Очередное 2598 заседание
Хирургического общества Пирогова
состоится 27.11.2024 года в 17:00
в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)
Председатели: Сигуа Бадри ВалериевичПовестка дня:1. ДЕМОНСТРАЦИЯСЛУЧАЙ ПОЗДНЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
С.Л.Непомнящая, В.Н.Данилин, К.Г.Шостка, А.М.Белоусов
Клиника высоких медицинских технологий им.Н.И.Пирогова СПбГУ (директор д.м.н., профессор Шкарупа Д.Д.)
В настоящее время резекции желудка выполняются относительно редко, вследствие прогресса в терапевтическом лечении язвенной болезни и внедрения эндоскопических технологий в лечении раннего рака желудка. За последние 10 лет мы нашли в отечественной литературе только 9 работ, посвященных синдрому оперированного желудка. В связи с этим хотим поделиться нашим клиническим наблюдением.
Пациент З. 63 лет обратился в Клинику ВМТ им. Н.И.Пирогова СПбГУ в марте 2024 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, изжогу, тошноту после приема пищи, рвоту съеденной пищей, похудание, повышенную утомляемость, урчание в левых отделах живота, жидкий стул до 5 раз в сутки. В 2004 г. была выполнена резекция желудка по Бильрот II на длинной петле с анастомозом по Брауну по поводу перстневидноклеточной аденокарциномы pT1N0M0.
С 2020 г. отметил появление вышеуказанных жалоб. С 2021 по 2022 год потерял 20 кг массы тела. При ФГДС 30.01.2024: Желудок резецирован. Культя желудка средних размеров, содержит желчь, слизистая оболочка гиперемирована. Анастомоз функционирует, проходим. Отводящая петля без особенностей. В приводящей петле много содержимого. В области шпоры межкишечного анастомоза звездчатый рубец красного цвета. Заключение: оперированный желудок, язва анастомоза (рубцевание).
МСКТ ОБП 12.03.2024 Состояние после резекции желудка (Бильрот 2?). Определяются раздутые максимально до 71 мм петли тонкой кишки с отдельными уровнями жидкости (в левом подреберье и по левому флангу).
Рентгеноскопия 13.03.2024: желудок резецирован по Б-2. Барий свободно поступает в отводящую и приводящую петли тонкой кишки. Петли тонкой кишки образуют единый конгломерат слева в эпигастрии и мезогастрии. Просвет тонкой кишки значительно расширен, деформирован. Отмечается маятникообразное перемещение контрастного вещества по петлям конгломерата. На отсроченной рентгенограмме через 40 минут весь контраст сохраняется в петлях конгломерата - пассаж по другим отделам не прослеживается.
ФГДС 25.03.2024. Желудок резецирован (2\3 по Б2). В просвете остаточное содержимое (непереваренная клетчатка). Угол Гиса выражен хорошо. Кардиальный жом смыкается не плотно.
Анастомоз широкий, свободно проходим. Слизистая гиперемированная, отечная. За анастомозом, напротив него в тонкой кишке отмечается язвенный дефект округлой формы до 10 мм под налетом фибрина. Края ровные, ямки округлой формы.
Заключение: Оперированный желудок. Эндоскопические признаки хронического гастрита культи желудка, анастомозит. Язва тонкой кишки (напротив анастомоза). Еюногастральный рефлюкс желчи.
Пациент госпитализирован для выполнения реконструктивной операции.
29.03.2024 выполнена операция: Культя желудка небольших размеров, гастроэнтероанастомоз с грубыми рубцовыми изменениями, деформирован таким образом, что имеется открытый прямой доступ в приводящую петлю тонкой кишки, которая резко расширена, с гипертрофированной стенкой и практически не перистальтирует. Отводящая петля кишки спавшаяся. Межкишечный анастомоз расположен на 40 см ниже гастроэнтероанастомоза, широкий - около 8 см, свободно проходим. Петли кишечника в зоне межкишечного анастомоза и ниже не изменены. Выполнена экономная резекция культи желудка с приводящей петлей тонкой кишки. Гастроэнтероанастомоз сформирован по типу Ру-анастомоза. Послеоперационный период гладкий. Выписан на 5 сутки после операции.
Обследован через 5 мес. после операции. Рост: 178 см, Масса тела: 72 кг. ИМТ: 22.7.Жалоб нет. ФГДС 28.08.2024: Осмотрена отводящая петля тонкой кишки до межкишечного анастомоза, просвет широкий. В просвете прозрачная желчь. Слизистая розовая, бархатистая. В проекции межкишечного анастомоза без сужений, без язвенных дефектов. Аппарат свободно проходим. Заключение: оперированный желудок. Эндоскопические признаки хронического гастрита культи желудка. Ксантомы желудка. Рентгеноскопия 29.08.2024. Состояние после операции - резекция культи желудка с реконструкцией желудочно-кишечного анастомоза, формирование анастомоза на отключенной петле по Ру. Пищевод свободно проходим для контрастного вещества. Культя желудка натощак пуста. Барий в быстром темпе поступает в просвет тонкой кишки, пассаж по тонкой кишке не нарушен.
Цель демонстрации: продемонстрировать редкий вариант позднего осложнения «синдром приводящей и отводящей петли», вызванный обструкцией отводящей петли за счет спаечного процесса, с пептической язвой тонкой кишки.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ГИГАНТСКОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ БОТУЛОТОКСИНА А
Н.Р. Коптеев1,2, Овчинников Т.С.1,2, А.В.Лодыгин1,2,3, А.А. Богатиков1,2,, В.А. Кащенко2,4
1.ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова» ФМБА России
2.Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра факультетской хирургии
3.ГОУ ВПО Северо-Западный государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля
4.КВТ «Белоостров»
Больной Х., 36 лет, госпитализирован в хирургическое отделение 26.08.2024 г. в плановом порядке с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца, постоянную ноющую боль в области грыжевого мешка. Из анамнеза известно, что в декабре 2021 года пациент был госпитализирован в экстренный стационар с диагнозом острый панкреатит, панкреонекроз. В период с декабря 2022 года по февраль 2022 выполнены множественные оперативные вмешательства, в итоге, пациенту выполнена лапаростомия, оментобурсостома, люмботомия справа и слева. В апреле 2023 года повторная госпитализация для закрытия толстокишечного свища. В связи с выполненными оперативными вмешательствами у пациента развилась гигантская послеоперационная вентральная грыжа. По результатам КТ органов брюшной полости и малого таза от 04.04.2024 определялся грыжевой дефект размерами 23х17 см. В мае 2024 года были выполнены инъекции ботулотоксина (Диспорт 500 ед) в трех точках по средней подмышечной линии в наружную и внутреннюю косые мышцы, поперечную мышцу с каждой стороны. 30.07.2024 было выполнено контрольное КТ органов брюшной полости и малого таза с целью оценки эффекта релаксации боковых мышц передней брюшной стенки и размеров грыжевого дефекта. По контрольному исследованию размеры грыжевого дефекта составили 23х15см, более того, объективно при напряжении мышц передней брюшной стенки отмечается значимая положительная динамика в виде сближения прямых мышц живота. 27.08.2024 пациенту выполнено оперативное лечение – трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с двухсторонней задней сепарацией по Новицкому (TAPP bi TAR) с иссечением послеоперационного рубца. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки послеоперационного периода пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Цель демонстрации: показать успешное применение ботулотоксина А с целью релаксации боковых мышц передней брюшной стенки и уменьшения грыжевого дефекта в сочетании с малоинвазивным хирургическим лечением гигантской послеоперационной вентральной грыжи.
3. ДОКЛАДСОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н., Пажитнов С.М., Исаев А.В., Бабицкий А.А.
Отраслевой клинико-диагностический центр ПАО «Газпром» Санкт-Петербург (генеральный директор М.Е. Путин)
Роль амбулаторного звена в оказании медицинской помощи в стране растет и является приоритетной в решениях руководства страны. Однако на практике работа специалистов хирургического профиля в амбулаторных условиях практически не регламентирована, в клинических рекомендациях отсутствует этап оказания амбулаторной помощи, не определен объем оперативных вмешательств, выполняемых в поликлинике, нет единого подхода к штатному расписанию и оснащению оборудованием подразделений, не решены пути адекватного финансирования лечения больных в амбулаторных условиях.
В ОКДЦ ПАО «Газпром» в течение 20 лет выработана система своевременной и высококвалифицированной помощи пациентам хирургического профиля с использованием стационарозамещающих технологий, которая обеспечивает выполнение хирургами сложных оперативных вмешательств под различными видами общей и сочетанной анестезии, минимальное количество осложнений (4 осложнения на 16 тысяч операций), сокращение на 30% сроков временной нетрудоспособности по сравнению с круглосуточными стационарами.
Проанализирован зарубежный опыт лечения больных хирургического профиля, результаты лечения в условиях Центров амбулаторной хирургии и Стационаров кратковременного пребывания Москвы и Санкт-Петербурга. Выявлены недостатки и преимущества работы амбулаторного хирурга в различных условиях оказания медицинской помощи.
Предложены общие принципы повышения эффективности оказания хирургической помощи на амбулаторном этапе на основе безопасности, высокого профессионализма, доступности и экономической рентабельности.
