чётко установить зону рубцовых изменений. Проф. В.И.Кулагин: До операции функцию прямой кишки изучали? - К сожалению, нет. Проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Как удалось установить наличие полной облитерации? – Колоноскоп был заведён со стороны сигмовидной кишки, что и позволило установить полную облитерацию кишки. - Сколько сеансов бужированияпонадобилось?- Один сеанс бужирования + 4 сеанса балоннойдилятации.
Прения. Проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Очень интересная демонстрация. Хотелось бы увидеть самого пациента. Демонстрация показывает яркий пример того, что благодаря применению ЭУС навигации удалось выполнить подобную операцию.Необходимо продолжать осуществлять динамическое наблюдение за пациентом.
ДОКЛАД представлен сотрудниками ФГБОУ ВОПСПбГМУ им. И,П,Павлова МЗ РФ (ректор – академик РАН С.Ф.Багненко)
А.А. Смирнов, М.М. Кирильцева, М.Е. Любченко, Л.И. Давлетбаева, Н.В. Конкина, И.В. Комаров, С.Ю. Дворецкий
Пути улучшения диагностики и внутрипросветного оперативного лечения ахалазиикардии
Цель доклада - показать безопасность и клиническую эффективность ПОЭМ в лечении больных ахалазиейкардии.
В работу включен 161 больной ахалазиейкардии (АК), которым в промежутке января 2015 по март 2020 год была выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Всем больным выполнялась манометрия высокого разрешения (МВР) для оценки типа АК и выявления сократительных особенностей. У 16 больных не были получены соответствующие АК цифры давления НПС (показатель IRP). Согласно Чикагской классификации нарушения моторики пищевода и показания для операции выставлялись на основании клинических данных (оценка по шкале Eckardt) и характерной рентгенологической картине. В декабре 2017 года был выполнен первичный анализ полученных результатов 59 больных (ретроспективная группа). Средняя оценка по шкале Eckardt до операции составила 7,6 балла, а после ПОЭМ - 1,74 балла. Средняя протяженность миотомии составила 10,1 см. Рецидив клинической симптоматики (Eckardt>3 баллов) был диагностирован у 5 больных (8,5%). Явления рефлюкс-эзофагита были отмечены у 29 больных (49,1%): степень А у 15 больных, степень В у 10 больных, степень С у 4 больных. У трех больных были констатированы послеоперационные осложнения: несостоятельность шва клипс (2), гематома в тоннеле (1). На основании анализа данных были изменены алгоритмы диагностики и лечения АК. Разработан модифицированный вариант проведения манометрического зонда, предложен способ распознавания скрытых (во время МВР) за контуром высокого внутрипищеводного давления сокращений, у больных II типом АК, которые разделены по степени значимости. Сформированы показания для увеличения протяженности миотомии у больных II и III типами АК. Для уменьшения частоты послеоперационного рефлюкс-эзофагита предложено уменьшение протяженности желудочного этапа миотомии. С 2018 по 2020 год ПОЭМ была выполнена 104 больным АК, что привело к снижению клинической симптоматики с 7,3 баллов до 0,81 баллов после операции. Средний период наблюдения составил 16,8 месяца. Рецидив симптоматики был отмечен у 3 больных (2,9%). Послеоперационный рефлюкс-эзофагит был зафиксирован у 42 больных (40,4%). В проспективной группе 10 больным была выполнена трансоральнаяфундопликация одномоментно с ПОЭМ. Средний период наблюдения 14,4 месяца. Осложнений во время операции отмечено не было. Рефлюкс-эзофагит отмечен у одного больного (10%). В послеоперационном периоде были отмечены несостоятельности шва клипс у двух больных и внутрислизистая гематома.
Таким образом, в работе была показана безопасность и клиническая эффективность ПОЭМ в лечении больных АК, превышающая 90%. Также предложенные алгоритмы позволили улучшить результаты диагностики и внутрипросветного лечения. Предложенный метод эндоскопической фундопликации безопасен и позволяет значимо уменьшить частоту послеоперационного рефлюкс-эзофагита.
Вопросы и ответы. Проф. В.И.Кулагин: Аппарат? на котором Вы проводили манометрию?–Аппарат голландской фирмы, 15 мм рт.ст. – это нормальная цифра давления. Всё что выше – ахалазия. - Коррелируют ли хирургические параметры с эндоскопическими? Хотелось бы проблему этой патологии ближе приблизить к хирургии. – Это общемировые данные. У нас есть 2 специалиста функциональной диагностики, которые учились в Голландии, и все показатели манометрии определяют достаточно точно. Ни у кого из здоровых людей показателя 15 мм рт.ст. не будет, у всех ниже. Проф. В.А.Кащенко: Эндоскопические методы полностью вытеснили лапароскопические? Есть ли место эндовидеохирургии в сочетании с вашей методикой? – По сравнению с фундопликацией мы добиваемся лучших результатов, слайд был приведен в докладе. В нашей работе прибегать к помощи лапароскопических хирургов не приходилось. Проф. В.И.Кулагин: Принципиально ли, что Вы выполняете миопластику по передней стенке? – Так удобнее. Проф.П.Н.Ромащенко (председатель):Ахалазия и кардиоспазм это одно и тоже понятие? – Ахалазия и кардиоспазм тождественны. Мы лечим симптомы. Методы хирургические все хороши, если правильно применялись, самая опасная балоннаядилятация (4%перфораций). Другие виды операций таких осложнений не дают. - Операция ПОЭМ – это операция выбора или есть место другим оперативным вмешательствам? Встречались ли пациенты с осложнениями после операции Гиллера? – Да, у нас наблюдалось таких 12 пациентов. Диагностический поиск у этих пациентов достаточно сложный.
Прения. Проф. В.И.Кулагин: Хирурги грыжи пищеводного отверстия диафрагмы уже оперируют лапароскопически. А теперь эндоскопически добрались и до нейро – мышечных заболеваний пищевода:ахалазии и кардиоспазма (эндоскопически прооперировано 400 пациентов). Таким образом подошли к изучению функции органа и её исправлению. Но когда подходим к исправлению функции начинаются неудовлетворительные результаты. Проф. В.А.Кащенко: Мы прослушали великолепную лекцию в которой показали блестящее правильное функциональное обследование. Проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Спасибо огромное за такой интересный доклад. Окончательного ответа пока нет, много белых пятен: хирург или эндоскопист не должны соперничать. Во главе должен стоять пациент и его благо. Огромное спасибо за вопросы и высказывание мнений.
Протокол заседания
хирургического общества Пирогова
2546-е заседание 10 ноября 2021 гПредседатель правления - А.Л. Акопов, ответственный
секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева
Председатель - Г.М.Рутенбург.
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ представлена сотрудниками НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (руководитель – академик РАН С.Ф. Багненко) и Городской клинической больницы № 31 (главный врач - профессорА.Ю. Рывкин)
З.Х.Османов1, А.А.Каманин1, О.Б.Щукина,1,2, А.Ю.Корольков1, Е.Г.Ганич2, А.А.Виниченко1, В.П.Морозов1
Успешное лечение пенетрирующей формы болезни Крона, осложненной мочепузырно-кишечным свищом
Цель демонстрации: показать хорошие результаты этапного хирургического лечения.
На демонстрацию представлен пациент 19 лет, с ИМТ 15,2, у которого через 1 год от дебюта заболевания диагностирована болезнь Крона, терминальный
илеит, пенетрирующая форма, осложненная формированием стриктуры илеоцекальной зоны и рецидивирующего мочепузырно-тонкокишечного свища, что явилось показанием к плановому оперативному лечению. Стоит отметить, что несмотря на высокую частоту осложнений течения данного заболевания, лечение данных осложнений как правило проводится в плановом порядке. В экстренной помощи данные больные нуждаются редко, подчас подвергаясь хирургической агрессии в непрофильных стационарах.
Больной был обсужден на междисциплинарном консилиуме в составе хирургов-колопроктологов, гастроэнтерологов, реаниматологов, нутри-циологов, а также врачей УЗИ и МРТ диагностики. Учитывая данные пред-операционной МР-энтерографии о наличии протяженного участка поражения тонкой кишки, хирургическое лечение было поэтапным. Первым этапом была выполнена лапароскопическаяобструктивнаяилеоцекальная резекция с ликвидацией мочепузырно-тонкокишечного свища, после чего больному была инициирована биологическая терапия. Вторым этапом было выполнено восстановление непрерывности тонкой кишки, с последующим продолжением биологической терапии в рамках профилактики послеоперационного рецидива, на фоне которой, спустя 2,5 года после операции, возник рецидив в области неоилиум. И, несмотря на оптимизацию терапии, сохраняется эндоскопическая активность.
Вопросы и ответы.Сигуа Б.В.: На какие критерии ориентировались при определении объема резекции? –Важен минимальный объем резекции кишки. Анастомоз наложен бок в бок, ручной двухрядный шов. Проф.ДемкоА.Е.: 1. Если рецидив (стриктура) в зоне анастамоза, что Вы сделаете: резекцию или бужирование- Для каждого случая индивидуально. Пока только дважды делали резекцию. проф. В.А.Кащенко: Какой интервал между операцией и биологической терапией? - Обычно 6 месяцев, но может быть и меньше.
2. Демонстрация представлена сотрудниками ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (ректор – проф. Д.О. Иванов), кафедра госпитальной хирургии (зав. кафедрой – проф. А.В. Гостимский) и СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)
А.В. Гостимский1, А.К.Ушкац2, З.С. Матвеева1, М.А. Протченков2, Н.Н. Волков 2, С.М. Бахар2
Болезнь Крона, осложненная перфорацией, у беременной в третьем триместре
Цель демонстрации:показать успешный результат хирургического лечения пациентки болезнью Крона, осложненной перфорацией подвздошной кишки с формированием абсцесса брыжейки, на фоне беременности 33–34 недели и обсудить хирургическую тактику.
Пациентка П., 23-х лет, поступила в 3-е хирургическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 30.09.2020 в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота на протяжении 3-х дней. Беременность первая. Около месяца назад находилась в 5-м хирургическом отделении с диагнозом «аппендикулярный инфильтрат, прогрессирующая беременность», получала консервативное лечение.
В анализе крови выявлен лейкоцитоз, в ходе УЗИ брюшной полости над дном матки визуализирован инфильтрат 67х56 мм, содержащий петлю кишки и жидкостной компонент. В ходе МРТ диагностировано патологическое образование подпеченочной области размером 105х42х68 мм, интимно спаянное с брыжейкой, проксимальным отделом подвздошной кишки, поперечно-ободочной кишкой – инфильтрат брюшной полости.
В связи с ухудшением состояния, появлением перитонеальных симптомов пациентке выполнено экстренное хирургическое вмешательство. Лапаротомия разрезом в правом подреберье. В ходе операции установлено, что в брюшной полости имеется инфильтрат, образованный петлей подвздошной кишки, ее брыжейкой, печеночным углом и начальным отделом поперечно-ободочной кишки; аппендикс не изменен. В ходе выделения инфильтрата выделилось 25 мл густого белого гноя. Учитывая расположение гнойника, прогрессирующую беременность, невозможность адекватного дренирования, произведена резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендоанастомоза.
При гистологическом исследовании – картина болезни Крона.
В послеоперационном периоде получала инфузионную терапию, антибиотики, наблюдалась совместно с акушерами-гинекологами. Показаний к досрочному родоразрешению не выявлено. Проводилась профилактика преждевременных родов. На 4-е сутки переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения и сохранения беременности. Выписана 12.10.2020 на 12-сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В ноябре 2020 в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России пациентка естественным путем родила доношенного здорового мальчика.
В дальнейшем боли в животе не беспокоили, самочувствие хорошее, отмечала периодически кашицеобразный стул до 2х раз в сутки.
Спустя 8 месяцев обследована в плановом порядке, при эндо-скопическом обследовании ЖКТ (ФЭГДС и ФКС) с биопсией признаков болезни Крона не выявлено.
Вопросы и ответы. Д.А.Чернышов: Можно ли было не оперировать так радикально? - Если бы не была беременна можно было бы попробовать дренировать. Проф. В.А. Кащенко: На основании каких признаков поставили болезнь Крона?- Макроскопически были признаки болезни Крона. Препараты пересматривались.
Прения. Проф. А.Е. Демко: Великолепные презентации. Проблема остаётся сложная со стриктурами. Это пластики или минимальные резекции.Поздравляю авторов. В.З.Григорян: Последнее веяние нескольких лет переводить пациентов в плановых больных, а затем илеоцекальные резекции. Назначается биологическая терапия консилимумом, если положительная динамика лечится у гастроэнтерологов, если отрицательная - хирурги накладывают илеоцекальные анастомозы конец в конец или бок в бок. Это та патология,когда пациент участвует в консилиуме. Проф. В.П. Морозов: Две замечательные демонстрации. Мы их выслушали в один день и можем сравнить. Очень важно у этих пациентов сохранить каждый см кишки. Для этого накладывают илеостому. И как ни странно, эти пациенты буквально оживают. И вторым этапом восстанавливают непрерывность кишечника - накладывают анастомоз. Из этих 2 - х демонстраций можно теперь сделать вывод. Если поступает пациент в обычный стационар, а хирург понимает, что здесь болезнь Крона, необходимо консультироваться с теми коллегами, которые занимаются лечением болезни Крона.Пациенты должны наблюдаться у гастроэнтеролога. Проф. Г.М.Рутенбург(председатель): Данная патология требует мультидисциплинарного подхода.Медикаментозная терапия во главе угла, и только когда возникает осложнение начинают работать хирурги. Хочу поблагодарить докладчиков за очень интересные презентации.
ДОКЛАД представлен сотрудникамиФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф. С.А. Сайганов), кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова (зав. кафедрой – д.м.н., проф. В.П. Земляной)и СПбГБУЗ Елизаветинская больница (гл. врач – проф. С.В. Пет-ров)
Б.В.Сигуа1, С.В. Петров1, 2, В.П.Земляной1, В.А. Игнатенко2,
А.В.Вовк2, Д.А. Чернышев1, 2, П.А. Котков1, 2
Современная концепция хирургического лечения больных с распространенным перитонитом
Цель доклада - показать улучшение результатов лечения больных с распространенным вторичным перитонитом путем разработки и внедрения в практику бальнопрогностической шкалы, позволяющей выявлять группы больных с высоким риском развития третичного перитонита для дальнейшего планирования санационных вмешательств.
Лечение тяжелых форм осложненной интраабдоминальной инфекции зачастую требует проведения неоднократных оперативных вмешательств, от своевременности проведения которых во многом зависят исходы лечения данной группы пациентов. Основу работы составил анализ результатов лечения 111 больных с осложненной интраабдоминальной инфекцией, позволивший выявить ряд факторов, обладающих предиктивной ценностью в плане прогнозирования развития третичного перитонита. На основании обнаруженных признаков разработана балльная шкала оценки тяжести перитонита, с помощью которой 109 больных основной группы были стратифицированы в соответствии с риском прогрессирования заболевания на подгруппы низкого, среднего и высокого риска. В последней подгруппе был применен лечебный алгоритм, подразумевавший проведение ранних (до 2-х суток) плановых санационных вмешательств с интраоперационным повторным подсчетом значения балльной шкалы, исходя из которого определялась последующая тактика – продолжение оперативных вмешательств при превышении значения в 11 баллов или, в противном случае, отказ в пользу дальнейшего консервативного лечения.
Согласно полученным результатам, средние койко-день и длительность пребывания в реанимационных отделениях среди выживших больных основной группы были статистически значимо выше, чем аналогичные показатели группы сравнения, что объясняется большей выживаемостью пациентов с тяжелыми формами перитонита в основной группе. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений существенно не отличалась среди больных сравниваемых групп и в целом соответствовали литературным данным. Показатель послеоперационной летальности в основной группе был статистически ниже (p=0,001), составив 30,2% (33 пациента) против 51,3% (57 больных) в группе сравнения.
Резюмируя вышесказанное, применение разработанной шкалы привело к некоторому увеличению общего количества хирургических пособий, снизив послеоперационную летальность в 1,7 раза (p=0,001) преимущественно за счет улучшения показателей выживаемости в группе больных с тяжелыми формами перитонита.
Вопросы и ответы. А.О. Аветисян: Как Вы оцениваете роль ВАК - системы?- Внимание не акцентировали, так как были единичные пациенты. Проф. А.Е.Демко: 1.Какова доля пациентов с септическим шоком? - Затрудняюсь ответить. 2.Если не ВАК - система, то что тогда используете? - Промывание брюшной полости и швы на кожу. Антибактериальная стартовая терапия одинакова - антибиотики широкого спектра действия. Проф. С.А.Шляпников: Что понимаете под третичным перитонитом? - Если при повторной операции источника не находим, относим к третичному перитониту. д.м.н. А.Ю. Корольков: 1.Какую классификацию сепсиса Вы использовали? Очевидно, наиболее приемлемо использовать классификацию Савельева, которая сейчас принята. - Да, я согласен. 2.Проводилось ли микробное исследование отдельно верхнего и нижнего этажей брюшной полости? -Проводилось. Значительных изменений не было.
Прения. Проф. А.Е.Демко: Самая сложная проблема, когда пациент поступает с перитонитом и септическим шоком.Это, в основном, пациенты с перфорацией кишки. Мы ориентируемся на коморбидность пациента. Если коморбидность> 9 и шкала SOFA> 6 мы стараемся на радикальную операцию не идти. ВАК при перитоните особого значения не имеет, играет роль только для закрытия брюшной полости. Проф.С.А. Шляпников: Хотел бы внести уточнение в терминологию. После выполненной в полном об]еме операции по поводу вторичного перитонита вновь возникло осложнение воспалительного характера - трактуется как третичный перитонит. В СПб приняты и действуют рекомендации, мы остаемся на позиции сепсиса первичного и вторичного. Проф. Б.В. Сигуа: Мы провели в стране первый метаанализ. Проведен анализ около 9000 публикаций. 4000 - дублирующие, осталось - 5000. 16 рандомизированных и 1 нерандомизированное исследования были представлены, всего 3700 пациентов. Релапаротомия по требованию и релапаротомия по взятой нами шкале. Разделили пациентов на две группы и проанализировали. Удовлетворились своими результатами и решили поделиться на Пироговском обществе. Проф.Г.М.Рутенбург (председатель): Автор и его руководитель показали план действий при лечении перитонита.
