2416 заседание 25.09.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель Б.Н. Котив, К.В. Павелец.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. К.В. Павелец, А.К. Ушкац, В.В. Дмитриченко, В.А. Зимовской, Д.Д. Шкарупа, О.В. Кулешов,Н.Н. Соколов, М.А. Протченков, К.В. Медведев, Д.С. Русанов (кафедра факультетской хирургии им. проф. Русанова А.А. ГБОУ ВПО СПБГПМУ, СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития, Мариинская больница). Вариант хирургического лечения GIST пищевода у пациента пожилого возраста.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) относятся к группе мезенхимальных сарком, встречаются относительно редко и составляют 1-3% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Среди них локализация в пищеводе составляет 0,4%. Больной Б., 76 лет, поступил в ГБ № 1 г. Гусь-Хрустальный 10.04.12 в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным ФГДС верифицировать источник кровотечения не удалось, однако при рентгенографии органов грудной клетки было выявлено гигантское образование средостения. В течение 5 месяцев больного беспокоили периодические тянущие боли в правой половине грудной клетки. В апреле 2012 г больной поступил в НХМЦ им. Н.И. Пирогова, где он был комплексно обследован (рент-генография грудной клетки, рентгеноскопия пищевода, ФГДС с биопсией, СКТ грудной и брюшной полостей). Обнаружена гигантская опухоль средостения, исходящая из нижней трети пищевода, размером 15х8 см. По данным ФГДС выявлено поражение слизистой оболочки нижней трети пищевода размером 1х1 см. При иммуногистохимическом исследовании выявлен GIST. Также у пациента диагностирован рак правой почки. Пациент имел комплекс сопутствующих заболеваний: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., нарушения ритма по типу экстрасистолии, глаукома. В связи с этим было решено разделить хирургическое вмешательство на два этапа. 10.05.2012 выполнена правосторонняя нефрэктомия из абдоминального доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. При гистологическом исследова-нии выявлен почечно-клеточный рак T1bN0M0. Через месяц больной повторно поступил для планового оперативного вмешательства по поводу опухоли средостения. 14.06.12 была выполнена операция - правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. При ревизии выявлена опухоль в капсуле размером 15х8 см, интимно связанная с бифуркацией трахеи, правым главным бронхом, долевыми бронхами правого легкого и стенкой пищевода, оттесняющая последний влево. Острым путем опухоль мобилизована с частичным иссечением мышечного слоя пищевода и его слизистой оболочки в нижней трети на протяжении 4 см в пределах неизмененных тканей. Образование исходило из стенки нижней трети пищевода, инфильтрируя слизистую оболочку на участке 1х1 см. Дефект стенки пищевода ушит двухрядным швом послойно. При контрольной рентгеноскопии пищевода на 5 сутки затёков контрастного вещества за пределы пищевода нет, эвакуация из желудка своевременная. При патоги-стологическом исследовании выявлен GIST пищевода с высоким злокачественным потенциалом, в 10 полях зрения определяются 24 митоза. В связи с этим пациенту назначен ингибитор протеинтирозинкиназы Гливек в дозе 600 мг в сутки. На 15 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение под наблюдение онколога в удовлетворительном состоянии. Через год после операции состояние пациента удовлетворительное, данных за рецидив не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Больной поправился на 1 кг. Почка удалена поперечным абдоминальным доступом. Опухоль пищевода была спаяна с окружающими тканями, прорастания стенок не отмечено. При использовании таргетной терапии результаты хорошие. Только при хирургическом лечении возможен рецидив в течение года. Опухоль была в капсуле, степень злокачественности до операции не была известна. После операции края разреза, все лимфоузлы исследованы. Обычно пищевод удаляется.

ПРЕНИЯ
А.Ф. Романчишен. Результат лечения пожилого человека отличный. Двухэтапная тактика себя оправдала. Иммунное влияние опухоли на организм снято. Степень распространения опухоли R1. Высокий уровень злокачественности не соответствует полученной выживаемости.

Д.Ю. Семенов. Результат хороший. Терапия гливеком показана. Объем операции выбран правильно. После операций большого объема увеличивается смертность от сопутствующих и конкурирующих заболеваний.

М.П. Королев. Расположение кистозных опухолей и подслизистых образований хорошо видно, они легко удаляются эндоскопически. Рецидивы опухолей пищевода чаще экстраорганные. Эта опухоль росла несколько лет, развился некроз участка слизистой оболочки.

Б.Н. Котив (председатель). Стандарт лечения злокачественных опухолей пищевода у молодых людей - субтотальная резекция органа. При выполнении органосохраняющей операции возможно прогрессирование даже на фоне гливека. Возраст и сопутствующие заболевания оправдывают выбранную тактику лечения.

2. С.Ф. Багненко, Г.В. Михальченко, Д.И. Василевский, А.С. Прядко, А.В. Луфт, В.И. Кулагин, Д.С. Силантьев (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Ленинградская областная клиническая больница, Елизаветинская больница). Лапароскопическое устранение гигантской смешанной (III тип) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Больная С., 55 лет, поступила в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы в декабре 2011 года в плановом порядке с жалобами на интенсивные боли за грудиной и в эпигастральной области, возникавшие после приема пищи, после физической нагрузки, в горизонтальном положении тела. Указанные симптомы отмечались в течение 2 лет. При обследовании больной (рентгеновское и эндоскопическое исследования) диагностирована смешанная (III тип) субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При 24-часовой pH-метрии патологических гастроэзофагеальных реф-люксов не выявлено. Показанием к хирургическому лечению являлся выраженный болевой синдром и риск ущемления желудка в пищеводном отверстии диафрагмы. 26.12.11. пациентке была выполнена лапароскопическая операция - устранение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатопластики полипропиленовым сетчатым протезом (“Prolen”). Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки больная выписана на амбулаторное лечение. При обследовании пациентки через год после проведенного лечения жалоб, клинических симптомов, инструментальных (эндоскопических, рентгеноскопических) признаков рецидива хиатальной грыжи не выявлено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Субтотальная грыжа – смещение почти всего желудка. Смешанная грыжа - не только хиатальная, но и параэзофагеальная. Частота рецидива при пластике собственными тканями – до 30% в течение 5 лет, при эндопротезировании – около 2%. Безнатяжную пластику не применяем – всегда сшиваем ножки диафрагмы. Цель эндопротеза – прикрытие линии швов ножек диафрагмы.

К.В. Павелец (председатель). Эти операции все чаще выполняются лапароскопически и результаты вдохновляют.

ДОКЛАД
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский, С.А. Солдатов, Я.Ю. Рында (кафедра госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Современные аспекты диагностики и лечения острого тромбоза вен портальной системы. Прогресс ультразвуковых, рентгенэндоваскулярных и томографических технологий привел к значительному росту частоты диагностики тромбоза вен портальной системы. Показатели летальности, достигающие 20% в специализированных стационарах и 100% при естественном течении острого портального тромбоза, определяют актуальность совершенствования диагностических и лечебных подходов. В клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в период с 2006 по 2012 г.г. находилось на обследовании и лечении 67 пациентов с острым и подострым портальным тромбозом. Наиболее часто встре¬чался сочетанный тромбоз селезёночной и воротной вен - 27 (40,3%). Изо-лированный тромбоз ствола воротной вены наблюдали у 20 (29,9%) больных, воротной и верхней брыжеечной – у 12 (17,9%), распространенный портальный тромбоз у 8 (11,9%). Пусковыми механизмами тромбоза ствола и притоков воротной вены явились: интраабдоминальная инфекция (панкреатит, пилефлебит на фоне дивертикулита, мезаденита, перитонита) – 17 (25,4%), хронические диффузные заболевания печени – 24 (35,8%), миелопролиферативные заболевания и тромбофилии – 14 (20,9%), злокачественные новообразования живота и малого таза – 5 (7,5%), травматические и ятрогенные повреждения – 5 (7,5%). У 2 (3%) пациентов этиология осталась неясной. Скрининговая диагностика базировалась на ультрасонографии с допплерографией магистралей системы воротной вены у пациентов с прогрессирующим болевым абдоминальным синдромом, асцитом, спленомегалией и лихорадкой неясного генеза. Для верификации диагноза выполняли один из вариантов контрастных ангиографий. Иммуногенетическое исследование позволило установить у 50 (74,6%) больных ряд наследственных факторов, предрасполагающих к развитию портального тромбоза: мутация гена фактора V, мутация 20210А гена протромбина, дефициты протеинов С и S, антитромбина, мутация С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы, мутации в гене киназы 2 Janus V617F. У 25 (37,3%) больных имело место повышение уровня гомоцистеина более 22 ммоль/л. Лечебная тактика строилась на проведении ранней системной продолжительной терапии антикоагулянтами. Нарастание интоксикации и ССВР, появление клинических признаков пареза тонкой кишки или перитонеальной симптоматики являлись показанием к лапароскопии. В случаях выявления явных признаков нежизнеспособности кишки осуществляли резекцию пораженных участков (n=11). В сомнительных случаях прибегали к тактике «sеcond look», оставляя лапаропорт или дренаж в полости брюшины. В 5 наблюдениях при неэффективности проводимой консервативной терапии и прогрессировании портальной гипертензии выполнена тромбэктомия из просвета воротной вены с формированием селективного или парциального портокавального анастомоза. Еще в 4 наблюдениях тромбэктомия выполнена в ходе вмешательства по поводу опухоли поджелудочной железы. Комплексная консервативная терапия позволила добиться полной реканализации портальных сосудов в 36,2% наблюдений. Из них воротная вена - 47,1%, селезеночная - 82,3%, верхняя брыжеечная - 64,7%. Частичная реканализация вен портальной системы наступила в 42,6% наблюдений.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Тромбоз селезеночной вены по сравнению с артерией наблюдается у более молодых людей, они поступают значительно позже. Диагноз ставится на основании инструментальных методов. Тромбоэмболия легочной артерии была у одного больного с флеботромбозом. Больной жил еще 1,5 года, умер от миелопролиферативного заболевания. Заподозрить заболевание можно при быстром развитии болей, асцита, печеночной недостаточности без признаков перитонита. При их появлении необходима лапароскопия. При сегментарных тромбозах выполнялась резекция кишок, при тотальных венозных тромбозах можно наблюдать до отграничения процесса, выполняя повторные лапароскопии через 5-6 суток. Ультразвуковая допплерография, ангиография должны применяться чаще.

ПРЕНИЯ
К.В. Павелец (председатель). Описано редкое, но актуальное заболевание. Желательно чаще ставить задачу выявления тромбоза перед специалистами лучевой диагностики.