2423 заседание 22.01.2014г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели М.Д. Ханевич.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, А.Б. Лычёв, К.В. Семенцов, М.В. Ва-сильченко, Д.А. Дымников, А.Ю. Навматуля, С.В. Амбарцумян (кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии). Результат эндовидеохирургического лечения GIST-опухоли.

Пациент В., 66 лет, в течение 10 лет находился под динамическим наблюдением у гастроэнтеролога по поводу подслизистого образования антрального отдела желудка. За последние два года образование увеличилось в размере с 3 до 5 см. Стали беспокоить чувство тяжести и периодические боли в эпигастрии, тошнота и отрыжка после приёма пищи. ФГДС: в антральном отделе, по малой кривизне, имеется подслизистое образование 5,0?3,5 см. Рентгеноскопия желудка: по малой кривизне дефект наполнения с четкими, ровными контурами 7,5?3,5 см, перистальтика по малой кривизне отсутствует, эвакуация замедлена. Эндосонография: опухолевый узел в подслизистом слое 5,5?3,0 см. Исследование биоптата слизистой: картина хронического гастрита, очаговая неполная толстокишечная метаплазия. 16.03.2012 г. в плановом порядке выполнена лапароскопия, серомиотомия, удаление опухоли желудка. Послеоперационный период гладкий, заживление первичным натяжением. Выписан на 5 сутки. Заключение по гистологическому и иммуногистохимическому исследованиям: опухоль желудка, построенная по типу GIST. Рекомендовано наблюдение в течение года у онколога по месту жительства. Химиотерапия не назначалась. При контрольной КТ патологических изменений не выявлено.

Цель демонстрации: показать необходимость и возможность малоинва-зивного хирургического лечения подслизистых образований желудка с последующей морфологической верификацией.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Планировалась резекция желудка, но данные лапароскопии позволили ограничиться иссечением стенки желудка с опухолью. До операции было мнение о лейомиоме. Недостаточное количество митозов позволило отказаться от назначения гливека (иматиниба).

ПРЕНИЯ
М.Д. Ханевич (председатель). Если бы до операции был поставлен пра-вильный диагноз, то надо было выполнить резекцию желудка – отступить от края опухоли не менее 2 см. Утверждать о прогрессировании ранее, чем через 1,5 года, нельзя. Риск рецидива ещё велик.

2. К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, О.М. Рыбальская, П.С. Федорова (кафедра факультетской хирургии им. проф. Русанова А.А. ГБОУ ВПО СПбГПМУ, Мариинская больница). Вариант хирургического вмешательства при рецидиве гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка.

Больной К., 58 лет поступил в 6 хирургическое отделение Мариинской больницы 29.06.11 в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, головокружение, дёгтеобразный стул, умеренные боли в эпигастральной области. При поступлении Hb 76 г\л. Болен в течение месяца. В анамнезе жизни ИБС, ГБ II ст. При комплексном обследовании (ФЭГДС, УЗИ, ЭУС, КТ) выявлено жидкостное образование, исходящее из большой кривизны желудка, прорастающее слизистую оболочку с образованием язвенного дефекта диаметром 1,0 см. Связи с селезёнкой и поджелудочной железой не выявлено. После коррекции анемии, с предварительным диагнозом "GIST желудка", больной оперирован 04.07.11 из левостороннего абдоминального поперечного доступа. При ревизии выявлено кистозное образование 10х8 см, исходящее из стенки желудка в области большой кривизны. При срочном гистологическом исследовании диагностирована лейомиома с распадом. Учитывая последнее, от гастрэктомии решено воздержаться. Новообразование иссечено с участком большой кривизны желудка в пределах неизмененной слизистой оболочки. Дефект в желудке ушит. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 9 сутки послеоперационного периода. При иммуногистохимическом исследовании выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль высокой степени злокачественности. В краях резекции опухолевого роста не обнаружено. После операции больному в химиотерапии было отказано. Через год 08.07.12 г. пациент поступает в отделение с клинической картиной желудочного кровотечения. При срочном эндоскопическом исследовании в теле желудка обнаружено подслизистое образование 8.0х6.0 см с изъязвлением 2,0х3,0см. Кровотечение остановлено аргоно-плазменной коагуляцией. При дополнительных исследованиях (УЗИ, ФКС, КТ) констатирован рецидив опухоли желудка с появлением подслизистого образования в поперечноободочной кишке. После подготовки 16.07.12 г. из левостороннего торакоабдоминального доступа выполнена гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода, спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, лимфодиссекция в объёме D2, резекция поперечной ободочной кишки с первичным анастомозом, фотодинамическая терапия с облучением зоны лимфодиссекции. После контрольного рентгенологического исследования 20.07.12 г. больной начал питаться через рот. В послеоперационном периоде на 14 сутки появилась клинико-ультразвуковая картина подпеченочного абсцесса, который был дренирован под УЗИ-контролем. Выписан на 25 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При иммуногистохимическом исследовании подтверждён диагноз GIST высокой степени злокачественности. В по-слеоперационном периоде больной получал химиотерапию (гливек). Пациент обследован через год - данных за рецидив опухоли не получено. Продолжает химиолечение. Цель демонстрации: обсудить тактику лечения. Показать необходимость использования химиотерапии в послеоперационном периоде у больных с GIST высокой степени злокачественности.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. У больного периодически появляются отеки на ногах. При первом обращении в иммунотерапии отказано врачами другого учреждения. Вмешательство паллиативное. Это рецидив.

ПРЕНИЯ
М.Х. Фридман. Результат блестящий. После неверного ведения и обширного рецидива не было метастазов в печень, что характерно для GIST.

В.В. Дмитриченко. Мы наблюдали двоих больных с опухолями желудка и тонкой кишки с метастазами в печень. Одна больная прожила 5 лет без таргетной терапии. Опухоли растут из мышечной ткани, получить гистологическое заключение сложно. Диагноз ставится при размерах опухоли более 5 см и изъязвлении.

О.Н. Эргашев. Таргетная терапия необходима. Этих опухолей стало больше. Очень удачно подобраны демонстрации, доказано значение таргетной терапии.

М.Д. Ханевич (председатель). Показано, как не надо делать, и что из этого получается. Нельзя забывать адъювантную терапию. О ней забывают даже онкологи. Здесь препарат подошёл больному.

ДОКЛАД
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, А.В. Слободяник, А.В. Смородский, Д.П. Кашкин, С.А. Солдатов (клиника госпитальной хирургии ФГБУО ВПО Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ). Симультанные резекции печени у больных злокачественными новообразованиями и синхронными метастазами. Синхронные метастазы в печень диагностируют у 25-50% больных злокачественными опухолями различной локализации. В настоящее время результаты лечения метастатического поражения печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удаётся достичь пятилетней выживаемости в 30-40%. Однако вопрос о выполнении симультанной операции, включающей удаление первичной опухоли и резекцию печени, остаётся дискутабельным. На обследовании и лечении в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в период с 2006 по 2013 г.г. находилось 246 больных злокачественными новообразованиями с синхронным метастатическим поражением печени. Синхронные метастазы были диагностированы одновременно или в первые 3 месяца после удаления первичной опухоли. Из них колоректальный рак - 65,9%, рак желудка - 9,8%, рак панкреатобилиарной зоны - 1,7%, другие первичные локализации - 7,7%. Выполнение симультанных вмешательств считали возможным в случае нерасширенного, стандартного объёма операции в области первичной опухоли и солитарных или единичных синхронных метастазах печени с поражением не более 50% её объёма. Абсолютными противопоказаниями являлись внепеченочные отдалённые метастазы и низкие функциональные резервы печени. Всего выполнено 41 си-мультанное вмешательство. Из них у 7 больных имел место рак желудка, у 27 диагностирован колоректальный рак, по 2 наблюдения рака молочной железы, рака почки и нейроэндокринных опухолей, у 1 человека рак большого дуоденального сосочка. В большинстве случаев осуществлялись экономные резекции (61%). Гастрэктомия и субтотальная резекция желудка дополнены у 3 больных левосторонней кавальной лобэктомией, в 1 - левосторонней гемигепатэктомией, у 3 пациентов - правосторонней гемигепатэктомией. Различные по объёму вмешательства на толстой кишке сочетались у 7 больных с левосторонней кавальной лобэктомией, у 2 - левосторонней гемигепатэктомией, у 4 - правосторонней гемигепатэктомией, у 14 пациентов с бисегментэктомией и полисегментарными резекциями печени. Двум больным правостороннюю гемигепатэктомию выполнили симультанно с мастэктомией по Маддену после неоадьювантной химиотерапии. При опухолях других первичных локализаций выполнены различные по объёму атипичные резекции печени. Объем кровопотери, частота послеоперационных осложнений и летальность при симультанных резекциях печени значимо не отличались от вмешательств, выполненных последовательно при синхронных метастазах или резекциях по поводу метахронных очагов. Отдаленный период прослежен у всех больных. Период наблюдения составил от 6 до 60 месяцев. Все больные в послеоперационном периоде получали химиотерапевтическое лечение. 15 больным (2 - рак молочной железы, 13 - колоректальный рак) проводилась системная химиотерапия. В остальных наблюдениях применяли регионарное введение цитостатиков в режиме 4-6 курсов селективной артериальной химиоинфузии или масляной химиоэмболизации. Рецидив заболевания развился у 10 больных через 14±4 мес. В данной группе пациентов возобновлено химиотерапевтическое лечение. Продолжительность жизни больных раком желудка составила в 1 наблюдении 60 мес., ещё в 1 - 44 мес., в 2 более 18 мес. и в 1 - 7 мес. Трёхлетняя выживаемость больных колоректальным раком составила 47,2±12,2%, пятилетняя – 33,7±11,9%.

Таким образом, у больных злокачественными новообразованиями в случаях стандартного объёма операции в области первичной опухоли и унилобарном синхронном метастатическом поражении печени при отсутствии признаков гепатодисфункции возможно выполнение симультанной резекции печени, что в сочетании с послеоперационной регионарной химиотерапией, как этапа комбинированного лечения способствует улучшению результатов лечения больных данной категории.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Подход должен быть индивидуальным. Термин "синхронные метастазы" взят из зарубежной литературы. При М1 выполнялась лимфодиссекция D2. Методика Хабиба применялась. Таргетная терапия проводилась у небольшого числа больных. Кардинального улучшения пока не наблюдали. Поскольку опухолевые массы удалялись полностью, операции считаем радикальными. При билатеральном метастазировании и размере узлов более 5 см удаление метастазов не показано. Двухмоментные операции с точным гистологическим исследованием позволяют удалять опухоли более радикально.

ПРЕНИЯ
М.Ю. Кабанов. Наша клиника придерживается сходных позиций с авторами. Двухмоментные вмешательства желательно делать реже, по показаниям.

М.С. Диникин. Если больной резектабелен, лечение лучше начинать с химиотерапии. Мы активно используем ангиографию для химиоэмболизации.

М.Д. Ханевич (председатель). Проблема актуальная, но материал ещё небольшой. У специалистов кровопотеря сейчас небольшая. Одномоментно можно делать резекции небольшого объёма – вплоть до удаления левой доли. Расширенные гепатэктомии требуют ограничения. Нужно учитывать функции печени. Радикальными эти операции называть нельзя. При резектабельных состояниях надо стремиться начинать лечение с оперативного лечения. После пяти курсов химиотерапии риск развития печёночной недостаточности повышается. Смелостью является демонстрация результатов лечения этих тяжёлых больных.