Очередное 2567 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 11 января 2023 года



Повестка дня:
1. Демонстрация – «ВОЗМОЖНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ НА ПРАВОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ АРТЕРИИ»
А.Ю. Навматуля, Б.И. Мирошников, А.Е. Царегородцев, Ф.Р. Альмухаметова, А.И.Кузнецов, С.А Савчук, К.И. Королева¸ В.В.Егоренков,  В.М. Моисеенко

           ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» директор – член-корр.РАН, проф. В.М..Моисеенко

При типичных клинических ситуациях в качестве пластического материала для эзофагопластики предпочтение отдается желудочному трансплантату из большой его кривизны на правой желудочно-сальниковой артерии. Создание трансплантата на левой желудочно-сальниковой артерии имеет лишь историческое значение. Правая желудочная артерия не рассматривается как потенциально значимый сосуд, на котором возможно формирование желудочного трансплантата.
При нестандартных ситуациях, выбор трансплантата носит индивидуальный характер (желудок, тонкая, толстая кишка) и определяется особенностями строения сосудистой системы органа и арсеналом владения хирургом пластическим материалом.
Нами у одной из больных, при нестандартной ситуации, пластика пищевода была выполнена желудочным трансплантатом на правой желудочной артерии. В доступной нам литературе мы не встретили описания подобного случая. Приводим наше наблюдение.
У больной С., 74 лет (рост – 158 см, вес 48 кг) имелся плоскоклеточный рак ретроперикардиального сегмента пищевода сT2N0M0. В прошлом (5 лет назад) перенесла лапароскопическим доступом правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки.
Решено произвести резекцию пищевода с внутригрудной эзофагогастропластикой. Операция предпринята 29.09.2022г. При мобилизации желудка обнаружено, что основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии на уровне нижнего края 12 п.к. перевязан (клипирован). Таким образом, построение желудочного трансплантата на правой желудочно-сальниковой артерии оказалось невозможным. Кроме того, сосудистая дуга в точке Готема прервана на протяжении 3-4 см. Использование левой половины ободочной кишки неприемлемо после ранее перенесенной правосторонней гемиколэктомии. Единственно возможным материалом для пластики пищевода оставалась тонкая кишка.  Однако, после мобилизации желудка, перевязки a.gastro-epiploica sinistra, a.a. gastricae breves et a,gastrica sinistra, выяснилось, что кровоснабжение его не претерпело существенной отрицательной динамики. По-видимому, произошла компенсаторная гипертензия в системе сосудов малой кривизны желудка, включающей в себя бассейны правой и левой желудочных артерий и вен. Сосудистая дуга по малой кривизне  была  нетипично четко выраженной на всем протяжении. Наполняемость сосудистого коллектора А1 в зоне проксимального отдела желудка была вполне достаточной; венозный стаз отсутствовал. Для большей убедительности в достаточности кровоснабжения проксимального отдела желудка,  произведена диагностическая циркулярная резекция участка дна желудка. По двум сосудам передней и задней стенкам желудка в рану поступала артериальная кровь. Убедившись в достаточном кровоснабжении желудка, мы сочли возможным формирование из него трансплантата. Произведена экономная резекция малой кривизны кардиального отдела желудка с первой    группой лимфатических узлов, ориентируясь при этом на непременное сохранение А1 и ее ветви А1-а.  Правосторонняя торакотомия. Резекция пищевода на уровне трахеального сегмента. Трансплантат перемещен в грудную полость и сформирован инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз в куполе плевры. Длительность операции 2 час. 40 мин., кровопотеря 100,0   мл. Послеоперационный период гладкий.   
Цель демонстрации. Показать новый вариант   решения проблемы желудочного трансплантата для эзофагопластики  в сложной клинической ситуации.


2.        Демонстрация – «ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТКИ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВ»

К.В.Павелец, М.П. Королев, Л.Е.Федотов, М.В.Антипова, М.К.Павелец, Е.В.Липская, А.Л.Оглоблин
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач проф. А.А. Завражнов)

Пациентка К, 66 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в груди после приема любой пищи (пациентка питается только размолотой пищей), чувство распирания в эпигастрии после еды с иррадиацией в спину, возможность принимать пищу только стоя, периодическую рвоту съеденной пищей или выпитой водой. Из анамнеза известно, что впервые жалобы появились в 2012 году. Установлен диагноз кардиоспазм 2-3 степени, назначено бужирование пищевода. В марте 2017 годапроведены 2 попытки подслизистой эндоскопическоймиотомии (ПОЭМ) с кратковременным улучшением. Госпитализирована в плановом порядке в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в мае 2017 года в связи с рецидивом. Выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции кардиоэзофагеального перехода. Рецидив жалоб возник через 2 недели.
В мае 2022 в экстренном порядке госпитализирована в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Обследована при поступлении.На ЭГДС выявлено: в просвете пищевода содержимое застойного характера с примесью полупереваренных фрагментов пищи (со слов, ела сутки назад). Просвет его значительно расширен. На 30 см от резцов анастомоз, широкий, свободно проходим, слизистая его без инфильтративных изменений. Привратник проходим после длительного стойкого спазма, тонус его повышен. Множественные эрозии слизистой.При рентгеноскопии пищевода установлено: культя пищевода проходима, расширена в полутугом наполнении в прямой проекции до 59мм, в левой косой - до 56мм. Перистальтика пищевода ослаблена, движения ее неупорядочены.21.07.2022 пациентке выполнено хирургическое вмешательство - Субтотальная резекция пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза по К.Н. Цацаниди в куполе правой плевральной полости.Диагноз:Ахалазиякардии 3-4 стадии. ПОЭМ 2017год (два сеанса). Резекция пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза на уровне ретроперикардиального сегмента из левостороннего торакального доступа 2017г. Пилороспазм. Рефлюкс-эзофагит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В ходе динамического наблюдения возобновления жалоб не наблюдалось. Контрольная рентгеноскопия пищевода через два месяца после операции. Контрастное вещество свободно поступает желудок. Имеется расширение просвета. Эвакуаторная функция не нарушена.
При гистологическом исследовании: в резецированном пищеводе аганглиоз, хронический эзофагит.
Цель демонстрации напомнить о необходимости индивидуального подхода для показаний к выполнению различных вариантов хирургического лечения пациентов с ахалазией пищевода 3-4 стадии.


3. Доклад – «ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ»

П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, Д.С. Криволапов, А.С. Прядко, А.П. Пришвин
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, (начальник академии – член-корр. РАН Е.В. Крюков)
Цель. Проанализировать результаты применения инновационных технологий в хирургическом лечении пациентов с заболеваниями щитовидной (ЩЖ) и околощитовидных желез (ОЩЖ) посредством оценки эффективности минимально инвазивных операций, их преимуществ и недостатков, особенностей технического сопровождения, методичности выполнения и аргументированного отбора больных для выполнения различных методик вмешательств.
Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 453 пациентов с заболеваниями ЩЖ, которые были разделены на ретроспективную (n=173) и проспективную (n=280) группы, а также 52 больных гиперпаратиреозом. Операции выполнены с использованием 4-х минимально инвазивных методик: неэндоскопической – Minimally Invasive Nonendoscopic Thyroidectomy/Parathyroidectomy (MIT/MIP, n=145/17), эндоскопически-ассистированной – Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy/Parathyroidectomy (MIVAT/MIVAP, n=180/32), и 2-х эндоскопических – Axillo-Bilateral-Breast Approach (ABBA, n=113) и Transoral Endoscopic Thyroidectomy/Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOETVA/TOEPVA, n=15/3).
Результаты. Анализ результатов хирургического лечения больных ретроспективного исследования позволил установить, что интраоперационные осложнения (кровотечения) развились у 3 (1,7%) больных, прооперированных по методике АВВА и явились основанием для конверсии доступа, послеоперационные – у 10 (5,8%): транзиторный парез гортани – у 5 (2,9%); транзиторный гипопаратиреоз – у 2 (1,2%); гематома области вмешательства – у 3 (1,7%). Критический анализ причин развития осложнений позволил установить их достоверные причинные факторы, исходя из которых были уточнены критерии отбора больных для различных минимально инвазивных вмешательств, показавшие свою клиническую эффективность.
Применение установленных критериев и методичность выполнения технических приемов оперативных вмешательств у больных проспективного исследования с дифференцированным использованием энергетических устройств, рутинным применением интраоперационного нейромониторинга позволили избежать интраоперационных осложнений и минимизировать число послеоперационных, которые носили транзиторный и функциональный характер и развились у 7 (2,5%) пациентов: функциональная дисфония – у 2 (0,7%), дисфагия – у 1 (0,4%), гипопаратиреоз – у 6 (2,1%).
Доказана эффективность минимально инвазивных операций в лечении больных первичным гиперпаратиреозом, у которых достигнуто выздоровление при минимальном количестве транзиторных послеоперационных осложнений в виде пареза гортани (n=3). При этом эндоскопически-ассистированные операции показали себя как наиболее безопасные при незначительном увеличении их продолжительности.
Проведенное исследование позволило установить достоверные преимущества применения инновационных и минимально инвазивных технологий в хирургии ЩЖ и ОЩЖ, такие как снижение частоты специфических послеоперационных осложнений, уменьшение степени выраженности болевого синдрома, снижение сроков пребывания больных в стационаре, улучшение косметического результата, а также повышение качества жизни больных в послеоперационном периоде.
Заключение. Применение инновационных технологий в хирургическом лечении больных патологией ЩЖ и ОЩЖ позволяет использовать весь арсенал минимально инвазивных операций в 80-90% случаев. Соблюдение основных критериев выбора персонифицированной методики хирургического лечения обеспечивает выполнение обоснованных по объему и методике хирургических вмешательств, позволяет минимизировать частоту специфических осложнений и хирургическую травму, сократить сроки пребывания пациента в стационаре, улучшить косметический результат и качество жизни больных.

Made on
Tilda