2421 заседание 11.12.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели А.С. Барчук, О.Н. Эргашев.

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. А.М. Карачун, Е.В. Левченко, Ю.В. Пелипась, С.Ю. Дворецкий, З.А. Раджабова, Е.А. Петрова (Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова). Первый опыт миниинвазивных вмешательств в хирургии рака пищевода.

Пациент Ч., 58 лет, обратился в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» в августе 2012 года с жалобами на периодическое затруднение прохождения грубой пищи в течение нескольких месяцев. По результатам обследования диагностирован и морфологически верифицирован рак верхнегрудного отдела пищевода (с)T2N0M0. После предоперационной подготовки 07.08.2012 года выполнена миниинвазивная субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой и формированием цервикального эзофагогастроанастомоза. Длительность оперативного вмешательства составила 420 минут, объем кровопотери 400 мл. Ведение больного в послеоперационном периоде по принципам «fast track». Рентгеноскопия пищевода на 5 сутки после операции – функция эзофагоэнтероанастомоза удовлетворительная, затеков водорастворимого контрастирующего вещества нет. Больной переведен на пероральное (си-пинговое) питание. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 30 дней после операции. Состояние удовлетворительное, функциональный статус по шкале ECOG 1 степени. Прием пищи осуществляет 4 раза в сутки с соблюдением диетических рекомендаций. Индекс массы тела 21 кг/м2

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Изжоги, срыгивания нет. Беспокоят боли в спине и груди. Масса тела до операции 72 кг, после – 63, потом 71, сейчас снова похудел. Вмешательства на пилорическом жоме не осуществляем. Операция не требовала раздельной интубации бронхов. Считаем, что лимфодиссекция носит более диагностический, чем лечебный характер. Большее значение имеет адъювантная терапия. Если анастомоз планируется создать в груди, операция начинается с лапароскопии, на шее - с торакоскопии. Любая опухоль пищевода Т2 требует начала лечения с лучевой терапии.

ПРЕНИЯ
Е.В. Левченко. Анастомозы на шее или в верхней апертуре грудной клетки равноценны. Билатеральная диссекция лучше выполняется при торакоскопии. Химиолучевая терапия с последующей операцией увеличивает медиану выживаемости. Ретростернальное расположение трансплантата более эффективно.

К.В. Павелец. Эти операции пока лучше выполнять при ранних раках, более низких локализациях. Здесь - верхнегрудной отдел пищевода. Лимфодиссекция не имеет такого значения, как химиолучевая терапия. Мы формируем инвагинационный анастомоз на шее. Все-таки вмешательства на пилорическом жоме нужны – спазм может возникать в поздние сроки. Китайцы делают пластику желудком при сохранённой дуге Галлеа, иначе – пластику толстой кишкой. А.С. Барчук (председатель). Демонстрация носит характер доклада. Рак верхней трети пищевода ещё недавно считался противопоказанием к хирургическому лечению. Изменившаяся технология позволяет расширить область вмешательства. Успехи при лечении рака пищевода достигнуты за счёт химиолучевой терапии. Соответственно, лечение нужно проводить там, где можно осуществить все виды лечения.

2. И.Л. Черниковский, И.В. Правосудов, Е.С. Сердюк (СПб ГБУЗ Клинический Научно-практический Центр Специализированной Медицинской помощи (онкологический). Отделение колопроктологии). Удаление гигантской поликистозной мезотелиомы брюшины.

Пациенту 32 лет было проведено лечение по поводу гигантской доброкачественной поликистозной мезотелиомы брюшины, которая чаще встречается у женщин репродуктивного возраста (83%). Наблюдение представляется редким, что связано с мужским полом пациента, относительно молодым возрастом и гигантскими размерами опухоли, занимающей всю брюшную полость. Также представляются интересными некоторые затруднения, возникшие в дифференциальной диагностике указанного заболевания с напряжённым асцитом неясной этиологии. Больной был обследован (КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости, аортомезентерикография, лапароцентез, ФКС, ФГДС). В феврале 2013 г выполнено радикальное удаление опухоли. Проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование материала. Срок наблюдения за пациентом составил 10 месяцев, признаков рецидива заболевания не выявлено. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Единственной жалобой было увеличение живота, что связывалось с употреблением пива. Поэтому больной обратился к врачу только через 1,5 года. Возникновение опухоли связывается с асбестом, у больного производственных вредностей нет.

ПРЕНИЯ
И.В. Правосудов. У больного отмечался компартмент-синдром. Врачебных ошибок в диагностике и лечении не было. Диагноз более информативен при МРТ.

Е.В. Левченко. По данным КТ, у больного был асцит, но он легко диагностируется при простом клиническом исследовании - перкуссии.

А.С. Барчук (председатель). Операция выполнена радикально. Наверно, больной обращался к врачам ранее.

ДОКЛАД
А.А. Доманский, А.М. Карачун, К.К. Лебедев (Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова). Способы закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. При опухолях прямой кишки дистальных локализаций одним из распространенных видов оперативного лечения является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ). Частота местных рецидивов при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки стабильно превышает аналогичный показатель у больных ректальным раком в целом. Основной причиной этого является распространение опухоли на окружающие ткани в зоне, где отсутствует «барьер» в виде мезоректальной клетчатки, и мышцы тазового дна вплотную прилежат к стенке кишки. При мобилизации прямой кишки по общепринятой методике в данной зоне линия циркулярного края резекции проходит близко к опухоли, что повышает вероятность опухолеположительного края резекции. В 2007 году группой исследователей из Стокгольма была предложена методика экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (ЭЛБПЭ), как более радикального хирургического вмешательства. Данная методика заключается в мобилизации прямой кишки вместе с мышцами тазового дна, без отделения последних от стенки кишки. В 2012 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования, в котором продемонстрированы лучшие онкологические результаты у больных, перенесших ЭЛБПЭ, по сравнению со стандартной БПЭ. К настоящему моменту в ряде ведущих клиник ЭЛБПЭ является стандартом при нижнеампулярном раке прямой кишки. Выполнение ЭЛБПЭ сопровождается образованием обширного дефекта тазового дна. При закрытии промежностной раны путем простого ушивания подкожной клетчатки отмечается высокая частота послеоперационных воспалительных осложнений. Кроме того, описаны случаи возникновения промежностных грыж. Поиски путей уменьшения осложнений со стороны промежностной раны привели к идее закрытия тазового дна с использованием перемещённого васкуляризированного тканевого лоскута. К таким видам пластики относятся пластика лоскутом большой ягодичной мышцы, VRAM-лоскутом, т.е. кожно-фасциально-мышечным лоскутом прямой мышцы живота, мышцами внутренней поверхности бедра. Альтернативным вариантом является закрытие дефекта тазового дна с ис-пользованием аллотрансплантатов. По данным клиник, использующих различные способы закрытия тазового дна, представленные методики приводят к уменьшению частоты осложнений со стороны промежностной раны, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки. Авторы указывают на уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, улучшение качества жизни больных, экономический эффект. Собственный опыт представлен 51 экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки, у тридцати одного больного применялись различные варианты сложных пластик дефекта тазового дна.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. При опухолях Т2 и менее достаточна обычная операция. Мы перестали зашивать тазовую брюшину и кишечная непроходимость не наблюдалась. БПЭ мы выполняли после химио- или лучевой терапии. Подобные операции делают в Швеции, США, Китае. Лучевую терапию получили 70% наших больных.

ПРЕНИЯ
А.М. Карачун. Качество жизни после калечащей операции лучше. Операция почти бескровна, менее травматична. Препарат получается цилиндрический. Миниинвазивные методики находят себе место и при этой локализации рака.

С.В. Васильев. Мы сделали 3 таких операции у больных, которые не получали лучевую терапию. Операции нужно внедрять.

И.В. Правосудов. Обязательная цель операции – получить препарат R0. После работ профессора Хилда стали получать конусовидные, а не цилиндрические препараты. Дело не в положении больного. С.А. Холдин получал цилиндрические препараты, и промежностных грыж не было.

Е.В. Ткачук. В хирургии рака прямой кишки еще недостаточно применяется химиотерапия.

А.С. Барчук (председатель). Операции могут применяться. При раннем раке необходимости в них нет. Без отдалённых результатов все высказывания недоказательны.

О.Н. Эргашев (председатель). Считаю полезным проведение совместных заседаний обществ хирургов и онкологов.