2418 заседание 22.10.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель Э.Э. Топузов.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Е.М. Бит-Сава, С.Г. Баландов, Р.М. Ахмедов, М.А. Моногарова (кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета). Реконструктивно-пластическая операция с использованием аллотрансплантата при раке молочной железы.

Больная С., 47 лет, 11.05.2012 г. поступила в хирургическое отделение клиники факультетской хирургии с диагнозом «Рак правой молочной железы T1N0M0». При осмотре в правой молочной железе на 9 часах субареолярно пальпировалось образование размерами 1,5 х 1,0 см, эластичное, смещаемое, с нечёткими неровными контурами. В левой молочной железе определялся диф-фузный фиброаденоматоз. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпировались. По данным маммогра-фии и эхографии, на фоне диффузного фиброаденоматоза в правой молочной железе определялось образование с жидкостным компонентом 0,91 х 0,84 х 0,83 см, которое, по результатам патогистологического и иммуногистохимического исследования трепан-биоптата, представлено инвазивным протоковым раком. Уровень рецепторов эстрогенов – 0 баллов, уровень рецепторов прогестерона – 0 баллов, HER2/neu – негативная. 14.05.2012 г. выполнена мастэктомия по Ма-дену справа с одномоментной установкой экспандера. Результаты патогистоло-гического заключения послеоперационного материала: аденосквамозная карци-нома в кисте с инвазией стенки, в 14 лимфатических узлах синусовый гистио-цитоз на фоне липоматоза. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 15 сутки. В амбулаторном режиме проведено 6 циклов полихимиотерапии по схеме FAC, дермотензия 0,9% – 350 мл NaCl. В амбулаторном режиме больная обследована, данных за отдаленные метастазы не получено. При повторной госпитализации 22.01.2013 г. выполнена реконструктивно-пластическая опера-ция правой молочной железы с использованием эндопротеза 325 мл, аугмента-ционная маммопластика слева 150 мл, реконструкция правого соска местными тканями и ареолы свободным кожным трансплантатом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном со-стоянии на 9 сутки. При осмотре через 2 месяца местного рецидива не выявле-но, косметический результат стабилен.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Морфологическая и иммуногистохимическая оценка опухоли требовали мастэктомии без пластики. Но на избранном варианте лечения больная настояла сама.

2. Е.М. Бит-Сава, С.Г. Баландов, Р.М. Ахмедов, М.А. Моногарова (кафедра факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета). Резекция молочной железы с пластикой кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины. Больная Л., 38 лет, поступила 26.10.2012 г. в хирургическое отделение клиники факультетской хирургии с диагнозом «Рак левой молочной железы T2N1M0, частичный регресс на фоне неоадъювантной полихимиотерапии». По результатам трепан-биопсии опухоль левой молочной железы представлена инфильтративным протоковым раком, уровень рецепторов эстрогенов – 8 бал-лов, уровень рецепторов прогестерона – 8 баллов, сверхэкспрессия HER2/neu – негативная. С 20.08.2012 по 11.09.2012 гг. проведено 2 цикла полихимиотерапии по схеме FAC в неоадъювантном режиме, достигнут частичный регресс. В амбулаторном режиме больная обследована. Данных за отдалённые метастазы не получено. При осмотре в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпировалось узловое образование с неровными контурами, бугристой поверхностью, не связанное с подкожной клетчаткой, размерами 1,5 х 1,5 см. В правой молочной железе на фоне диффузного фиброаденоматоза образований не выявлено. Надключичные, подключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. 17.10.2012 г. больной выполнена радикальная резекция левой молочной железы с маммопластикой лоскутом широчайшей мышцы спины. Патологогистологическое заключение: инфильтративный протоковый умеренно-дифференцированный рак 1 х 1 см, G2, преимущественно альвеолярного строения, в лимфатических узлах фолликулярная гиперплазия с синусовым гистиоцитозом, края резекции без опухолевых клеток. В послеоперационном периоде наблюдались признаки венозного застоя лоскута широчайшей мышцы спины, которые были ликвидированы гирудотерапией на протяжении 3 дней. Дренажно-вакуумная система удалена на 10 сутки. Проведен 1 цикл полихимиотерапии в адъювантном режиме по схеме FAC, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки с рекомендациями по проведению полихимиотерапии, лучевой и гормонотерапии. При осмотре через 2 месяца функциональных нарушений и местного рецидива не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Чувствительность кожи сохранена, движения верхней конечности в полном объёме. Лучевая терапия начата после четвёртого цикла химиотерапии. После лучевой терапии венозный застой лоскута не возобновился.

ПРЕНИЯ
Э.Э. Топузов (председатель). Показаны возможности пластической хи-рургии при раке молочной железы. По-видимому, всем больным рекомендовать это нельзя. Надо учитывать стадию и биологические особенности опухоли. Трижды-негативный рак, при котором пятилетняя выживаемость 30-40%, вряд ли требует такого лечения. Но эти операции нужны, над ними должны работать вместе онкологи и пластические хирурги.

ДОКЛАД
И.П. Костюк, А.Ю. Шестаев, Е.Н. Белова, С.С. Крестьянинов, Л.А. Ва-сильев (кафедра урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Ленинградский областной онкологический диспансер). Комбинированные хирургические вмешательства в паллиативном лечении рака почки. За последние 10 лет рак почки занял 2 место среди всех злокачественных новообразований по темпам прироста в России. Если прирост заболеваемости для остальных опухолей составил в среднем 17,2%, то аналогичный показатель по раку почки - 40,8%. Истинно инвазивный рак почки встречается приблизительно в 3% наблюдений. Интимное прилежание опухоли почки к другим органам встречается гораздо чаще, но в таких случаях единственным возможным радикальным методом лечения является комбинированная операция. Настоящее исследование посвящено лечению пациентов с местно-распространённым метастатическим раком почки. В 2007-2011 гг. проведено лечение 227 пациентов с диагнозом «Рак почки». 219 (95%) из них были прооперированы. 8 (5%) пациентам с местно-распространённым метастатическим почечно-клеточным раком проводилось консервативное противоопухолевое лечение. У 27 (12,3%) из 219 пациентов выполнены комбинированные хирургические вмешательства. 15 (6,8%) из них были паллиативными. Пациенты с метастатическим местно-распространённым раком почки были разделены на две группы: в первой группе (15 пациентов) были выполнены комбинированные паллиативные операции, во второй группе (8 пациентов) проводилась только консервативная терапия. Характер комбинированных операций: нефрадреналэктомия с атипичной резекцией печени (n=3), нефрадреналэктомия с резекцией толстой кишки и атипичной резекцией печени (n=1), нефрадреналэктомия с резекцией толстой кишки (n=8), нефрадреналэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы, толстой кишки и спленэктомией (n=3). Из ранних послеоперационных осложнений у 2 пациентов (13,3%) отмечена избыточная лимфорея, что потребовало про-длённого дренирования брюшной полости. Через 1 месяц 10 пациентам первой группы было назначено системное противоопухолевое лечение. Таргетные препараты для специфического противоопухолевого лечения были идентичны. Длительность наблюдения за пациентами составила 4 года. Следует отметить, что в процессе лечения у неоперированных пациентов чаще встречались нежелательные явления 3-4 степени, которые вынуждали прерывать системное противоопухолевое лечение (p?0,05). Выводы. Выполнение комбинированных паллиативных операций у больных, страдающих местно-распространённым метастатическим раком почки целесообразно при планировании проведения системного противоопухолевого лечения. Это позволяет увеличить их общую выживаемость и снизить количество нежелательных побочных явлений противоопухолевой терапии 3-4 степени. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Таргетная терапия проводилась с учётом биологических особенностей опухолей. Прорастание в нижнюю полую вену наблюдается реже, чем её сдавление, поэтому надо пытаться удалять опухоль вблизи неё. В этой группе больных лапароскопических вмешательств не делали.

ПРЕНИЯ.
А.К. Носов. Материал недостаточно структурирован. Таргетная терапия проводилась на фоне циторедуктивных операций. Вывод о необходимости этих операций преждевременен.

Э.Э. Топузов (председатель). Авторы представили материал обширных паллиативных вмешательств. Все больные успешно перенесли операции. Окончательные выводы делать пока рано.