Повестка 2607 заседания

2607 заседание Хирургического общества Пирогова

23 апреля 2025 г. (в 17:00),

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: П.Н. Ромащенко

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С.А. Попов, А.А. Поликарпов, А.А. Стаценко, Д. А. Гранов, А.В. Павловский

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛЬЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения РФ (дир. – д.м.н. профессор Майстренко Д.Н.)

Пациентка М., 69 лет, в 2011г. установлен диагноз: местнораспространенная НЭО тела ПЖ G2 (ki 67 - 10%). Опухолевый тромбоз селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. В стационарах СПб опухоль признана нерезектабельной, в связи с чем назначена терапия октреотидом и интерфероном, через 5 месяцев отмечено прогрессирование заболевания. В 2012-2013 г. выполнено 5 курсов радиоизотопной терапии Lu177, зафиксирована стабилизация онкопроцесса. В РНЦ РХТ им. акад. А.М. Гранова 29.05.2013 проведена операция: дистальная субтотальная резекция ПЖ, спленэктомия; тромбэктомия с резекцией ствола воротной вены с анастомозом конец в конец. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование опухоли: НЭО ПЖ G1 (ki 67 – 2 %). С 2013 до 2017г. ремиссия заболевания, проводилось динамическое наблюдение. Специфического лечения не получала. В феврале 2017г. по результатам ПЭТ-КТ с 68GaDOTATATE выявлен метастаз в парааортальный лимф. узел 11*8 мм. 16.11.2017 г. операция №2. Удаление опухоли забрюшинного пространства с резекцией стенки тощей кишки, резекцией брыжейки толстой кишки. ИГХ исследование: метастаз НЭО, G3 (ki 67 – 23%), рецепторы к соматостатину 2 типа в 100% клеток, негативная реакция на рецепторы к соматостатину 5 типа. 05.09.2018 г. операция № 3. Лапароскопическая резекция левой почки по поводу светлоклеточного рака G1. В феврале 2019г. при ПЭТ/КТ обнаружен метастаз в 7 сегменте печени до 13 мм (SUV 48,16). 19.03.2019 селективная внутриартериальная химиоэмболизация печени доксорубицином и липиодолом. 23.04.2019 операция № 4: УЗИ-контрольная чрезкожная биопсия, РЧА метастаза SVII печени. ИГХ исследование: метастаз НЭО G3 (ki 67 – 22%). Продолжение терапии октреотидом депо.14.11.2019 г. Операция № 5. Лапароскопическая резекция левой почки. Гист., ИГХ заключение: светлоклеточный рак почки, Furhman g.II, хирургический край отрицательный. 15.09.2020 г. операция № 5. Лапароскопия. Разделение сращений. Холецистэктомия. Атипичная резекция 5 и 2 сегментов печени. В последующем пациентке назначена лекарственная терапия по поводу метастатического поражения костей. В 2021г. левосторонняя нефрэктомия по поводу рецидива рака почки, осложненного кровотечением. При контроле ПЭТ КТ появление единичного вторичного в печени до 18 мм, незначительная отрицательная динамика специфического поражения костей. В декабре 2024г. в возрасте 83 лет операция по поводу спинальной эпендимомы G2, осложненной вертеброгенным болевым синдромом. В послеоперационном периоде септические осложнения, длительное нахождение в ОАРИТ. В феврале выписана из стационара. В настоящее время положительная динамика в самочувствии. Заключение: современные методы специфической диагностики опухолей мониторируют течение болезни неинвазивным путем, что позволяет применять комбинированный терапевтический алгоритм и оптимизировать хирургическую тактику.
Цель демонстрации – показать сложности диагностики и лечения местнораспространенной НЭО ПЖ, склонной к рецидивирующему течению, возможность достижения отдаленной выживаемости и хорошего качества жизни на примере описанного клинического случая.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Л.А. Соловьева, А.А. Поликарпов, С.А. Попов, С.В. Шаповал,

И.О. Руткин, Д.А. Гранов

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛЬЮ (НЭО) ТОНКОЙ КИШКИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ НЕКОНТРОЛИРУЕМЫМ КАРЦИНОИДНЫМ СИНДРОМОМ (КС) С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА

Пациентка М., 31 г. впервые обратилась к гастроэнтерологу осенью 2021 г. с жалобами на диарею до 6–8 раз в сутки, периодические боли в верхних отделах живота. При обследовании билобарно множественные очаговые изменения печени. Онкологом по месту жительства заподозрен КС. Маркеры от 31.03.2022 г.: серотонин 1495 нг/мл, хромогранин А — 700 мкг/л. Нарастание симптоматики в виде приступов жара, покраснения лица, повышенной утомляемости, учащенного сердцебиения, инспираторной одышки при минимальной физической нагрузке, отеков ног, тошноты со рвотой. Консультирована кардиологом. ЭхоКГ: КС с поражением клапанного аппарата сердца (трикуспидальная недостаточность 3–4 степени), тяжелый пульмональный стеноз, осложненный ХСН 2а ст., 1–2 ФК. Консервативная терапия с незначительным положительным эффектом.
ПЭТ КТ всего тела с 68GaDOTATATE и DOTANOC от 13.04.2022 г.: множественные очаговые изменения в печени, максимальными размерами в SII–III до 72*48*61 мм с SUV=24,41. Очаги в брыжейке тонкой кишки до 16 мм SUV= 20,12. Гист.№52749 от 27.05.2022 г.: НЭО, Ki67 – 2 %. Начата терапия аналогами соматостатина (ланреотид 120 мг 1 раз в 28 дней), без эффекта.
В декабре 2022 г. консультирована в РНЦ РХТ им. ак. А.М. Гранова. Выполнено три курса ХЭПА (доксорубицин + липиодол+ коллагеновая губка). КТ ОБП от 03.05.2023 г.: частичный ответ по очагам в печени и стабилизация по очагу в мезентериальной клетчатке. Маркеры от 23.05.2023 г.: хромогранин А – 270,50 нг/мл, серотонин – 475 нг/мл,
В РНЦ РХТ выполнено хирургическое вмешательство 19.06.2023 г.: срединная лапаротомия, резекция тонкой кишки с опухолью, формирование тонкокишечного анастомоза, лимфодиссекция брыжейки тонкой кишки, удаление забрюшинных опухолей по ходу брыжейки тонкой кишки, лимфодиссекция верхней брыжеечной артерии, левосторонняя кавальная лобэктомия (SII–SIII). Пациентка выписана на 11е сутки послеоперационного периода.
ПЭТ КТ с 68GаDOTATATE 09.12.2024 г.: в печени сохраняются ранее выявленные очаги без видимой динамики в количестве и размерах; сохраняется остеобластический очаг в левой подвздошной кости. Специфические маркеры от 06.03.2025: хромогранин А — 165 нг/мл, серотонин — 234 нг/мл. На сегодняшний день продолжает получать терапию синтетическими аналогами соматостатина 1 раз в 28 дней.
ЭхоКГ от 03.04.2025 КС с поражением клапанного аппарата сердца: трикуспидальный стеноз 1 ст., трикуспидальная недостаточность 3 ст., стеноз пульмонального клапана 1-2 ст. В виду компенсации заболевания от протезирования клапанного аппарата сердца принято решение воздержаться.
Цель демонстрации: показать эффективность применения ХЭПА в комбинированном лечении пациентов молодого возраста с нерезектабельными метастазами НЭО тонкой кишки сопровождающихся неконтролируемым КС.

ДОКЛАД

П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, М.В. Лысанюк, Д.С. Криволапов,

М.С. Симонова, С.Г. Стрижеус

КОНЦЕПЦИЯ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В ЭНДОКРИННОЙ ХИРУРГИИ

ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,

(нач. – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Федорова (нач. – член-корр. РАН Ромащенко П.Н.)

Эндокринная хирургия (ЭХ) представлена как новое, стремительно развивающееся научно-практическое направление медицины, разрабатывающее фундаментальные и прикладные аспекты эндокринных хирургических заболеваний, основу которых составляют опухоли желез внутренней секреции. Авторами продемонстрированы особенности развития ЭХ в России от эмпирических подходов к применению научно обоснованных разработок. Представлена практическая и научная роль сотрудников кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова в развитие отечественной ЭХ за последние 30 лет, основанная на комплексном применении современных лабораторных, молекулярно-генетических, лучевых, морфологических методов исследования, определяющих основу выбора персонифицированной хирургической тактики, применения оригинальных методик оперирования, в т.ч. при помощи минимально инвазивных технологий. Аргументирована концепция мультидисциплинарного взаимодействия в ЭХ как сущность современной науки и медицины, включающая развитие 5 основных направлений: 1) научная разработка современных критериев доказательной медицины на основе реализации диагностических алгоритмов; 2) разрешение проблем адекватной подготовки больных к операции; 3) обоснованное внедрение современных минимально инвазивных технологий; 4) научно-практическое обоснование стратегии безопасности хирургических вмешательств у эндокринологических больных; 5) прогнозирование и повышение выживаемости онкоэндокринологических пациентов. Освещены основные научные разработки способов определения современных критериев для диагностики и обоснования персонализированной хирургической тактики у больных эндокринными опухолями.
Представленная концепция ЭХ, как междисциплинарной проблемы, свидетельствует о целесообразности ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желез внутренней секреции до развития выраженных обменно-эндокринных нарушений и генерализации опухолевого процесса, что позволяет оперировать при помощи минимально инвазивных технологий и достоверно улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов.