Очередное 2569 заседание

Хирургического общества Пирогова

приуроченное к 70-летию в хирургии

М.И. Долгорукова

состоится в 17 часов 08.02.2023 года

в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)

Повестка дня:

1.        Доклад – «МИХАИЛ ИВАНОВИЧ ДОЛГОРУКОВ - 70 ЛЕТ В ХИРУРГИИ»
А.В.Пичуев, С.И.Перегудов
           ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков)
В докладе освещен жизненный и творческий путь Михаила Ивановича Долгорукова - одного из пионеров хирургии пищевода и желудка в Санкт-Петербурге и России.

2.        Демонстрация – «РЕЗЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И РЕИМПЛАНТАЦИЯ БДС ПРИ ЯЗВЕННОМ ПОРАЖЕНИИ, ОСЛОЖНИВШИМ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА»
В.И.Кулагин, М.И.Андреев, А.Е.Демко
ГБУ СПб «НИИ СП им. И. И. Джанелидзе» (директор - проф. В. А. Мануковский),
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов),
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ (начальник – академик РАН Е.В.Крюков)
Пациент К., 38 лет, поступил в СПбНИИ СП им. И.И.Джанелидзе 19.03.15 с диагнозом «Острый живот». Диагностирован острый тяжелый панкреатит, распространенный парапанкреатит, ферментативный перитонит.
           Проводили этапное лечение по программе лечения тяжелого панкреатита. 19.03.15 г. (1-е сутки)- лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. 31.03.15 г. (12-е сутки)- дренирование жидкостных скоплений под УЗИ наведением. 14.04.15 г. (26-е сутки)- Лапаротомия. Некрсеквестрэктомия. В дальнейшем проводились этапные санации секвестральной полости через сформированную в верхнем углу раны оментобурсостому.
           Начиная с 38-х суток течение заболевания осложнилось рецидивными аррозивными кровотечениями из секвестральной полости. Тугая тампонада и прошивание (трижды) кровоточащих сосудов оказались неэффективными. 7.05.15 г. (49-е сутки) выполнена селективная эмболизация селезеночной артерии. Кровотечения из секвестральной полости прекратились. К началу третьего месяца лечения (66-е сутки) в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке развились множественные эрозии и язвы, осложнившиеся рецидивирующими профузными кровотечениями.
           Проводилась комплексная гемостатическая терапия, включающая непрерывную внутривенную инфузию 80 мг омепразола, гемотрансфузии и методы эндоскопического гемостаза. 26.05.15 г. (68-е сутки) на фоне очередного кровотечения развилась перфорация одной из язв луковицы двенадцатиперстной кишки по медиальной стенке. Выполнена релапаротомия, иссечение язвы. Дефект в кишке зашит с сужением просвета. Дополнительно выполнено выключение двенадцатиперстной кишки по типу операции Грехэма-Мэттокса (аппаратное прошивание привратника и гастроэнтеростомия). Параллельно проводились санации секвестральной полости. Несмотря на это, рецидивы кровотечений продолжались. Еще трижды проведены релапаротомии, прошивание и иссечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки через дуоденотомии.
31.05.15 г. (73-е сутки) выполнена стволовая ваготомия. Во время операции вскрыта циркулярная пептическая язва дистального отдела пищевода. Вынуждено произведено разобщение пищевода и желудка. В левом подреберье сформированы эзофагостома (на протяжении) и гастростома. 5.06.15 г. (78-е сутки) в связи с очередным кровотечением и бесперспективностью прошиваний выполнена резекция нисходящей части двенадцатиперстной кишки с язвами и реимплантация большого дуоденального сосочка в выключенную петлю тощей кишки по Ру. Кровотечения прекратились. Через 12 суток после последней операции пациент переведен в хирургическое отделение. Много времени потребовалось на санации секвестральной полости и подбор программы питания. 31.07.15 г (124-е сутки) пациент выписан для подготовки к восстановительной операции. Через 5 месяцев 03.12.15 г. выполнена восстановительная операция. Пищевод и желудок сшиты аппаратным способом с расположением анастомоза в заднем средостении. Выписан в обычные сроки.
Прошло 8 лет (без двух месяцев). Работает водителем. Занимается спортом. Соблюдает диету. Алкоголь из рациона исключил. Периодически беспокоят забросы содержимого желудка в пищевод (изжоги, кашель). Принимает омез, антациды и ферменты. Расстройств пищеварения и диабета нет. Цель демонстрации: обсудить лечебную тактику при желудочно-кишечных кровотечениях при тяжелом панкреатите.

3. Доклад – «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА»
М.И.Долгоруков, В.И.Кулагин
ГБУЗ СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач проф. С.В.Петров),
ГБУ СПб «НИИ СП им. И.И.Джанелидзе» (директор- проф.В.А.Мануковский)
ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов)
Авторы анализируют 30-ти летний опыт лечения 985 больных, подвергшихся резекции желудка с формированием дуоденальной культи. Показаниями к оперативному вмешательству у 677 (68,7%) больных являлась хроническая язва ДПК, у 94 (9,6%)- хроническая язва желудка, у 195 (9,8%)- рак желудка, у 19 (1,9%)- другие заболевания. В 375 наблюдениях хроническая язва ДПК отнесена к категории «трудной», что составило 55,4% от всех язв дуоденальной локализации. Сопутствующие заболевания имелись у 64,8% больных.
           Выполнено 917 резекций по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, 68 резекций по способу Ру. Большинство оперативных вмешательств (69,3%) произведено в экстренном и срочном порядке по поводу осложнений язвенной болезни желудка и ДПК. Из 985 больных умерли 68 (послеоперативная летальность 6,9%).У 216 (21,9%) больных имели место различные осложнения. Наиболее частыми являлись пневмония (5,7%), несостоятельность швов дуоденальной культи (3,8%), нагноение послеоперационной раны (2,4%). Из 375 больных с «трудными язвами» у 93 закрытие культи производилось общеизвестными способами, у 173 атипично.
           У 109 больных применен разработанный нами способ ушивания «трудной» культи, который заключался в мобилизации слизисто-подслизистого слоя по задней полуокружности дуоденальной культи, закрытии ее просвета непрерывным швом в продольном направлении, начиная со сшивания краев отслоенной «полуманжетки» и последующим погружениидвумя полукисетными швами с захватом демукозированного мышечного слоя на задней стенке культи (признано изобретением). В группе больных с ушиванием культи разработанным способом несостоятельности культи не было. К настоящему времени накоплен опыт применения данного способа у 155 больных.
           У больных, где культя закрывалась другими способами несостоятельность развилась у 37 больных. Повторные операции выполнены у 35 больных. Наиболее тяжелое течение осложнения отмечено у 25 больных при развитии перитонита. Традиционный подход (повторное ушивание, тампонирование, дуоденостомия) применен у 13 больных. Умерло 9 больных. У 12 больных применен способ реконструкции несостоятельной дуоденальной культи, при которой после снятия всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных краев культи производилось укрытие ее просвета разработанным нами способом. Повторная несостоятельность развилась у 1 больного.
               Накопленный нами опыт позволяет сделать вывод о целесообразности использования разработанной хирургической тактики и способа укрытия дуоденальной культи как для профилактики, так и для лечения несостоятельности ее швов.