Очередное 2600 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 25.12.2024 года в 17:00

в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)

Председатели: Василевский Дмитрий Игоревич
Повестка дня:
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕДЫ ФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

К.Г.Шостка, А.Н.Чеглаков, Н.В. Манкевич, А.М. Белоусов

Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова

Санкт-Петербургского Государственного Университета

Представлен клинический случай успешного лечения пациентки, у которой после гастропанкреатодуоденальной резекции развился некротизирующий панкреатит культи железы, на фоне которого сформировалась фистула С с последующей чередой осложнений.
Пациентка Х., 52 лет, обратилась в КВМТ им. Н.И. Пирогова в марте 2024 года с диагнозом: солидная псевдопапиллярная опухоль головки поджелудочной железы с малигнизацией сТ3N0M0. По результатам обследований выявлена опухоль головки поджелудочной железы размерами до 73 мм, интимно прилегающая к верхней брыжеечной вене на протяжении 28 мм. Опухолевый маркёр СА 19-9 не увеличен.
Учитывая размеры, расположение, характер опухоли принято решение об оперативном лечение первым этапом. 22.03.2024 операция: гастропанкреатодуоденальная резекция с корневой резекцией мезоколон, краевой резекцией верхней брыжеечной вены. Гистологическое заключение: солидная псевдопапиллярная опухоль головки поджелудочной железы с кистозной трансформацией, без признаков сосудистой и периневральной инвазии. Дистальный, латеральный, сосудистый и ретроперитонеальный края резекции без признаков опухолевого поражения. В 14 регионарных л/у реактивные изменения без опухолевого поражения. Послеоперационный период осложнился панкреатической фистулой С на фоне некротизирующего панкреатита, несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза, приведшие к абдоминальному сепсису.
За время лечения пациентке проводились срочные и программные релапаротомии, некрсеквестрэктомии, остановка внутрибрюшного кровотечения из аррозии левой печёночной артерии, дренирование забрюшинного пространства лапаротомным доступом и путём миниинвазивных методик под УЗИ и Rg навигацией, 116 дней пациентка получала АБ терапию. Пациентка провела в клинике 122 дня, из них 92 дня в реанимации, из них 66 дней на ИВЛ.
Цель демонстрации: показать трудности лечения панкреатической фистулы С вследствие развития некротизирующего панкреатита послегастропанкреатодуоденальной резекции, а также трудности в принятии решения о выполнении или невыполнении завершающей панкреатэктомии.    

2. ДЕМОНСТРАЦИЯ

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКТО-НЕОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА У ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ МАЙЕРА-РОКИТАНСКОГО-КЮСТЕРА-ХАУЗЕРА

Р.Г.Аванесян, В.А. Резник, А.Н. Тайц, А.А Малышева., А.В. Филиппов

ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

(кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, перинатальный центр)

Ректор – профессор Д.О. Иванов.

Больная Б. 26 лет, поступила в Перинатальный центр ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России 09.04.2024 года с Ds: Основной: Ректо-неовагинальный свищ. Сопутствующий: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, состояние после формирования верхней и средней трети неовлагалища с помощью париетальной брюшины от 2021 года. Из анамнеза известно, что в возрасте 20 лет, с 19 по 26 октября 2017 года находилась на стационарном лечении в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова (ФГБУ НМИЦ АГиП имени академика В.И. Кулакова Минздрава России) с Ds. Аплазия матки и влагалища, функционирующие маточные рудименты. Выполнена была операция: Лапароскопия, удаление функционирующих замкнутых маточных элементов. Выписана была в удовлетворительном состоянии. В ноябре 2019 года с приступом острых болей в животе больная госпитализирована в «Клиническую больницу скорой медицинской помощи» города Владикавказа, где при диагностической лапароскопии выявлен перекрут правых придатков, в связи с чем выполнена операция: Лапаротомия, правосторонняя сальпинговарэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная была выписана в удовлетворительном состоянии. В марте 2021 года, в 23-х летнем возрасте, пациентке выполнена пластическая операция в ФГБУ НМИЦ АГиП имени академика В.И. Кулакова Минздрава России: Лапароскопия, кольпопоэз из тазовой брюшины.
При поступлении в Перинатальный центр больная отмечала, что в течение нескольких недель поступает каловое содержимое из влагалища во время акта дефекации. При осмотре – сформированный ректо-неовагинальный свищ размерами 4х2 см на 3 см выше анального отверстия. Пациентке после дообследования 17.04.2024 года выполнена операция: Нижне-срединная лапаротомия, формирование одноствольной сигмостомы, левосторонняя тубэктомия, иссечение и пластика ректо-неовагинального свища. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 5 сутки послеоперационного периода. Находилась под наблюдением гинеколога и хирурга Перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Учитывая высокую вероятность рецидива ректо-неовагинального свища, больной было предложено выполнить аугментационную сигмовагинопластику. Операция выполнена 02.11.2024 года: Нижне-срединная лапаротомия, адгезиолизис, аугментационная сигмовагинопластика, восстановление непрерывности ободочной кишки. Послеоперационный Ds. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, состояние после формирования верхней и средней трети неовлагалища с помощью париетальной брюшины от 2021 года, ректо-неовагинальный свищ, операция от 17.04.2024 года: нижнесрединная лапаротомия, формирование одноствольной сигмостомы, левосторонняя тубэктомия, иссечение и пластика ректо-неовагинального свища. На 10 сутки послеоперационного периода больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение гинеколога и хирурга поликлиники.
Цель демонстрации: показать возможность и эффективность двухэтапных пластических операций с целью коррекции поздних осложнений кольпопоэза, выполненного при редком врожденном заболевании - синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера.

3. ДОКЛАД

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ

Л. А. Логвин, В.Ф. Беженарь, А. Ю. Корольков, В.Ю. Ульченко, Д. Н. Попов, С. Ф. Багненко

ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

(ректор –академик РАН, профессор, д.м.н. Багненко С.Ф.)

Острый аппендицит является наиболее распространенной хирургической патологией во время беременности. Его диагностика представляет собой сложную задачу, так как клиническая картина не всегда классическая, а общие симптомы неспецифичны и могут быть связаны с течением гестации. Точная и своевременная диагностика важна для снижения частоты послеоперационных осложнений, а также вероятности материнской и внутриутробной летальности. В тоже время гипердиагностика влечет за собой высокую частоту негативных аппендэктомий, что сопряжено с риском интраоперационных осложнений особенно на поздних сроках гестации. Применение инструментальных методов визуализации у беременных с подозрением на острый аппендицит ограничено из-за недостаточной чувствительности ультразвукового исследования брюшной полости, риска ионизирующего излучения компьютерной томографии для плода и отсутствия широкого использования магнитно-резонансной томографии. Использование диагностических шкал острого аппендицита у беременных не позволяют с достаточной достоверностью определить показания к оперативному лечению или исключить острый аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия получила широкое признание, как альтернатива открытого вмешательства во время беременности. Однако данные о безопасности и оптимальной хирургической тактике лечения аппендицита у беременных до сих пор противоречивы. Таким образом, в попытке найти новый подход к диагностике острого аппендицита у беременных, а также снизить риск отрицательных аппендэктомий во время беременности, нами произведен ретроспективный анализ историй болезни беременных пациенток, госпитализированных в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и прооперированных с диагнозом острый аппендицит. На основании проведенного исследования выделены наиболее значимые факторы при постановке диагноза острого аппендицита. С учетом неспецифичности симптомов у беременных, боязни хирургов «пропустить» острый аппендицит, и, как следствие, этого большого количества выполненных «отрицательных» аппендэктомий, с целью улучшения диагностики острого аппендицита у беременных 2-3 триместров нами разработан алгоритм, дополненный выполнением МРТ. Для оценки разработанного алгоритма проведено проспективное исследование в период с января 2021 по октябрь 2024, пролечено 27 пациенток, на сроке 18-40 недель беременности, которым в результате обследования был установлен диагноз острого аппендицита и выполнено оперативное лечение. Внедрение данного алгоритма позволило в значительной степени уменьшить количество отрицательных аппендэктомий. Помимо этого, отмечен рост доли лапароскопических операций по сравнению с ретроспективной группой.
Цель доклада: продемонстрировать особенности и эффективность современного подхода к диагностике и хирургического лечения острого аппендицита у беременных женщин на поздних сроках гестации.