2409 заседание 27.03.2013г.

Председатель правления Б.Н. Котив, ответственный секретарь А.В. Слободяник, референт Ю.В. Плотников.

Председатель Б.Н. Котив.

ДЕМОНСТРАЦИЯ
М.А. Атюков, В.Г. Пищик, С.В. Никитин, А.Д. Оборнев, А.Р. Козак, П.К. Яблонский (Городская многопрофильная больница № 2, клиника «АндроМеда», кафедра госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного университета). Редкая причина рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и бесплодия.

Цель демонстрации: показать редкую локализацию эктопированного эндометрия при экстрагенитальном эндометриозе, как причину рецидивирующего спонтанного пневмоторакса и бесплодия.

Больная Ф., 32 лет, поступила 01.10.2008 г. в ГМПБ № 2 с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, незначительную одышку. Из гинекологического анамнеза обращало на себя внимание бесплодие. В 2003 г. при диагностической лапароскопии подтверждена проходимость маточных труб, гистологически верифицирован эндометриоз с поражением париетальной брюшины. Проведён курс терапии аналогами гонадотропин-релизинг гормона (бусерелин) в течение 4 месяцев. Однако, после проведённого лечения беременность не наступала. В период с 2004 по 2008 гг. предпринято 16 безуспешных попыток ЭКО. Подобные жалобы периодически возникали во время месячных в течение двух последних лет. За медицинской помощью не обращалась. Первый эпизод правостороннего пневмоторакса в сентябре 2008 г. лечился без торакоцентеза. При диагностической торакоскопии под местной анестезией, выполненной при поступлении, выявлены сквозные дефекты в сухожильном центре диафрагмы. Заподозрен экстрагенитальный эндометриоз с поражением правого купола диафрагмы. 03.10.2008 г. под наркозом, в условиях однолёгочной вентиляции, выполнена видеоторакоскопия справа. Обнаружены сквозные дефекты в сухожильном центре диафрагмы. При подводной пробе других возможных источников поступления воздуха в правую плевральную полость не выявлено. Выполнена резекция участка сухожильного центра правого купола диафрагмы. Для индукции плевродеза произведена субтотальная костальная плеврэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10 сутки послеоперационного периода больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При пересмотре гистологических препаратов выявлены эндометриоидные гетеротопии на резецированном сухожильном центре диафрагмы. После выписки больная консультирована гинекологом в клинике «АндроМеда». Подтвержден рецидив экстрагенитального эндометриоза. Проведен повторный курс гормональной терапии (фемостон). После окончания курса лечения первый же перенос оплодотворённой яйцеклетки оказался успешным. Беременность протекала без осложнений. На 40 неделе беременности пациентка родила здоровую дочь. За время наблюдения рецидивов спонтанного пневмоторакса не наблюдалось.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Подобные приступы боли в грудной клетке повторялись несколько раз. Причина пневмоторакса – попадание воздуха из маточных труб. Плеврэктомия – наиболее надёжный способ профилактики спонтанного пневмоторакса. Среди причин бесплодия эндометриоз составляет 20%. Причина успешного лечения бесплодия – правильный выбор медикаментов. Признаков повреждения диафрагмы не было. На фоне месячных эктопированный эндометрий отделяется. Именно правосторонний катамениальный (менструальный) пневмоторакс наблюдали у 20 больных. Буллёзных изменений, очагов эндометриоза в легких при КТ не обнаруживали. Исход нельзя считать излечением эндометриоза.

ПРЕНИЯ
А.Л. Акопов. Спонтанный пневмоторакс лечен согласно принятому протоколу. Плеврэктомия сделана по показаниям. У мужчин рецидивы редки. Причинами пневмоторакса могут быть лимфангио-, лейомиоматоз, гистиоцитоз, саркоидоз. У женщин этой причиной нередко является катамениальный (менструальный) пневмоторакс. Появление новых очагов эндометриоза возможно.
В.Г. Пищик. До 2003 года этого диагноза не существовало. В американской литературе мы обнаружили 35 наблюдений одной группы авторов. У нас 20 наблюдений. Это практически всегда правосторонний пневмоторакс. Возможно одновременное развитие имплантации и отторжения очага эндометриоза. Это заболевание мы называем пневмотораксом вследствие экстрагенитального эндометриоза. Торакоскопическая плеврэктомия занимает 60 минут, выполняется почти бескровно. У одной больной мы наблюдали распространение пузырьков воздуха от маточных труб к диафрагме. Подобная причина может быть у половины больных женщин с правосторонним пневмотораксом.
Б.Н. Котив (председатель). Нужно согласиться с механизмом происхождения пневмоторакса, представленном авторами. О нем надо думать при пневмотораксе, наступившем на фоне кашля, астматического приступа.

ДОКЛАД
Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, Ю.Н. Ширяев, С.В. Петрик (кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, Городская Мариинская больница). Особенности повторных операций при хроническом панкреатите.

Цель доклада: показать частую неизбежность и сложности повторных операций у больных с осложнённым течением хронического панкреатита. Малоинвазивные вмешательства могут дополнять и в редких случаях заменять традиционные хирургические операции. Осложнённое течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0%. Повышение хирургической активности при хронических панкреатитах сопровождается увеличением числа пациентов с поздними послеоперационными осложнениями, рецидивами симптомов заболевания в отдалённые сроки после хирургического вмешательства, что приводит к необходимости повторных операций. Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов заболевания после операций на поджелудочной железе и смежных органах может достигать 30%. За последние 20 лет (с 1991 по 2011 гг.) оперированы 662 больных хроническим панкреатитом. В 60% наблюдений хронический панкреатит имел алкогольную этиологию, только в 8% - билиарную. Иные причины составили 32%. У большинства больных наблюдали кальциноз паренхимы и калькулёз протоков поджелудочной железы, а также самые различные осложнения в смежных органах. Самым частым осложнением (60%) было формирование внутри- и внепанкреатиче-ских псевдокист, которые сами по себе способствовали возникновению иных осложнений. Используемые в настоящее время малоинвазивные вмешательства на кистах поджелудочной железы, как правило, не избавляют от прогрессирования панкреатита и развития осложнений, что вынуждает прибегать к повторным операциям. Из 662 больных ранее были оперированы 196 (33,8%). У них было выполнено 413 вмешательств, у 25 из них либо лапароскопические санация и дренирования псевдокист, либо их дренирование под УЗ-контролем. Некоторые пациенты перенесли 8-13 операций. У 6 больных ранее был сформирован панкреатикоеюноанастомоз, у 2 – выполнена каудальная, у 1 - срединная резекция поджелудочной железы. В остальных случаях операция выполнялась на смежных органах. Показанием для повторного вмешательства, как правило, являлся выраженный болевой синдром, потеря массы тела, появление или прогрессирование панкреатической гипертензии, псевдокисты, септические очаги и др. Как при первичных, так и при повторных операциях основной задачей являлось устранение панкреатической гипертензии, санация гнойных очагов, дренирование псевдокист. В отличие от первичных вмешательств, резекционные методы удавалось осуществить далеко не всегда (только в 20 наблюдениях – 3%). Из-за выраженного фиброза, а иногда и текущего воспалительного процесса даже такие операции, как формирование панкреатикоеюноанастомоза или просто поиск протока поджелудочной железы оказывались невозможными. В связи с этим у 37 больных операция была выполнена двухмоментно. Вначале, после санации гнойных очагов, проток поджелудочной железы дренировали наружу. Создавали условия для реинфузии панкреатического сока, а если позволяли условия, подготавливали для анастомоза петлю тощей кишки. В дальнейшем, после интенсивного лечения воспалительного процесса, у некоторых больных проходимость протока восстанавливалась. У 22 пациентов вторым этапом, через 1,5-2 месяца, был сформирован панкреатикоеюноанастомоз. При повторном вмешательстве обычно отмечали улучшение состояния поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал, как правило, без осложнений. Следует отметить, что повторные операции всегда более травматичны, продолжительны и нередко сопровождаются кровопотерей, требующей возмещения. Операции часто носят вынужденный характер, бывают направлены лишь на устранение жизненно опасных осложнений. Умерли после повторных операций 3 (1,5%) больных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Повторные операции вызывались рецидивированием патологического процесса, прогрессированием панкреатита, новыми осложнениями. В год выполняется до 200 пункционных вмешательств под контролем УЗИ. После таких дренирований 70-80% больных в последующем требуют операции. Максимальный срок безрецидивного лечения – 10 лет. Операцию билиопанкреатической диссоциации не выполняли. К торакоскопической симпатэктомии положительно относимся при раке, отрицательно – при хроническом панкреатите. Панкреатэктомия не продлевает жизнь, требует дорогой алиментарной или медикаментозной поддержки. Неэффективных операций до 70%, но это не говорит о непрофессионализме хирургов, а связывается с особыми условиями их проведения. Н.Н. Артемьева. Я занимаюсь хроническим панкреатитом 40 лет. Здесь материал 10 лет – в различных больницах (2 городская, 3, 4, 26, 31 и другие) – 238 больных, 450 операций. Это чрезвычайно трудоёмкие вмешательства, нередко требующие гемотрансфузий, выхаживания, повторных операций. Например, больной 38 лет, оперирован по поводу сдавления двенадцатиперстной кишки, сформирован гастроэнтероанастомоз. Образуется и перфорирует пептическая язва. Выполняется резекция желудка. Появляется несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, сделана резекция культи, создан панкреатико- и гепатикоеюноанастомоз. В последующем развивается пилефлебит, абсцессы печени, наступает смерть. При хроническом панкреатите предложено около 10 операций – на нервах, резекции, продольный и поперечный панкреатикоеюноанастомозы. Наиболее надёжен продольный панкреатикоеюноанастомоз. Нынешнее увлечение резекцией головки поджелудочной железы пройдёт, как и пломбировка протоковой системы. Ее можно сделать лишь у 20% больных. Возможность декомпрессии при первичных операциях 70%, при повторных 30%. Создаётся рубцовый процесс, окруженный расширенными венами. 90% больных с кальцифицирующим панкреатитом злоупотребляют алкоголем. Эти больные не могут обеспечить себя лекарствами, кровью. Эндоскопические операции, стентирование, пункционные методики, удаление камней эффективны при расширении протока более 1 см. Все это дорогостоящие операции, что делает проблему социальной.

Б.Н. Котив (председатель). При хроническом панкреатите за последние годы значительно выросли диагностические возможности, позволяющие точнее планировать операции. Создан значительный арсенал малоинвазивных, декомпрессивных и резекционных методов операций. Но проблема остаётся актуальной.