Очередное 2563 заседание

Хирургического общества Пирогова,

состоится 9 ноября 2022 года




Повестка дня:
1. Демонстрация – «СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО МИНИМАЛЬНОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНО-ЛЕ­ГОЧНОГО СВИЩА, ОСЛОЖНЕННОГО АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО И СЕПCИСОМ»

А.М. Спирина1, М.А. Протченков1,3, А.В. Решетов1,2, М.В. Антипова3,5, А.Ю. Титовец1,4, А.Ю. Литвинов1,2, А.В. Елькин2, Д.С. Русанов3,5 , Д.А. Свиридо1

1. СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач – проф. В.И. Дорофеев)
2. ФГБОУ ВО «СЗГМУ им И.И. Мечникова» (ректор – проф. С.А. Сайганов)
3. ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (ректор – проф. Д.О. Иванов)
4. ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России (генеральный директор – акаде­мик РАН, проф. Е.В. Шляхто)
5. СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. А.А. Завражнов)

Больной Т. 58 лет поступил 29.10.21 в ГБ №26 с жалобами на лихорадку до 39.0 С, сла­бость, кашель с гнойной мокротой, невозможность перорального питания из-за возни­кающего кашля. С августа 2021 г. перенёс многократные операции в лечебных учреждениях СПб по поводу пульсионного дивертикула нижнегрудного отдела пищевода, осложнив­шиеся нарушением целостности его стенки. По поводу данного осложнения оперировался повторно с выполнением ушивания стенки пищевода и пластики диафрагмальным лоску­том. Впоследствии диагностирована несостоятельность шва стенки пищевода, по­требовавшая повторных оперативных вмешательств и стентирования пищевода.
При поступлении 29.10.2021 г. обследован в объеме МСКТ груди, шеи, ЭГДС, рентге­нконтрастных исследований. На 37 см от резцов выявлен дефект (наружное отверстие свища) правой боковой стенки пищевода 8х6 мм, который сообщался с бронхиальным де­ревом и полостью абсцесса в средней доле правого легкого. Лабораторно – лейкоцитоз 27,0*109/л, п/я - 28%, креатинин – 180,2 мкмоль/л, мочевина – 12,6 ммоль/л. Уровень про­кальцитонина 4,7 нг/мл. Верифицирован сепсис, начато ведение по протоколу «Сепсис-3». После стабилизации состояния в условиях ОРИТ 01.11.2021 г. выполнена еюностомия, перевязка абдоминального отдела пищевода абсорбируемым шовным материалом. Пище­вод дренирован трансназально, начата активная аспирация. Комплексное лечение вклю­чало АБТ, противовоспалительную терапию, нутритивную поддержку. Сепсис купирован на 12 день. Пациент выписан на амбулаторный этап 28.12.2021 г. в удовлетворительном состоянии с формированием сухой остаточной полости абсцесса средней доли правого лёгкого.
Для второго этапа лечения пациент поступил 15.02.22. в удовлетворительном состоя­нии с прибавкой в весе около 5 кг (ИМТ=16,5 кг/м2, исходный ИМТ 15,2 кг/м2), нормаль­ными показателями анализов крови.
При МСКТ с пероральным контрастированием определялся пищеводно-бронхиальный свищ, полость абсцесса в правом легком размерами 4х5 см овальной формы. На боковой стенке пищевода справа на 37 см от резцов определялось свищевое отверстие 6х7 мм с гнойно-слизистым отделяемым. Не фоне АБТ и НПВС 20.02.2022 установлена внутри­просветная VAC-система, которая подвергалась замене каждые 3-4 суток. Одновременно при ФБС выполнена блокация клапаном Левина бронха, дренирующего абсцесс правого легкого. Энтеральное питание осуществлялось полностью через еюностому. Комплексное лечение на протяжении 45 дней с систематичной заменой внутрипросветной VAC-сис­темы привело к уменьшению полости абсцесса до 1,5х2,0 см, диаметра свищевого хода боковой стенки пищевода справа до 2 мм.
Для следующего этапа лечения больной поступил 28.05.22. Пациенту выполнена ар­гоно-плазменная коагуляция устья свищевого хода, которая привела к полной облитера­ции последнего и восстановлению перорального питания. Энтеростома удалена 10.07.22. В настоящее время жалоб не предъявляет. Пероральное питание без ограничений по объ­ему и консистенции. Прибавка в весе составила 15 кг. ИМТ 18,5 кг/м2.
Цель демонстрации: показать возможности многоэтапного внутрипросветного лечения пищеводно-бронхиально-лёгочного свища, осложненного сепсисом.

2. Демонстрация – «УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ОТКРЫТОГО ЖИВОТА»


Д.В. Фомин, А.Е. Демко, В.М. Луфт, И.М. Батыршин, Г.А. Пичугина

ГБУ «СПБ НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (директор – проф. В. А. Мануковский)

Пациент Р, 34 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП 09.06.2021 переводом из лечебного учреждения Ленинградской области для продолжения лечения с диагнозом «Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость с некрозом большого участка тонкой кишки. Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Множественные несформированные тонкокишечные свищи. СД-1 типа, декомпенсация».
08.04.2021 по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости в экстренном порядке выполнена операция в объеме: лапаротомия, энтеролиз, резекция поврежденной тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Спустя сутки выполнено этапное оперативное вмешательство в объеме: релапаротомия, илеотрансверзоанастомоз. Послеоперационный период осложнился перфорациями острых язв тонкой кишки, несостоятельностями швов анастомозов, а также внутрибрюшным кровотечением и разлитым перитонитом, клиникой тяжелого сепсиса. Это потребовало выполнения нескольких срочных оперативных вмешательств, что привело к нагноению лапаротомной раны и образованию обширной лапаростомы, в которую открывались множественные свищи (открытый живот, тип 4 по Бьерку). Пациента перевели в городской центр по лечению тяжелого сепсиса НИИ СП.
Местный статус: на передней брюшной стенки имеется обширная рана (лапаростома) продольного направления, размерами 25,0х10,0 см. В нижней ее половине определяются множественные тонкокишечные свищи с обильным поступлением химуса.
10.06.2019 (2-е сутки) выполнено оперативное вмешательство, направленное на разобщение петель кишки, несущих свищи, и формирования проксимальной концевой управляемой энтеростомы. После получения одиночного управляемого свища вне области лапаростомы и проведения интенсивного лечения пациента в условиях отделения реанимации, состояние пациента стабилизировано, компенсирован по органам и системам и переведен на хирургическое отделение на 5-е сутки. На фоне проводимого местного лечения рана передней брюшной стенки очистилась, активно гранулировала. 24.06.2022 (15-е сутки лечения в НИИ СП) выполнена свободная аутодермопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений, кожный лоскут прижился и на передней брюшной стенки сформировались множественные слизистые (отключенной петли) тонкокишечные свищи.
20.08.2021 (на 86-е сутки) выполнена операция в объеме: лапаротомия, резекция тонкой кишки, несущей свищи. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.
Данный клинический случай демонстрирует сложность лечения пациентов с тяжелыми формами открытого живота, требующего мультидисциплинарного подхода.



3. Доклад – «ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОТКРЫТОГО ЖИВОТА»
А.Е. Демко, В.М. Луфт, С.А. Шляпников, И.М. Батыршин, Д.В. Фомин, Ю.С. Остроумова

ГБУ «СПБ НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (директор – проф. В. А. Мануковский)


Открытый живот (Open abdomen, OA) это состояние, характеризующееся потерей целостности передней брюшной стенки, которое является грозным осложнением с высокой долей летальных исходов. Тяжелые формы открытого живота характеризуются наличием дефекта в стенке полого органа на фоне контаминированной, образующейся или уже сформированной лапаростомы. По классификации M. Björck - 2016 это 2с и 4 тип открытого живота соответственно.
Проведено проспективное исследование результатов этапного хирургического лечения 21 больного, у которых исходом третичного перитонита и абдоминального сепсиса явились тяжелые формы открытого живота. На первом этапе лечения больных с ОА-2с (11 больных) после короткой предоперационной подготовки выполнялась резекция анастомоза с выведением проксимальной энтеростомы. В случае технической возможности выводилась и дистальная часть кишки в виде концевой стомы для последующего комбинированного питания. У пациентов с 4 типом ОА (10 больных) перед операцией обязательно выполнялась фистулография всех свищей, открывающихся в лапаростому с целью поиска проксимального и дистального. На первом этапе выполняли пересечение тонкой кишки проксимальнее первого свища и формировали превентивную концевую энтеростому в стороне от лапаростомы. Отделяемое из проксимальной энтеростомы собирали и вводили в дистальный свищ через катетер Фолея.
Второй (реконструктивный) этап в обеих группах выполняли не ранее чем через 3 месяца от момента последней операции.
Таким образом, применение данной тактики позволило снизить летальность у данной категории больных до 19% за счет быстрого и эффективного контроля источника инфекции, что дало возможность в кратчайшие сроки купировать тяжелый сепсис. Современные преимущества длительной нутриционной терапии позволяют выполнять реконструктивные оперативные вмешательства отсроченно, на фоне удовлетворительного адгезиолизиса с хорошими функциональными показателями.

Made on
Tilda