2430 заседание 14.05.2014г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатель Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, К.Е. Коростелев, К.В. Тюликов, Р.Р. Ру¬шанов (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Лечение проникающего ранения черепа и головного мозга из огнестрельного оружия ограниченного поражения.

Цель демонстрации – показать, что энергии ранящего снаряда огнестрельного оружия ограниченного поражения при выстреле с близкого рассто¬яния достаточно для нанесения тяжелого проникающего черепно-мозгового ранения с разрушением стенок лобной пазухи. Диагностика и лечение таких ранений должны включать компьютерную томографию головы, первичную хирургичес¬кую обработку раны черепа и головного мозга по общим принципам лечения ог¬не¬стрельных ранений, нейрореанимацию и интенсивную терапию, раннюю реабилитацию с краниопластикой дефекта черепа.

Пациент И., 42 лет, доставлен в клинику военно-полевой хирургии бригадой скорой медицинской помощи спустя 1,5 часа после получения в конфликтной ситуации ранения в голову из травматического оружия «Оса» с расстояния 1,5 метров. Потеря сознания на несколько минут была сразу после ранения, в дальнейшем уровень сознания – умеренное оглушение. На догоспитальном этапе наложена асептическая повязка на рану, шейный отдел позвоночника иммо¬би¬лизирован полужесткой шиной-воротником. При поступлении в клинику состояние тяжелое. Сознание на уровне глубокого оглушения. Предъявляет жалобы на головную боль, двоение в глазах. Пульс ритмичный, 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. После снятия повязки в левой лобной области обнаружена рана округлой формы диаметром до 2,0 см, из которой отмечено кровотечение и выделение небольшого количества мозгового детрита. При КТ головы выявлен дырчатый перелом лобной кости слева с повреждением обеих стенок лобной пазухи, мелкие костные отломки в области перелома, инородное тело металлической плотности в области полюса левой лобной доли, гемосинус лобной пазухи, кровь в ячейках решетчатой кости. Признаков дислокации мозга нет. Диагноз: пулевое огнестрельное (из оружия ограниченного поражения) простое слепое проникающее ранение черепа в лобной области слева с тяжёлым повреждением головного мозга, дырчатым ос¬коль¬чатым переломом лобной кости с повреждением стенок лобной пазухи, переломом основания черепа в области передней черепной ямки. Ушиб-размозжение полюса левой лобной доли. Субарах¬ноидальное кровоизлияние. Инородное тело (пуля) левой лобной доли. Рваная рана лобной области слева. Продолжающееся наружное кровотечение, гемо¬ликворея, назогемоликворея. Учитывая проникающее огнестрельное черепно-мозговое ранение с инородным телом в левой лобной доле, наружную ге¬мо¬ликворею и продолжающееся наружное кровотечение, по срочным показаниям выполнена операция – первичная хирургическая обработка проникающего огнестрельного ранения с повреждением левой лобной доли. В ходе оперативного вмешательства выполнена резекционная трепанация черепа в лобной области слева с вовлечением дырчатого перелома и санацией лобной пазухи. Удалены свободные костные отломки в области раневого канала. Извлечена пуля от «Осы». Остановлено продолжающееся кровотечение из корковых сосудов лобной доли. Полость раны мозга дренирована приточно-отливной системой. Выполнена пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Сознание восстановилось до ясного. На 5 сутки раненый переведен на общее отделение. После курса консервативного лечения он активизирован в пределах отделения. Сохраняется невыраженное косоглазие с положительной динамикой. На 20 день выписан из клиники для дальнейшего амбулаторного лечения у невролога и офтальмолога по месту жительства. В планах дальнейшей реабилитации – выполнение краниопластики дефекта черепа (через 2 месяца).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Назолимфорея возникла после перевода больного в вертикальное положение. Она лечилась наружным люмбальным дренажом и антимикробной терапией.

ПРЕНИЯ. И.М. Самохвалов. Оружие ограниченного поражения чрезвычайно распространено. Только в Санкт-Петербурге оно есть у 60 тысяч человек. Раны не требуют обширного иссечения.

Б.Н. Котив (председатель). История изучения раневого процесса насчитывает более 100 лет. Травмы оружием нелетального поражения изучали еще С.С. Гирголав и М.И. Кузин. Авторы издали монографию об этих поражениях. Тактика должна быть более сдержанной.

2. И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов, C.В. Недомолкин, В.В. Денисенко, А.Р. Греб¬нев, С.И. Микитюк, А.В. Петров (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Многоэтапное хирургическое лечение пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой головы, груди и множественными повреждениями опорно-двигательной системы.

Пострадавший З., 41 года, переведен в клинику 3.02.2014 из лечебного учреждения области, где в течение 12 суток находился на лечении после падения с высоты 5 этажа. Диагноз: тяжёлая сочетанная травма головы, груди, таза. Открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжёлой степени с формированием субдуральной гематомы в правой теменно-затылочной области. Травматическая ишемия правой лобной, височной долей головного мозга (I типа). Субарахноидальное кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа в передней черепной ямке. Закрытая травма груди с множественными двусторонними переломами ребер с обеих сторон. Перелом тела и ости левой лопатки. Ушиб левого легкого. Закрытая вертикально неста-бильная травма таза с переломами обеих лонных и седалищных костей, разры-вом левого крестцово-подвздошного сочленения. Поперечный перелом облас-ти левой вертлужной впадины. Оскольчатый перелом задней стенки и задней колонны правой вертлужной впадины с задненижним вывихом бедра. Посттрав¬матическая невропатия правого седалищного нерва. В медучреждении области выполнены торакоцентез, лапароцентез, трахеостомия, вправление выви¬ха бедра. При поступлении в клинику дополнительно диагностированы пов¬тор¬ный вывих правого бедра, краниальное смещение левой половины таза на 3 см. Выявлены осложнения: слизисто-гнойный трахеобронхит, инфекция мочевыделительной системы, гиповентиляционный пансинусит. После проведенной подготовки 07.02.2014 устранено смещение левой половины таза, фиксированы крестцово-подвздошного сочленение и переломы левой вертлужной впадины канюлированными винтами. 11.02.2014 выполнены открытое вправление вывиха правого бедра, остеосинтез перелома задней колонны и заднего края правой вертлужной впадины погружными металлоконструкциями, задняя внутренняя дистантная фиксация левой половины таза. 24.02.2014 произведена открытая репозиция, накостный остеосинтез переломов левой лопатки. Послеоперационный период без осложнений. Пострадавший активизирован в пределах кровати, готовится к переводу в реабилитационный центр после заживления ран. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В первом лечебном учреждении стабилизация перелома таза не проводилась, гематомы не дренировались (последнее и не нужно). Объем внутритазовой гематомы – от 1,5 до 3-4 л. Диагноз травматического шока поставлен в первичном учреждении. Лихорадка может продолжаться 3-4 недели, до рассасывания гематомы. Иммобилизация уменьшает кровопотерю. Питание проводилось парентеральное и зондовое. Пролежней у больного не было. Первый стационар в систему травмоцентров не входит.

ПРЕНИЯ.
И.М. Самохвалов. Организуемая система травмоцентров пока еще работает не на полную мощность. Хирурги в большей степени боролись с деформациями, чем с кровотечением. Только система может помочь снизить летальность. Такой больной должен был быть госпитализирован в травмоцентр I уровня, где организована многопрофильность травматологов.

О.Н. Эргашев. В Ленинградской области созданы и оснащены 12 травмоцентров 1 уровня. Лечение успешно, но первый этап был затянут. На начальном этапе тактика не соответствовала активной тактике и созданной маршрутизации. Необходимо пользоваться единой шкалой тяжести травм.

Е.В. Братчиков. Жители Санкт-Петербурга должны лечиться в ВМА имени С.М. Кирова или НИИСП имени И.И. Джанелидзе. В области есть два субъекта: область и город. Больные из области должны лечиться в областных лечебных учреждениях. Больному повезло: он прожил 12 суток до начала полноценного лечения. Вопросы госпитализации должны решать не родственники, а врачи. В Кронштадте есть КТ, дежурят нейрохирурги, консультируют врачи Мариинской больницы и НИИСП имени И.И. Джанелидзе. Б.Н. Котив (председатель). Удивительно, что больной жил 12 суток без современной иммобилизации. В лечении следует отметить применение малоинвазивных методик с положительным результатом.

ДОКЛАД
И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров, А.Н. Петров, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, П.Г. Алисов, В.А. Рева (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Хирургический опыт современных военных конфликтов.

Фундаментальные положения военно-полевой хирургии получили значительное развитие за последние десятилетия. Существенный вклад в формирование современных представлений о системе оказания хирургической помощи раненым внес опыт российской военной медицины, полученный в военных конфликтах в Афганистане (1979-1989) и на территории Северокавказского региона Российской Федерации (1994-2002). Заслуживают внимания публикации зарубежных военных медиков по материалам последних военных конфликтов в Ираке, Афганистане и Центральной Африке. Накопленный опыт позволяет выделить основные особенности оказания хирургической помощи в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах как «асимметричных конфликтах низкой интенсивности». В организации оказания медицинской помощи раненым выделяются периоды маневренных боевых действий и рейдовых действий войск, условия которых принципиально отличаются. При маневренных боестолкновениях своевременное оказание медицинской помощи и эвакуация раненых затрудняются, что требует выдвижения вперед (на уровень 2) дополнительных хирургических сил и средств. При переходе к рейдовому характеру боевых действий медицинские части и военные госпитали развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания в них хирургической помощи. Эшелонирование военных госпиталей с приближением к зоне конфликта многопрофильных, хорошо оснащенных, с персоналом, подготовленным в хирургии политравм (уровень 3), обеспечивает своевременное оказание специализированной медицинской помощи раненым по неотложным и срочным показаниям. В целом ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации значительно меньше, чем в крупномасштабной войне, но доля тяжелораненых увеличивается. Это происходит благодаря улучшению догоспитальной помощи и эффективному использованию авиамедицинской эвакуации раненых с сокращением сроков их доставки. Применение относительно небольших воинских контингентов при мощных военно-медицинских ресурсах мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреж¬дений (лапаро- и торакоскопии, эндоваскулярные вмешательства и др.). Б.Н. Котив (председатель). Доклад содержателен, отмечена эволюция военно-полевой хирургии.