2429 заседание 23.04.2014г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатель К.В. Павелец.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. И.А. Соловьев, М.Ю. Кабанов, М.В. Васильченко, В.И. Кабанова, А.Б. Лычев, С.В. Амбарцумян, С.В. Мулендеев, В.В. Алексеев, Д.К. Савченков (кафедра военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Ки¬ро¬ва, Госпиталь для ветеранов войн; Центр СПИД Санкт-Петербурга). Лечение больного осложненным раком антрального отдела желудка с метастазами в печень на фоне ВИЧ-инфекции. Пациент К., 1960 года рождения, находился на лечении в клинике военно-морской хирургии ВМедА с 15.08.2011 по 30.08.2011 с диагнозом: «Рак антрального отдела желудка Т4аN1M1 (hepar), осложнённый субкомпенсированным стенозом. ВИЧ – инфекция 4Б стадия, прогрессирование без антиретровирусной терапии». По данным ФГДС и рентгеноскопии желудка (июль 2011 г.) – рак антрального отдела желудка с сужением просвета до 0,5 см. Протяженно-сть опухоли 5,0 см. КТ органов брюшной полости (июль 2011 г.): инфильтра-тивный процесс в стенке выходного отдела желудка, аденопатия регионарных лимфоузлов, очаговые изменения в правой доле печени (VII и VIII сегменты, до 1,0 см в диаметре) вторичного генеза. ВИЧ–инфекция впервые выявлена как случайная находка при обследовании. 18.08.2011 в клинике военно-морской хирургии ВМедА выполнена операция – паллиативная расширенная субтотальная резекция желудка по Бильрот II в модификации Бальфура. Лимфодиссекция D2. Паренхимосохраняющая резекция VII и VIII сегментов печени. Течение послеоперационного периода без осложнений. Гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома желудка, прорастающая все слои стенки. Метастазы аденокарциномы в ткани печени и двух лимфатических узлах. Больной направлен на лечение к онкологу по месту жительства. Проведено 3 курса системной химиотерапии фторафуром. В СПб ГБУЗ «Центр СПИД» с сентября 2011 г. по настоящее время проводится антиретровирусная терапия, ремиссия. При динамическом наблюдении в сентябре 2013 г. (ФГДС, КТ органов грудной клетки и брюшной полости) признаков прогрессирования заболевания нет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
В оперативном лечении больному было отказано в нескольких клиниках Санкт-Петербурга и Москвы. Показания к операции: стеноз, анемия (гемоглобин 62 г/л). Расширенная резекция – объем лимфодиссекции D2.

ПРЕНИЯ.
Э.Э. Топузов. Операцию у больного с ВИЧ-инфекцией, раком желудка с метастазами в печень следует считать циторедуктивной. Результат её нужно считать отличным. Химиотерапия носит редуцированный характер, но, с учётом конкурирующего заболевания, она оправдана.

К.В. Павелец (председатель). Результат лечения хороший. Обычно в подобных условиях ограничиваются гастроэнтероанастомозом. Удалена первичная опухоли и метастазы. Поэтому операцию следует считать циторедуктивной, а не паллиативной. Это не расширенная, а стандартная субтотальная резекция с лимфодиссекцией D2.

2. М.Д. Ханевич, Г.М. Манихас, М.С. Диникин, П.В. Балахнин, М.А. Куканов (ГБУЗ ''Городской клинический онкологический диспансер''). Современные возможности лечения гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени. Больной О., 75 лет, поступил в ГКОД 26.07.2010 с множественными очаговыми образованиями в печени. Они были выявлены при контрольном УЗИ и последующем КТ брюшной полости в связи с динамическим наблюдением по поводу хронического гепатита С с исходом в цирроз печени (Child-Pugh А). В 2004 году пациент был оперирован по поводу рака мочевого пузыря T1N0M0 I ст. Выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря. 6-летняя ремиссия. В стационаре под контролем УЗИ произведена биопсия опухоли печени. Гистологическое заключение - гепатоцеллюлярный рак с выраженным полиморфизмом клеток. По данным ангиографии печени, в S2-3 печени выявлено патологическое гиперваскулярное образование диаметром 83 мм. Такие же образования, диаметром 10 и 20 мм, обнаружены в S6. Диагноз: гепатоцеллюлярный рак (S 2,3,6) T2NхM0. Учитывая распространённость опухолевого процесса (билобарное поражение), сопутствующее заболевание (цирроз печени), лечение решено начать с внутриартериальной химиоэмболизации печёночной артерии лекарство-насыщаемыми микросферами с доксорубицином. Всего выполнено 4 цикла подолевой химиоэмболизации. Получен частичный регресс опухолевых очагов. Через 5 месяцев, при контрольном обследовании, обнаружена зона роста в опухолевом узле S2-3. При этом кровоснабжение узла сохранено за счёт коллатералей из левой печёночной артерии. В связи с этим, в июле-августе 2011 г. дополнительно проведено 2 цикла регионарной подолевой химиоэмболизации. Однако, через 3 месяца, при контрольном МРТ-исследовании установлено увеличение зоны роста опухоли, локализующейся в S2-3. По данным ангиографии, источник кровоснабжения опухоли выявлен не был. Учитывая продолжающийся рост солидного компонента опухоли левой доли печени, отсутствие визуализации источника кровоснабжения опухоли и, следовательно, возможностей для проведения регионарной химиоэмболизации, определены показания для хирургического лечения в объёме лобэктомии и сегменториентированной резекции печени. 13.02.2012 выполнена операция: лапаротомия, левосторонняя лобэктомия, атипичная резекция S6 с холецистэктомией. Граница резекции проходила на расстоянии 2 см от края опухоли. Диссекцию печени осуществляли с помощью системы Habib 4Х с последующим криовоздействием на зону резекции. Гистологическое исследование удаленных очагов: 1) S2-3 гепатоцеллюлярный рак G2 на фоне мелкоузлового цирроза печени с некрозом части опухолевого узла; 2) S6 – опухолевый очаг с сохранившимися комплексами гепатоцеллюлярного рака. В послеоперационном периоде развилась дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Со стороны операционной зоны осложнений не было. Больной выписан из стационара на 16 сутки после операции. При контрольном обследовании в ноябре 2013 (УЗИ, МРТ живота, АФП), данных за рецидив заболевания не получено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Цирроз печени с гистологическим подтверждением диагностирован впервые. Иммуногистохимическое исследование проведено. ?-фетопротеин повышен. Это первично множественный рак. Операция проведена через 3 месяца после химиоэмболизации. ПРЕНИЯ. Б.Н. Котив. Цирроз печени увеличивает вероятность развития рака желудка почти в 30 раз. Возможно развитие варикозных вен пищевода и кровотечение из них. Показан успех лечения с длительным безрецидивным течением. Помогла компенсация печёночных функций. К.В. Павелец (председатель). Доказан профессионализм авторов в лечении тяжёлого больного.

ДОКЛАД
М.Ю. Кабанов, В.А. Тарасов, К.В. Семенцов, Д.М. Яковлева, С.В. Амбар-цумян, А.В. Краденов (ФБГОУ ВПО МО РФ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе). Проксимальная субтотальная панкреатэктомия в лечении рака головки поджелудочной железы.

В период с 2007 по 2012 гг. прооперировано 155 пациентов по поводу рака головки поджелудочной железы. Средний возраст больных составил 57 лет, мужчин было 92, женщин – 63. На диагностическом этапе делали акцент на СКТ ангиографию с обязательной оценкой местного распространения опухоли и вовлечения магистральных сосудов. В 27 случаях выполнены симптоматические дренирующие операции, среди которых предпочтение отдавалось формированию гепатикоэнтероанастомоза на отключённой по Ру петле тонкой кишки. Радикально прооперировано 62 пациента. В зависимости от объёма оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы. В группу А включены пациенты, подвергнутые операции Whipple или её модификациям (n=36), в группу В - расширенным операциям на поджелудочной железе: субтотальной панкреатэктомии – 22, тотальной панкреатэктомии – 4 (n=26). У 17 больных операции сопровождались резекцией комплекса верхнебрыжеечной-воротной вены (6 краевых резекций, 4 циркулярных резекции с пластикой синтетическим протезом, 7 резекций с аутопротезированием большой подкожной веной). Общее количество послеоперационных осложнений составило 28,4%. После выполнения тотальной панкреатэктомии наблюдались выраженные, сложно корригируемые, нарушения углеводного обмена, которые в итоге и определяли низкое качество жизни пациентов и высокую летальность. Наибольшее количество осложнений отмечено у пациентов группы А – в 47,2% (17) и обусловлено несостоятельностью панкреатикоэнтероанастомоза с развитием наружного панкреатического свища (НПС) у 13,9% (5) больных. Наименьшее - у пациентов группы В, подвергнутых проксимальной субтотальной панкреатэктомии (ПСП) - 2 (9,1%), частота встречаемости НПС – 4,5% (1). При выполнении данного объёма операции удалялся весь органокомплекс вместе с телом поджелудочной железы, за исключением 2,0 – 3,0 см3 хвоста поджелудочной железы, и не формировался панкреатикоэнтероанастомоз. У пациентов данной группы не наблюдалось клинически значимых нарушений углеводного обмена. С профилактической и лечебной целью развития НПС использован октреотид-депо. При использовании препарата удалось достичь положительного эффекта разной степени выраженности у всех пациентов. Медианы выживаемости в обеих группах были почти идентичны, обращали на себя внимание лучшие результаты 1 – летней выживаемости пациентов, перенесших ПСП - 38,4% против 20,6% в группе А. Установлено, что выполнение тотальной панкреатэктомии сопровождается значительными нарушениями углеводного обмена у оперированных больных, тяжесть которых в последующем определяет качество и продолжительность жизни пациентов. Альтернативой может считаться выполнение субтотальной резекции поджелудочной железы, позволяющее избежать развития декомпенсированного панкреатогенного сахарного диабета и не уменьшать радикальность операции. Выполнение ПСП позволяет добиться получения отрицательного края резекции в большинстве наблюдений и значительно снижает количество послеоперационных осложнений из-за отсутствия необходимости формировать панкреатоэнтероанастомоз. Применение октреотид-депо на дооперационном этапе позволяет избежать возникновения наружных панкреатических свищей, а в послеоперационном периоде способствует быстрейшему их заживлению. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Резекция подразумевает восстановление непрерывности. В англоязычной литературе панкреатэктомия является синонимом этой операции. Показание к операции – R0 края резекции. Проток дренируется наружу, если он виден в дистальной части железы. Обязательно проводится ангиографическое исследование. О контакте опухоли с сосудами должно быть известно до операции. Экзокринная функция железы здесь не имеет значения, зато снижение эндокринной функции протекает значительно мягче. 40-45% больных до операции выполняли дренирующие вмешательства.

ПРЕНИЯ
М.Ю. Кабанов. В хвосте железы протока практически нет, этим объясняется более мягкое течение послеоперационного периода. Свищи были, лечены с применением октреотида-депо. При R0 в крае железы в глубине протоков опухолевые клетки могут быть.

Н.Ю. Коханенко. Авторов нужно поздравить – 62 радикальные операции за относительно короткий срок - это много. Нужно выполнять операции с резекцией сосудов. Следует выделять нейроэндокринный рак – он менее злокачественный. Панкреатикоэнтероанастомоз сохраняет инкреторную функцию железы.

М.Д. Ханевич. Есть три вида радикальных операций - панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия и дистальная субтотальная резекция. Последняя операция выполняется реже других. Она показана, если железа очень мягкая, состояние больного не позволяет продолжать операцию. Лучше не заниматься кускованием в попытке добиться R0 – проще выполнить тотальную панкреатэктомию. Особенно это важно при мультицентрических опухолях. Но опыт проведения этих операций следует считать положительным.

К.В. Павелец (председатель). Годичная выживаемость невелика, но это связано с поражением сосудов. Мы чаще производим разгрузочные операции. Наружно-внутреннее дренирование чаще приводит к холангиту. Расширение операций в дистальном направлении требует обсуждения. Анастомозирование менее опасно.