2428 заседание 9.04.2014г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатель О.Н. Эргашев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, В.В. Зеленин, М.А. Бернштейн, С.В. Петрик (кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМУ, Мариинская больница). Этапное лечение хронического панкреатита, осложненного кровотечением, в кисту головки поджелудочной железы.

Больной А. 43 лет, поступил в 6 х/о Мариинской больницы в экстренном порядке 10.07.2013 с жалобами на боли в верхних отделах живота, тошноту, рвоту. Больной много лет страдал хроническим панкреатитом. При УЗИ брюшной полости, МРХПГ выявлены признаки панкреатита, киста головки поджелудочной железы диаметром 6 см. 17.07.2013 выполнено дренирование кисты под УЗ-контролем, получено 60 мл мутного экссудата с хлопьями фибрина. После проведенного консервативного лечения болевой синдром купирован, больной выписан 25.07.2013. 31.07.2013 больной, вновь по экстренным показаниям, поступил в Мариинскую больницу с аррозионным кровотечением в кисту головки поджелудочной железы и выделением алой крови по дренажу. Кровопотеря составила 700 мл. Уровень гемоглобина 63 г/л. В стационаре начата медикаментозная и инфузионная гемостатическая терапия, проведена гемотрансфузия. Уровень гемоглобина поднялся до 96 г/л. По дренажу ежесуточно выделялось 500 мл геморрагического отделяемого. На МСКТ живота с внутривенным болюсным контрастированием выявлено, что источником кровотечения является ветвь a.pancreaticoduodenalis inferior. 09.08.2013 выполнена селективная артериография чревного ствола: обнаружено, что в артериальную фазу отмечается паравазация контрастного препарата из ветви a.pan¬crea¬ti¬co¬duo¬denalis inf. Произведена эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) спиралью с положительным результатом – кровотечение не рецидивировало. Больной выписан 20.08.2013 на 11 сутки после вмешательства. Уровень гемоглобина 90 г/л. В сентябре пациент поступил в плановом порядке для хирургического лечения. 30.09.2013 выполнена операция: формирование позадиободочного продольного панкреатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле кишки, чрезанастомозное дренирование протоков. Гистологическое исследование ткани поджелудочной железы № 46075: хронический фиброзирующий панкреатит с обострением. Несмотря на интраоперационную и послеоперационную профилактику, на 11 сутки послеоперационный период осложнился развитием острого тромбоза бедренно-подколенного сегмента слева. Проводилось консервативное лечение. Выписан в удовлетворительном состоянии на 23 сутки после операции с дренажами панкреатического протока, которые удалены через 2,5 месяца. Через 5 месяцев после вмешательства состояние удовлетворительное, обострений панкреатита не наблюдалось.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В январе 2013 года больной лечился в другом стационаре по поводу очагового панкреонекроза. Впервые диагноз хронического панкреатита поставлен в Мариинской больнице. Явлений геморрагического шока не отмечалось. Эмболизация выполнена на следующий день после поступления. Вирсунгографию через дренажи не применяли. Медикаментозную профилактику панкреатита проводили на всех этапах ведения больного. После операции признаков кисты не определяется.

ПРЕНИЯ. В.И. Ковальчук. Раньше изучался острый панкреатит, диагноз хронического панкреатита ставился путем исключения других заболеваний. Кровотечение останавливали оперативно. Кровотечение в кисту, остановленное эндовазально, является редкостью.

В.И. Кулагин. Нужно различать жидкостные скопления и кисты (псевдокисты). Эндовазальная остановка кровотечения доступна лишь в небольшом числе крупных многопрофильных стационаров.

С.Я. Ивануса. Кровотечение было из мелких ветвей нижней панкреато-дуоденальной артерии. Декомпрессия протоковой системы железы должна начинаться с папиллотомии. Дренажи Фелькера требуют контрастного исследования – можно определить состоятельность анастомоза, характер остатков кисты, секвестры.

Н.Ю. Коханенко. Фистулография дает картину кишки, а не анастомоза, стентирование эффективно лишь в 60%. Стент надо менять каждые 2-3 месяца. Это очень дорого. Оперативное лечение более надежно.

О.Н. Эргашев (председатель). Ситуация сложная. Эндовазальная остановка кровотечения не всегда является окончательной. Приходится прибегать к оперативным методикам.

2. Н.Ю. Коханенко, М.А. Протченков, А.А. Соколова (кафедра факуль-тетской хирургии имени проф. А.А. Русанова СПбГПМА, Мариинская больница). Успешное лечение хронического панкреатита, осложненного полным наружным дистальным панкреатическим свищом.

Больной Ц., 41 года, поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы в плановом порядке 21.10.2013 с жалобами на периодические боли в животе, обильное (700-800 мл в сутки) прозрачное отделяемое из дренажа, установленного в свищевом отверстии в правом подреберье, тошноту, общую слабость. Данные жалобы отмечал в течение четырех месяцев после операции по поводу панкреонекроза (13.05.13). Ранее неоднократно госпитализировался по поводу обострения хронического панкреатита. По данным УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа не увеличена: головка 23 мм, тело 13 мм, хвост 22 мм, структура неоднородная, с участками различной эхогенности. Вирсунгов проток незначительно расширен (до 4 мм). По данным МРТ определялся панкреатический свищ в области тела поджелудочной железы, ближе к перешейку, признаки панкреатической гипертензии. Фистулография: контра-стируются протоки поджелудчной железы, полость не определяется. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы, за исключением умеренного повышения уровня амилазы крови (127 Ед/л). 23.10.13 операция – формирование позадиободочного дистального продольного панкреатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Чрезанастомозное дренирование протока. Во время операции выявлено, что сальниковая сумка с выраженными сращениями. Выделена поджелудочная железа только в области тела и хвоста, далее ткань железы отсутствует. К этой части железы подходит трубка, по которой выделяется панкреатический сок. Головка поджелудочной железы пальпаторно мало изменена. Выявлено, что имеется полный дистальный панкреатический свищ. Часть железы, несущая свищ, довольно значительная. Панкреатический проток не пальпируется. Произведена поперечная панкреатотомия. В дистальной части тела железы обнаружен проток диаметром 0,3 см. Последний проходим практически до хвоста. Железа рассечена вдоль по протоку на протяжении 4 см. В просвет протока дистально заведен дренаж 1 мм. Сформирован панкреатикоеюноанастомоз на дренаже по Фелькеру. Послеоперационный диагноз: хронический панкреатит. Полный дистальный наружный панкреатический свищ. Рана зажила первичным натяжением. На 14 сутки сняты швы, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки. Жалоб в настоящее время не предъявляет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Пациент болен около 8 лет, начало заболевания – с острого панкреатита. Через 6-7 лет был рецидив – диагностировался очаговый панкреонекроз. После нескольких операций образовался свищ. Сейчас по дренажу выделяется до 200 мл прозрачной жидкости в сутки, свищ сообщается с головкой и хвостом железы. Проходимость дистального отдела протока проверялась пуговчатым зондом. Проксимальный отдел протока был сужен. Это хронический рецидивирующий панкреатит, прогрессирующее течение. Панкреонекроз привел к перерыву протока. Более целесообразен бы был анастомоз по Puestow. Повторная операция возможна.

ПРЕНИЯ. К.В. Павелец. Еще раз оперировать можно, но лучше стентировать оставшуюся часть протока в головке железы.

С.Я. Ивануса. Нужно более осторожно относиться к планированию операции, которая может оказаться непростой. Протоки расширены, анастомоз функционирует. Начинать надо с малоинвазивных методик.

М.Ю. Кабанов. Возможности многопрофильного стационара предполагают уменьшение дебита секрета бужированием и стентированием протока. Лишь потом больной подлежит оперативному лечению.

В.И. Кулагин. Хронический панкреатит – заболевание прогрессирующее и остановить его невозможно. Киста есть, и консервативными методами её излечить не удастся. Попытки дренирования и стентирования железы надо приветствовать, но лучше планировать операцию Бегера или Фрея. Все это - этапы лечения.

О.Н. Эргашев (председатель). Хронический панкреатит не излечивается дренированием. Более радикальна резекция поджелудочной железы, но она и более опасна.

ДОКЛАД
А.А. Захаренко, Д.А. Суров О.В. Бабков, А.А. Трушин, Б.Г. Безмозгин, О.А. Тен (кафедра факультетской хирургии I Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»). Возможности применения VAC - терапии в лечении тяжелого абдоминального сепсиса у больных осложненным колоректальным раком.

Проведено проспективное клиническое исследование 15 больных коло-ректальным раком (КРР), осложненным распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом, проходивших лечение в 2011-2012 гг. Критерии для включения больных в исследование: КРР, осложненный перфорацией опухоли или перифокального абсцесса в брюшную полость, распространенный перитонит (Мангеймский индекс перитонита более 20 баллов), 3 и более признаков ССВР (SIRS3-4), полиорганная недостаточность (SOFA 4 и более баллов). Критерии исключения из исследования: отдаленные метастазы, хронические сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, возраст старше 90 лет. Больные были распределены на 2 группы. Контрольная группа – 8 больных: лечение по общепринятой тактике: интенсивная терапия в условиях отделения реанимации, санация очага инфекции, декомпрессия желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), закрытие передней брюшной стенки (ЗБС). Основная группа – 7 пациентов. Средний возраст больных основной группы составил 78,5 ±5,0 лет, кон-трольной 77,4 ± 4,5. Больные основной группы распределены на 2 подгруппы. В 1 подгруппе больные без проявлений септического шока. На 1 этапе лечения проводили обструктивные резекции, накладывали VAC – систему. Через 3 суток осуществляли программируемую санацию и решали вопрос о способе ЗБС (переустановка VAC – системы или ушивание). Во 2 подгруппу включены больные с развитием септического шока. На 1 этапе выполняли санацию, декомпрессию ЖКТ (НИИ, формирование колостомы), отграничение очага инфекции и наложение VAC – системы. После стабилизации состояния пациента выполняли удаление первичной опухоли, решали вопрос о способе ЗБС. В качестве объективного показания к тактике этапных санаций (ЭС) применялся индекс брюшной полости. Для обоснования необходимости ЭС использовался прогностический индекс релапаротомий. Эффективность методики оценивалась по непосредственным результатам лечения (послеоперационные осложнения и летальность), динамике уровня эндогенной интоксикации (эффективная концентрация альбумина – ЭКА), шкалам SOFA и SAPSII, уровню внутрибрюшного давления (ВБД) в пред- и послеоперационном периоде. У пациентов, лечение которых осуществлялось с применением разработанной тактики, в послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение уровня ВБД (с 25,4±3,0 мм. рт. ст. до 10,2±1,8 мм. рт. ст., р<0,05) и уровня эндогенной интоксикации (увеличение ЭКА с 20,4±1,2 г/л до 30,8±0,8). Показатели по шкалам SOFA и SAPS на 1,3, 7 и 12 сутки послеоперационного периода достоверно снижались с 7±0,5 баллов до 0±0,5, и с 52±3,3 баллов до 38±3,3 баллов соответственно. В основной группе выявлено снижение частоты послеоперационных осложнений до 52,3% (в контрольной группе 100%), которое достигнуто преимущественно за счет уменьшения частоты воспаления тканей передней брюшной стенки с 75,0% в контрольной группе до 28,6% в основной группе и уменьшения частоты прогрессирования послеоперационного перитонита с 50,0% до 14,2% соответственно. Использование разработанной тактики позволило снизить летальность с 82,5% до 60,3%.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Анастомоз и колостома не являлись противопоказанием к выполнению методики. Герметичность сохраняется, но желательно колостому формировать подальше от раны, так как возможно попадание отделяемого в брюшную полость. Стоимость можно уменьшить использованием менее дорогих компонентов, в том числе отечественного производства. При раке правой половины и тяжелом сепсисе формировали илеостому. Уровень отрицательного давления – 70-90 см водного столба. Основное требование – контроль разгерметизации. Образования свищей не наблюдали, но в литературе они описаны.

ПРЕНИЯ
С.А. Шляпников. Название VAC – бренд австрийской фирмы, теперь американской. Лучше говорить об использовании системы отрицательного давления. 2 показания к методике – компартмент-синдром и нагноение брюшной стенки. Губка гидрофобная и несмачиваемая. Давление должно быть достаточно большим.

О.Н. Эргашев (председатель). Описано применение, безусловно, полезной методики, позволившей снизить летальность в группе особо тяжелых больных.