Очередное 2573 заседание
Хирургического общества Пирогова
состоится в 17 часов 26.04.2023 года
в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)
Повестка дня: 1. Демонстрация
А.Е. Демко, Д.А. Суров, И.П. Ястребов, А.И. Бабич, О.В. Бабков, И.И. Конякин
«ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С GIST-ОПУХОЛЬЮ ДПК, ОСЛОЖНЁННОЙ ТЯЖЕЛЫМИ РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ» 1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе” 2. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург. Пациент С., 52 лет, поступил в отделение реанимации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в тяжелом состоянии 08.11.2021 с диагнозом ЖКК. В результате обследования выставлен диагноз: Язва залуковичного отдела ДПК (Cr?), осложнённая кровотечением F II B. При ФГДС отмечалось сдавление 12-й кишки извне. Выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз.
12.11.2021 - рецидив кровотечения, гемостаз был достигнут инъецированием 0,005% раствора адреналина и монополярной диатермокоагуляцией. В связи с высоким риском рецидива кровотечения, осуществлена эмболизация aa. pancreatoduodenalis.
15.11.2021 в 23:30 возник рецидив кровотечения. Выполнено экстренное оперативное вмешательство: лапаротомия, мобилизация ДПК, пилородуоденотомия. Выявлено прорастание опухоли на 2/3 окружности ДПК, с продолжающимся кровотечением и распадом. В связи с нестабильной гемодинамикой и тяжестью кровопотери произведено прошивание опухоли, отключение ДПК от желудка, формирование переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем.
16.11.2021 после стабилизации состояния выполнена панкреато-дуоденальная резекция с выведением холедохо- и вирсунгостомы. Гистологическое заключение: Злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) двенадцатиперстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы. pT3 pN0 pM0 R0.
У больного сформировались наружный билиарный и панкреатический свищи. Общий объём отделяемого – 1200 мл. Пациент выписан на 35-е сутки после оперативного вмешательства. Получал химиотерапию препаратом Иматиниб 400 мг.
29.03.2022 (4 месяц после операции) – в плановом порядке предпринята попытка реконструктивной операции. Однако, вследствие наличия инфильтративно-воспалительных изменений и абсцесса в зоне панкреато-билиарного свища произведено ЧЧХ дренирование свищевой полости. После операции дебит по дренажу из зоны свища резко уменьшился.
09.2022 пациент госпитализирован для планового оперативного вмешательства. С целью предоперационного планирования выполнено 3D-моделирование с использованием технологии дополненной реальности.
14.09.2022 – выполнена лапаротомия, выделение свищевой полости с использованием технологии дополненной реальности. Наложен фистулоеюноанастамоз на петле по Ру.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки с перекрытым ЧЧХ дренажем.
Через 3 месяца обследован, выполнено МРТ обп, СКТ ОБП и ОГК с в/в контрастированием. Данных за прогрессирование онкологического процесса не получено.
Данный клинический случай демонстрирует сложность ведения пациентов с GIST-опухолью ДПК, осложнённых тяжелыми рецидивирующими кровотечениями, с успешным применением тактики этапного лечения.
2. Демонстрация
А.А. Завражнов
1,2,3, И.А. Реутский
1, О.Ю. Боско
1, И.А. Соловьев
1,2,3,
А.Л. Оглоблин
1,2, Р.Г. Аванесян
1,2, А.А. Андреенко
1,3, Л.Е. Федотов
1,2,
Д.В. Лучинина
1«СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛЫМОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНЫМ РАНЕНИЕМ РАКЕТНИЦЕЙ»1 СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский педиатрический медицинский университет» Минздрава России3 ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Пострадавшая Н., 59 лет, доставлена в Мариинскую больницу 27.06.2022 г. реанимационной бригадой СМП, после получения огнестрельного торако-абдоминального ранения ракетницей в общественном месте. Установлен диагноз: огнестрельное комбинированное (термомеханическое) сквозное торако-абдоминальное ранение. Множественные переломы передних отрезков VII, VIII ребер и задних отрезков IX, X ребра справа со смещением отломков, повреждение нижней доли правого лёгкого, купола диафрагмы; V,VI,VII,VIII сегментов печени IV степени по AAST, открытый пневмогемоторакс, гемоперитонеум, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2 ст. ISS 29 баллов; ВПХ-СС 54 балла.
Этапы хирургического лечения: 27.06.2022 г.: лапаротомия, ушивание раны печени и раны правого купола диафрагмы, дренирование правой плевральной и брюшной полости; ПХО огнестрельной раны.
28.06.2022 г. в связи с появлением признаков открытого пневмоторакса произведена повторная хирургическая обработка ран груди. Выявлено: продолженный некроз и прорезывание швов диафрагмы. Выполнено: резекция отломков XI ребра, пластика раневого дефекта диафрагмы, дополнительное дренирование плевральной полости.
06.07.2022 г. после стабилизации витальных функций пострадавшая переведена из ОРИТ в хирургическое отделение.
18.07.2022 г. отмечено поступление желчи из входного отверстия огнестрельной раны. Выполнено: ревизия раны, некрэктомия, дренирование раневого канала с наложением NPWT-системы.
19.07.2022 г. выполнено чрескожное чреспечёночное наружное дренирование левого долевого протока печени
25.07.2022 г. выполнена ЭПСТ, эндоскопическое стентирование правого долевого протока, стентирование главного панкреатического протока. Стенты удалены 24.08.2022 г.
09.09.2022 г.: произведена ретроградная обтурация протоков правой доли печени. Удалось достичь снижения сброса желчи по наружному желчному свищу, холангиостоме и дренажам, которые поэтапно удалены.
12.09.2022 г. – фебрильная лихорадка. На УЗИ и МРТ от 13.09.2022 г. диагностирована билома в VIII, VII, V сегментах печени и затек в правое поддиафрагмальное пространство размером 7х9х12 см. Произведено дренирование под УЗ – контролем. Дренажи удалены на 123 сутки с момента ранения.
В настоящее время раны зажили, пострадавшая чувствует себя удовлетворительно.
Цель демонстрации: показать эффективность этапного лечения тяжелого огнестрельного торако-абдоминального ранения с применением различных хирургических методов.
3. Доклад
Н.А.Майстренко , П.Н. Ромащенко, А.А. Феклюнин, А.К. Алиев , Е.С. Жеребцов.«СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ» ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» , кафедра (клиника) факультетской хирургии Представлены результаты многолетней деятельности сотрудников кафедры и клиники факультетской хирургии имени С.П. Федорова по диагностике и лечению больных резидуальным холедохолитиазом (РХ) в период с 1980 по 2022 годы.
Авторами дана динамика лечебно-диагностических возможностей при РХ, трансформированная в современные диагностические и лечебные алгоритмы. Детально изложены вопросы лечебной тактики с обоснованием различных вариантов удаления оставленных конкрементов в желчевыводящих протоках. Подробно представлены их непосредственные и отдаленные результаты.
Исходя из многолетнего опыта и критического анализа этого материала, выработаны программы профилактики и прогнозе рисков РХ у больных желчнокаменной болезнью.
Предложенная концепция диагностики и лечения больных с основным и частым осложнением желчнокаменной болезни обеспечивает не только персонализацию оказания хирургической помощи, но и достижение достойных результатов по снижению частоты РХ, послеоперационных осложнений при его устранении, а также минимизацию летальных исходов.
