2419 заседание 13.11.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель О.Н. Эргашев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. И.М. Самохвалов, В.В. Суворов, А.Н. Петров, С.В. Недомолкин, В.С. Ма¬лютин, В.Н. Ганин, М.Б. Борисов, В.Ю. Маркевич, А.В. Гончаров, В.А. Рева, А.Ю. Супрун, А.В. Жабин (кафедра и клиника военно-полевой хи-рургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Ушивание колото-резаной раны восходящего отдела грудной аорты.

Раненый П., 22 лет, был доставлен в клинику военно-полевой хирургии ВМедА 23.09.2012 г., спустя 50 минут после ножевого ранения в грудь. Отмечены: в месте ранения умеренное наружное кровотечение, АД снижено до 90/50 мм рт. ст., признаков дыхательной недостаточности нет. В ходе транспортировки отмечено резкое падение АД. При поступлении в клинику пульс и АД не определяются, непроизвольная дефекация. Кожный покров бледный. Дыхание поверхностное, частота 20 в мин. Местно: во втором межреберье, по парастернальной линии справа, имеется колото-резаная рана 3,0х0,5 см, без признаков продолжающегося наружного кровотечения. Вследствие развития терминального состояния при изолированном ранении груди, учитывая локализацию ранения, тотчас после поступления, после интубации трахеи, выполнена реанимационная стернотомия, в ходе которой обнаружена гематома средостения общим объемом до 800 мл, тампонада сердца. После перикардиотомии началось массивное кровотечение пульсирующей струёй. Сердце сокращается, без признаков повреждения. Пальпаторно определен дефект передне-ме¬диаль¬ной стенки восходящего отдела аорты, выполнен временный гемостаз пальцевым прижатием. После этого рана аорты 0,5х0,3 см ушита отдельными швами нитью Prolene 3/0. Гемодинамика стабилизирована. При дальнейшей ревизии органов средостения выявлена касательная рана передней стенки легочного ствола, размерами 0,3х0,2 см, с выраженным кровотечением, которая ушита 2 стежками нитью Prolene 3/0. Установлен диагноз: колото-резаное слепое, проникающее в полость перикарда, ранение восходящего отдела грудной аорты и лёгочного ствола. Тампонада сердца. Острая кровопотеря тяжёлой степени. Терминальное состояние. В общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 79 г/л, ге¬матокрита до 21,1%. Для массивной инфузионно-транс¬фу¬зион¬ной терапии, помимо катетеризации правой подключичной вены, выполнена открытая катетеризация аорты через правую бедренную артерию. Объем трансфузии в операционной составил 3150 мл (еще 800 мл реинфузировано через Cell-Saver). После компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, спустя 6 суток лечения в ОРИТ, пациент был переведён в общее отделение. Артериальный катетер удалён. По поводу развившегося переднего стерномедиастинита раненому выполнена вторичная хирургическая обработка раны, накостный остеосинтез грудины пластинами с угловой стабильностью. Пациент выписан на 90 сутки, без неврологического дефицита. Через 2 месяца после выписки повторно госпитализирован по поводу остеомиелита грудины для удаления металлоконструкции, антибактериального спейсера. Заживление раны.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной чувствует себя хорошо, занимается спортом. Аппарат Cell-Saver применён не сразу, поэтому перелито только 800 мл аутокрови. Стернотомия при такой локализации ран является доступом выбора.

ПРЕНИЯ.
И.М. Самохвалов. Успех обусловлен решительностью и подготовленностью бригады к лечению ранений сердца и крупных сосудов. Для инфузий необходимо использовать магистральные сосуды.

О.Н. Эргашев (председатель). Отработанность действий и хорошая подготовка хирургов позволили решить все задачи спасения жизни молодого человека.

2. И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, А.А. Рудь, В.А. Рева (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Селективная эмболизация верхней ягодичной артерии при огнестрельном ранении таза. Раненый Х., 33 лет, 22.04.2013 г. был доставлен в клинику военно-полевой хирургии спустя 1 час после сочетанного огнестрельного ранения груди, таза, конечностей из 9-мм пистолета Макарова. На догоспитальном этапе состояние пациента было стабильным. При поступлении в клинику артериальное давление 120/70 мм рт.ст., пульс 78 уд./мин., сознание ясное. Кожный покров обычной окраски. Местно: имеются огнестрельные раны округлой формы диаметром до 1 см, в левой половине груди, правой ягодичной области, нижней трети левого плеча и правого бедра. Ранение груди непроникающее, пули при осмотре и рентгенографии не выявлено. Ранение плеча касательное, ранение бедра поверхностное, не проникающее глубже поверхностной фасции, пуль не найдено. В правой ягодичной области две огнестрельные раны с инородными телами (пулями) в области таза и огнестрельным переломом правой подвздошной кости. Имеется напряжённая нарастающая гематома. Пульсация периферических артерий конечностей сохранена. Показатели общего анализа крови в пределах нормы. При КТ таза, на фоне имеющейся обширной гематомы, визуа-лизированы две пули: одна в проекции передне-верхней ости правой под-вздошной кости и вторая – в области шейки правой бедренной кости. Ввиду стабильной гемодинамики, признаков повреждения артерий таза, принято решение выполнить ангиографию с возможной эмболизацией, с использованием мобильной С-дуги. В левую бедренную артерию установлен интродьюсер 6F, контралатерально заведен диагностический катетер. При ангиографии выявлена псевдоаневризма верхней ягодичной артерии размерами 4,0х3,0 см. Установлен диагноз (по ранению таза): огнестрельное множественное ранение таза. Слепые (2) ранения правой ягодичной области с огнестрельным переломом правой подвздошной кости, повреждением правой верхней ягодичной артерии и формированием пульсирующей гематомы. Инородные тела (пули) правой ягодичной области. Острая кровопотеря. Через диагностический катетер, заведенный под основание псевдоаневризмы, выполнено селективное введение 5 спиралей, пред-варительно приготовленных из обмотки диагностического проводника. Дополнительно введена измельчённая гемостатическая губка. Выполнен туалет огнестрельных ран. Послеоперационный период протекал без осложнений, гематома регрессировала. На 7 и 15 сутки последовательно выполнено удаление двух пуль ягодичной области. Выписан на 22 сутки. При контрольной КТ-ангиографии таза, спустя 4 месяца после ранения, определяется обтурация верхней ягодичной артерии спиралями с сохранением кровотока по другим ветвям внутренней подвздошной артерии. Жалоб не предъявляет. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной жалоб не предъявляет, ощущает не-большие боли при ходьбе, занимается в тренажёрном зале. Сексуальная функция сохранена. Эндовазальные методики возможны для применения в травмоцентрах. При сдавлении седалищного нерва и нестабильной гемодинамике такое вмешательство может быть недостаточным. Стреляли с расстояния 3-5 м, шока не было. Повреждения внутренних органов исключены катетеризацией мочевого пузыря, пальцевым исследованием прямой кишки.

ПРЕНИЯ
Б.Н. Котив. Следует напомнить, что в Санкт-Петербурге проведена конференция интервенционной рентгенологии, на которой были широко представлены её возможности.

И.М. Самохвалов. Односторонняя или двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий нарушает функции тазовых органов. Методики, подобные представленной, предупреждают развитие этих нарушений. Шок не является противопоказанием к этой методике, но при множественных повреждениях сосудов возможности метода ограничиваются. Расмуссен (США) в Ираке применял подобные вмешательства при ранениях подмышечных и других сосудов.

О.Н. Эргашев (председатель). Треть докладов на конференции в Москве о ранениях таза, была посвящена повреждениям сосудов. Об эндоваскулярных вмешательствах особенно много докладывали иностранные участники.

ДОКЛАД
А.Ф. Романчишен, К.В. Вабалайте (кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ, Санкт-Петербургский центр эндокринной хирургии и онкологии, ГОУ ВПО Санкт–Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия). Российские новации в XIX – начале ХХ века и их реализация в настоящее время в тиреоидной хирургии. В отечественной научной литературе до настоящего времени не изучено влияние российских учёных на становление и развитие тиреоидной хирургии в нашей стране и за рубежом в XIX и начале XX веков. Между тем, Н.И. Пирогов в возрасте 20 лет, во время письменного экзамена на степень доктора медицины впервые изложил основные моменты экстирпации щитовидной железы (ЩЖ). В мае 1847 г. он во Владикавказе, первым в мире, выполнил резекцию ЩЖ под об¬щим обезболиванием (меньше, чем через год после начала клинического исполь¬зования эфира J. Warren). Подобные операции им выполнялись в 1852-1853 гг. с наложением 30-40 лигатур. В тот же период (май 1847 г.), под общим обезболиванием начали оперировать И.В. Буяльский в Санкт-Петербурге, Ф.И. Ино¬зем¬цев - в Москве. В 1904 г. доктором Н.Ф. Лежнёвым была защищена первая в России диссертация по зобу. В ней отмечено, что с 1893 г. в клинике А.А. Боброва в МГУ было выполнено 106 операций на ЩЖ под визуальным контролем возвратных нервов. F.G. Lahey опубликовал результаты применения такой методики лишь в 1938 г. Ученик той же кафедры, профессор С.П. Фёдоров, возглавивший кафедру факультетской хирургии ВМА, изучал структуру крови у тиреоидных больных, эктопический зоб, первым выполнил аллотрансплантацию тиреоидной ткани в 1920 г. В его клинике в 20-е годы хирургические вмешательства на ЩЖ составляли 10-20% от общего числа операций. В 1914 г. W. Mayo посетил кафедры профессоров Мартынова, Фёдорова, Отта, Турнера, Цейдлера, Вредена и дал высокую оценку состояния российской хирургии. Изучение фотографии, отражающей это событие, выяснение имён докторов, изображенных на ней, позволило познакомиться с теми, кто уже был или стал позже хирургической элитой России. Два ученика профессора И.Ф. Моера в Дерптском университете - Н.И. Пирогов и Ф.И. Иноземцев - создали условия для развития тиреоидной хирургии в России. Ученики Ф.И. Иноземцева - Н.В. Скли¬фосовский, С.П. Фёдоров, А.А. Бобров, Н.Ф. Лежнёв, Г.Ф. Цейдлер, оказали влияние на формирование Е.С. Драчинской как тиреоидного хирурга в Ленинграде. С другой стороны, учителем Е.С. Драчинской был ученик С.П. Фё¬до¬рова - выпускник ВМА В.А. Шаак. Кафедрами общей и госпитальной хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института заведовали про-фессора В.И. Корхов и И.Д. Аникин - ученики С.П. Фёдорова. На этих кафедрах несколько позже работал Л.Н. Камардин, ученик Е.С. Драчинской и последователь В.И. Корхова и И.Д. Аникина. Результатом стала организация Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии. Для демонстрации изменений в тиреоидной хирургии на протяжении последних двух столетий нами представлен анализ результатов хирургического лечения 61869 больных, оперированных в различных клиниках России в период с 1807 по 2011 гг. Частота специфических (повреждение возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз и тиреотоксический криз) и неспецифических (кровотечение и раневая инфекция) осложнений, летальность значительно снизились, что стало убеди-тельным доказательством прогрессирования российской тиреоидологии син-хронно и, с недавнего времени, совместно с интернациональной.

Хронологический перечень славных имён выдающихся учителей отчёт-ливо показывает основополагающую роль профессоров МГУ, реализованную че¬рез их учеников и кафедру факультетской хирургии ВМА, на становление и про¬грессирование школы эндокринных тиреоидных хирургов Санкт-Петербурга, в целом, и Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии, в частности.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Эндовидеохирургические доступы иногда сопровождаются грубыми рубцами.

ПРЕНИЯ.
А.Ф. Романчишен. С 2010 года мы опубликовали 23 сообщения о роли российских хирургов. Защиты диссертаций на эту тему редки. За рубежом не знают о русской хирургии. В. Мэйо был изумлён тем уровнем хирургии, который был в клинике С.П. Фёдорова. Россия была в тени 100 лет – так написали в журнале World Journal of Surgery. Ученик А.А. Боброва Н.Ф. Лежнёв объехал всю Россию и написал отчёт о 106 операциях в клинике С.П. Фёдорова и более, чем 500 – в России. С.П. Фёдоров настаивал на сохранении нервов и проведении ларингоскопии до операции, что является в настоящее время правилом.

О.Н. Эргашев (председатель). Сегодняшний доклад – лишь часть книги, выпущенной авторами.