2411 заседание 24.04.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель К.В. Павелец.

Председатель О.Н. Эргашев.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. А.Л. Андреев, С.Г. Чуйко (ООО «АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»). Лапароскопическая резекция тощей кишки по поводу стромальной опухоли, имитировавшей фибромиому матки.

Цель демонстрации: показать сложность диагностики стромальной опухоли тощей кишки и возможности лапароскопической хирургии в лечении этой категории больных.

Пациентке С., 39 лет, в одной из гинекологических клиник с предположением о миоме матки было предпринято лапароскопическое вмешательство. Данных за гинекологическое заболевание не было обнаружено, выявлена опухоль тонкой кишки. Опухоль 8 х 12 см, располагалась в тощей кишке на расстоянии 10 см от связки Трейца. Представленная видеозапись диагностической лапароскопии и предоперационное обследование позволили заподозрить стромальную опухоль тонкой кишки. 02.12.2011 г. выполнена лапароскопическая резекция тощей кишки с аппаратным межкишечным интракорпоральным анастомозом бок в бок. Длительность операции составила 2 часа 45 минут, кровопотери не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная активизирована на 1 сутки, выписана из стационара на 3 сутки после операции. Иммуногистохимическое исследование операционного материала: гастроинтестинальная стромальная опухоль тощей кишки, умеренный потенциал злокачественности. В программу комплексного лечения включена таргетная терапия иматинибом (Гливек). В настоящее время данных за рецидив заболевания нет.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
До операции никаких жалоб больная не предъявляла. Явлений нарушения кишечной проходимости не было, ни клинических, ни интраоперационных. От края опухоли проксимально отступили 2-3 см, дистально – 5-7 см. длина разреза для эвакуации опухоли 6-7 см (в пупочной области). Стул был на 6 сутки. Гистологического заключения морфологи не дали, предложили иммуногистохимическое исследование. План иммунотерапии согласован с сотрудниками НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. Гливек больная принимала в течение года. Было осложнение в виде сыпи. Исследования (МРТ, гидроинтестинография) больная сначала проходила 1 раз в полгода, теперь 1 раз в год. Последнее исследование больная проходила 1,5 месяца назад.

ПРЕНИЯ
А.С. Лапшин. Мы наблюдали больную с предварительным диагнозом «Опухоль забрюшинного пространства (лейомиосаркома?)». Опухоль представляла собой несколько шаров в единой капсуле, исходящих из большой кривизны желудка, весом 4,5 кг. Произвели субтотальную резекцию желудка, спленэктомию. Начато лечение гливеком по 600 мг в сутки, но, в связи с кожными осложнениями, дозу уменьшили до 100 мг. Через полгода наступил рецидив. Упаковка гливека стоит около 80 тысяч рублей. Тем не менее, его надо принимать пожизненно.
В.В. Стрижелецкий. Правильно поступили гинекологи и во-время остановили операцию. Отступать от опухоли желательно больше. Мы наблюдали двух подобных больных, но опухоли располагались более дистально.
К.В. Павелец. Мы наблюдали больных с GIST-опухолями пищевода, желудка, толстой кишки. Без медикаментозного лечения наступали рецидивы. Минимальный срок лечения – 3 года.
Э.Э. Топузов. Гливек должен приниматься всю жизнь, лечение нужно начинать ещё до операции. Желательно проводить исследование опухоли в нескольких учреждениях. При рецидивах заболевания нужно менять иммунопрепарат.
О.Н. Эргашев (председатель). Предварительный диагноз можно поставить макроскопически. Для выбора иммунопрепарата появились классификации опухолей даже по полу и возрасту больных. Больных должны лечить онкологи. Важно, что существует программа оплаты столь дорогостоящего лечения.

2. Н.Ю. Коханенко, К.В. Павелец, М.А. Протченков, С.В. Петрик, К.В. Медведев (кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Городская Мариинская больница). Двухэтапное лечение больного хроническим панкреатитом с использованием малоинвазивного вмешательства.

Цель демонстрации: показать возможность двухэтапного хирургического лечения больного хроническим панкреатитом с протоковой панкреатической гипертензией, осложнённого инфицированной парапанкреатической кистой, с использованием малоинвазивного вмешательства на первом этапе.

Больной Ш., 58 лет, впервые находился на лечении в клинике факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова с ноября по декабрь 2008 г. с диагнозом «Острый деструктивный панкреатит в фазе гнойных осложнений. Гнойный оментобурсит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит». Через двое суток после поступления у пациента резко усилились боли в животе, клиника перитонита не вызывала сомнений. В экстренном порядке выполнена операция: лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал относительно удовлетворительно. Больной выписан с дренажом сальниковой сумки на 31 сутки. Длительно сохранялся наружный панкреатический свищ, который закрылся через 4 месяца. В декабре 2010 г. выполнено устранение грыжи с надапоневротической фиксацией сетчатого трансплантата. В апреле 2012 г. госпитализирован повторно по экстренным показаниям с клиникой обострения хронического панкреатита. Беспокоили боли и лихорадка до 38°С в течение 2 недель. При обследовании выявлено увеличение головки поджелудочной железы до 38 мм и расположенное рядом двухкамерное жидкостное образование 8 х 9 см. Вирсунгов проток расширен неравномерно до 5 мм. При МРХПГ выявлена парапанкреатическая двухкамерная киста 5,5 х 4,2 х 3,2 и 8,9 х 5,5 х 4,2 см, исходящая из головки поджелудочной железы, неравномерное расширение вирсунгова протока до 6 мм с полным его блоком в области головки. Под УЗ-контролем обе кисты дренированы, получено около 300 мл гноя, уровень амилазы в нем составил 20000 ЕД. Больной выписан с дренажами, отделяемое по ним через 10 дней прекратилось. Сохранялась панкреатическая гипертензия. Учитывая развившиеся дважды осложнения хронического панкреатита, которые угрожали жизни больного, решено его оперировать в плановом порядке. В мае 2012 г. выполнена операция – формирование продольного панкреатоеюноанастомоза на дренажах по Фелькеру, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки пациент выписан на амбулаторное лечение с дренажами панкреатического протока. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Самочувствие больного значительно улучшилось. Пациент полностью не отказался от алкоголя, после его приема обострений не было. Нарушения стула, вздутия живота, снижения массы тела не отмечал. Никаких лекарств не принимает. Показание к повторному вмешательству – расширение главного панкреатического протока. Контролируется динамика расширения общего желчного протока. Вмешательство на большом дуоденальном сосочке или дренирующая операция на главном панкреатическом протоке пока не планируется.

ПРЕНИЯ
С.Я. Ивануса. У больного следует контролировать нарастающую желчную и панкреатическую гипертензию. Возможно озлокачествление поджелудочной железы.
Н.Ю. Коханенко. Больной оперирован 3 раза. Конечно, возможно нарастание желчной и панкреатической гипертензии. Изолированное вмешательство на большом дуоденальной сосочке не будет эффективным при развитии продлённой стриктуры. Стент стоит 30-40 тысяч рублей и при отсутствии квоты больной не сможет его оплатить.
О.Н. Эргашев (председатель). В настоящее время имеется хороший результат. Панкреатит у больного течёт долго, волнообразно, возможно, понадобятся новые вмешательства (типа операций Бергера или Фрея).

ДОКЛАД
С.Ф. Багненко, А.Е. Скворцов, И.В. Логинов, А.Н. Ананьев, И.В. Ульянкина, К.Ю. Сенчик, А.П. Тутин, А.О. Резник, О.Н. Резник (Научно-ис-сле¬до¬ва¬тель¬ский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, Центральный научно-исследовательский институт робототехники и технической кибернетики). «Неконтролируемые» асистолические доноры с длительным временем тепловой ишемии: годичные результаты применения нормотермической гемоперфузии in situ.

Цель доклада: показать перспективность и эффективность применения нормотермической экстракорпоральной аппаратной гемоперфузии в теле донора (in situ), как единственного способа восстановления и сохранения жизнеспособности органов у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения (неконтролируемых асистолических доноров) до начала операции эксплантации. Одним из способов решения проблемы дефицита донорских органов является использование доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения, которые ранее не использовались. Получение донорских органов от данной группы доноров возможно только за счёт применения экстракорпоральной нормотермической аппаратной гемоперфузии in situ. Внедрение разработанной методики в повседневную практику отделений анестезиологии и реанимации может существенно увеличить количество пригодных для трансплан-тации донорских органов. В докладе приводится анализ годичных результатов применения нормотермической экстракорпоральной изолированной абдоминальной гемоперфузии «in situ» за период 2009-2011 гг. у 20 асистолических доноров почек с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности и данных 40 реципиентов таких трансплантатов в сравнении с результатами пересадок 20 реципиентов почек от 20 доноров со смертью мозга. Несмотря на изначально более высокий процент (57,5%) отсроченных функций и большее количество сеансов гемодиализа, уровень сывороточного креатинина в исследуемой группе уже к третьему месяцу был 0,134±0,009 ммоль/л, а к первому году наблюдения 0,116±0,008 ммоль/л, что статистически незначимо различалось с послеоперационными показателями в группе сравнения (р>0,05).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Самое трудное в трансплантации – сокращение времени от момента наступления смерти до прибытия трансплантологов. Это время составляет от 1 до 6 часов, в среднем 2 часа. Гипотермия применяется. Обязательно присутствие судебного эксперта. Ещё недостаточно разработана законодательная база. Кроме почки, используется печень, что делает процедуру ещё более дорогой. Реципиент почки ищет качество жизни, печени – самой жизни.
О.Н. Эргашев (председатель). Методика, представленная авторами, и ближайшие результаты внушают надежды на дальнейшее развитие трансплантологии в Санкт-Петербурге, даже принимая во внимание имеющиеся трудности.