Очередное 2576 заседание

Хирургического общества Пирогова

состоится 14.06.2023 года в 17:00

в аудитории 7 ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

(ул. Льва Толстого 6/8, корпус 30)

Повестка дня:
1. Демонстрация

СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ: ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА, ГРУДИ, ТРАВМОЙ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И РАЗМОЗЖЕНИЕМ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОТРЫВОМ СОСУДИСТОЙ НОЖКИ ПРАВОЙ ПОЧКИ.

Д.А. Чернышев, В.Н. Ганин, С.В. Петров, Н.Н. Богданова, А.П. Лобанова

СПБГБУЗ «Елизаветинская больница»

(гл. врач проф. C.В. Петров),

Кафедра общей хирургии ГОУВПО Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова

(зав. каф. проф. Н.И.Глушков).

Пострадавшая В., 37 лет поступила в отделение противошоковых мероприятий Елизаветинской больницы 31 января 2021 года в 0 ч. 38 мин. через 40 минут после ДТП (не справилась с управлением легкового автомобиля и врезалась в стену дома). Состояние при поступлении расценено как тяжелое: в сознании, пульс 110 в мин., АД - 90/60 мм. рт. ст., Hb - 132 г/л, гематокрит - 39%. Дыхание 18 в мин., проводится во все отделы легких. Живот мягкий болезненный в эпигастрии, без перитонеальных симптомов. В нижней трети правой голени определяется отек и деформация, имеются множественные ушибы и ссадины головы, конечностей, туловища. Выполнено обследование: УЗИ по FAST протоколу, КТ головы, позвоночника, таза, груди, рентгенография правой голени.
На основании данных обследования установлен предварительный диагноз: ТСТ головы, груди, живота, конечностей. ЗЧМТ. СГМ. Ушибленные раны головы. Множественные переломы костей лицевого скелета. Гемосинус. Параорбитальная гематома справа. ЗТГ. Ушиб груди. Пристеночный пневмоторакс справа, пневмомедиастинум. ЗТЖ с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом нижней трети костей правой голени. Закрытый перелом головки правой малоберцовой кости без смещения отломков. Ушибленная рана верхней трети правой голени. Множественные ушибы и ссадины конечностей. Шок 2 ст.
Поставлены показания к экстренной операции. 31января 2021 года в 2ч. 00 мин. выполнена диагностическая лапароскопия при которой обнаружена жидкая кровь и сгустки, произведена конверсия доступа. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено до 100 мл крови и желчи по правому боковому каналу, забрюшинная гематома вокруг правой почки до 500 мл объемом, размозжение нисходящей части двенадцатиперстной кишки с поступлением желчи и панкреатического сока в свободную брюшную полость, посттравматический панкреатит в виде отека головки поджелудочной железы с стеатонекрозами на поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, поверхностный разрыв капсулы правой доли печени в 5,8 сегменте. Произведена ревизия забрюшинной гематомы, при ее опорожнении выявлен отрыв сосудистой ножки правой почки в области ее ворот. Выполнена нефрэктомия. Разрывы капсулы печени ушиты отдельными швами. Учитывая стабильное состояние больной на данный момент, решено от тактики «damage control» отойти и выполнить реконструктивную операцию.
Желудок пересечен над пилорическим жомом и ушит отдельными швами. Нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки субсерозно отделена от головки поджелудочной железы с оставлением площадки с БДС и резецирована. Дистальный конец ДПК ушит двухрядными швами. БДС на площадке вшит в петлю тонкой кишки отключенную по Ру. Проходимость желудка восстановлена позадиободочным гастроэнтероанастомозом по Гаккеру. Перелом правой большеберцовой кости стабилизирован аппаратом внешней фиксации КСТ, выполнена ПХО раны голени.
Суммарное время выполнения всех оперативных вмешательств 4,5 часа, кровопотеря оценена в 1,5 литра. Гемоглобин составил 108 г/л. Амилаза сыворотки крови 126 моль/л. Интраоперационно перелито 1200 мл эритроцитарной массы и 1100 мл СЗП. С целью стабилизации гемодинамики вводился норадреналин 0,05 мг/кг в минуту. Пульс составлял 110 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Для дальнейшего лечения пострадавшая помещена в отделение реанимации.
Послеоперационный диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Переломы костей носа, нижней и медиальной стенок обеих глазниц, передних, медиальных и латеральных стенок обеих гайморовых пазух, стенок клеток решетчатого лабиринта. Гемосинус. Перелом верхней челюсти по типу Лефор (Leforte) 1-2 с двух сторон. Ушибленная рана лобной области. Ушибы мягких тканей головы. Закрытая травма груди. Верхушечный пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Разрыв 5, 8 сегментов печени, размозжение нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, отрыв сосудистой ножки правой почки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, забрюшинная гематома. Постравматический панкреатит, парапанкреатит. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом нижней трети костей правой голени. Закрытый перелом головки правой малоберцовой кости. Ушибленная рана верхней трети правой голени. Множественные ссадины, ушибы мягких тканей конечностей. Шок II степени.
Послеоперационный период протекал благоприятно, экстубирована на 2 сутки пребывания в реанимации, на 3 сутки переведена на хирургическое отделение для больных с сочетанной травмой. На 4-5 сутки восстановилась перистальтика, удалены дренажи из брюшной полости, к 10 суткам разрешились явления ушиба легких и сердца, нормализовался уровень амилазы сыворотки крови. 18 февраля 2021 года выполнена отсроченная операция – демонтаж аппарата внешней фиксации и накостный остеосинтез правой большеберцовой кости медиальной анатомической большеберцовой пластиной.
26 февраля произведена МРТ холангиография - правый и левый печеночные протоки поперечным сечением до 4 мм и 3 мм соответственно, имеют правильный ход, контуры четкие, стенки ровные. Общий печеночный проток до 7 мм, холедох до 5 мм, в просвете достоверных дефектов наполнения не выявлено. Консультрована ЛОР врачом и челюстно-лицевым хирургом, показаний к оперативному лечению не выявлено. 02 марта 2021 года пострадавшая выписана на амбулаторное лечение. К настоящему времени жалоб не предъявляет, живет полноценной активной жизнью.

2. Демонстрация

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТКИ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩЕЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ АРТЕРИОБИЛИАРНОЙ ФИСТУЛОЙ

Чикин А.Е., Апэрече Б.С., Качесов Э.Ю., Шекилиев В.А., Рубцов М.А., Попов В.Ю., Санковская А.О., Ершова Е.В., Исоков С.Х.

СПб ГБУЗ "Александровская больница"

Санкт–Петербург

(д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Ю. П. Линец)

26.09.2021г в 04:02 в приёмное отделение СПб ГБУЗ «Александровская больница» доставлена пациентка П., 89 лет, в тяжёлом состоянии с жалобами на выраженную слабость, недомогание, боли в правом подреберье, тошноту, рвоту с примесью крови, желтушность склер и кожных покровов. Указанные жалобы беспокоили в течение недели. Обследована в условиях блока критических состояний (БКС). При физикальном осмотре кожные покровы бледные с желтушным оттенком, склеры иктеричные. Пульс 100 уд/мин ЧД 20 в мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы положительные. При ректальном осмотре – мелена. В анамнезе ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ГБ 3 ст., риск ССО-3 ст., НК-2а ст. ЦВБ. ДЭ 2 ст. Двухсторонний коксартроз. Пациентка мало мобильна, без посторонней помощи перемещаться не может. По лабораторным анализам отмечается билирубинемия- 94.2 мкм/л, азотемия 15.2 ммоль/л, АСТ-176 Е/л, АЛТ- 197 Е/л., креатинин 120 мкм/л, щелочная фосфатаза 552 Е/л, глюкоза- 13,07 ммоль/л., Лейкоциты- 7.6 х 10⁹/л, Нв- 116 г/л. По итогам инструментального обследования, включавшего ВГДС, МСКТ органов брюшной полости и органов груди, ангиографию висцеральных артерий органов брюшной полости установлен клинический диагноз: «ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обтурационный холедохолитиаз (множественные конкременты в общем желчном протоке), холедохохолангиоэктазия (долевые протоки до 20 мм, общий печеночный проток – 29 мм, общий желчный проток – 41 мм, общий билирубин 94,2 ммоль/л). Псевдоаневризма правой ветви печёночной артерии, пенетрирующая в стенку общего желчного протока. Гемобилия. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести». В условиях ОРИТ проводилась интенсивная дезинтоксикационная, гемостатическая, антисекреторная, гепатотропная терапия. С учётом выставленного клинического диагноза предпринято этапное хирургическое лечение с применением малоинвазивных технологий.
26.09.2021 проведена операция – чрескожно-чреспечёночное дренирование желчных протоков через правый долевой проток. Получена под давлением желчь с примесью лизированной крови. Холедох расширен до 4 см, содержит множественные конкременты. Контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Установлен эндопротез 8,5 Fr. 27.09.2021 выполнено графт-стентирование правой долевой ветви печёночной артерии через зону артерио-билиарной фистулы, после чего гемобилия не рецидивировала. В связи с развитием клинической картины острого холецистита 29.09.2021 в 15:35 выполнена лапароскопически-ассистированная холецистостомия. После относительной стабилизации состояния пациентки 08.10.2021 г. проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, эндоскопическая механическая литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия, контактная лазерная литотрипсия конкремента 45х30 мм, литоэкстракция. В связи с сохраняющимся расширением пузырного протока 21.10.2022 г. выполнены контрольная фистулохолецистография и фистулохолецистоскопия, эндоскопическая литоэкстракция конкрементов желчного пузыря. 22.10.2021 в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Через 5 месяцев 23.03.2023 г. в плановом порядке произведено удаление чрескожно-чреспечёночного дренажа, а также выполнена холецистэктомия из мини-доступа. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. В настоящее время пациентка себя чувствует вполне удовлетворительно. Лабораторные показатели в рамках референтных значений.
Цель демонстрации:
1. Показать редкое осложнение желчнокаменной болезни – множественный обтурационный холедохолитиаз, мегаконкремент (45 х 30 мм) холедоха с формированием пролежня и артериобилиарной фистулы.
2. Продемонстрировать преимущества этапного хирургического лечения с применением малоинвазивных технологий у пациентов преклонного возраста с осложнённым течением желчнокаменной болезни.

3. Доклад

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ СОЧЕТАННОМ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

А.Ю. Корольков, Т.О. Никитина, Д.Н. Попов

ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. Акад. И.П. Павлова

(Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Багненко С.Ф.)

г. Санкт-Петербург

Цель доклада: представить тактику хирургического подхода в лечении пациентов с острым билиарным панкреатитом при сочетанном холецистохоледохолитиазе.
Острый билиарный панкреатит – трудноизлечимое заболевание с непредсказуемым характером течения, смертность от которого составляет 15–30 %. Основной этиологической причиной развития острого билиарного панкреатита является желчнокаменная болезнь, на долю которой приходится до 75 % случаев. Главную роль в развитии острого билиарного панкреатита играет конкремент, вклиненный в большой дуоденальный сосочек, приводящий к развитию гипертензии в главном панкреатическом протоке. В ряде случаев происходит самостоятельная миграция конкремента либо в просвет двенадцатиперстной кишки, либо в общий печеночный проток или холедох. При этом, если конкремент не смещается, происходит прогрессирование острого билиарного панкреатита. Следовательно, основная задача лечения – это устранение внутрипротоковой гипертензии, «золотым стандартом» которого является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако, при этом не устраняется этиологический фактор заболевания. В случаях сочетанного холецистохоледохолитиаза, после устранения внутрипротоковой гипертензии, остается риск миграции конкрементов из желчного пузыря во внепеченочные желчные протоки, поэтому другим важным звеном в лечении данной патологии является выбор оптимальных сроков выполнения холецистэктомии.
Современная тактика хирургического лечения острого билиарного панкреатита при сочетанном холецистохоледохолитиазе представляет собой двухэтапный подход, при котором первым этапом, независимо от степени тяжести острого билиарного панкреатита, выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, а вторым этапом - холецистэктомия. Вышеописанный двухэтапный подход сопровождается высоким процентом рецидивов острого билиарного панкреатита и других осложнений, связанных с желчекаменной болезнью, таких как: холедохолитиаз, холангит, острый калькулезный холецистит, которые возникают в 25–61 % в период ожидания плановой холецистэктомии.
Таким образом, выбор оптимальных сроков выполнения холецистэктомии является важной задачей в лечении ОБП при сочетанном холецистохоледохолитиазе.