Протокол заседания хирургического общества Пирогова

Председатель Правления - А.Л. Акопов, ответственный секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

2543 - е заседание Хирургического общества Пирогова, 22 сентября 2021 года

Председатель – Акопов А.Л.

А.Л.Акопов (председатель): Хирургическое общество Пирогова общим голосованием присвоило звание Почетного члена Хирургического общества Пирогова Ю.В. Плотникову - профессору кафедры госпитальной хирургии имени В.А.Оппеля ФГБОУ ВО Северо - Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова.

1. Демонстрация представлена сотрудникамиНИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И,П Павлова ( руководитель - академик РАН С.Ф.Багненко)

А.Х Байсиев., А.Ю.Корольков., Д.И.Василевский., А.А.Смирнов, Е.В.Блинов, С.Г.Баландов.

Этапное лечение гигантской рецидивирующей послеоперационной вентральной грыжи, осложненной наличием лигатурных свищей

Цель- показать возможности и преимущества гибкой эндоскопии при лечении лигатурных свищей, а также особенности этапного лечения осложненной рецидивирующей гигантской грыжи.
Пациент С.,60 лет в феврале 2016 г. поступил в один из стационаров региона с диагнозом: острая кишечная непроходимость. Выполнена: лапаротомия, разделение спаек, ликвидация тонкокишечной непроходимости. Через месяц возникла эвентрация. Рана ушита повторно, однако края раны вновь разошлись. В течение 6 месяцев - несколько госпитализаций в связи с динамической кишечной непроходимостью, инфильтратом послеоперационной раны, формированием гигантской вентральной грыжи (июнь 2016 г – пластика по Шампионеру, рецидив), подапоневротической флегмоны послеоперационной раны, абсцесса передней брюшной стенки, лигатурных свищей послеоперационного рубца (вскрытие, санация и дренирование гнойных полостей в сентябре 2016 г.).
В ноябре 2017 года поступил в нашу клинику с жалобами на наличие грыжевого выпячивания передней брюшной стенки, боли при наклонах и физической нагрузке, наличие свищей с мутным отделяемым (7 свищевых ходов). Оперирован под местной анестезией - отверстия свищевых ходов расширены, выполнена фистулоскопия гибким эндоскопом диаметром 5,6 мм: визуализировано и удалено 7 лигатур с использованием эндоскопических ножниц и биопсийных щипцов, санация. Отделяемое прекратилось на вторые сутки, пациент выписан. Через 6 месяцев следующий этап лечения –устранение рецидивной гигантской послеоперационной грыжи с пластикой по Rives-Stoppa. В послеоперационном периоде имел место краевой некроз кожи в области операционной раны, что потребовало иссечения измененного участка и повторного наложения швов. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев вернулся к физическому труду.
Вопросы и ответы.
1.К.В.Павелец: Засчет чего грыжа стала вправимой?
- Уменьшение воспалительного процесса и бандажирование.
2. В.В.Семенов: Какие были размеры грыжевых ворот и почему выбрали именно этот вид пластики?
- Ширина грыжевых ворот 12 см. КТ делали регулярно.Передний и задний листок были состоятельны.
А.Л.Акопов (председатель). Интересное решение - применение гибкого эндоскопа для удаления лигатур. Использование данной методики, длительная тщательная подготовка пациента, снижение массы тела на 20 кг привело к хорошему результату.


2. Демонстрация представлена сотрудниками кафедры госпитальной хирургии им. В.А.Оппеля ФГБОУ ВО Северо - Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова.
Р.Э.Топузов, В.К.Балашов, В.К.Круглов., О.Н.Кислицына.

Хирургическое лечение местнораспространенной десмоидной опухоли брюшной стенки

1.Цель - показать, что адекватным пластическим материалом могут быть биологические эндопротезы, такие как Permacol и его аналоги.
Пациент Ч. 22 лет в плановом порядке поступил в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова в сентябре 2019 года. Ранее наблюдался и лечился в другом медицинском учреждении.
Жалобы на наличие пальпируемого плотного образования в правой подвздошной области, отек правого яичка.
Данное образование выявлено в феврале 2017 года. Диагноз: десмоидная опухоль передней брюшной стенки подтвержден гистологически и иммуногистохимически (ИГХ). Дистанционная лучевая терапия 02.2017 - 03.2017, 05.2017 - 06.2017. Частичный регресс. Наблюдение. По данным МРТ от 04.03.2019 был отмечен рост опухоли. Назначена химиотерапия (ХТ) - (метотрексан + винорельбин). Через 3 месяца - контрольное обследование. МРТ от 13.06.2019 - без динамики по сравнению с 04.03.2019. Для дальнейшего лечения обратился в клинику госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля.
МРТ от 11.09.2019: в мышцах правой подвздошной области - опухоль 160x94x48 мм, с инвазией в паховый канал и слепую кишку. Интимноприлежит к подвздошным сосудам. Отек правого яичка.
Операция от 18.09.2019: Лапароскопически-ассистированная полнослойная резекция мышц правой подвздошной области, удаление паховой связки, en-block резекция илеоцекального угла, правосторонняя орхэктомия, пластика сетчатым эндопротезом (композитный IPOM).
В ходе операции была выполнена оригинальная реконструкция паховой связки лоскутом из прямой мышцы живота и ее влагалища, ротированным относительно лобкового бугра и подшитым к оси подвздошной кости. Таким образом, данный лоскут восполнял удаленный подвздошно-лонный тракт, защищая наружные подвздошные сосуды. Также служит опорой для сетчатого эндопротеза и кожи при реконструкции.Гистологическое исследование препарата: десмоидная опухоль брюшной стенки с инвазией в семенной канатик. Удалена в пределах здоровых тканей.
Послеоперационное течение осложнилось на 7 сутки частичным некрозом кожного лоскута, покрывающего сетчатый эндопротез. Была выполнена некрэктомия, санация раны. В дальнейшем проведено несколько сеансов терапии раны отрицательным давлением (NPWT). После очищения раны была выполнена кожная пластика.
На 5 сутки после пластического закрытия раны открылся тонкокишечный свищ, из под лоскута стало поступать тонкокишечное содержимое. Была предпринята попытка лапароскопической резекции тонкой кишки со свищом. При лапароскопии выявлено массивное припаивание тонкий кишки к сетчатому (композитный IPOM) эндопротезу, что по-видимому и привело к формированию свища. Оперативное пособие было ограничено разобщением и зашиванием свища, формированием обходного илеотрансверзоанастомоза.
В последующем вновь открылся тонкокишечный свищ. Была выполнена эксплантация сетчатого эндопротеза, резекция припаянного к нему участка тонкой кишки со свищами. Учитывая большой размер дефекта брюшной стенки и его вторичное инфицирование, было принято решение отказаться от одномоментной аллоимплантации, вести получившуюся лапаростому с использованием абдоминальной системы терапии ран отрицательным давлением (NPWT). На фоне терапии дефект выполнился рубцовой тканью, закрылся.
Пациент выписан, получает гормональную и химиотерапию. Через полгода запланировано обследование для принятия решения о необходимости вторичной пластики дефекта брюшной стенки (герниопластики).
По данным МРТ от 07.02.2020: данных за рецидив опухоли нет.
Выводы:
1.При резектабельных опухолях больших размеров с благоприятным расположением следует склоняться в сторону хирургического лечения (как правило после неоадъювантной лучевой терапии).
2.При широком иссечении десмоидных опухолей с en-block резекцией возможно достижение негативного края резекции даже при их больших размерах и инвазии в несколько соседних анатомических структур.
3.При выборе наблюдательной тактики после частичного регресса на фоне лечения следует выполнять оценку динамики в адекватных интервалах, не упуская пациента из-под наблюдения.
4.При обширных резекциях брюшной стенки композитные IPOM сетчатые эндопротезы, несмотря на заявляемые производителем антиспаечныесвойста, не удовлетворяют всем требованиям, приводя к спайкам и кишечным свищам.

Вопросы и ответы.
1.А.В.Хохлов Сколько суммарно пациент получил лучевой терапии?
- 36 грэй. Второй курс не проводился
2.В.И.Кулагин Свищ из какой кишки?
- Из илеоцекального сегмента. Возможно, восходящая кишка за анастомозом.
3.В.А.Кащенко Какие приемы использовали для установления ВАК системы при наличии свища?
- Старались использовать, когда проблемы со свищом купировались и работали на низком давлении.
А.Л.Акопов (председатель). Очевидно, не нужно было проводить предоперационную лучевую и химиотерапию, а сразу решаться на хирургическое вмешательство.

Доклад представлен кафедрой факультетской хирургии им. С.П.Федорова ФГБВОУ ВО Военно - медицинская академияим.С,М.Кирова (начальник - чл.корр. РАН Ромащенко П.Н.)

П.Н. Ромащенко, Н.Ф. Фомин, Н.А. Майстренко, В.В. Семенов, А.А. Мамошин

Клинико-анатомическое обоснование эндоскопической герниопластики по методике ТЕР у больных паховыми грыжами

Цель - проанализировать с клинико-анатомических позиций технические особенности, преимущества и недостатки эндоскопических методик герниопластики у больных паховыми грыжами.
Материалы и методы. Изучены особенности анатомического строения 11 трупов (мужских - 9, женских - 2), умерших в возрасте от 29 до 80 лет от заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости. Основу клинического исследования составили сведения о 1006 больных, перенесших предбрюшинную герниопластикуTEP (totalextraperitonealplasty) в период с 2014 по 2021: 675 пациентов – с односторонними паховыми грыжами и 331 - с двусторонними. В контрольную группу рандомизированы 311 пациентов после лапароскопической операции TAPP (transabdominalpreperitonealplasty): 201 пациент с односторонней и 110 – с двусторонней паховой грыжей.
Результаты.Топографо-анатомическое исследование заключалось в изучении особенностей строения передней брюшной стенки и обосновании доступов в предбрюшинное пространство при выполнении эндоскопической герниопластики по методике TEP. В ходе исследования определены необходимые ориентиры и оперативные приемы для выполнения полностью предбрюшинной герниопластики.
В результате клинического исследования установлено, что «кривая обучения» для различных методик варьировала в пределах 20-70 вмешательств, при этом для лапароскопической операции TAPP данный показатель составил в среднем 30 проведенных вмешательств. Методика TEP, выполняемая в условиях «хирургии малых пространств», была технически более сложной, в связи с чем «кривая обучения» составила 45-50 оперативных вмешательств.Установлено, что операция TEP по сравнению с TAPP обладает такими преимуществами, как малая продолжительность вмешательства, которая составила 43±15 мин (при p≤ 0,05), незначительный болевой синдром по шкале ВАШ и короткий средний койко-день после операции. Осложнения были диагностированы у 10 (1,0%) пациентов, большая часть из которых была II степени по классификации Clavien-Dindo. Рецидивы выявлены в 6 случаях (0,6%), что было сопоставимым с результатами лапароскопической герниопластики. Рецидивы диагностированы на этапе освоения методики. Оценивая экономическую эффективность, установлено: при выполнении герниопластики ТЕР отсутствовала необходимость использования герниостеплера. Более короткий послеоперационный период обусловливал уменьшение расходов стационара по сравнению с TAPP - герниопластикой в среднем на 45% от стоимости лечения (клинико-статистической группы (КСГ) «паховая грыжа» при сохранении общей стоимости операции по КСГ «эндоскопическое пахово-бедренное грыжесечение» и госпитализации по КСГ «паховая грыжа»).
Заключение. Малоинвазивная герниопластика является операцией выбора при двусторонней паховой грыже, рецидивной грыже после традиционной герниопластики, у пациентов с метаболическим синдромом, а также у молодых людей трудоспособного возраста. Использование модифицированной методики TEP при четком понимании мультифасциального строения передней брюшной стенки уменьшает риски возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений, повышает экономическую эффективность лечения больных паховыми грыжами, позволяя получить хорошие результаты.
Ответы на вопросы. 1.МетодикаTEP, выполняемая в условиях «хирургии малых пространств», была технически более сложной, в связи с чем «кривая обучения» составила 45-50 оперативных вмешательств. 2.В ургентной хирургии при ущемленных грыжах данная методика не применялась.
Прения.
Ф.Х.Басиев: Хочу поддержать методику ЕТЕР, которая имеет место быть при паховых грыжах. Г.М.Ротенберг: Методика ТЕР и ЕТЕР имеют право на жизнь и принципиального различия не имеют.Обе методики направлены на укрепление поверхности задней стенки. Главное преимущество ЕТЕР -переход на трансабдоминальную пластику.
П.Н.Ромащенко: Эта методика имеет право на жизнь. Мы хотели выделить анатомические аспекты и показать кривую обучения методики этой операции. Методику ЕТЕР мы тоже вводили у себя в клинике, но для других локализаций грыж.
Заключение. А.Л.Акопов (председатель). Хирургическое пособие при грыжах передней брюшной стенки продолжает совершенствоваться, частота рецидивов должна стремиться к нулю.

Протокол заседания

хирургического общества Пирогова

Председатель правления - А.Л. Акопов, ответственный

секретарь - А.А.Ильин, референт - А.Н.Галилеева

2544 - е заседание 13 октября 2021.

Председатель - А.В. Гостимский.

1. Демонстрация представлена сотрудникамиНИИ хирургии и неотложной медициныФГБОУ ВО ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (руководитель – академик РАНС.Ф. Багненко)
А.Л.Акопов, А.К.Фридлянд, А.В.Зинченко,Д.В.Дзадзуа,И.В.Чистяков

Вариант лечебно - диагностического подхода в случае двустороннего рецидивирующего хилоторакса при лимфангиолейоматозе.

Цельдемонстрации - представить клинический случай дебюта редкой пульмонологической патологии с хирургическим осложнением.
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) – редкая системная патология, возникающая у женщин детородного возраста 18 – 50 лет; характеризуется прогрессирующей одышкой, пневмо-, хилотораксом и кровохарканьем; распространением в легких анормальных гладкомышечных клеток (ЛАМ-клеток), которые вызывают разрушение и кистозную дегенерацию легочной ткани, а также внелегочные поражения - инфильтрация ЛАМ-клетками грудных, абдоминальных лимфатических узлов и лимфатических узлов малого таза.В результате образуются лимфангиолейомиомы, а также происходит развитие хилоторакса, асцита, ангиомиолипом.
Первое описание ЛАМ датировано 1918 годом, затем в 1937 году. С этого времени зарегистрировано немногим более 100 случаев ЛАМ. Летальный исход наступает в срок от 6 месяцев до 15 лет, при этом наличие хилоторакса является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. За последние 5 лет отмечается резкий рост данной патологии в странах Европы.
Пациентка Л., первые жалобы появились в феврале 2012 года - диагностирован двусторонний идиопатическийхилоторакс. Регулярные потери из плевральных полостей порядка 4000 мл. Назначение безжировой диеты без эффекта.
22.10.2012- выполнена ВТС справа, биопсия легкого, распыление порошкообразного талька; 31.10.2012 - ВТС слева распыление порошкообразного талька. Гистологическое заключение: лимфангиолейомиоматоз легких, диффузная форма.
По данным КТ брюшной полости определяется внеорганное объемное многокамерное образование в забрюшинном пространстве. От оперативного лечения принято решение отказаться.
На фоне проводимой терапии отрицательная динамика: рост забрюшинного новообразования, появление хилезного асцита, ТЭЛА от августа 2014 года.
КТ от 06.11.14: мультикистозный процесс в легочной ткани (ЛАМ), интерстициально-альвеолярные изменения в нижних и средних отделах обоих легких, инфаркты легкого, двусторонний частично осумкованный гидроторакс, свободный газ в левой плевральной полости, минимальный пневмомедиастинум, асцит, забрюшинное жидкостное многокамерное образование (лейомиома). ПолучалаСиролимус -1 таблетка с ноября 2014.
В мае 2016 года выполнено устранение ущемленной пупочной грыжи.
Мультидисциплинарной комиссией показаний к постановке в лист ожидания для трансплантации легких в настоящий момент не выявлено.

Вопросы и ответы. Проф. К.В.Павелец: На каком уровне клипирован лимфатический проток? - Не клипировали. Проф. Н.А.Бубнова: Были ли отеки нижних конечностей? - Были безбелковые отеки. Проф. С.Я. Ивануса: Было ли лабораторное подтверждение состава лимфатической жидкости и каков механизм действия октреотида при хилотораксе? - Не было. Отмечали положительное воздействие на стенку лимфатических сосудов и стенку желудочно - кишечного тракта. Проф.Д.И.Василевский: Каков механизм действия препарата сиролимус? - Этоиммунодепресант. Под его воздействием образование значительно уменьшилось в размерах. Проф. А.В.Гостимский (председатель): Исследовали у пациентки женские половые гормоны? - Нет.
Выступления. Проф. А.Л.Акопов: Главных момента два. Первое – удалось спасти жизнь пациентки в условиях прогрессирующего ухудшения состояния благодаря очень небольшой минимально травматичной операции. Второе – в процессе многолетнего наблюдения за пациенткой появились новые препараты, позволившие достичь хорошего эффекта.
Проф. С.Я.Ивануса: Чтобы поставить диагноз, необходимо было выполнить биохимический и цитологический анализ. Четкого хирургического лечения нет, но необходимо попытаться докопаться до истины и постараться помочь пациенту. Проф. А.В. Гостимский(председатель): Редкая сложная патология, но возможность сочетания небольшого хирургического вмешательства и применение препарата сиролимуспривело пациента к хорошему самочувствию и 10 - летней выживаемости.
2. Демонстрация представлена сотрудниками СПБ ГБУЗ “ Городская больница №26” (гл. врач – проф. В.И. Дорофеев); ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – проф. А.Г. Сайганов).

А.В.Решетов, А.А.Найденов, А.Ю.Литвинов, А.М.Яровенко, А.В.Елькин, Д.А.Свиридо, А.А.Доброва, С.Н.Тареев, Ю.Ф.Юхимик.

Успешное хирургическое лечение травматического разрыва пищевода, осложнённого тяжёлой кровопотерей, медиастинитом, эмпиемой плевры и сепсисом.

Цель демонстрации - показать приоритет лечения гнойных осложнений разрыва пи­щевода при поздней диагностике, как одну из возможных тактик ведения этих больных.
Больной М., 19 лет, поступил в ГБ №26 31.07.21 в 00:40, через 3 часа после ДТП в крайне тяжелом состоянии. Диагностированы: ЗЧМТ, закрытая травма груди и живота, ушиб легких и сердца, множественные переломы ребер слева. Шок. Оперирован через 1 час после поступления. Выявлены множественные разрывы селезенки и левой почки, по­требовавшие их удаления, разрыв левого купола диафрагмы, который ушит после дрени­рования плевральной полости. Пациент находился в отделении реанимации в крайне тяжелом со­стоянии на инотропной поддержке. 02.08.21 состояние больного удалось стабилизировать, но стали нарастать воспалительные явления, диагностирован сепсис.
03.08.21отмечено появление желчи в плевральном экссудате. Диагностирован раз­рыв пищевода. 03.08.21 выполнена торакотомия в 7 межреберье слева. В плевральной по­лостиосумкованные полости с гноем, выраженные явления гнойного медиастинита. В наддиафрагмальном отделе - линейный дефект стенки пищевода до 2 см - ушит двухряд­ным швом. Дренирование средостения и плевральной по­лости. Состояние больного про­должало оставаться тяжелым. Нарастали маркеры воспале­ния. 09.08.21 диагностировано нагноение опера­ционной раны. 10.08.21обнаружено поступление желудочного содержи­мого по плевральному дре­нажу. 10.08.21 выполнена реторакотомия, выявлен некроз стенки пищевода и несостоя­тельность в зоне его ушивания с образованием дефекта на треть диаметра, размером 3х1 см. Учитывая состояние стенки пищевода, от повторного ушивания ре­шено отказаться. Пищевод ниже дефекта перевязан двойной кетгутовой нитью, проксимальная часть пищевода не заглу­шалась, до уровня дефекта введен перфорированный на­зога­стральный зонд, подключен­ный затем к активной аспирации. Повторная санация, дре­ни­рование плевральной полости, средостения, декортикация левого легкого, минилапаро­томия - параректально, наложение еюностомы.
После повторной операции регресси­руют симптомы воспаления, явления медиа­стинита и эмпиемы плевры. 16.08.21 удаленыплевральные дренажи. Явления медиасти­нита полностью регрессируют. 25.08.21, на оставшемся дренаже сформировался пище­водно-плеврально-кожный свищ. Рана грудной стенки зажила вторич­ным натяжением 02.09.21. Проходимость пищевода восстановилась через 2 недели после операции, но пи­тание больного продолжалось через энтеростому. Пищеводно-кожный свищ лечили кон­сервативно. Частично энтеральноепитание восстановлено 15.09.21. Выписан на амбула­торное лечение 20.09.21. Полностью энтеральное питание восстановлено с 05.10.21 после полной облитерации пищеводно-кожного слюнного свища.
Вопросы и ответы. А.И.Бабич (НИИ им. Джанелидзе): Использовали ли шкалы для выбора метода лечения? - Нет. Пищевод ушивался ночью дежурной бригадой 2 - х рядным швом, установлен назогастральный зонд в желудок для питания.Проф. К.В. Павелец: Выполняли КТ груди и живота при поступлении? - Не выполняли, так как пациент поступил в состоянии геморрагического шока и в течении часа был взят в операционную. Проф. Р.В.Чеминава: Через какое время накладывали швы на пищевод? - На третьи сутки, так как в силу тяжести состояния патология сразу не была распознана из-за геморрагического шока у пациента.? В.В.Семенов: Почему использовали дренажи, а не ВАК - систему? - Дренажи были эффективны, так как подключались к аппарату активной аспирации. Проф. Ш.Н. Даниелян: Почему на третьи сутки ушивали пищевод без укрепления линии швов?Назогастральный зонд при дистальных разрывах не используется. - Мы в своей практике не используем лоскуты для укрепления швов, так как в поздние сроки есть элементы инфицирования. Проф. В.А.Кащенко: Почему использовали прием перевязки дистальной части пищевода нитью ниже дефекта? - Этокетгутовая лигатура и она через 2-3 недели сама рассасывается по данным зарубежных источников.Проф. Ш.Н. Даниелян: Эта методика перевязки не применяется лет 20, так как это приводит к обструкции пищевода.Проф. В.П.Морозов: Стали бы ушивать пищевод на третьи сутки после травмы сейчас?- Да, мы понимали, что это временное явление. Но чтобы выиграть время и купировать гнойные осложнения, медиастинит и другие решили применить эту методику.Стентирование пищевода мы не рассматривали, так как задача была - спасти пациента.
Прения.Проф. Д.И.Василевский: Спасибо за очень интересную демонстрацию.Проф. К.В.Павелец: Швы нужно обязательно укреплять. В ранние сроки - сальником, в поздние - фундопликация. Несостоятельности швов после этого обычно не возникает.Проф. А.Е.Демко: Поздравляю с благоприятным исходом. Затрудняюсь как назвать и поставить диагноз. Разрыв пищевода? Необходимо было делать КТ 5 зон. Я бы также выполнил фундопликацию, потому что даже если после этого и возникнет несостоятельность - она протекает намного легче.
Проф. А.В.Гостимский (председатель): Поздравляю коллектив с успешным результатом лечения, а пациента - с выздоровлением.

ДОКЛАД

представлен сотрудниками ГБУЗ Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы» (директор – член-корр. РАН Петриков С.С.)

Ш.Н. Даниелян, М.М. Абакумов, Е.А. Тарабрин, К.М.Рабаданов,

М.А. Гасанов, Т.Г. Бармина

Современные подходы к диагностике и лечению механических
повреждений пищевода.
С момента основания НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского накоплен громадный опыт диагностики и лечения повреждений пищевода. С 80-х годов XX столетия пролечено более 1500 пациентов, в том числе с перфорациями пищевода инородными телами, ятрогенными, спонтанными и гидравлическими разрывами, ранениями и закрытой травмой.
Развитие новых диагностических и лечебных технологий в последние годы привело к серьезному пополнению арсенала для оказания помощи пациентам с повреждениями пищевода, в том числе в вопросах хирургических доступов, способов санации плевральной полости и средостения, методов разобщения пищевода и временного протезирования его функции, новых возможностей мониторинга патологического процесса.
В настоящее время КТ с внутривенным и пероральным контрастированием является золотым стандартом диагностики, позволяющим верифицировать локальные характеристики повреждения пищевода и распространенность осложнений. Рентгенография пищевода со взвесью сульфата бария должна быть выполнена при отрицательных результатах КТ. Показания к диагностической эзофагоскопии строго ограничены случаями неинформативности или невозможности выполнения контрастных методов исследования.
Хирургическая тактика зависит от давности повреждения, локализации и размеров дефекта, наличия фоновой патологии пищевода, вида и распространенности осложнений и тяжести состояния пациентов.
Ушивание дефекта пищевода с укреплением линии швов, независимо от локализации, показано при давности перфорации до 24 часов. Продольная цервикотомия с ушиванием дефекта и миопластикой должна быть выполнена на стороне перфорации. Видеоторакоскопия является оптимальным доступом для ушивания дефекта грудного отдела пищевода и санации плевральной полости и средостения. При перфорации дистального отдела пищевода в пределах до 5 см от кардиивидеолапароскопическийтрансхиатальный доступ позволяет выполнить ушивание дефекта и фундопликацию.
Торакоскопическую резекцию пищевода из правостороннего доступа, независимо от давности перфорации, необходимо выполнить при наличии фоновой патологии пищевода (стриктуры, опухоли, нервно-мышечные заболевания). При разрыве нескомпрометированного пищевода решение о резекции принимается интраоперационно на основании наличия обширного дефекта протяженностью более 6 см или выраженных некротических изменений. При этом пищевод полностью может быть мобилизован как торакоскопическим, так и комбинированным видеолапароскопическимтрансхиатальным и трансцервикальным доступами.
Адекватная санация плевральной полости и средостения является ключевым компонентом хирургической тактики. При перфорации грудного отдела пищевода давностью более 24 часов без эмпиемы плевры эффективна эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ) со сменой вакуумной системы каждые 72 часа.
При наличии эмпиемы плевры или прогрессировании медиастинита на фоне применения ЭВТ видеоторакоскопическая санация является вмешательством выбора. Возобновление ЭВТ через 2-3 суток после санации плевральной полости способствует скорейшему разобщению пищевода и плевральной полости.
Для обеспечения адекватного энтерального питания в настоящее время мы предпочитаем эндоскопическую гастростомию, при наличии противопоказаний – лапароскопическуюеюностомию.
Анализ собственного опыта последних 5 лет показал, что применение дифференцированной минимально-инвазивной лечебной тактики в зависимости от давности перфорации пищевода и распространенности осложнений позволило снизить продолжительность стационарного лечения и летальность в 2 и 3 раза, соответственно.
Использование минимально-инвазивных технологий позволяет улучшить результаты лечения пациентов с механическими повреждениями пищевода.

Вопросы и ответы. А.И.Бабич: Приприменении эндоскопической ВАК-системы когда и куда используете губку? - Позиционирование губки за пределами пищевода, иначе инородное тело в просвете пищевода 10 - 15 дней приводит к стриктурам пищевода. Поэтому губку ставим только вне просвета пищевода. К.В.Павелец: Что обычно выполняете для постановки диагноза - Rtq с барием или КТ с в\в контрастированием? - Обязательно КТ с в/в контрастированием, и только если остаются вопросы выполняем Rtq c барием. В какие сроки после ожогов прибегают к резекции пищевода? - В идеале - год, после химических ожогов, но я прибегаю через 7 - 8 месяцев. Что касается бужирования - мы его не любим, но делаем - от месяца до полугода.А.В.Хохлов: Как относитесь к вакууму и фундопликации? - Если травма до 24 часов однозначно пищевод ушиваем. Если диагностика позже 24 часов выполняем санацию, ставим дренажи и переводим наружный свищ во внутренний и используем эндовакуум терапию. А.Е.Демко: Стоит ориентироваться на сроки от момента разрыва или на наличие развития инфекционного процесса? - Я в докладе показал стандартные методы лечения, а не на индивидуальный подход высокопрофессиональных специалистов. А.С.Лапшин: Какую тактику используете при разрыве абдоминального отдела пищевода? - Считаю, что абдоминального отдела нет - есть дистальный. Подход при разрыве дистального отдела пищевода остается тот же. Если сроки более 24 часов возможен не 2- х рядный шов, а однорядный шов с фундопликацией. Торакоскопия - для санации.
Прения.В.А.Кащенко: Хочу поздравить А.Л.Акопова и новое правление, которое выводит докладчиков на новый современный уровень. А.В.Решетов:Лечение должно быть направлено на быстрое, простое установление диагноза и оказание помощи пациентам. Торокоскопическое дренирование средостения бывает сложным.А.Л.Акопов: Сегодня выдающееся заседание по количеству выступлений, а дискуссии превзошли все предыдущие. Также дискуссии по теме данного доклада показали, что стандарты в данном разделе не всегда подходят, а опыт конкретного специалиста не менее важен. Всем спасибо.А.В. Гостимский (председатель): Благодарю докладчика и всех выступающих.