2405 заседание 23.01.2013г.

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

Председатель А.В. Кочетков.

Члены общества почтили вставанием память умершего Почётного председателя правления М.И. Лыткина.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. К.Г. Кубачёв, А.Е. Борисов, Е.Ю. Калинин, М.М. Малачев (кафедра хирургии имени Н.Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Городская Александровская больница). Успешная хирургическая коррекция стеноза гепатикоеюноанастомоза, осложнённого холангиогенными микроабсцессами печени. Пациентка П., 18 лет, госпитализирована в Александровскую больницу 14.07.2011 г. с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 40°С. В детском возрасте пациентке была выполнена холецистэктомия, при которой был повреждён холедох. В дальнейшем она несколько раз подвергалась реконструктивным операциям, которые, однако, сопровождались нестойким эффектом. В течение месяца, предшествовавшего госпитализации, она отмечала эпизоды желтушности кожных покровов, сопровождавшиеся подъёмами температуры тела. В стационаре больной была выполнена спиральная компьютерная томография, которая показала расширение внутрипечёночных желчных протоков, признаки холангита, холангиогенные абсцессы V и VIII сегментов печени. 19.07.2011 г. была предпринята операция, в ходе которой был обнаружен атипично сформированный на короткой петле гепатикоеюноанастомоз, стеноз устья правого долевого протока. Произведена реконструктивная бигепатикоеюностомия на длинной петле по Ру. Послеоперационный период протекал благоприятно. Пациентка была выписана через 20 суток после опе-рации. В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Желтушности после операций не было, лихорадка была, неясного происхождения. До операции ежегодно лечилась в стационарах. Дренирован более узкий проток, дренаж находился 4 недели.

ПРЕНИЯ
А.В. Кочетков (председатель). Реконструктивная хирургия стриктур желчных протоков сложна, особенно у детей. Первую операцию произвели в период формирования органов и роста больной. Длина выбранной петли кишки для анастомоза (80 см) достаточна.

2. Н.М. Врублевский, Д.В. Гладышев, И.П. Костюк, С.А. Коваленко, Д.А. Ос¬тапенко (Городская больница № 40). Благоприятный отдалённый результат хирургического лечения больной осложнённой формой метастатического и местно-распространённого колоректального рака.

Больная М., 49 лет, поступила в Городскую больницу № 40 с жалобами на боли в левой подвздошной области, слабость, озноб, задержку стула. Обследование позволило сформулировать диагноз – рак сигмовидной кишки сТ4NXМ1 (метастаз в IV сегменте печени). 30.04.2010 г. выполнена операция – расширенная комбинированная паллиативная резекция сигмовидной кишки с резекцией передней брюшной стенки, надвлагалищной ампутацией матки с придатками, субтотальной резекцией мочевого пузыря с устьями обеих мочеточников, аугментация мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки, атипичная резекция IV сегмента печени. Заключение гистологического исследования – умеренно дифференцированная тёмноклеточная аденокарцинома толстой кишки. В печени метастаз аденокарциномы толстой кишки. 09.05.2010 г. отмечена картина перитонита. Произведена релапаротомия, выявлена несостоятельность десцендоректо- и энтероэнтероанастомоза. Выполнена обструктивная резекция толстой кишки. В послеоперационном периоде сформировался тонкокишечный свищ, который закрылся самостоятельно. 09.06.2010 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. В адъювантом режиме проведено 5 курсов полихимиотерапии по схеме FOLFOX. 20.05.2011 г. пациентке выполнено восстановление непрерывности толстой кишки и пластика передней брюшной стенки. При контрольном обследовании через 2 года после операции признаков прогрессирования заболевания не отмечено.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В начале заболевания похудела на 15 кг, потом поправилась на 10 кг. Объём операции выбран во время её произведения. Инвазии в слизистую оболочку мочевого пузыря не было. Стадия в настоящее время Т4N2M1G2. Планируются повторные КТ. Было поражено 5 лимфоузлов. Возникновение несостоятельности швов связываем с подтеканием мочи в брюшную полость. Полостная система почек была не изменена. РЭА – в пределах нормы. Перитонит оперирован в токсической стадии. Для восстановления непрерывности мобилизован селезёночный изгиб.

ПРЕНИЯ
О.Н. Скрябин. Получен отличный ближайший результат, но срок наблюдения недостаточен.
А.В. Кочетков (председатель). В обществе обсуждалось несколько на-блюдений лечения местно распространённого рака толстой кишки. Такие операции возможны в многопрофильных стационарах, где есть специалисты различного профиля. Лапаростомия, может быть, была излишней. Наблюдения длительности жизни до 5 лет после подобных операций уже имелись ранее.

ДОКЛАД
Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль, А.А. Протасов, А.С. Соловейчик, О.Н. Доб¬ры¬дин, Л.Г. Акинчиц, О.Б. Чернышев, Р.О. Чепцов, Р.В. Тонэ, В.О. Котлов, А.Ю. Семенов, Е.А. Авраменко (кафедры общей хирургии Санкт-Пе¬тер¬бург¬ско¬го государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургского государственного университета, Городская больница Святого Великомученика Георгия). Результаты и нерешённые вопросы работы гнойно-септического отделения городской многопрофильной больницы.

В докладе представлены результаты работы гнойно-септического отделения больницы Святого Великомученика Георгия за последние годы. Анализирована динамика структуры основных гнойно-септических заболеваний мягких тканей, таких как флегмоны различной локализации, лактационный и нелактаци¬онный мастит, карбункулы, рожистое воспаление, фурункулы с осложнённым течением. Представлены результаты лечения послеоперационного остеоми¬елита, гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, гангрены конечностей. Выявлена динамика преобладающей микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Проанализировано влияние сахарного диабета и наркомании на течение гнойных заболеваний. Разобрана тактика лечения септических больных, а также имеющаяся в настоящее время система перевода больных с гнойными осложнениями из других многопрофильных стационаров и медицинских образовательных учреждений. Намечены предложения для улучшения лечения гнойно-септических больных в Санкт-Петербурге, в том числе связанные с постоянным перегрузом специализированных отделений, дефицитом кадров среднего и младшего медицинского персонала, организацией лечения больных с анаэробной инфекцией и ВИЧ, недостатком лекарственных препаратов в связи с недофинансированием по ОМС, соответствием требований Роспотребнадзора фактическим возможностям стационаров.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В отделении работает 12 хирургов на 60 койках с учётом дежурств. Медико-экономические стандарты составляются, они необходимы. Результат посева гноя получаем через 2 суток. Антибиотикопрофилактика проводится. Желательно создание отделений в крупных многопрофильных стационарах. В Западной Европе в больших стационарах выделяются палаты. Микробный пейзаж отделения не отражает пейзаж больницы. Плановых операций практически нет.

ПРЕНИЯ
К.Г. Кубачёв. Переводы из стационара в стационар создают трудности в лечении больных, требующих неотложных операций. < br> Е.К. Гуманенко. Следует различать гнойные заболевания и гнойные ос-ложнения, местные и генерализованные. Большое число больных нарушает управляемость процессами госпитализации. В отделении работают специалисты высочайшего класса. В предыдущей демонстрации больную с гнойными осложнениями никуда не переводили и это правильно. Осложнения должны лечиться в той же больнице, где они возникли. В стационарах-тысячниках 10% коек занимают отделения реаниматологии и интенсивной терапии. После нахождения на ИВЛ через несколько суток начинается госпитальная инфекция. Надо отличать септические и несептические осложнения. Не нужно выделять специальных больниц. Выгоднее лечение в отдельных палатах.
С.В. Петров. В 14 горбольнице гнойных больных лечится в 2 раза больше. Почти половина оперируется планово. В год выполняется 250 ампутаций конечностей. Общебольничная летальность 5%. Работа идёт на фоне ремонта. У нас меньше больных с анаэробной инфекцией, мало остеомиелитов. Ни в одной развитой стране нет стационаров по лечению хирургических инфекций. В Швеции в лечении принимают участие инфекционисты. Но специализация улучшает результаты. Кроме хирургов, для лечения ишемических осложнений, диабетической стопы и других заболеваний требуется участие многих специалистов.
Д.Ю. Семенов. Специализированные отделения Санкт-Петербургу необходимы. Нужны приказы, регламентирующие работу этих отделений. Реакция эпидемиологов вызывает стремление скрыть осложнения. Лечить должны те же врачи, у которых эти осложнения возникли. Больной не должен оставаться бесхозным.
О.Н. Скрябин. В гнойные отделения поступают больные из поликлиник. Нужны центры амбулаторной хирургии, а их нет. Из 2500 больных 900 обслуживаются амбулаторно. Истинная статистика гнойных осложнений неизвестна. Такие отделения должны быть в тысячекоечных больницах.
Б.И. Мирошников. Апробирована идея изоляции гнойных больных в отдельных стационарах, и мы ждали это доклада 20 лет. Хирург, не знающий гнойных осложнений или сосудистой хирургии – не хирург. В.А. Оппель организовал самую большую больницу в Европе, и такого отделения в ней не было. Так же считал И.С. Колесников, даже занимаясь гнойными заболеваниями лёгкого. Путешествие больных по разным отделениям ни к чему хорошему не приводит. Достаточно организации палат.
С.А. Шляпников. Гнойные заболевания – хирургические болезни. Во всех стационарах города производится ремонт. Источник инфекции в хирургическом отделении – перевязочная. Важна система боксирования больных.
В.В. Сорока. Гнойная хирургия дорогостоящая. Замалчивание осложнений, перекладывание стоимости лечения на больных – ключевые вопросы. Диабетическая стопа, заболевания артерий не входят в дополнительные источники финансирования. Боксирование, мытье рук, выделение отдельного оборудования, халатов – пути решения задач.
Е.Н. Колосовская. Клиническая эпидемиология – особый раздел эпиде-миологии. Согласно статистике, в городе 0,02% гнойных осложнений. Каждое наблюдение, кроме регистрации, сопровождается шлейфом административных мероприятий. Госпитальная инфекция встречается после 10% операций. Согласно СанПиН, больной с хирургической инфекцией должен быть изолирован в отдельной палате. Обязательна барьерная изоляция, гигиена рук персонала. Возможна когортная изоляция.
А.В. Кочетков (председатель). Изучение госпитальной инфекции в СССР начали А.П. Колесов и В.Д. Беляков. Надо помнить, что анаэробная инфекция отличается болью. Профилактикой является простое соблюдение правильной гигиены. Больных лечили в общих отделениях. Особое отношение должно быть к диабетической стопе. Возить больных по городу не нужно. Желательно проводить научные конференции по этой проблеме.