2410 заседание 10.04.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель К.В. Павелец.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. Е.В. Левченко, А.М. Карачун, С.Ю. Дворецкий, И.В. Комаров, Ю.В. Пелипась, А.Е. Карелов (Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова). Видеоассистированное оперативное лечение гигантской гемангиомы пищевода. Цель демонстрации: продемонстрировать редкое наблюдение осложнённого течения гемангиомы пищевода значительных размеров и возможность выполнения комбинированного доступа (лапароскопического с торакотомическим) при операции Ivor Lewis. Больная Г., 29 лет, обратилась в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в апреле 2012 г. с жалобами на дисфагию, периодическую рвоту после еды, снижение массы тела на 6 кг в течение 2 предшествующих месяцев. Первые признаки заболевания появились летом 2010 г. В феврале 2012 г., на фоне нарастающих явлений дисфагии, возник эпизод пищеводного кровотечения. Больная была госпитализирована в городскую больницу, где в ходе обследования была выявлена опухоль пищевода. Для дальнейшего лечения больная направлена в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. При поступлении состояние больной удовлетворительное. ИМТ снижен до 17,91. После инструментального обследования выявлено экзофитное бугристое мягкотканное образование верхне- и среднегрудного отдела пищевода протяжённостью 10 см. В биопсийном материале данных за злокачественную опухоль не обнаружено. После предоперационной подготовки 11.04.2012 г. выполнено оперативное вмешательство - лапароскопическая мобилизация желудка, правосторонняя торакотомия, субтотальная резекция пищевода с пластикой широким желудочным стеблем (Ivor Lewis). Послеоперационный период протекал без осложнений, энтеральное питание начато на 7 сутки. Результат гистологического исследования – гемангиома пищевода. Больная выписана на 15 сутки.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
До операции плохо проходила даже вода. Питание наладилось после операции постепенно, рентгенологически некоторое время проявлялся гастростаз. Через год выполнена баллонная дилатация привратника. Изжога не беспокоит. Эндоскопический этап выполнен в течение 1 часа (А.М.Карачун). Грудной проток клипирован за ножкой диафрагмы.

ПРЕНИЯ
Б.Н. Котив. Нам удалось выполнить эндоскопическое удаление лейомиомы пищевода. Надо стремиться к сохранению органа, даже такого, как пищевод, при доброкачественных опухолях. Вряд ли можно ожидать рецидив.
К.В. Павелец (председатель). Прогрессивно внедрение лапароскопических методик в хирургию пищевода. Причина гастростаза – невмешательство на пилорическом жоме. Узкий или широкий желудочный стебель – выбор хирурга, дело в возможности сохранить кровоснабжение.

2. М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Городская Мариинская больница). Восстановление общего печеночного протока при его ятрогенном повреждении с применением оригинальных малоинвазивных методов. Цель демонстрации: показать оригинальную методику формирования каркасного дренирования высокой стриктуры общего печеночного протока как альтернативу формирования традиционного бигепатикоеюноанастомоза. Больной Б. поступил в 5 хирургическое отделение Городской Мариинской больницы 11.08.2011 г. с диагнозом «Механическая желтуха, состояние после лапароскопической холецистэктомии». 2 недели назад больной перенес лапароскопическую холецистэктомию в одной из больниц города. Через 3 дня у пациента появилась желтуха. В результате обследования установлено, что внутрипеченочные желчевыводящие протоки расширены, внепеченочные протоки не визуализируются. 12.08.2011 г. выполнена операция - попытка восстановления проходимости общего печеночного протока с помощью эндоскопически ретроградно проведённого проводника. После ЭПСТ и проведения проводника ретроградно в воротах печени определялось непреодолимое препятствие. В связи с нарастающей желтухой выполнена антеградная чрескожная чреспеченочная холангиостомия, при этом провести проводник антеградно также не удалось. При контрольном ультразвуковом исследовании в правом поддиафрагмальном пространстве выявлена гематома. Выполнено дренирование полости гематомы под ультразвуковым контролем. После сильного приступа кашля и последующей рвоты 31.08.2011 г. по дренажу из поддифрагмального пространства отмечено поступление крови. Консервативными мероприятиями кровотечение удалось остановить. Однако на следующий день кровотечение рецидивировало, что потребовало выполнения экстренного оперативного вмешательства – лапаротомии, шва раны печени, дренирования брюшной полости. После стабилизации состояния больного 22.09.2011 г. выполнена операция – комбинированное восстановление непрерывности общего печеночного протока под ультразвуковым и эндоскопическим контролем. Проток восстановлен на каркасном наружно-внутреннем дренаже диаметром 12F. Через день дренаж сменен на дренаж меньшего диаметра в виду с развившемся обструктивным панкреатитом. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Повторно больной госпитализирован 14.12.2011 г. для смены дренажа. Операция выполнена 27.12.2011 г., установлен каркасный дренаж собственной конструкции общим диаметром 22F.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Температура тела все время в пределах нормы. Ограничений в пище, кроме исключения острой, нет. После операции приступы панкреатита не повторялись. Ранее, до первой операции, был приступ панкреатита, обнаруживался «песок» в желчном пузыре. Пункция и дренирование проводились через IV сегмент печени. Трещина капсулы печени, вызвавшая кровотечение, была далеко от места пункции. Протяженность поврежденного участка (ожоговой стриктуры) – около 3 см. После травмы протоков наблюдаем 93 больных.

ПРЕНИЯ
К.В. Павелец (председатель). Показания к лапароскопической операции были, по-видимому, превышены. Больной 27 лет стал инвалидом. Малоинвазивные вмешательства пока ещё сопровождаются возможными осложнениями.

ДОКЛАД
А.В. Светликов, А.В. Карев, М.В. Мельников, В.К. Рыжков, Ю.М. Боробов, С.В. Литвиновский, П.А. Галкин, А.С. Шаповалов, Т.Х. Гамзатов (клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Ленинградская областная клиническая больница). Эндоваскулярное протезирование аневризм грудного и брюшного отделов аорты как метод выбора у пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Целью работы является оценка результатов эндоваскулярного лечения аневризм грудного и брюшного отделов аорты у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. За период с марта 2008 по ноябрь 2012 гг. в центре сосудистой хирургии выполнено 38 эндоваскулярных вмешательств у пациентов с аневризмами грудного и брюшного отделов аорты, из них 36 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных составил 68,9 лет, средний диаметр аневризмы - 57,3 мм. Все пациенты имели значимые сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца - 19, постинфарктный кардиосклероз - 7, гипертоническая болезнь - 23, хроническая обструктивная болезнь легких - 13, желудочковая экстрасистолия - 3, цирроз печени - 1, сахарный диабет II типа - 4, онкологическое заболевание - 4. Эндопротезирование выполнялось: двухкомпонентными бифуркационными стент-графтами ELLA у 27 пациентов, четырехкомпонентным протезом ELLA у 1, однокомпонентым линейным стент-графтом ELLA у 2, четырехкомпонентным стент-графтом ANАCONDA Vascutek у 2, трехкомпонентным бифуркационным стент-графтом ANАCONDA Vascutek у 3, трехкомпонентным бифуркационным стент-графтом Excluder у 1, двухкомпонентным протезом VALIANT stent graft Captiva у 1 и двухкомпонентным протезом Endurant "Medtronic" у 1 пациента. Средняя продолжительность операции составила 147,5 минут. Интраоперационная системная гепаринизация осуществлялась в дозе 7500 ЕД (5000-10000 ЕД). Средняя кровопотеря составила не более 200 мл. Длительность пребывания в стационаре после операции от 2 до 11 суток. Летальных исходов в послеоперационном периоде не наблюдалось. В отдаленном периоде двум пациентам потребовалось повторное вмешательство: бедренно-бедренное шунтирование по поводу тромбоза бранши протеза через 3 и 6 месяцев соответственно. У одного пациента через 2 месяца после операции имел место постишемический инфильтрат большой поясничной мышцы слева с выраженным болевым синдромом, связанный, по-видимому, с эмболизацией левой внутренней подвздошной артерии, что потребовало повторной госпитализации. Двое пациентов умерли через 1 и 2 года после операции от причин, не связанных с эндопротезированием. На основании полученных данных можно предположить, что эндоваскулярное лечение аневризм аорты может эффективно и безопасно применяться у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. При этом эндопротезирование аневризм аорты может приводить к осложнениям гемодинамического характера.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В лучших клиниках наинизшая летальность после операций по поводу аневризм аорты 5%, у авторов 0%. Средний срок наблюдения - 60 месяцев. Миелопатий не наблюдалось. Тромбопрофилактика – кроме аспирина, ничего не назначалось.
Е.В. Левченко. Раньше аневризмы аорты обертывали вощеной бумагой, сейчас перешли к эндопротезированию.
К.В. Павелец (председатель). Одну из подобных операций мы выполнили при раке пищевода. Метод прогрессивен и должен войти в клиническую практику.