2420 заседание 27.11.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В.Плотников.

Председатели К.В. Павелец, В.Ф. Семиглазов.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, А.А. Кочеткова, А.А. Поликарпов, А.В. Смо¬родский, А.В. Слободяник (ФГБОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ, кафедра госпитальной хирургии; ФГБУ РНЦРХТ МЗ СР, Санкт-Петербург). Пятилетний результат комбинированного лечения аденокарциномы сигмовидной кишки с метастатическим поражением печени.

Цель демонстрации: показать возможность и эффективность симультан-ных оперативных вмешательств в комбинированном лечении колоректального рака с метастатическим поражением печени. Больная Л., 36 лет, поступила в клинику госпитальной хирургии в плановом порядке 16.10.2008г. с жалобами на периодическую тошноту в утреннее время и слабость. При пальпации в левой подвздошной области в проекции сигмовидной кишки выявлено образование размерами 7х8 см. По данным УЗИ и КТ в правой доле печени выявлены два очаговых образования диаметром до 90 мм. По результатам ФКС выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки. При морфологическом исследовании – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Установлен диагноз: аденокарцинома сигмовидной кишки T4NxM1 (hepar). 30.10.2008г. пациентке выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза «конец-в-конец», правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, лимфодиссекция, дренирование холедоха через пузырный проток. Течение послеоперационного периода осложнилось правосторонним ассоциированным гидротораксом, что потребовало плевральную пункцию для эвакуации экссудата. Дренаж из холедоха удален на 17 сутки. Выписана на 19 сутки после операции. Послеоперационный диагноз: аденокарцинома сигмовидной кишки pT4N0M1C4 (hepar). При иммуногистохимическом исследовании индекс Ki-67 составил 40%. С целью продолжения лечения в ФГБУ РНЦРХТ проведено 4 курса (16.12.08, 20.01.09, 11.03.09, 12.05.09) регионарной интраартериальной химиоинфузии печени (5,0 г 5-фторурацила; 100,0 мг элоксатина; 500,0 мг лейковорина). С 10.06.09г. по 20.06.09г. находилась на лечении в Городской больнице № 26 по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, где 11.06.09г. выполнена лапаротомия, ревизия, разделение спаек, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Признаков прогрессии основного заболевания обнаружено не было. По-слеоперационный период протекал гладко. Период наблюдения составил 5 лет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Больная почувствовала себя больной с августа 2008 года. Перерыв в химиотерапии связан со спазмом чревного ствола. Прибавила в массе, боли в животе не беспокоят. Успех связан с комбинированным лечением.

2. А.В. Павловский, А.А. Поликарпов, В.Н. Полысалов, С.А. Попов, С.Д. Долгих (ФБГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава РФ). Отдаленный результат современной внутриартериальной химиотерапии и циторедуктивной хирургии рака желудка с множественными метастазами в печень.

Пациентка Ф., 67 лет, обратилась в центр в декабре 2011 г. с жалобами на общую слабость, похудение на 5 кг за последние 3 месяца, дискомфорт и тяжесть в эпигастральной области после еды, потерю аппетита. Установлен диагноз: аденокарцинома выходного отдела желудка T4Nx-2M1(печень билобарно). По данным ФГДС и рентгеноскопии желудка антральный отдел желудка деформирован за счёт инфильтративно-экзофитного рака с изъязвлением. При многослойной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости во всех отделах печени выявлены множественные образования размерами около 1 см в диаметре, увеличение лимфатических узлов (размеры перигастральных – от 5 до 11 мм, в воротах печени – 14 мм, парааортальных с двух сторон до 6-7 мм). Указанные изменения расценены как метастатические. Асцита нет. При лабораторном обследовании повышение РЭА более 50 нг\мл. В декабре 2011 г. выполнены верхняя мезентерикография, целиакография. По данным ангиографии отмечена особенность сосудистой анатомии: отхождение левой печеночной от левой желудочной артерии. Выполнена химиоэмболизация печени (10 мг митомицина С + 5 мл липиодола) с оставлением катетера в чревном стволе для регионарной химиоинфузии препаратами гемзар, элоксатин, таксотер в регионарной дозировке из расчета 75% от системной дозы. Процедуру перенесла без осложнений. В феврале и апреле 2012 г. дважды выполнялись повторные циклы химиоэмболизации и химиоинфузии по ранее описанному протоколу. По данным диагностической ангиографии и контрольной МСКТ органов брюшной полости через 5 месяцев от начала лечения определялся частичный ответ на проводимое лечение, компактное накопление рентгеноконтрастной масляной субстанции (липиодол) в проекции ранее определявшихся метастатических очагов в правой доле печени. В левой доле отмечалось увеличение размеров и количества метастатических узлов, что оценено как результат особенностей сосудистой анатомии. При этом со стороны первичной опухоли желудка не было выявлено прогрессирования заболевания. Учитывая отсутствие признаков нерезектабельности опухоли желудка, принято решение о выполнении хирургического вмешательства. За неделю до оперативного лечения была выполнена химиоэмболизация, а также химиоинфузия в чревный ствол по вышеописанной схеме. 11.05.2012 г. произведена дистальная субтотальная резекция желудка, спленэктомия, лимфодиссекция в обьеме D2, левосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия. Патоморфологическое исследование удаленного препарата: умеренно-дифференцированная аденокарцинома, вовлекающая все слои стенки желудка. Лимфатические узлы без опухолевых элементов с наличием олеогранулемы (липиодол) в одном из 17, подвергшихся диссекции. Субтотальный некроз метастазов в левой доле печени. Иммуногистохимическое исследование: умеренно-дифференциованная аденокарцинома интестинального типа, прорастающая все слои стенки желудка. В одном из лимфоузлов очаг некроза, возможно как следствие лекарственного патоморфоза предшествующей опухоли. В печени очаги полностью некротизированной опухоли. Высокая степень агрессивности опухоли – индекс пролиферации Кi-67 более 50%. За время амбулаторного наблюдения с момента операции отмечает улучшение самочувствия, жалоб не предъявляет, набрала в весе. Отмечается снижение и стабилизация уровня онкомаркера СЕА до 7.5 нг/мл. В июле и декабре 2012 года, июне 2013 года выполнены повторные циклы внутриартериальной регионарной химиотерапии по ранее избранной схеме. При контрольном обследовании (МСКТ, целиакография , ПЭТ) через 14 месяцев после оперативного лечения данных за рецидив заболевания не выявлено. Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что разумная стратегия применения комбинированного лечения, с преимущественным использованием интервенционных методик в качестве индивидуального подхода к лечению распространенных форм РЖ является перспективным направлением улучшения результатов лечения данной группы больных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Заболевание выявлено сразу после обращения больной в поликлинику. Желчный пузырь удалён в связи с опасностью тромбоза пузырной артерии. При регионарной химиотерапии паренхиматозных органов снижаются опасности, связанные с образованием некрозов. Опыт химиоэмболизации накоплен по данным 120 больных. Тромбоз воротной вены распознан поздно. Эффективность различных препаратов при химиоэмболизации различна. Есть опыт проведения химиоэмболизации перед радикальными операциями при раке поджелудочной железы.

ПРЕНИЯ
В.Ф. Семиглазов (председатель). Представлены две демонстрации успеха комбинированной терапии, новый виток исследований химиоэмболизации. Следует подчеркнуть наступающую проблему финансирования.

ДОКЛАД
В.В. Анисимов, Г.И. Гафтон, Ю.В. Семилетова, В.Г. Лемехов, М.Ю. Мяснянкин, И.Г. Гафтон (ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова). Оптимизация методов лечения больных с рецидивом меланомы кожи. Меланома кожи является уникальной опухолью в клинической онколо-гии, способной демонстрировать редкое многообразие своего клинического течения. Прогноз или исход заболевания у пациентов зависит от многочисленных факторов, характеризующих первичную опухоль и организм больного, а также от выбора метода лечения. Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные клинико-морфологические данные о 838 больных с гистологически верифицированной первичной меланомой кожи рТ1-4N0M0, радикально оперированных в клинике ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» с января 1985 по декабрь 2003 года. У 374 (44,5%) пациентов из 838 больных ме-ланомой кожи после радикального хирургического лечения первичной опухоли в различные сроки наблюдения появились признаки прогрессирования опухолевого процесса. Под рецидивом заболевания понималось возникновение у больных любого вида прогрессирования меланомы кожи в различные сроки после радикального хирургического лечения первичной опухоли.

Выводы.
1. Проведение больным с локо-регионарным рецидивом заболевания химиотерапии после хирургического лечения достоверно не улучшает показатели их пострецидивной выживаемости. Медиана пострецидивной выживаемости при хирургическом и химиотерапевтическом лечении составила 20 месяцев, тогда, как в контрольной группе 18 месяцев. (p>0,05). У этих больных целесообразно сочетание хирургического лечения с иммунотерапией (р=0.08).

2. У больных с отдалёнными метастазами хирургическое лечение в сочетании с лекарственной терапией достоверно улучшает показатели пострецидивной выживаемости по сравнению с одним только хирургическим или лекарственным лечением. Медиана пострецидивной выживаемости при комбинированном лечении составила 22 месяца, тогда как при других видах лечения 5 месяцев (p<0,05).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Появляются все новые таргетные химиопрепараты. При изолированной регионарной перфузии процент рецидивов составляет 44%. Более 5 лет живут около 20 человек. Перфузию рекомендуется проводить больным до 70 лет, чаще при поражении нижних конечностей, после циторедуктивной операции.

ПРЕНИЯ.
Г.И. Гафтон. В демонстрациях показано лечение двух локализаций опухолей. Колоректальный рак по течению резко отличается от рака желудка. Всегда желательно лечение начинать с хирургического удаления опухоли и метастазов. Результаты эмболизации докладываются не в первый раз, исследования нужно продолжать.

А.М. Беляев. В демонстрациях эффект получен разными путями: в пер-вом наблюдении – в основном хирургическим, во втором – с помощью химиотерапии. В докладе не чувствуется рекомендаций: кто должен лечить этих больных, в каком учреждении? Есть наблюдения удаления опухолей в поликлиниках без гистологического исследования. Опыт лечения меланом – самый большой в России. Сейчас появились признаки прорыва в химиотерапии. В НИИ онкологии имени проф. Н.Н. Петрова исследуется эффект нового таргетного химиопрепарата верумафениба, иммунопрепаратов – ипилимумаба, неволимаба.

В.Ф. Семиглазов (председатель). Результаты лечения меланомы – одни из худших. Иногда операции производят косметологи, без гистологического исследования. Метастазы в лимфатические узлы появляются через несколько месяцев. Предлагается удаление сигнальных лимфоузлов, изотопные методы их обнаружения, появились новые гамма-камеры, найдены гены – мишени меланомы. Сейчас в лечении рака желудка испытывается герцептин.