2414 заседание 26.06.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. А.Л. Андреев, Т.В. Рыбалкина, А.Е. Чернобровкина, А.Б. Морозов, А.Е. Шаталов (ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»). Этапное лечение перфорации дивертикула сигмовидной кишки, осложнённой абсцессом дугласова пространства и перитонитом, у родильницы. Пациентка К., 39 лет, поступила в родильное отделение ООО "АВА-ПЕТЕР" в экстренном порядке 06.04.2012 г. с диагнозом «Роды первые преждевременные, в 35 недель беременности, у первородящей 37 лет. Поперечное положение плода. Преждевременное излитие вод. Выпадение петель пупо-вины. Аднекстумор справа». При экстренной операции – нижнесрединной лапаротомии - обнаружено: матка, соответствующая 35 недель беременности, пиовар справа, разлитой гнойный перитонит, перфорация дивертикула сигмо-видной кишки, дуглас-абсцесс. Выполнено кесарево сечение (извлечена живая недоношенная девочка 1780 г, 41 см, оценка по Апгар 5-8), экстирпация матки с правыми придатками, операция Гартмана, санация и дренирование брюшной полости, модифицированная лапаростомия с использованием полупроницаемой полиэтиленовой плёнки и проленовой сетки. 08.04.2012 г. – этапная санация брюшной полости, закрытие лапаростомии. Ретроспективный анализ показал, что у пациентки с 12 недель беременности появились жалобы на боли в нижних отделах живота, субфебрильную температуру и запоры, перемежающиеся жид-ким стулом, после которого временно стихали боли и нормализовалась темпера-тура тела. Пациентка наблюдалась в женской консультации, выполнялись УЗИ брюшной полости, осмотры гастроэнтеролога и проктолога. Вышепере-численные жалобы связывали с угрозой прерывания беременности, кистой правого яичника, синдромом раздраженного кишечника и хроническим геморроем. Повторно госпитализирована в хирургическое отделение ООО "АВА-ПЕТЕР" для этапного лечения. 21.08.2012 г. выполнена операция — лапароскопическое восстановление проходимости толстой кишки после операции Гартмана. На 6 сутки пациентка выписана из стационара. При контрольном осмотре через месяц пациентка в удовлетворительном состоянии, воспитывает здоровую дочь.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
При первой операции планировалось выполнить только кесарево сечение. Совместное применение проленовой сетки и полупроницаемой полиэтиленовой сетки при лапаростомии применяем около 5 лет. При релапаротомии меняем или удаляем плёнку, а доступ осуществляем через разрезанную сетку. Результаты оцениваем положительно. Уровень прокальцитонина 2 мг/мл. При этапной санации ещё находили гнойные очаги, которые санировались. Прорыв абсцесса в брюшную полость произошёл в ночь перед операцией.

ПРЕНИЯ
Т.В. Рыбачкова. Беременность, тем более после ЭКО, сопровождается особым иммунным статусом. Белая кровь у больной до операции была нор-мальной. Многие родильные дома изолированы от хирургических стационаров. Это создаёт ряд организационных трудностей. На кесарево сечение был приглашён онкогинеколог.

А.Л. Андреев. Из 154 операций восстановления непрерывности кишечника конверсия произведена лишь 6 раз.

Б.Н. Котив (председатель). У больной абсцесс периодически самостоя-тельно дренировался через прямую кишку, но потом он прорвался в свободную брюшную полость. Лапароскопическое выполнение операции, даже с «рукой ассистента», возможно в руках таких специалистов, как А.Л. Андреев. Важен мультидисциплинарный подход с участием акушера-гинеколога и хирурга. 2. О.Н. Эргашев, В.И. Гавриленков, А.С. Лапшин, А.В. Козлов, Ю.Н. Гулев, А.В. Романов, В.А. Рева, Е.В. Киселева (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, кафедра госпитальной хирургии №2 имени Ф.Г. Углова, Всеволожская клиническая ЦРБ). Многоэтапное лечение пострадавшего с децелерационным синдромом при политравме. Пострадавший Ш., 19 лет, был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ спустя 1 час после ДТП. При поступлении сознание ясное, пульс 90 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. При осмотре груди выявлен открытый перелом ле-вой ключицы. Живот резко болезнен, симптомы раздражения брюшины поло-жительны. При нагрузке на тазовое кольцо выраженная болезненность, имеется рваная рана мошонки, отрыв II пальца правой кисти. Общий анализ крови без признаков кровопотери. После рентгенографии головы, груди (перелом левой ключицы, II ребра слева), таза (вертикально нестабильный перелом) выполнена лапароскопия, при которой обнаружено большое количество крови в брюшной полости. Произведена лапаротомия, при которой выявлен разрыв селезёнки III степени, полный отрыв брыжейки тонкой кишки на протяжении 1,5 метров, полный отрыв брыжейки нисходящей ободочной кишки. Выполнены спленэк-томия, ушивание разрывов брыжейки, резекция участка тонкой кишки с илео-стомией проксимального и дистального отрезков, резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы, наложение аппарата внешней фиксации на таз, хирургическая обработка открытого перелома левой ключицы, правой кисти. На контрольных рентгенограммах отмечено расширение верхнего средостения на уровне истмической части аорты без клинических признаков ухудшения. Спустя 45 суток выполнены энтеролиз и аппаратный илеоасцендоанастомоз, аппарат внешней фиксации демонтирован. На 60 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии. При плановой КТ груди выявлена мешотчатая аневризма нисходящего отдела аорты размером 5,3 х 5,8 см, по поводу чего пациент госпитализирован в специализированный стационар. Спустя 1,5 года после травмы в условиях искусственного кровообращения выполнена срединная стернотомия, мобилизация дуги и нисходящего отдела грудной аор-ты с аневризмой, протезирование аорты с анастомозом «конец-в-конец». По-слеоперационный период без осложнений. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Децелерация в данном наблюдении – синдром, связанный с резким торможением движущегося транспортного средства. До поступления в стационар прошло 150 минут. Илеостомия потребовалась в связи с полным отрывом 70 см тонкой и толстой кишок от брыжейки. От стентирования отказались в связи с молодым возрастом пострадавшего. На инвалидность больной не переведен.

ПРЕНИЯ
В.И. Ковальчук. Важна роль организации травмоцентров и раннее начало лечения. Подобное наблюдение было опубликовано нами ранее. Больной 19 лет был втянут в металлорежущий станок так, что он оказался как бы распят на валу станка. Наступила эвентрация органов брюшной полости, отрыв части кишечника от брыжейки, продольный разрыв поперечной ободочной кишки. Прямо на станке был дан масочный наркоз, больной переведён в стационар, оперирован. Удалена нежизнеспособная часть кишечника, сформирован цекосигмоанастомоз. Через год пострадавший работал опять на том же станке.
Б.Н. Котив (председатель). Пострадавший молодой, помогла система травмоцентров. Посттравматическую аневризму надо было оперировать раньше. Аневризма такого размера, даже у такого молодого больного, опасна.

ДОКЛАД
Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, М.В. Лысанюк (Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра факультетской хирургии имени С.П. Федорова). Программный подход к диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Доклад посвящен нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы (НЭО ПЖ) – наименее изученной в онкоэндокринологии группе новообразований, наиболее трудоемких для диагностики и лечения. Учитывая редкость данных новообразований (2-5 больных на 1 млн. населения), имеется недостаточный уровень знаний различных аспектов НЭО у врачей-клиницистов хирургических и терапевтических стационаров. Несмотря на современные возможности методов лабораторной и инструментальной диагностики, отсутствует единый подход к обследованию, лечению и последующему наблюдению за больными с НЭО ПЖ. Проанализированы результаты обследования и лечения 124 больных с НЭО ПЖ. Органический гиперинсулинизм (ОГИ) диагностирован у 68 пациентов (опухолевая форма в 85% наблюдениях, безопухолевые варианты – в 15%), гастринома – у 43, редкие формы опухолей (карциноид, глюкагонома, випома) – у 13. Проведённый анализ особенностей клинических проявлений свидетельствует о поздней диагностике НЭО ПЖ, что обусловлено сходством их клинической симптоматики с некоторыми заболеваниями. Наибольшие трудности на дооперационном этапе связаны с диагностикой карциноидов в связи с отсутствием у большинства больных типичных клинических проявле-ний карциноидного синдрома. Комплексное применение лабораторных методов исследования позволило верифицировать ОГИ в 93% наблюдений. У пациентов с гастриномой желудочная гиперсекреция диагностирована у 67%. Исследование уровня гастрина крови повысило эффективность дооперационной диагностики заболевания до 96%. Лучевые методы топической диагностики НЭО ПЖ (УЗИ, КТ, МРТ) не обеспечивают достаточной информативности. Наибольшая чувствительность в топической диагностике установлена при СКТ и ПЭТ. Анализ применения лучевых методов исследования свидетельствует о необходимости их дополнения интраоперационным УЗИ, что позволяет достоверно локализовать опухоль в поджелудочной железе и выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства. Проведен детальный анализ выполненных оперативных вмешательств у больных НЭО ПЖ. Установлено, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями явились острый панкреатит и панкреати-ческие свищи. Предложен современный лечебно-диагностический алгоритм у больных НЭО ПЖ. Применение данного алгоритма позволяет своевременно диагностировать НЭО и выбрать рациональный вариант хирургического лече-ния. Таким образом, современные методы лабораторно-инструментальной диа-гностики позволяют своевременно выявить НЭО ПЖ. Применение рациональ-ных вариантов оперативных вмешательств и профилактики послеоперационных осложнений улучшило результаты хирургического лечения больных и качество их жизни.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ.
Выбор резекции поджелудочной железы или энуклеации опухолей зависит от степени злокачественности опухолей. Предоперационная трепан-биопсия недостаточна для определения злокачественности. КТ с контрастированием в артериовенозной фазе не уступает СКТ. Таргетная терапия в этих наблюдениях не применялась.

ПРЕНИЯ
М.Д. Ханевич. Больные с инсуломами часто поступают от психиатров. Основной вопрос для выбора лечения - доброкачественная или злокачественная опухоль. Повышается значение интраоперационной верификации. Важно планировать объем операции – после дистальной резекции поджелудочной железы часто развивается диабет. Требуют решения многие вопросы химиотерапии, неоадъювантной или адъювантной.

Н.А. Майстренко. Реальная диагностика должна основываться на иммуногистохимических исследованиях, что невозможно выполнить во время интраоперационной биопсии. Важна концентрация больных в одном учреждении, как организовано, например, в Швеции.

Б.Н. Котив (председатель). Проблема заключается в том, что каждое образование в поджелудочной железе является уникальным. Положительно применение радионуклидов в диагностике, концентрация больных в одном учреждении.