2404 заседание 26.12.2012г.

Председатель правления М.П. Королев, ответственный секретарь А.Л.Филонов, референт Ю.В.Плотников.

ДЕМОНСТРАЦИИ
1. С.Ф. Багненко, В.Е. Савелло, М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, В.М. Теплов, А.Г. Кырнышев, И.Г. Буханков, Д.А. Дымников, А.Н. Ананьев, О.Н. Резник (Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, кафедра военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова). Опыт аутотрансплантации единственной почки у больного с гигантской саркомой забрюшинного пространства.

Пациентка О., 51 года, поступила в НИИ СП имени И.И. Джанелидзе 26.01.2012 г. с жалобами на тяжесть в левом подреберье и левой поясничной области, пальпируемое новообразование в левом подреберье. В 2005 г. больная оперирована по поводу липосаркомы забрюшинного пространства справа. Выполнено удаление новообразования забрюшинного пространства единым блоком с правой почкой. В 2008 и апреле 2011 г. выполнены повторные оперативные вмешательства по поводу местного рецидива заболевания (по данным контрольной биопсии и патоморфологического заключения – липома). В ноябре 2011 г. у пациентки по данным МСКТ выявлено новообразование забрюшинного пространства слева, компримирующее единственную левую почку. В связи с хорошим самочувствием пациентка воздержалась от предложенного ей оперативного вмешательства. В течение двух месяцев отмечала увеличение новооб-разования в размерах, появление периферических отёков. УЗИ при поступле-нии: левая почка 11,0 х 4,5 см, корковый слой развит нормально, ЧЛС не расширена, в ложе отсутствующей правой почки визуализируется округлое гипоэхогенное образование диаметром 10 см, по левому фланку несколько округлых гипоэхогенных образований диаметром 22 см, возможно связанных с левой почкой. Для виртуального планирования хирургического маневра была выполнена МСКТ: двусторонние новообразования забрюшинного пространства: справа, предположительно, – рецидивировавшая липома, слева – саркома (?). 06.02.2012 г. пациентка оперирована в объёме лапаротомии, удаления опухоли забрюшинного пространства en block вместе с левой почкой. Попытки выделения единственной почки из опухолевых масс оказались безуспешны. Выявлен узел в селезёнке, подозрительный на метастаз, выполнена типичная спленэктомия. Произведена аутотрансплантация почки в левую подвздошную ямку по типичной методике с формированием анастомозов по типу конец артерии и вены трансплантата в бок общих подвздошных сосудов. Мочеточник аутотрансплантата сшит «конец в конец» с дистальной частью отсеченного мочеточника на стенте. Патологогистологическое заключение: саркома забрюшинного пространства с фенотипическими признаками, наиболее характерными для злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Во всех участках отмечается инвазия в окружающую жировую ткань. Рост опухоли во всех исследованных фрагментах паранефральной клетчатки ворот почки и во всех исследованных фрагментах паранефрия. Фрагмент селезёнки с подкапсульной ксантомой. Послеопераци-онный период протекал тяжело, что было обусловлено острой массивной ин-траоперационной кровопотерей, гипопротеинемией, эндотоксикозом, анурией, значительной лимфореей из забрюшинного пространства. Функция почки отсроченная, потребовавшая проведения 1 сеанса гемодиализа, восстановление диуреза к 8 суткам. Течение заболевания осложнилось левосторонним экссуда-тивным плевритом, поверхностными пролежнями нижних конечностей и крестца, задней поверхности грудной клетки, кандидозным циститом, кризовым течением артериальной гипертензии. 03.03.2012 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больная страдает 8 лет. Заболевание началось с увеличения массы тела. Аутотрансплантация не была запланирована. Имелось мнение о возможности перехода на хронический гемодиализ. В литературе описаны единичные подобные вмешательства. Холодовая ишемия продолжалась 45 минут. Сейчас больная занимается фитнесом, конными прогулками.

ПРЕНИЯ
М.Ю. Кабанов. Целью вмешательства было сохранение качества жизни. Осуществлял пересадку О.Н. Резник. Условием проведения подобных операций является работа в многопрофильном стационаре.
А.А. Протасов. Забрюшинные липомы характеризуются рецидивами, причем сначала диагностируется липома, затем липосаркома. При операции нельзя оставлять капсулу опухоли. У нас в клинике выполнено две аутотрансплантации при операциях на аорте. Денервация почки может приводить к нефросклерозу. В представленных условиях больные чаще переводятся на гемодиализ.
Л.Д. Роман. Рецидив опухоли будет, но в настоящее время качество жизни не ухудшилось.
М.П. Королев (председатель). Поздравляю авторов. Жизнь больной продлена с хорошим качеством.

2. А.В. Светликов, А.В. Карев, М.В. Мельников, Ю.М. Боробов, С.В. Литвиновский, П.А. Галкин, Т.Х. Гамзатов, А.С. Шаповалов (Клиническая больница № 122 имени Л.Г. Соколова, кафедра общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Ленинградская областная клиническая больница). Этапное лечение пациента с аневризмой абдоминального отдела аорты, распространенным поражением коронарных артерий, артерий нижних конечностей.

Пациент К., 1959 г.р., поступил в отделение сосудистой хирургии Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова 22.04.2011 г. с жалобами на боли покоя в правой стопе, отек, похолодание правой голени и стопы. Заболел остро, ночью, когда появилось онемение и похолодание в правой голени и стопе. На следующий день поднялась температура до 38,0°С, присоединилась гиперемия в нижней трети правой голени, ещё через день появился отек правой голени. Страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с 2002 г. Был оперирован: петлевая эндартерэктомия правой ПБА 04.2003 г., подколенно-тибиальное шунтирование 11.2003 г., тромбэктомия из правой ПБА 12.2003 г. Был установлен диагноз «Распространенный атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерий справа. Тромбоз подколенно-берцового шунта. Аневризма бедренной артерии справа. Состояние после неоднократных реконструктивных вмешательств на артериях правой нижней конечности. Аневризма брюшного отдела аорты. Критическая ишемия правой нижней конечности 4 ст. по А.В. Покровскому. Некрозы нижней трети правой голени, тыла стопы и 1 межпальцевого промежутка правой стопы 1 ст. по Wagner». 03.05.2011 выполнена операция – поясничная симпатэктомия справа. К терапии добавлен иломедин в дозе 0,5 нг/кг/мин. В конце десятидневного курса у пациента регрессировала боль покоя в правой стопе, отметилась положительная динамика со стороны некрозов правой голени и стопы, регресс явлений рожистого воспаления. 18.05.2011 выполнена операция – резекция аневризмы правой общей бедренной артерии, подвздошно-глубокобедренное протезирование синтетическим протезом SilverGraft, экстраанатомическое протезо-переднетибиальное шунтирование композитным шунтом (дак-роновый протез SilverGraft 8 мм и аутовена) справа. Отметил улучшение самочувствия в виде отсутствия болевого синдрома в покое правой нижней конечности, значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы. На 6 сутки пациент выписан на амбулаторный этап. В марте 2012 г. выполнено аорто-коронарное шунтирование. 22.05.2012 успешно выполнено эндопротезирование аневризмы абдоминальной аорты. Выписан на 6 сутки на амбулаторное лечение.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
В настоящее время больной поднимается на 5 этаж без остановок. Раньше курил до пачки в день, сейчас бросил. В анамнезе инфаркт миокарда, получает статины. Последовательность операций планировалась. Эндопротезирование требует подготовки не менее 2 месяцев. Риск острого инфаркта миокарда и разрыва аневризмы есть всегда. Иломедин имеет значительные преимущества перед вазапростаном. Одномоментное выполнение трех операций считаем невозможным.

ПРЕНИЯ
М.П. Королев (председатель). Больной среднего возраста имеет тяжелое течение атеросклероза. Эндоваскулярная хирургия начинает выделяться в отдельную специальность. Показано полезное этапное применение оперативных вмешательств.

ДОКЛАД
И.П. Костюк, К.Г. Шостка, Д.В. Гладышев, Н.М. Врублевский, С.С. Крестьянинов, Л.А. Васильев, А.Н. Павленко, А.В. Фокина (Кафедра урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Ленинградский областной онкологический диспансер, городская больница № 40). Поражение мочевого пузыря при местно-распространенных злокачественных новообразованиях малого таза: спорные вопросы хирургической тактики.
В течение последнего десятилетия отмечается рост заболеваемости зло-качественными новообразованиями тазовой локализации: раком прямой кишки, шейки и тела матки, яичников и влагалища. Нередко вследствие местно-распространенного характера опухолевого роста, реализация лечебной программы требует выполнения комбинированных хирургических вмешательств. В докладе проведен анализ хирургического лечения 154 больных, которым во время комбинированных операций по поводу злокачественных новообразований потребовалось полное удаление мочевого пузыря или его резекция. В 81 (52,6%) наблюдении пациенты страдали первичными новообразованиями, в 73 (47,4%) - вмешательство выполнено по поводу местного рецидива опухоли. 67 (43,5%) пациентов страдали колоректальным раком, 53 (34,5%) - раком шейки матки, 21 (13,6%) - яичников, 8 (5,2%) - тела матки, 5 (3,2%) - влагалища. У 41 (26,6%) больного вмешательство сопровождалось резекцией мочевого пузыря. В 113 (73,4%) наблюдениях объемом операции была эвисцерация малого таза (ЭМТ). 81 (52,6%) больному выполнена полная ЭМТ, 32 (20,8%) - ее передняя модификация. 94 (83,2%) вмешательства не сопровождались удалением структур ниже диафрагмы таза, 19 (16,8%) - были инфралеваторными. У 112 (73%) больных отмечено осложненное течение заболевания с манифестацией по крайней мере одного из следующих патологических синдромов: нарушение кишечной проходимости, кровотечение, обструкция мочевых путей, параканкрозное нагноение, формирование межорганных свищей и болевой синдром. Межорганные свищи, кровотечение и некупируемый болевой синдром в 27 (17,5%) наблюдениях были показаниями к выполнению заведомо паллиативных вмешательств. После передней и полной ЭМТ у 74 (65,5%) пациентов выполнили инконтинентную деривацию мочи, у 39 (34,5%) - континентную. В 57 (50,5%) случаях применили технологию Бриккера, в 17 (15,1%) – формирование двуствольной влажной колостомы. В 19 (16,8%) наблюдениях выполнили ортотопическое моделирование мочевого подвздошно-кишечного J-резервуара, в 5 (4,4%) – дистопического Indiana Pauch. У 9 (7,9%) больных реализована толсто-кишечная мочевая деривация по Mainz Pouch II, у 6 (5,3%) – способ Широкорада. Всего было диагностировано 78 осложнений у 47 (30,5%) больных. Умерло 12 (7,8%) больных.

Заключение: обширные хирургические вмешательства на органах малого таза, в том числе с резекцией или полным удалением мочевого пузыря, служат значительным резервом в комплексном лечении местно-распространенных злокачественных новообразований малого таза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Работает одна бригада хирургов. При пересечении обоих мочеточников оптимально отведение в подвздошную кишку. Качество анастомозов связано с неполной совместимостью эпителия анастомозируемых органов. Лучевая терапия осложняет течение послеоперационного периода. Представленная классификация опухолей публикуется впервые. При любых условиях операция циторедуктивная.

ПРЕНИЯ
Л.Д. Роман. Представлен развивающийся материал. В облонкодиспансере также выполняются эвисцерации малого таза. Это вынужденные операции. У больных часто развиваются различные свищи. Из различных вариантов деривации мочи наилучшим считаем отведение в петлю подвздошной кишки. Усложнение операции нередко приводит к новым осложнениям. При кровотечении, свищах лучевая терапия противопоказана. М.П. Королев (председатель). Сложная и тяжелая проблема. Удалить можно все и всегда, но нужно рассчитывать будущее качество жизни.